Identificação do ramo externo do nervo laríngeo superior na tireoidectomia minimamente invasivo vídeo-assistida

A tireoidectomia minimamente invasiva vídeo-assistida (TIMIVA) sem infusão de gás é considerada segura com vantagem estética em relação ao procedimento convencional. OBJETIVO: Apresentar os achados de identificação do ramo externo do nervo laríngeo superior (RELS) durante a TIMIVA. FORMA DE ESTUDO: Estudo de coorte transversal. CASUÍSTICA E MÉTODO: Doze pacientes foram submetidos à hemitireoidectomia por doença nodular tireoidiana. Dissecamos o pedículo vascular tireoidiano superior com o auxílio de endoscópio de cinco milímetros de zero grau visando à identificação do RELS em todos os casos. RESULTADOS: Dos 12 casos, identificamos o RELS em 10 (83,3%), sendo que o trajeto era medial aos ramos da artéria tireoidiana superior em 8 (80%) e cruzava anteriormente tais ramos em 2 (20%). CONCLUSÕES: Identificamos o RELS em 83,3% dos casos, com trajeto medial aos ramos da artéria tireoidiana superior em 80% e cruzando anteriormente tais ramos em 20%. A ligadura do pedículo superior da tireóide pode ser feita com o RELS sob visão direta.

Carcinoma diferenciado da tireóide: a validade da complementação da tireoidectomia

OBJETIVO: Analisar a invasão tumoral do lobo contralateral da glândula tireóide no carcinoma diferenciado, correlacionando o risco/benefício com as complicações decorrentes de uma segunda intervenção. MÉTODO: De outubro/93 a dezembro/96 foram operados 20 pacientes com carcinomas diferenciados da glândula tireóide. Os parâmetros analisados foram sexo, idade, tipo de operação, tipo de complicações, histopatológico da peça cirúrgica e invasão do lobo contralateral. Eram dois pacientes do sexo masculino (10%) e 18 do feminino (90%); as idades variaram de 17 a 89 anos; o tipo histológico mais freqüente foi o carcinoma papilífero (13 casos), seguido do folicular (seis casos) e carcinoma de células de Hürthle (um caso). Como primeiro procedimento cirúrgico houve 11 lobectomias + istmectomias, quatro lobectomias subtotais e uma istmectomia. Cinco pacientes não realizaram a totalização (um por fibrose, três por perda de seguimento e um por ser microcarcinoma). RESULTADOS: Na análise do lobo contralateral realizada em 15 pacientes, 11 resultaram negativas e outras quatro positivas (26,6%). As complicações apresentadas foram rouquidão (dois casos revertidos com tratamento fonoterápico), hipoparatireoidismo (dois casos, um transitório e um permanente). CONCLUSÃO: A totalização da tireoidectomia é um procedimento importante no tratamento do tumor maligno da tireóide pela alta porcentagem de metástase contralateral (26,6%). Além disso, é um procedimento com mortalidade nula e pequena incidência de complicações.

Tireoidectomia unilateral no carcinoma diferenciado da tireóide de baixo risco: uma cirurgia inadequada

OBJETIVO: Caracterizar os doentes operados de carcinoma diferenciado da tireóide no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF); avaliar a divisão destes doentes em alto e baixo riscos e a validade da cirurgia conservadora nos pacientes com carcinoma diferenciado de baixo risco. MÉTODO: Foram analisados 169 pacientes operados no HUCFF por carcinoma diferenciado da tireóide. Cento e cinqüenta e dois (90%) eram mulheres e 17 (10%) homens. A idade variou entre 13 e 85 anos com mediana de 39 anos. Cento e onze tumores (65,7%) eram papilíferos e 58 (34,3%) foliculares. RESULTADOS: Vinte e um por cento apresentaram metástases linfonodais cervicais quando vistos pela primeira vez e 1,7% metástases a distância. Houve 75 cirurgias unilaterais (lobectomia subtotal ou total) e 94 bilaterais (tireoidectomia subtotal, lobectomia total + lobectomia subtotal ou tireoidectomia total). 127 casos (75,2%) foram considerados pacientes de baixo risco e 42 casos (24,8%) de alto risco. O seguimento pós-operatório foi conseguido em 155 pacientes: 116 entre os de baixo risco, com seguimento médio de 8,4 anos (extremos: um ano a 21 anos) e 39 entre os de alto risco (seguimento médio cinco anos, extremos um ano e 17 anos). Foram encontrados 13 recidivas tumorais (8,3%) e cinco óbitos pelo tumor (3,2%) em toda a série: 10 (8,6% recidivas e nenhum óbito nos pacientes de baixo risco e três recidivas (7,5%) e cinco óbitos (12,5%) nos de alto risco. Nos pacientes de baixo risco submetidos à tireoidectomia parcial houve 7,5% de recidivas e nos pacientes com tireoidectomia total a ocorrência de recidivas foi de 10%. Não houve óbitos pelo tumor em nenhum dos grupos. CONCLUSÕES: Os pacientes com tumores de baixo risco apresentam evolução mais favorável: número igual de recidivas (relativamente aos tumores de alto risco), porém menos graves, e nenhum faleceu pelo tumor. Nos pacientes de baixo risco a cirurgia unilateral mostrou resultados idênticos aos da bilateral.

Valor da dosagem da tireoglobulina no seguimento de pacientes com carcinoma diferenciado da tireóide submetidos à tireoidectomia parcial

OBJETIVO: Estudar o valor da dosagem da tireoglobulina (Tg) plasmática na detecção de recidivas, nos pacientes com carcinoma diferenciado da tireóide, submetidos à tireoidectomia parcial. MÉTODOS: São analisados, retrospectivamente, 48 pacientes portadores de carcinoma diferenciado e submetidos à tireoidectomia parcial que foram acompanhados no pós-operatório com dosagens de Tg plasmática. O exame foi realizado no paciente com TSH suprimido (< 0,6mU/cc) e o valor da Tg de 10ng/cc considerado como limite entre os casos com e sem suspeita de recidiva. O tempo médio de seguimento foi de 8,1 anos. RESULTADOS: Onze pacientes apresentaram Tg elevada (> 10ng/cc) e quatro eram portadores de doença benigna capaz de elevar a Tg como hipertireoidismo (dois casos) e doença de Hashimoto (dois casos). Estes quatro pacientes não foram considerados na análise estatística. Os sete restantes foram considerados suspeitos de recidiva tumoral que foi confirmada em seis (verdadeiro positivo) e não confirmada em um (falso positivo). Nos 37 pacientes com Tg baixa (< 10ng/cc) apenas um apresentou recidiva (verdadeiro negativo: 36 e falso negativo: 1). A análise estatística da capacidade da Tg em detectar recidivas mostrou: sensibilidade 85%; especificidade 94%; valor preditivo positivo 85%; valor preditivo negativo 84% e acurácia 95%. CONCLUSÕES: Os resultados obtidos neste trabalho mostraram que a dosagem da Tg é de valor na detecção de possibilidade de recidivas no seguimento de pacientes operados por carcinoma diferenciado mesmo quando submetidos à cirurgia parcial.

Hipocalcemia e hipoparatireoidismo clínico após tireoidectomia total

OBJETIVO: O hipoparatireoidismo que se sucede à tireoidectomia total é uma complicação relativamente freqüente, porém, em geral, assintomática. O presente estudo foi realizado a fim de correlacionar níveis séricos pós operatórios de cálcio com sinais e sintomas de hipocalcemia. MÉTODO: Cinqüenta e sete pacientes submetidos à tireoidectomia total foram estudados retrospectivamente na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A dosagem sérica de cálcio, total ou ionizado,foi correlacionado com a presença, ou não, de sinais e sintomas de hipocalcemia, no pós-operatório imediato e tardio. RESULTADOS: A hipocalcemia precoce ocorreu em 37% dos casos e em 18% na fase tardia. Após seis meses da cirurgia, 50% dos pacientes sintomáticos não eram hipocalcêmicos e do total de hipocalcêmicos 57% eram assintomáticos. CONCLUSÕES: A avaliação clínica exclusiva pós-operatória não se mostrou confiável para o diagnóstico de hipocalcemia. A dosagem de cálcio deve ser feita como rotina após tireoidectomias totais.

Tireoidectomia vídeo assistida: experiência de 120 casos

OBJETIVO: O objetivo desse trabalho é avaliar o resultado da experiência de 120 casos operados pela mesma equipe, fazendo uso da técnica vídeo-assistida. MÉTODO: Entre setembro de 2004 e fevereiro de 2006 foram realizadas 120 tireoidectomias video-assistidas, sendo 119 em pacientes do sexo feminino e um em paciente do sexo masculino. A idade variou de 19 a 58 anos, com média de 34. O procedimento foi indicado para pacientes com suspeita de malignidade, na ausência de tireoidite, cirurgia anterior sobre a glândula tireóide ou radioterapia prévia, em glândulas com tamanho ultrassonográfico inferior a 20cc e nódulos com até 3cm de diâmetro. RESULTADOS: O tempo de operação variou entre 25 e 180 minutos, com tempo médio de 85 minutos para tireoidectomia total e 59 para parcial. O tamanho da cicatriz variou de 1,6 a 3,5cm, com média de 2,5cm. São relatadas quatro conversões. O índice de disfonia relatado foi de 5,8%. Não houve nenhum caso de hipoparatireoidismo ou hematoma. Todos os pacientes receberam alta no 1º dia de pós-operatório. CONCLUSÃO: A tireoidectomia video-assistida é uma nova forma de cirurgia sobre a tireóide, com índice de complicações comparável à técnica convencional, parecendo haver vantagem no que diz respeito ao tamanho da cicatriz cirúrgica e evolução pós-operatória. Outros fatores como tempo de operação, custo e exeqüibilidade em nosso meio necessitam de maior número de casos para uma avaliação mais criteriosa.

Tireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide

OBJETIVO: discutir as indicações da tireoidectomia total como opção preferencial em determinadas doenças benignas da tireóide, com a finalidade de evitar recidivas ou futuras reoperações. MÉTODOS: estudo retrospectivo de pacientes portadores de doenças benignas da tireóide, realizado no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2009, analisando os dados relativos à idade, tratamento cirúrgico, evolução pós operatória. RESULTADOS: A idade média foi de 51,8 anos (21/77), sendo a maior incidência na quinta e sexta décadas de vida, com 34 (51,5%) pacientes. O diagnóstico mais comum no pré operatório foi de bócio multinodular atóxico, onde sete tinham características de mergulhantes, seguido da tireoidite autoimune; os bócios recidivados foram 11. O bócio multinodular foi encontrado em 37 (56,1%)pacientes, a tireoidite autoimune em 22 (33,3%), o adenoma folicular isolado em cinco (7,6%), o adenoma de células de Hürthle em dois (3,0%). Dezesseis pacientes (24,2%) tiveram mais de um diagnóstico histopatológico. A lesão permanente de nervo recorrente foi observada em um paciente (1,5%). Não foi registrado nenhum caso de hipoparatireoidismo definitivo. Não houve mortalidade operatória. CONCLUSÃO: a tireoidectomia total é uma operação que pode ser realizada com segurança e baixa incidência de complicações permanentes, o que permite ampliar suas indicações nas diversas doenças benignas da tireóide evitando, assim, futuras recidivas e reoperações.

Fatores preditores para hipocalcemia pós-tireoidectomia

OBJETIVO: Avaliar a incidência e os fatores preditores da hipocalcemia e hipoparatireodismo definitivo pós-tireoidectomia. MÉTODOS: Foi dosado cálcio iônico no pré e no pós-operatório (primeiro, segundo e 30ºdia) em 333 pacientes submetidos à tireoidectomia. Naqueles que apresentaram hipocalcemia, as dosagens foram feitas também aos 90 e 180 dias de pós-operatório, quando se dosou também o paratormônio. Os pacientes foram agrupados segundo a presença ou ausência de hipocalcemia e avaliados segundo idade, sexo, função tireoidiana, volume tireoidiano, número de paratireoides identificadas e necessidade de reimplante de paratireoides, tipo de operação, tempo operatório e diagnóstico histopatológico. RESULTADOS: A incidência de hipocalcemia temporária foi de 40,8% (136 pacientes), e hipoparatireoidismo definitivo de 4,2% (14 pacientes). Tireoidectomia total ou reoperação, esvaziamento cervical, hipertireoidismo, tempo operatório e idade acima de 50 anos foram fatores determinantes de incidência significativamente maior de hipocalcemia e hipoparatireodismo definitivo (p<0,05). CONCLUSÃO: os fatores preditores da hipocalcemia pós-operatória incluem idade (>50 anos), tireoidectomia total, reoperação, esvaziamento cervical e tempo operatório. Os fatores preditores do hipoparatireoidismo definitivo pós-tireoidectomia incluíram tipo de operação, diagnóstico histológico e hipertireoidismo.

Mutação BRAF em pacientes idosos submetidos à tireoidectomia

OBJETIVO: Avaliar a frequência da mutação V600E do gene BRAF em pacientes com mais de 65 anos de idade submetidos à tireoidectomia, correlacionando sua presença ou ausência com as diferentes lesões histológicas, com as variantes e com fatores prognósticos do carcinoma papilífero. MÉTODOS: Foram avaliados 85 pacientes com mais de 65 anos de idade submetidos à tireoidectomia, analisando a mutação BRAF V600E através de reação de PCR-RT realizada após a extração do DNA dos blocos de parafina. RESULTADOS: Detectou-se ausência ou presença da mutação BRAF V600E em 47 pacientes (55,3%). Entre os 17 carcinomas papilíferos estudados, sete apresentavam a mutação (41,2%). Demonstrou-se associação estatística entre a presença desta mutação e a variante clássica do carcinoma papilífero, além de tendência de associação com o extravasamento tireoideano. CONCLUSÃO: A mutação BRAF nos pacientes idosos também é exclusiva do carcinoma papilífero e tem frequência expressiva. Além disso, está relacionada à variante clássica e, possivelmente, ao extravasamento tireoideano.

Avaliação eletrorretinográfica de ratos wistar jovens submetidos à tireoidectomia bilateral

A tireoide sintetiza a tiroxina (T4) e a 3,5,3’-triiodotironina (T3), ambos hormônios apresentam uma função crucial no desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo o sistema visual e a retina. A diminuição dos níveis sanguíneos do T3 e T4 ocasionam uma síndrome denominada de hipotireoidismo, o que pode levar à prejuízos visuais. Os déficits visuais gerados pelo hipotireoidismo estão diretamente relacionados ao período de desenvolvimento do indivíduo. Foi demonstrado em modelos murinos que o hipotireoidismo congênito diminui a espessura da retina, o número de células, e interfere na diferenciação da subpopulação de cones M. Desta forma buscaremos investigar possíveis alterações funcionais na retina de ratos wistar jovens após a tireoidectomia bilateral, utilizando respostas eletrofisiológicas não invasivas. Para tanto, dividimos os ratos em três grupos (controle, sham e tireoidectomizado) cada um contendo ≥ 8 animais. As cirurgias foram realizadas 30 dias pós-natal. Os eletrorretinogramas de campo total foram realizados 10, 15, 20, 25 e 30 dias após a cirurgia, utilizando protocolos para avaliar a resposta escotópica máxima, resposta fotópica (com e sem o uso de filtros de luz) e a resposta ao flicker (12, 15, 18 e 30 Hz). Os parâmetros analisados foram o tempo implícito e a amplitude das ondas a e b. Além disso, realizamos o monitoramento dos parâmetros clínicos dos animais, visando identificar características que indiquem um quadro de hipotireoidismo, bem como a dosagem dos hormônios tireoidianos. Os resultados obtidos demonstraram que em todos dos protocolos de estimulação utilizados no ERG houve diminuição nas amplitudes das ondas a e b nos animais tireoidectomizados em todos os dias avaliados após a cirurgia, quando comparados com animais do grupo controle e sham. Os resultados da avaliação do tempo implícito para ambas as ondas não demonstraram diferença estatística quando comparamos os diversos grupos ao controle. Também podemos constatar uma redução do ganho de peso e tamanho nos animais que sofreram tireoidectomia, associados à redução dos níveis de hormônio tireoidiano (T3). Concluímos dessa forma que os hormônios tireoidianos estão diretamente ligados a alterações funcionais na retina dos animais que sofreram tireoidectomia, bem com, na redução da aquisição de peso e aumento de tamanho.

Agranulocitose e tonsilite associadas ao uso de metimazol

O tratamento do hipertireoidismo com drogas antitireoidianas pode provocar, em 0,2 a 0,3% dos casos, um importante efeito colateral: a agranulocitose. As complicações infecciosas decorrentes desta condição afetam principalmente a orofaringe, sendo a tonsilite uma de suas manifestações. No presente trabalho, é relatado o caso de uma paciente do sexo feminino, com 33 anos, apresentando odinofagia e febre resistentes à vários antibióticos. A paciente era portadora de hipertireoidismo e estava em uso de metimazol há dois meses. Com o diagnóstico de angina agranulocítica, foi suspensa a droga e iniciado tratamento com ciprofloxacina, sintomáticos e estimulador de colônias granulocíticas, além de fluconazol. A paciente evoluiu satisfatoriamente, recebendo alta dez dias após o início do tratamento. Quinze dias depois, uma tireoidectomia total foi realizada. O objetivo deste relato é ressaltar a importância de se conhecer os efeitos colaterais dos medicamentos, advertir os pacientes sobre os mesmos e alertar os médicos quanto à necessidade de se avaliar o paciente como um todo, investigando sobre outras doenças existentes e medicamentos em uso.

Comparação da anestesia geral e bloqueio do plexo cervical superficial em tireoidectomias parciais

Tireoidectomia sob efeito de bloqueio do plexo cervical superficial (BPCS) tem sofrido resistência. OBJETIVO: Comparar variáveis cirúrgicas e anestésicas, custos do tratamento e grau de satisfação de pacientes submetidos à hemitireoidectomia sob efeito de anestesia geral e BPCS. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram 21 pacientes submetidos à anestesia geral (AG) e outro tanto ao BPCS. Após sedação, no grupo com BPCS, usou-se marcaína com vasoconstritor, e quando necessário, lidocaína a 2% com vasoconstritor. Sedação intra-operatória com diazepam endovenoso e metoprolol para controle da PA e FC eram administradas quando necessário. Usou-se anestesia geral (AG) segundo padronização do serviço. RESULTADOS: Foram significantes (p<0,05, teste t de Student) para o tempo de cirurgia (ag111,4:bpcs125,5 min), tempo de anestesia (ag154,1:bpcs488,6 min), tempo de permanência na sala cirúrgica (ag15:bpcs1 min), custos do tratamento (ag203,2:bpcs87,4 R$), presença de bradicardia (ag0:bpcs23,8%) e lesão laringotraqueal (ag51:bpcs0%). Como resultados não significativos tiveram: tempo de internação (ag17,3:bpcs15,1 hora); volume de sangramento (ag41,9:bpcs47,6 gr), tamanho da peça operatória (ag52,1:bpcs93,69 cm3) e grau de satisfação dos pacientes (ag3,8:bpcs3,9). CONCLUSÃO: Embora com incidência maior de bradicardia (23,8%), o bloqueio permitiu ressecar tumorações de até 348 cm3 com menor custo e sem apresentar lesões laringotraqueais, presentes em 51% dos pacientes submetidos à AG.

Multicentricidade no carcinoma diferenciado da tireóide

O tratamento cirúrgico de escolha no carcinoma diferenciado da tireóide sempre foi controverso. OBJETIVO: Analisar o acometimento tumoral do lobo contralateral da tireóide no carcinoma diferenciado, correlacionando risco e benefício com as complicações decorrentes da segunda intervenção. CASUÍSTICA E MÉTODO: Estudo retrospectivo, de 1998 a 2006, com 27 pacientes submetidos à tireoidectomia menos que total, sendo 21 lobectomias, cinco tireoidectomias subtotais e uma istmectomia. Foram analisados: gênero, idade, tipo de cirurgia, complicações, histopatológico do espécime cirúrgico e invasão do lobo contralateral. As idades variaram de 17 a 89 anos; o tipo histopatológico mais freqüente foi o carcinoma papilífero clássico (18 casos), seguido do carcinoma folicular (seis casos), do carcinoma papilífero variante folicular (dois casos) e do carcinoma de células Hürthle (um caso). Vinte e um pacientes foram submetidos à totalização da tireoidectomia, 15 a 30 dias depois. RESULTADOS: A análise do lobo contralateral foi negativa para carcinoma em 16 (76,5%) e positiva nos cinco restantes (23,8%). As complicações observadas foram: disfonia temporária (três casos) e hipoparatireoidismo (dois casos, sendo um permanente). CONCLUSÃO: A totalização da tireoidectomia é um procedimento importante no tratamento do carcinoma bem diferenciado da tireóide pelo elevado acometimento contralateral (23,8%). A incidência de complicações é pequena.

Avaliação crítica de 33 pacientes com bócio mergulhante tratados cirurgicamente por cervicotomia

A possibilidade de ser necessário um acesso combinado, com uma incisão cervical e outra torácica, torna o tratamento do bócio mergulhante um desafio tanto no pré quanto no intra-operatório. Discutimos uma padronização da técnica cirúrgica para minimizar a necessidade da abordagem torácica, tornando o bócio mergulhante uma patologia tratável cirurgicamente, por uma única incisão cervical, e com baixos índices de complicações. OBJETIVO: Avaliar a abordagem cirúrgica do bócio mergulhante por cervicotomia e analisar as complicações cirúrgicas. MATERIAL E MÉTODOS: Foi realizada uma coorte histórica com corte transversal por análise retrospectiva dos prontuários de pacientes submetidos à tireoidectomia no período de maio de 2002 a julho de 2007. Um total de 316 pacientes foi submetido à tireoidectomia sendo 33 (10,4%) por bócio mergulhante. RESULTADOS: Todos os 33 pacientes foram tratados cirurgicamente por via cervical sem necessidade de esternotomia. Não foram observadas lesões definitivas de nervo laríngeo inferior ou hipoparatireoidismo definitivo. Apenas 2 pacientes apresentaram paresia de nervo recorrente e 2 pacientes foram reabordados por hematoma cervical. CONCLUSÃO: Pacientes com bócio mergulhante podem ser tratados cirurgicamente por uma única incisão cervical com segurança e baixos índices de complicação.

O papel da biópsia intraoperatória de congelação para os nódulos tireoidianos

O valor da biópsia de congelação (BC) durante a tireoidectomia é controverso. OBJETIVO: Avaliar o papel da BC na conduta frente os nódulos tireoidianos. CASUÍSTICA E MÉTODO: Trabalho prospectivo de pacientes submetidos à cirurgia tireoidiana por doença nodular e com PAAF guiada por USG prévia em 2006. A BC intra-operatória foi classificada em benigna, maligna ou neoplasia folicular. PAAF, BC e exame de "parafina" foram comparados. RESULTADOS: À BC, 54% dos nódulos eram benignos, 30% neoplasia foliculares e 16% malignos. Todos os casos considerados benignos e malignos pela BC foram confirmados pelo exame de "parafina". Classificando as neoplásicas foliculares como "benignas" à BC, pois não possuem critério para indicação de tireoidectomia total, sensibilidade, especificidade, valores preditivos para os testes positivo e negativo e acurácia global foram, respectivamente, 69%, 100%, 100%, 91,5% e 77%. Casos classificados como "benignos" e "malignos" à PAAF foram confirmados pela BC e "parafina." Dentre os 42 casos de "neoplasia folicular" à PAAF, em um caso, a BC concluiu como carcinoma papilífero, em três, como benigno (confirmados pela "parafina"); e, em 38, manteve "padrão folicular", sendo 29 adenomas foliculares e nove carcinomas à "parafina". CONCLUSÕES: A BC somente está indicada nos casos cuja PAAF seja "neoplasia folicular."