Comparação da evolução a longo prazo da valvoplastia mitral percutânea por balão com a técnica de inoue versus a do balão único: análise dos fatores de risco para óbito e eventos maiores

OBJETIVO: Analisar a evolução a longo prazo de pacientes submetidos a valvoplastia mitral percutânea por balão com a técnica do balão de Inoue versus a técnica do balão único Balt, identificando os fatores que predisseram óbito e eventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral por balão ou cirurgia valvar mitral). MÉTODOS: O período de seguimento, nos grupos do balão único e do balão de Inoue, foi de 54 ± 31 (1 a 126) meses e de 34 ± 26 (2 a 105) meses, respectivamente (p < 0,0001). O balão único Balt foi usado em 254 (84,1%) pacientes e o balão de Inoue, em 48 (15,9%). RESULTADOS: Foram encontrados os seguintes dados, respectivamente, no grupo do balão de Inoue e do balão único: idade, 36,9 ± 10,4 (19 a 63) anos e 38,0 ± 12,6 (13 a 83) anos (p = 0,5769); escore ecocardiográfico, 7,5 ± 1,3 pontos e 7,2 ± 1,5 pontos (p = 0,1307); sexo feminino, 72,9% e 87,4% (p = 0,0097); fibrilação atrial, 10,4% e 16,1% (p = 0,4275); mortalidade no seguimento, 2,1% e 4,3% (0,6984); e eventos maiores, 8,3% e 17,7% (p = 0,1642). Não houve, na análise univariada e nas curvas de Kaplan-Meier, diferença entre as técnicas de Inoue e do balão único Balt para sobrevida e sobrevida livre de eventos maiores. Na análise multivariada, idade > 50 anos e escore ecocardiográfico > 8 predisseram, independentemente, óbito, e escore ecocardiográfico > 8 e área valvar mitral pós-procedimento < 1,50 cm² predisseram eventos maiores. CONCLUSÃO: Não houve diferença na evolução a longo prazo dos pacientes submetidos a técnica de Inoue versus a do balão único. Predisseram óbito e/ou eventos maiores: idade > 50 anos, escore ecocardiográfico > 8 e área valvar mitral pós-procedimento < 1,50 cm².

Utilidade do Ultrassom intracardíaco no isolamento de veias pulmonares usando cateter-balão a laser

FUNDAMENTO: O isolamento das veias pulmonares (IVP) tem sido usado como endpoint para a ablação da fibrilação atrial (FA) com cateter balão. OBJETIVO: Determinar a utilidade do ultrassom intracardíaco (USIC) para guiar o IVP, usando cateter balão a laser. MÉTODOS: 59 VP foram ablacionadas em 27 cães. Imagens de Doppler foram usadas para identificar os vazamentos do fluxo sanguíneo entre a VP e o balão. Após cada liberação de energia, o cateter de mapeamento circular foi reposicionado para verificar se o isolamento tinha sido obtido. A posição de vazamento foi então correlacionada com a posição do gap no estudo patológico. A análise de regressão logística multivariada foi realizada. RESULTADOS: Cinquenta e nove VP foram submetidas à ablação. O tempo médio de energia liberada foi de 279±177 seg., o diâmetro médio do balão era de 23±3 mm, e o comprimento médio do balão era 25±4 mm. O isolamento completo foi obtido em 38/59 (64%), e foi significantemente mais comum sem vazamento: [30/38 (79%) versus 8/23 (35%), p<0,001]. Isso foi independente do tempo de aplicação (302±223 seg. vs. 266±148 sec., p=ns), potência (3,5 W/cm, 4,5 W/cm, e 5,5 W/cm), diâmetro do balão (24± 3 mm vs. 22± 3 mm, p= ns) e comprimento (27±4 mm vs. 24±4 mm, p=ns). O valor preditivo positivo para previsão de isolamento completo foi de 65% e o valor preditivo negativo foi 83%. CONCLUSÃO: Um vazamento identificável entre a VP e o dispositivo de ablação por cateter-balão observado no USIC é preditor de menor taxa de isolamento de VP mais baixas. O USIC pode ser útil para detectar vazamentos a fim de evitar o uso ineficaz de aplicação energia durante a ablação circunferencial da VP. Isto também pode ser útil quando outras energias são utilizadas.

Valvoplastia aórtica por cateter-balão em emergência materno-fetal na adolescência

O aumento do débito cardíaco durante a gravidez é causa de insuficiência cardíaca em portadoras de estenose valvar aórtica grave. A valvoplastia aórtica percutânea tem sido associada a graves complicações e reestenose valvar em curto prazo. O presente caso mostrou que a valvoplastia aórtica percutânea permitiu o alcance do parto com sobrevida da mãe e do feto, e que a interrupção do tratamento no pós-parto resultou em morte materna no puerpério tardio.

Atriosseptostomia por cateter balão guiada pela ecocardiografia em unidade de terapia intensiva neonatal

FUNDAMENTO: A ecocardiografia bidimensional à beira do leito tem sido utilizada com sucesso para guiar a atriosseptostomia com cateter balão, agilizando o procedimento e evitando os riscos do transporte para o laboratório de hemodinâmica. OBJETIVO: Avaliar os resultados da atriosseptostomia com cateter balão à beira do leito em neonatos cianóticos. MÉTODOS: Entre jan/1997 e jul/2008, foram realizados 102 procedimentos de atriosseptostomia com cateter balão guiados pela ecocardiografia, sendo avaliados níveis de saturação, diâmetro da comunicação, saturação de oxigênio, resposta clínico-laboratorial e complicações relacionadas ao procedimento. RESULTADOS: De um total de 102 casos de Rashkind realizados à beira do leito, 98 preencheram os critérios de inclusão, sendo 90 neonatos do Grupo A (procedimento de Rashkind em fase pré-operatória) e 8 do Grupo B (procedimento em fase pós-operatória). Houve predomínio do sexo masculino (75%), a idade média foi de 8,3 ± 9,3 dias, o peso médio foi de 3.100 ± 1.100 g e a transposição das grandes artérias foi a cardiopatia congênita mais frequente (n = 74). Comparando-se os valores das saturações pré e pós-procedimento (65,9 ± 19,5% e 86 ± 9,7%) e o diâmetro da comunicação interatrial pré e pós-procedimento (2,3 ± 1,0 mm e 5,5 ± 1,3 mm) houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). Comparando-se os valores das saturações e o diâmetro da comunicação interatrial nos grupos de sobreviventes e não sobreviventes não houve diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). CONCLUSÃO: A atriosseptostomia com cateter guiada pela ecocardiografia reduz os riscos por possibilitar a efetiva paliação sem perda de tempo em neonatos cianóticos, além de apresentar menores custos hospitalares.

Trauma hepático: análise do tratamento com balão intra-hepático em um hospital universitário de Curitiba

OBJETIVO: Discutir a estratégia cirúrgica para tratamento de lesões hepáticas penetrantes graves através de tamponamento com balão intra-hepático. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 18 pacientes com trauma hepático penetrante, tratados com balão, atendidos em um hospital de referência em trauma no sul do Brasil. Foram avaliados: idade, sexo, grau da lesão hepática, segmentos acometidos, quantidade de solução salina infundida no balão intra-hepático e seu tempo de permanência, lesões associadas, terapia nutricional, hemotransfusões, complicações, antibioticoterapia, necessidade de UTI e tempo de internamento. RESULTADOS: Todos os pacientes eram do sexo masculino com idade média de 22,5 anos (18-48). As feridas por arma de fogo foram mais prevalentes, sendo a localização mais comum a região torácica e a transição tóraco-abdominal. A lesão associada mais comum foi a do diafragma, e o segmento hepático mais acometido foi o VIII (29,6%). Sete pacientes (38,9%) sobreviveram e a complicação mais comum foi fístula biliar (42,8%). Dos 11 (61,1%) pacientes que foram a óbito, seis morreram no mesmo dia em que foram operados, três ficaram em média 18,6 dias internados e os demais morreram no 2° e 3° do pós-operatório. CONCLUSÃO: O tratamento das lesões hepáticas transfixantes costuma ser de difícil manejo cirúrgico e com alto índice de morbimortalidade. O uso do balão intra- hepático foi eficaz no tratamento dessas lesões, porém não é isento de complicações tendo suas indicações bem definidas.

Técnicas e "Truques": Utilizações Diferentes para o Catéter de Foley na Cirurgia Cardiovascular

A utilização do catéter de Foley na prática da algaliação está desde há muito definida. Os autores têm, no entanto, utilizado o catéter Foley em diversas situações de recurso, no âmbito da cirurgia cardíaca. A utilização deste método de enorme simplicidade e de muito baixo custo representa um verdadeiro "ovo de Colombo" e deve fazer parte do armentarium cirúrgico alternativo de cada um de nós. Descreve-se o uso do catéter Foley, como alternativa de recurso, nas seguintes situações: 1. Laceração de uma cavidade cardíaca na re-esternotomia com hemorragia catastrófica; 2. Realização de anastomoses proximais em aortas que não devem ou podem ser clampadas (calcificações extensas); 3. Realização de anastomoses de condutos ventrículo-direito artéria pulmonar com o coração a bater.

Avaliação comparativa do valor prognóstico de quatro marcadores bioquímicos de lesão miocárdica pós intervenções percutâneas utilizando stents coronarianos

OBJETIVO: Verificar o efeito prognóstico das alterações de quatro marcadores de lesão miocárdica (CKMB atividade/massa e troponinas T e I) pós- stent em relação à ocorrência de morte, infarto e novos procedimentos de revascularização em um ano e determinar a incidência e as variáveis preditoras de suas elevações. MÉTODOS: Em 199 pacientes tratados por stents em artérias naturais foram mensurados os quatro marcadores em três períodos: pré-procedimento, 6-8h e 14-18h pós-stent. Curvas de sobrevivência e a regressão logística de Cox determinaram o impacto prognóstico das alterações na ocorrência de eventos cardíacos em um ano. RESULTADOS: A incidência das alterações dos 4 marcadores pós-stent é relativamente freqüente (6,1% a 32,8%), associa-se à maior complexidade das lesões tratadas (longas e angulações >45º) e ao desenvolvimento de intercorrências durante o procedimento (oclusão de ramos secundários, presença de angina e alterações eletrocardiográficas). A sobrevivência livre de infarto e nova revascularização foi significativamente menor somente nos pacientes com elevação da CKMB atividade pós-procedimento em comparação àqueles sem esta alteração (60% x 85,08%, p=0,025). Influenciaram a sobrevivência livre de eventos o diabetes mellitus (OR: 2,27, p=0,0256), pré-dilatação com balão (OR: 3,16, p=0,0082) e elevação da CKMB atividade pós-procedimento (OR: 3,64, p=0,0162). CONCLUSÃO: A recomendação da monitoração sistemática da CKMB atividade pós-stent coronário baseia-se na compreensão do seu comportamento clínico e laboratorial, nos resultados dos estudos que relacionam a elevação de seus níveis pós-procedimento à pior evolução tardia e ao baixo custo do exame.

Marcadores inflamatórios intracoronarianos após intervenções coronarianas percutâneas

OBJETIVO: Analisar a liberação intracoronariana de marcadores inflamatórios (MI) após intervenções coronarianas percutâneas (ICP) e comparar suas concentrações com relação ao tipo de ICP utilizada (rotablator vs angioplastia por balão). MÉTODOS: Foram randomizados 22 pacientes com média de idade de 60±11,9 anos, 12 do sexo masculino, portadores de síndromes coronarianas estáveis, submetidos ao tratamento eletivo de uma única lesão coronariana utilizando rotablator (N=11) ou pré-dilatação por balão (N=11) para implante de stents. As amostras foram colhidas na raiz da aorta e no seio coronariano, imediatamente antes e 15 minutos após as intervenções. Todas as dosagens foram feitas antes do implante do stent, sendo analisadas as citocinas TNF-a, IL-6 e IL-1 e as moléculas de adesão solúveis ICAM-1, E-selectina e P-selectina, utilizando o método ELISA. RESULTADOS: As concentrações de TNF-a e IL-6 aumentaram após as ICP, passando respectivamente de 9,5±1,5 pg/ml para 9,9±1,8 pg/ml (p=0,017) e de 6,0±2,4 pg/ml para 6,9±3,0 pg/ml (p<0,001). Não houve mudança significativa na expressão de IL-1, ICAM-1 e P-selectina, observando-se diminuição nas concentrações de E-selectina após os procedimentos (52,0±17,5 ng/ml para 49,3±18,7 ng/ml; p=0,009). Não houve diferença significativa entre as concentrações dos MI após as ICP, com relação ao tipo de procedimento utilizado. CONCLUSÃO: No período precoce, pós-intervenções coronarianas percutâneas, observou-se aumento das concentrações intracoronárias de TNF-a e IL-6 e ausência de diferença significativa entre as concentrações dos marcadores inflamatórios liberados na circulação coronariana por rotablator e pela angioplastia com balão.

Valvoplastia mitral percutânea complicada com tamponamento cardíaco em paciente gestante

A ocorrência de Hemopericárdio com Tamponamento Cardíaco é uma complicação da Valvoplastia Mitral Percutânea por balão (VMB), que apesar de pouco freqüente, pode ter graves conseqüências materno-fetais. Este artigo descreve o caso de um tamponamento cardíaco após VMB em uma mulher de 28 anos, com estenose mitral reumática severa na 20ª semana de gravidez.

Substituição valvar aórtica percutânea para o tratamento da estenose aórtica: experiência inicial no Brasil

FUNDAMENTO: A substituição percutânea da valva aórtica para o tratamento da estenose aórtica é uma alternativa disponível e eficaz para pacientes com alto risco cirúrgico, especialmente aqueles com idade avançada e comorbidades. OBJETIVO: Os autores relatam a experiência inicial do emprego da endoprótese CoreValve em nosso meio. MÉTODOS: Em janeiro de 2008, dois pacientes foram submetidos à substituição percutânea da valva aórtica por estenose aórtica sintomática. Ambos foram selecionados por terem idade avançada (77 e 87 anos), comorbidades e elevado risco cirúrgico (EuroScore 7,7% e 12,1%). RESULTADOS: Os implantes percutâneos do dispositivo CoreValve foram realizados com sucesso. Observou-se a ampliação da área valvar (de 0,7 para 1,5 cm² e de 0,5 para 1,3 cm²) e a redução do gradiente transvalvar aórtico (de 82 para 50 mmHg e de 94 para 31 mmHg) imediatamente após a intervenção. Durante a internação hospitalar, houve a necessidade de implantar marca-passos definitivos nos dois pacientes, por bloqueio átrio-ventricular. Aos seis meses, observou-se a queda ainda maior do gradiente transvalvar aórtico (gradiente < 20 mmHg), e a remissão dos sintomas de insuficiência cardíaca (NYHA III para NYHA I). CONCLUSÃO: O emprego da endoprótese CoreValve para o tratamento da estenose aórtica mostrou-se factível e com resultados animadores nesta experiência inicial em nosso meio.

Resultados imediatos e tardios da valvoplastia mitral percutânea em pacientes com estenose mitral

FUNDAMENTO: A análise dos resultados imediatos e a longo prazo da valvoplastia mitral por catéter-balão (VMCB) ainda são escassos na literatura, principalmente no contexto nacional. OBJETIVO: Avaliar os resultados imediatos e tardios dos pacientes submetidos à VMCB. MÉTODO: 330 pacientes consecutivos foram seguidos por 47 ± 36 meses (até 126 meses). Análises univariadas e multivariadas avaliaram os fatores relacionados ao sucesso do procedimento, à reestenose e aos eventos tardios (morte ou necessidade de nova intervenção na valva mitral). O método de Kaplan-Meier estimou a sobrevida livre de eventos. RESULTADOS: Houve sucesso do procedimento em 305 (92,4%). A anatomia valvar mitral foi o principal preditor de sucesso imediato do procedimento. Durante o seguimento, a reestenose ocorreu em 77 (23,3%) pacientes e esteve associada a menor área valvar mitral e maior calcificação antes do procedimento. Ocorreram 67 eventos em um tempo médio de seguimento de 38 ± 26 meses. A probabilidade de sobrevida livre de eventos foi de 95 % em 1 ano, 75% aos 5 anos e 61% aos 10 anos. Os preditores de sobrevida livre de eventos foram: idade, escore ecocardiográfico e resultado imediato do procedimento. CONCLUSÃO: A VMCB é um procedimento efetivo, sendo que mais de 60% dos pacientes estiveram livres de eventos ao final do seguimento. A condição anatômica da valva mitral e a idade do paciente foram os melhores preditores da sobrevida livre de eventos e devem ser levados em consideração na seleção dos pacientes para VMCB.

Implante por cateter de bioprótese valvar para tratamento da estenose aórtica: experiência de três anos

FUNDAMENTO: O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica é uma nova modalidade de tratamento para portadores de estenose aórtica inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. Objetivo: Relatar a experiência de três anos do implante por cateter da bioprótese CoreValve. MÉTODOS: Entre janeiro de 2008 e janeiro de 2011, 35 pacientes com estenose aórtica (33 casos) ou disfunção de bioprótese valvar aórtica (dois casos) de alto risco cirúrgico foram submetidos ao implante da bioprótese CoreValve. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi 81,5 ± 9 anos, e 80% apresentavam-se em classe funcional III ou IV de insuficiência cardíaca. O EuroScore foi 18,4 ± 14,3% e o STS 14,5 ± 11,6%. Obteve-se sucesso do implante em 34 (97,1%) pacientes. Após a intervenção houve redução do gradiente transvalvar de 84,9 ± 22 para 22,5 ± 9,5 mmHg e 87,1% dos pacientes evoluíram em classe funcional I ou II. A mortalidade aos 30 dias e no seguimento médio de 400 ± 298 dias foi, respectivamente, de 11,4% e 31,4%. A ocorrência de complicações hemorrágicas com risco de morte foi o único preditor independente de mortalidade cardiovascular. Acidente vascular cerebral ocorreu em 5,7% dos pacientes. Marca-passo permanente foi necessário em 32,1% dos casos no primeiro mês após o procedimento. CONCLUSÃO: O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica é um procedimento seguro e eficaz para ser empregado em portadores de estenose aórtica de alto risco cirúrgico. O dispositivo CoreValve é eficaz no médio-prazo, em seguimento de até três anos.

Tratamento da síndrome de Budd-Chiari por meio da colocação de tips e de "stent" venoso supra-hepático

OBJETIVOS: Descrever o uso do "shunt" intra-hepático portossistêmico (TIPS) e do "stent" venoso supra-hepático no manejo da síndrome de Budd-Chiari, enfocando suas indicações, aspectos técnicos e benefícios do procedimento. MATERIAIS E MÉTODOS: De janeiro de 1999 a março de 2002, nove casos de síndrome de Budd-Chiari foram encaminhados ao Serviço de Hemodinâmica do Hospital São Lucas, Porto Alegre, RS. A obstrução venosa supra-hepática foi constatada em todos os casos por meio de ultra-sonografia com Doppler em cores. A criação de TIPS foi realizada entre o sistema venoso supra-hepático ou a veia cava inferior e a veia porta, posicionando-se a endoprótese entre as duas abordagens. Doppler em cores pós-procedimento foi efetuado em todos os pacientes em períodos seriados. RESULTADOS: Três casos foram tratados inicialmente com inserção de "stent" venoso por apresentarem estenose preponderante em veias supra-hepáticas. Em dois desses casos ocorreu trombose do "stent", sendo necessária colocação de TIPS. Os demais seis casos foram tratados primariamente com TIPS. Dos oito "shunts" criados, trombose da endoprótese foi constatada em três casos, resolvidas com limpeza dos trombos e dilatação com balão em um caso e inserção de novas próteses nos demais. Embolização com molas de colaterais venosas ectasiadas foi efetuada em um paciente. CONCLUSÕES: A colocação de TIPS constitui-se numa estratégia terapêutica segura e efetiva na síndrome de Budd-Chiari, promovendo uma significativa melhora clínica e hemodinâmica dos pacientes, evitando procedimentos mais invasivos e podendo, em casos sem cirrose estabelecida, servir de tratamento definitivo da hipertensão portal.

Sonda de Foley cervical versus misoprostol vaginal para o preparo cervical e indução do parto: um ensaio clínico randomizado

OBJETIVO: comparar a efetividade da sonda e Foley com o uso de misoprostol vaginal para o preparo cervical e indução do parto. MÉTODOS: ensaio clínico randomizado, não cego, realizado entre Janeiro de 2006 a Janeiro de 2008. Foram incluídas 160 gestantes com indicação de indução do parto, divididas em dois grupos: 80 para uso da sonda de Foley e 80 para misoprostol vaginal. Os critérios de inclusão foram: idade gestacional a partir de 37 semanas, feto único, vivo, cefálico e índice de Bishop igual ou menor que 4. Foram excluídas pacientes com cicatriz uterina, ruptura das membranas, peso fetal estimado maior que 4000 g, placenta prévia, corioamnionite e condições que impunham o término imediato da gestação. Os testes estatísticos utilizados foram Mann-Whitney, χ2 de Pearson ou exato de Fischer, sendo considerado significativo se menor que 0,005. RESULTADOS: o misoprostol desencadeou mais vezes o parto de forma espontânea (50,0 versus 15,0% para Foley p<0,001) e menor uso de ocitocina (41,2 versus 76,2%), sendo que esse grupo apresentou mais taquissistolia (21,2 versus 5,0%). A sonda de Foley causou mais desconforto à paciente (28,7 versus 1,2%). Não houve diferenças em relação ao tempo necessário para evolução do índice de Bishop (20,69 versus 21,36 horas), para o desencadeamento do parto (36,42 versus 29,57 horas) e nas taxas de cesáreas (51,2 versus 42,5%). Não houve diferenças significativas no desempenho perinatal, com frequências semelhantes de cardiotocografia anormal (20,0 versus 21,2%), presença de mecônio (13,7 versus 17,5%) e necessidade de UTI neonatal (3,7 versus 6,2%). CONCLUSÕES: o uso da sonda de Foley apresentou efetividade semelhante ao misoprostol para o preparo cervical, porém foi menos efetivo para o desencadeamento espontâneo do parto. Nossos resultados apoiam a recomendação de seu uso para o preparo cervical, sobretudo em pacientes portadoras de uma cicatriz de cesárea.

Tratamento de estenose subaórtica em membrana por cateter balão

OBJETIVO: Avaliar os resultados imediatos e a médio prazo do tratamento da estenose subaórtica em membrana através da dilatação percutânea por cateter balão. MÉTODOS: Os 14 pacientes, com idade média de 11,4+5,2 anos, foram selecionados pelo estudo ecodopplercardiográfico, mediante evidência de membrana subaórtica de fina espessura e distante das válvulas aórticas, ausência de componente muscular associado ou insuficiência aórtica (IAo) importante. Após a medida do gradiente e comprovação dos achados pela cineangiocardiografia, as dilatações eram feitas por insuflação manual e rápida até o desaparecimento da constricção do balão. O diâmetro do balão era no máximo igual ao da via de saída de ventrículo esquerdo, medida logo abaixo da valva aórtica. Manometria, ventriculografia esquerda e aortograma eram repetidos. Ecodopplercardiograma era realizado no dia seguinte, após 3 meses e a cada 6 meses após o procedimento. RESULTADOS: Os 17 procedimentos foram realizados com sucesso. O gradiente médio da amostra foi 76,1± 21,2mmHg (41-115) pré dilatação e 29,8±8,8mmHg (13-45) pós dilatação (p<0,01). Não houve aumento da IAo pós procedimento. Doze pacientes receberam alta em 24h e 2 apresentaram oclusão de artéria femoral, tratados cirurgicamente. Não houve óbito imediato ou tardio. No acompanhamento de 33,3+23,6 meses (1-75) ocorreu reestenose em quatro pacientes, sendo três deles redilatados com sucesso. CONCLUSÃO: Em casos selecionados, o procedimento é seguro e eficaz e a ocorrência de reestenose pode ser tratada com nova dilatação percutânea.