Apendicite aguda no ciclo gravídico-puerperal: um estudo de 13 casos

Descrevemos 13 casos de apendicite no ciclo gravídico-puerperal, atendidos na Maternidade Escola Januário Cicco em Natal, no período de 8 anos (jan/89 a dez/96). Todos os casos foram avaliados por uma equipe de obstetras e cirurgiões e a decisão de executar a apendicectomia foi tomada conjuntamente. Onze pacientes eram gestantes (4 no 1º trimestre, 6 no 2º e 1 no 3º) e 2 puérperas. A incidência foi 1/3.422 partos, a idade das gestantes variou entre 18 e 30 anos, sendo a maioria nulíparas. No quadro clínico a queixa mais freqüente foi a dor abdominal forte ou moderada, localizada em todo o abdome. A incisão de Rock Daves foi a de eleição, exceto no caso em que a paciente era assintomática e a apendicite foi um achado durante uma cesárea. O apêndice estava roto em 6 casos e dentre eles, 2 apresentaram abscesso de parede abdominal e 1 paciente abortou. Em 9 gestantes a gravidez evoluiu sem intercorrências, culminando com partos a termo. Não houve complicações nas pacientes operadas no puerpério ou naquela apendicectomizada durante a cesárea. Constatou-se associação positiva entre a incidência de perfuração do apêndice e o aumento do intervalo de tempo do início da dor ao ato cirúrgico. Foi observado um aumento da incidência de perfuração quando a dor se expandia por todo o abdome. A precocidade diagnóstica e terapêutica é fundamental no prognóstico destas pacientes.

Identificação e avaliação dos fatores clínicos da gestação de alto risco

É de grande importância atual, a identificação das gestantes de alto risco, no sentido de se poder oferecer uma eficiente assistência durante o ciclo gravídico puerperal. Nesse sentido objetivou-se facilitar tal identificação, estabelecendo uma tabela dividida em 4 grupos de fatores clínicos, que possam a vir determinar ou agravar a gestação de alto risco.

Mortalidade de mulheres em idade fértil no município de São Paulo (Brasil), 1986: II-Mortes por causas maternas

Dando seqüência ao projeto de investigação de fidedignidade da certificação da causa básica de morte de mulheres em idade fértil (10-49 anos) residentes no Município de São Paulo, em 1986, foram comparados os atestados de óbito "originais" com os "refeitos" com base em informações adicionais. O coeficiente de mortalidade materna elevou-se de 44,5 por 100.000 nascidos vivos (n.v.) para 99,6 por 100.000 n.v., alto valor quando comparado com o de outros locais. Comparando-se estes dados com outros anteriores que usaram a mesma metodologia, notou-se que a mortalidade ascendeu no período de 1962/4 a 1974/5, para decrescer em 1986. As principais causas de morte materna foram: hipertensão complicando a gravidez, outras afecções da mãe que complicam a gravidez e complicações do puerpério. Discutem-se ainda a necessidade de ampliação do período de 42 dias da definição de mortes maternas e a relação existente entre condições vistas como não-maternas (câncer, violências) e o ciclo gravídico-puerperal.

Comportamento atípico da doença reumática no decurso da gravidez. A propósito de um caso

Descreve-se o caso de uma mulher de 31 anos de idade que, no decurso da segunda gestação, apresentou quadro atípico de doença reumática na 28ª semana. Aspectos relacionados à prevenção da moléstia e ao tratamento no ciclo gravídico-puerperal são discutidos.

Evolução e prognóstico materno-fetal da cirurgia cardíaca durante a gravidez

FUNDAMENTO: A cirurgia cardíaca favorece o prognóstico materno em casos refratários à terapêutica clínica, contudo associa-se a riscos ao concepto quando realizada durante a gravidez. OBJETIVO: Analisar a evolução e o prognóstico materno-fetal de gestantes submetidas à cirurgia cardíaca no ciclo gravídico-puerperal. MÉTODOS: Estudou-se a evolução de 41 gestações de mulheres que tiveram indicação de cirurgia cardíaca no ciclo gravídico puerperal. A cardiotocografia fetal foi mantida durante o procedimento nas pacientes com idade gestacional acima de 20 semanas. RESULTADOS: A média da idade materna foi de 27,8 ± 7,6 anos, houve predomínio da valvopatia reumática (87,8%), e 15 dessas (41,6%) foram submetidas à reoperação, devido à disfunção de prótese valvar. A média do tempo de circulação extracorpórea foi de 87,4 ± 43,6 min, e a hipotermia foi utilizada em 27 casos (67,5%). Treze mães (31,7%) não apresentaram intercorrências e tiveram seus recém-nascidos vivos e saudáveis. A evolução pós-operatória das demais 28 gestações (68,3%) mostrou: 17 complicações maternas (41,5%); três óbitos (7,3%); 12 perdas fetais (29,2%) e quatro casos de malformação neurológica (10%), dois dos quais evoluíram para óbito tardio. Houve uma perda de seguimento após a cirurgia. Nove pacientes (21,9%) foram operadas em caráter de emergência, situação que influenciou (p < 0.001) o prognóstico materno. CONCLUSÃO: A cirurgia cardíaca durante a gravidez permitiu sobrevida materna em 92,7% e nascimento de crianças saudáveis em 56,0% das pacientes que apresentaram complicações cardíacas refratárias à terapêutica clínica. O pior prognóstico materno teve correlação com a cirurgia em caráter de emergência.

O método biográfico interpretativo na compreensão de experiências e expressões de gestantes usuárias de um serviço de saúde

Este trabalho fotoetnográfico teve por objetivo compreender a experiência da mulher no seu contato com o sistema de saúde, por ocasião do parto. Os dados foram apresentados na forma de narrativa e a sua análise se deu através do Método Biográfico Interpretativo. Das narrativas foram extraídas oito categorias, das quais emergiram três temas culturais: "Classificando as experiências vividas," "Vislumbrando o processo de nascimento" e "Fotografando os eventos significativos." Os achados deste estudo permitiram ter uma visão compreensiva do conhecimento cultural das colaboradoras com relação à sua interação com o sistema de saúde, bem como de suas expectativas no ciclo gravídico-puerperal.

Protocolo na assistência pré-natal: ações, facilidades e dificuldades dos enfermeiros da Estratégia de Saúde da Família

Este estudo teve como objetivo conhecer a percepção dos enfermeiros acerca do uso do protocolo de suas atribuições na assistência pré-natal, identificando as ações de saúde desenvolvidas por esses profissionais, assim como os pontos facilitadores e dificultadores no uso do referido protocolo. Trata-se de um estudo qualitativo, desenvolvido junto aos enfermeiros da Estratégia de Saúde da Família do município de Divinópolis, Minas Gerais. Para o levantamento dos dados, foram realizadas entrevistas com cinco enfermeiros. Os dados foram analisados pelo conteúdo, na modalidade temática. Os resultados demonstraram a necessidade de investimentos na formação de pessoal qualificado para o atendimento à mulher no ciclo gravídico-puerperal, assim como a criação e a incorporação de protocolos que promovam uma melhor interação do trabalho médico e de enfermagem.

Estudo da Mortalidade Materna no Município de São Paulo durante o Ano de 1996

Objetivos: estabelecer uma lista das doenças que provocaram óbito materno por ordem de freqüência. Métodos: no ano de 1996 foram registrados 65.406 óbitos no Município de São Paulo, sendo que 26.778 foram mulheres. Destas, 4.591 se encontravam na faixa entre 10 e 49 anos. Realizamos uma análise deste último grupo, tendo por crivo o campo "Causa da Morte" da Declaração de Óbito, onde tentamos estabelecer alguma correlação entre a patologia ali descrita e o ciclo gravídico-puerperal. Separamos para um estudo mais aprofundado 293 Declarações de Óbito, das quais selecionamos, após pesquisa hospitalar e/ou visita domiciliar, um total de 119 casos positivos para morte materna. Os casos positivos para morte materna foram então tabulados, agrupados e analisados por idade e patologia, utilizando-se os grandes grupos de assistência. Resultados: dos 119 casos positivos para morte materna não havia referência ao estado gravídico-puerperal em 53 deles, ou seja, 40,54% de subnotificação. Os casos foram agrupados por patologia, sendo que encontramos um predomínio de casos de eclâmpsia/pré-eclâmpsia (18,02%), seguidos pelos casos decorrentes de complicações hemorrágicas de terceiro trimestre e puerpério (12,61%), complicações de aborto (12,61%), infecção puerperal (9,91%) e cardiopatias (9,91%). Conclusões: pela primeira vez estamos divulgando o Coeficiente de Mortalidade Materna Tardio para o Município de São Paulo, que foi de 51,33/100.000 nascidos vivos. Utilizamos para divulgação oficial, porém, o Coeficiente de Mortalidade Materna para óbitos até 42 dias de puerpério, que para o Município de São Paulo foi de 48,03/100.000 nascidos vivos. Lembramos que a este valor não se deve aplicar nenhum fator de correção, tendo em vista termos feito uma busca ativa de casos.

Caracterização da gravidez com insuficiência istmocervical

OBJETIVO: identificar características comuns às portadoras de insuficiência istmocervical (IIC) que serviriam para reconhecê-las precocemente e auxiliariam no seguimento do ciclo gravídico-puerperal. PACIENTES E MÉTODOS: cinqüenta gestantes portadoras de IIC submetidas à circlagem uterina segundo a técnica de McDonald modificada foram analisadas em estudo descritivo observacional. Por meio dos dados dos prontuários, foram estudadas as seguintes variáveis: idade, antecedentes obstétricos, momento do diagnóstico de IIC, aspectos relativos à circlagem e incidência de prematuridade. RESULTADOS: em média, a idade materna foi de 29,2 anos e o número de gestações anteriores foi de 3,7. Quanto aos antecedentes obstétricos, tivemos 189 gestações anteriores; em 18 delas já se tinha o diagnóstico de IIC e a circlagem havia sido realizada, tendo resultado em 18 crianças vivas (8 nasceram prematuramente e 10 no termo). Das 171 prenhezes prévias em que o diagnóstico de IIC não estava firmado, 90 evoluíram para abortamentos, 68 foram partos pré-termos e 13 de termo. Em relação ao momento do diagnóstico de IIC, 30 (60%) pacientes tiveram-no firmado no intervalo entre os partos e 20 (40%) durante a gestação. A idade gestacional média em que as pacientes foram submetidas à circlagem foi de 18,2 semanas; 40% das circlagens foram de urgência e 60% eletivas. A incidência de prematuridade foi de 30% (15/50). CONCLUSÃO: a avaliação obstétrica cuidadosa de multigestas com perdas gestacionais recorrentes, no intervalo entre os partos e/ou no primeiro trimestre da gravidez, pode permitir o diagnóstico precoce e tratamento adequado da IIC, evitando a prematuridade.

Síndrome de Ehlers-Danlos e gravidez: relato de caso

A síndrome de Ehlers-Danlos é doença do tecido conjuntivo cuja associação com a gestação é extremamente rara, mas com complicações potencialmente fatais no ciclo gravídico-puerperal, como roturas vasculares e intestinais. Pode estar associada a dor e frouxidão articular na mulher; quanto às alterações gestacionais, há risco maior de prematuridade, secundária a rotura prematura de membranas e/ou insuficiência cervical. Roturas e inversões uterinas também podem estar associadas a esta síndrome. Neste artigo, descrevemos o caso de uma grávida de 23 anos, com síndrome de Ehlers-Danlos tipo III, com evolução pré-natal favorável, sem complicações fetais e bom resultado perinatal.

Necessidade de cuidados intensivos em maternidade pública terciária

OBJETIVOS: avaliar os aspectos epidemiológicos e os relacionados ao parto de gestantes e puérperas transferidas para unidades de terapia intensiva (UTI's) e a freqüência com que estas pacientes necessitam de cuidados intensivos. MÉTODOS: estudo observacional e descritivo das transferências obstétricas para UTI's, entre janeiro de 1999 e dezembro de 2001. A análise incluiu as seguintes variáveis: idade materna, paridade, indicações obstétricas e não-obstétricas para as transferências, momento em que estas ocorrem no ciclo gravídico-puerperal, tipo de parto, desfecho materno e freqüência com que estas transferências ocorrem em relação ao número total de partos (razão de morte iminente - RMI). A análise estatística foi realizada pelo teste do chi2 ou teste exato de Fisher, com nível de significância fixado em 5%. RESULTADOS: no período de 36 meses, ocorreram 86 transferências maternas (em 4.560 partos). Entre as pacientes transferidas, 52,3% (n=45) eram nulíparas e 63 (73,2%) tinham idade entre 19 e 35 anos. As síndromes hipertensivas representaram 57,7% (n=41) das indicações e as síndromes hemorrágicas, 19,7% (n=14). Eclâmpsia (n=23), síndrome HELLP (n=13) e descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (n=5) foram as causas obstétricas mais prevalentes na determinação destas transferências. As cardiopatias maternas somaram 4 casos entre as indicações não-obstétricas. Houve predomínio das transferências puerperais (82,35%). Cinqüenta e cinco pacientes (72,3%) tiveram seus partos realizados através de cesarianas. O tempo médio de internação nas UTI's foi 5,1 dias. A mortalidade materna encontrada neste estudo correspondeu a 24,2%, sendo que as síndromes hipertensivas foram responsáveis por 52,9% (9/17) das mortes obstétricas diretas. Não houve diferença significante (p=0,81) entre os decessos maternos e suas causas (síndromes hipertensivas, hemorrágicas, infecciosas ou outras) ou entre mortalidade materna e duração da internação (< ou >48 horas) nas UTI's (p=0,08). A RMI encontrada foi de 18,8/1.000 partos. CONCLUSÕES: a necessidade de cuidados intensivos estimada pela RMI foi de 18,8/1.000 partos, sendo que as síndromes hipertensivas induzidas pela gestação foram responsáveis pela maioria das indicações para as transferências maternas.

Tratamento da pré-eclâmpsia baseado em evidências

As síndromes hipertensivas na gestação merecem especial destaque no cenário da saúde pública mundial. Atualmente, respondem como terceira causa de mortalidade materna no mundo e primeira no Brasil. Do ponto de vista prático, a pré-eclâmpsia continua sendo uma síndrome que leva a graves repercussões maternas e fetais, conhecendo-se ainda pouco sobre sua etiologia. Atualmente, tem-se discutido a melhor terapêutica para os quadros de pré-eclâmpsia em diversos momentos do ciclo gravídico-puerperal, visando sempre à redução de altos índices de morbimortalidade materna e fetal. O parto, considerando-se a fisiopatologia do evento, representa a melhor forma de tratamento. O uso de sulfato de magnésio é recomendado em todos os casos de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia para prevenção e tratamento das crises convulsivas. Da mesma forma, o tratamento dos picos hipertensivos é recomendado. Hidralazina, nifedipina e labetalol têm sido as drogas mais utilizadas com essa finalidade, mas seu uso dependente da familiaridade do médico assistente. A corticoterapia antenatal está indicada sempre que existe risco iminente de prematuridade entre a 24º e 34º semana. Em contrapartida, não há evidências suficientes para recomendar repouso e administração de expansores plasmáticos de rotina, assim como há necessidade urgente de ensaios clínicos randomizados para determinar se o tratamento anti-hipertensivo de manutenção nas gestantes apresenta benefícios ou riscos para mães e fetos, em todas as formas clínicas da doença, em particular nos casos de pré-eclâmpsia pura.

Avaliação da sensibilidade dolorosa e fatores envolvidos na qualidade da amostra citológica do fluxo papilar: resultados preliminares da utilização de sistema automatizado de coleta

OBJETIVO: avaliar a sensibilidade dolorosa e os fatores envolvidos na produção de fluido papilar adequado para análise de citologia oncótica, por meio de sistema automatizado de coleta. MÉTODOS: foram selecionadas 50 mulheres assintomáticas, sem antecedente pessoal ou familiar de câncer de mama, fora do ciclo gravídico-puerperal para coleta de fluido papilar por meio de sistema automatizado. Foram registradas e relacionadas com a produção de fluido papilar a idade da paciente, tabagismo, antecedente de cirurgia mamária, paridade, amamentação, estado menopausal e idade da menarca. Todo o material coletado foi fixado em meio apropriado, e encaminhado separadamente para análise de citologia oncótica. A sensibilidade dolorosa do procedimento de coleta foi avaliada por meio da Escala Category-Ratio Scale (CR10) de Borg. RESULTADOS: a idade variou de 22 a 59 anos, média de 41,6±8,6 anos. Das 50 pacientes, 20 (40%) não apresentaram fluido papilar adequado para análise em nenhuma das mamas. Naquelas pacientes que se obteve fluido papilar adequado para análise de citologia oncótica, a paridade esteve inversamente relacionada com a capacidade de obter amostra celular adequada, nível de significância estatística (p=0,035), OR=0,0032 (IC 95%=0,0001-0,1388). Em relação à sensibilidade dolorosa, o exame foi bem tolerado. CONCLUSÕES: o método automatizado de coleta de fluido papilar para análise de citologia oncótica foi bem tolerado pelas mulheres tendo produzido material analisável em 60% dos casos, esteve inversamente relacionado com a paridade.