Consenso de especialistas (SBC/SBHCI) sobre o uso de stents farmacológicos: recomendações da sociedade brasileira de cardiologia/sociedade brasileira de hemodinâmica e cardiologia intervencionista ao sistema único de saúde

Os autores revisam a evolução da intervenção coronariana percutânea, a sua crescente aplicação na revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, seja no Brasil, seja no âmbito mundial. Desde a introdução do método, em 1977, com a utilização isolada do cateter-balão, a constatação de que o mesmo tinha limitações (oclusão aguda e reestenose), a adoção dos stents coronarianos e, mais recentemente, o advento dos stents farmacológicos, idealizados para reduzir ainda mais as taxas de reestenose, possibilitaram o crescimento exponencial da aplicação da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, superando a cirurgia de revascularização e tornando-se o tratamento majoritário para enfermos sintomáticos, acometidos de aterosclerose obstrutiva coronariana. Esta preferência se salienta, a partir do ano 2000, após o início do reembolso dos stents pelo Sistema de Único de Saúde Brasileiro. Este fato demonstra a importância do Sistema Público de Saúde, quando este incorpora os avanços médicos, e passa a oferecer bons padrões de tratamento cardiovascular a grande número de brasileiros. Destaca-se a complexidade da profilaxia da reestenose intra-stent, por sua ocorrência imprevisível e ubíqua. O controle deste fenômeno melhora a qualidade de vida, reduzindo o retorno da angina do peito, a realização de novos procedimentos de revascularização e a re-internação hospitalar. Os stents farmacológicos lograram êxito sólido e consistente na conquista deste objetivo de forma abrangente, beneficiando todas as apresentações clínicas e angiográficas, em maior ou menor grau. Sua adoção e critérios para sua utilização em outros países são discutidos, assim como a formalização das indicações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, para o seu reembolso pelo SUS. A incorporação de novas tecnologias em saúde é um processo que compreende duas etapas distintas: na primeira, o registro do produto é efetivado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Nesta etapa, a empresa interessada submete ao nosso órgão regulatório os resultados dos estudos clínicos que demonstram a eficácia e segurança do novo produto, seja ele um fármaco ou um novo dispositivo. Freqüentemente, além dos estudos clínicos, também são apresentados os registros de aprovação para uso clínico obtido nas agências regulatórias de outros países, principalmente dos Estados Unidos da América e da Comunidade Européia. O cumprimento bem sucedido desta etapa significa que o medicamento ou o dispositivo pode ser prescrito ou utilizado pelos médicos no Brasil. A segunda etapa da incorporação de novas tecnologias em saúde envolve o reembolso ou o financiamento do tratamento aprovado na etapa anterior, com base na sua eficácia e segurança. Esta etapa pode ser mais complexa do que a primeira, pois as novas tecnologias, sejam elas de substituição ou de introdução de novas modalidades de tratamento, são habitualmente de custo mais elevado. Incorporar novas tecnologias exige a avaliação de custo efetividade, para permitir que os gestores dos recursos possam tomar decisões que atendam ao cenário universal de recursos limitados, para financiar a saúde com tratamentos cada vez mais onerosos. As dificuldades de gestão dos recursos são agravadas pelas implicações de ética médica e social, que ocorrem quando um tratamento aprovado com base na sua eficácia e segurança não é disponibilizado para pacientes com grande potencial de benefício. No Brasil, a avaliação da incorporação de novas tecnologias, visando a seu reembolso ou financiamento, ainda não está devidamente amadurecida, seja no Sistema Único de Saúde (SUS) ou no privado. A adoção destas tecnologias, nos dois sistemas, ainda ocorre lentamente e, freqüentemente, como reação à exigência dos pacientes ou de organizações que os representam, às vezes com ações judiciais, ou por pressão política dos médicos e de suas respectivas sociedades científicas. Nosso objetivo é revisar a evolução da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, sua situação atual com o advento dos stents farmacológicos, e a crescente participação destes como modalidade de revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, assim como comparar as normas regulatórias brasileiras e de outros paises, em relação à incorporação desta nova tecnologia, e as recomendações para sua utilização.

Desenvolvimento de um sistema para recomendação de adubação para a cultura da bananeira

As recomendações de adubação para a cultura da bananeira devem ser mais confiáveis do ponto de vista técnico e, principalmente, mais propensas a ajustes com bases científicas, em relação às tabelas. O objetivo deste trabalho foi desenvolver um sistema para estimar doses de nutrientes a serem recomendadas para a cultura da bananeira (FERTICALC®-Bananeira), por meio da modelagem do balanço nutricional. O balanço nutricional é obtido pela diferença entre o requerimento do nutriente pela cultura e seu suprimento pelo solo e resíduos vegetais. Se o requerimento for maior que o suprimento, recomenda-se a aplicação de fertilizante; se for inferior ou igual ao suprimento, não se recomenda a aplicação de fertilizante. Simulações mostraram que as doses de nutrientes a serem recomendadas pelo FERTICALC®-Bananeira aumentam continuamente com o aumento da produtividade esperada e com a diminuição dos teores desses nutrientes no solo, sendo maiores no primeiro ciclo e menores a partir do segundo ciclo. Considerando a lógica envolvida em sua constituição e as variáveis utilizadas na modelagem do FERTICALC®-Bananeira, este sistema constitui importante alternativa para recomendação de adubação para a cultura da bananeira.

Critérios de calagem para a soja no sistema plantio direto consolidado

As recomendações de calagem desenvolvidas para o sistema convencional de preparo do solo estão sendo utilizadas no sistema plantio direto, onde há uma dinâmica diferenciada dos atributos de acidez decorrente do acúmulo superficial de matéria orgânica e de nutrientes e menor toxidez por Al. Este trabalho relaciona diferentes indicadores de acidez de um Latossolo Vermelho aluminoférrico típico no sistema plantio direto com características de plantas de soja, para estabelecer critérios de calagem. Foram utilizados dois experimentos em plantio direto há oito anos, um iniciado a partir de lavoura convencional e outro de campo natural, com diferentes níveis de acidez, resultantes de aplicação anterior de doses de calcário. Amostras indeformadas de solo foram coletadas em colunas (PVC), e plantas de soja foram cultivadas por 25 dias. Os critérios de calagem foram obtidos a partir da derivação de equações relacionando o rendimento de grãos no campo e características de plantas de soja nas colunas com os seguintes indicadores de acidez do solo: pH em água e em CaCl2, Al trocável e sua saturação, relação Al/Ca + Mg trocáveis e saturação por bases. O pH em água de 5,5 e a saturação por bases de 62 % foram os critérios de calagem mais adequados, com amostragem do solo tanto na camada de 0-15 cm como na de 0-10 cm. Os critérios de calagem podem também ser estabelecidos, em curto prazo, por plantas desenvolvidas em amostras indeformadas de solo em colunas, de preferência utilizando características do sistema radicular.

Calibração visando à fertilização com fósforo para as principais culturas de grãos sob sistema plantio direto no Paraguai

Atualmente, em torno de 60 % da área de cultivo de grãos do Paraguai está sob sistema plantio direto (SPD). Com a expansão desse sistema conservacionista no país, surgiram questionamentos quanto à adequação das recomendações de fertilizantes, especialmente de P, pois elas foram elaboradas com base em experimentos realizados sob sistema convencional de preparo de solo e com defasagem de tempo de 15 anos. O principal objetivo deste trabalho foi gerar recomendações atualizadas de adubação fosfatada para as culturas de trigo, milho e soja sob SPD. Para isso, no período de 2003 a 2005 foram realizados experimentos de calibração em rede, abrangendo sete diferentes locais na região oriental do Paraguai. Esses experimentos foram realizados sob SPD em solos com diferentes históricos de sistemas de manejo, texturas e níveis de fertilidade, em regiões representativas da produção de grãos. O delineamento experimental foi de blocos ao acaso com parcelas subdivididas, com três repetições. As parcelas principais, quando da implantação, foram adubadas com cinco doses de P (0, 50, 100, 200 e 400 kg ha-1 de P2O5), visando à criação de níveis de fertilidade. Após implantação do experimento, no segundo cultivo foram criadas as subparcelas, nas quais foram aplicadas quatro doses de P (0, 40, 80 e 120 kg ha-1 de P2O5). A fonte de P utilizada foi o superfosfato triplo, sendo todas as aplicações realizadas a lanço. O potássio, nitrogênio e calagem foram aplicados uniformemente, em quantidades não limitantes, em todas as parcelas. A amostragem de solo foi feita antes da implantação do experimento e após cada colheita com 10 subamostras, para compor uma amostra por subparcela, sempre na profundidade de 0-10 cm. Neste trabalho, a construção da disponibilidade de P sob SPD foi mais influenciada pelo teor inicial do nutriente e histórico de adubação do que pela textura do solo. Em solos com baixo teor inicial de P e com histórico de adubação limitada, foi necessário aplicar em média 35,3 kg ha-1 de P2O5 para elevar 1 mg dm-3 de P disponível no solo. Por outro lado, para solos com teor médio a alto e com histórico de adubação adequada, foi preciso aplicar 18,6 kg ha-1 de P2O5. O teor crítico de P encontrado neste trabalho foi ligeiramente superior ao anteriormente proposto. Assim, o teor crítico estimado, com base em Mehlich-1, para solos com 410-600 g kg-1 de argila (classe 1) foi de 12 mg dm-3, e para solos com 210 a 400 g kg-1 de argila (classe 2) foi de 15 mg dm-3. Com base nessas informações, foi apresentada uma recomendação preliminar de fertilização fosfatada adaptada ao SPD no Paraguai.

Eficácia das recomendações de adubação para diferentes expectativas de produtividade de arroz irrigado por inundação

Em decorrência dos altos rendimentos de arroz irrigado por inundação, verificados nos últimos anos, e das respostas dessa cultura à adubação no Sul do Brasil, as recomendações de adubação foram flexibilizadas no sentido de atender a diferentes expectativas de produtividade. Como essas recomendações foram embasadas em poucos dados de pesquisa, o presente trabalho foi desenvolvido para avaliar a eficácia delas para o sistema de semeadura em solo seco nas regiões arrozeiras do RS. Foram conduzidos 13 experimentos de campo, quatro na safra 2004/2005 e nove na safra 2005/2006, com os seguintes tratamentos: 1- Testemunha (sem adubação); 2- Recomendação de adubação para atingir produtividade até 6,0 Mg ha-1; 3- Para atingir produtividade entre 6,0 e 9,0 Mg ha-1; 4- Para atingir produtividade entre 9,0 e 12,0 Mg ha-1; e 5- Para atingir produtividade maior que 12,0 Mg ha-1. Os tratamentos 2, 3 e 4 constituem as recomendações de adubação para o arroz irrigado no Sul do Brasil. As doses foram definidas em função dos índices de fertilidade de cada local, e os tratamentos, distribuídos em blocos ao acaso. As indicações de adubação para o arroz irrigado no sistema de semeadura em solo seco, apesar de resultarem em incremento relevante de produtividade (média de 3,2 Mg ha-1), não atenderam às respectivas expectativas, pois variaram com as condições edafoclimáticas de cada local.

Calibração de métodos de extração de potássio em solos cultivados sob sistema plantio direto

As recomendações de adubação no Rio Grande do Sul e em Santa Catarina são baseadas nos estudos realizados em culturas cultivadas no sistema convencional de preparo do solo e nos conhecimentos acumulados ao longo dos anos. Nesse período, ocorreram mudanças no sistema de cultivo, na profundidade de amostragem do solo e no aumento de rendimento das culturas. Isso pode alterar os teores críticos de K, as faixas de fertilidade e as quantidades de fertilizante para as culturas. Este trabalho teve por objetivo calibrar os teores de K disponível, extraído pelos métodos Mehlich-1, Mehlich-3 e resina de troca iônica, para as culturas de soja, trigo e milho cultivadas no sistema plantio direto. Para isso, utilizaram-se amostras de terra de 17 experimentos e resultados de rendimento de grãos de 48 avaliações das culturas de soja, trigo e milho cultivadas em sistema plantio direto, com doses de K, no Rio Grande do Sul; a partir das funções de produção, determinaram-se a curva de calibração e as faixas de fertilidade. Os resultados indicaram que as respostas das plantas à adubação com K foram maiores, nesta sequência: milho, trigo e soja; os teores críticos de K com a solução de Mehlich-1, Mehlich-3 e resina foram de 89,5; 91,6; e 83,8 mg kg-1 de K na camada de 0-20 cm de profundidade e de 117,2; 116,1; e 102,5 mg kg-1 de K na camada de 0-10 cm de profundidade, respectivamente, e são maiores do que os recomendados pela CFSRS/SC (2004) para as culturas soja, trigo e milho cultivadas no sistema plantio direto.

Qualidade na educação infantil: revisão de um estudo Brasileiro e recomendações

A autora comenta evidências obtidas por pesquisa de avaliação da educação infantil no Brasil, relacionando-as ao debate sobre a qualidade dos serviços educacionais oferecidos às crianças pequenas em âmbito internacional. Refere-se a dados de inúmeros estudos realizados no exterior, os quais indicam que a boa qualidade dos programas de educação infantil impacta o desenvolvimento das crianças a longo prazo. Sugere que, para alcançar maiores níveis de qualidade, é necessário pensar a educação como um sistema constituído de duas partes principais: os programas de educação infantil e a infraestrutura para mantê-los

Recomendações para se evitar grandes erros de dose em tratamentos radioterapêuticos

Erros humanos são uma importante fonte de falhas em todos os passos do planejamento e do tratamento radioterapêutico. Com o objetivo de reduzir este grau de incerteza, várias organizações especializadas recomendam minuciosos programas de garantia da qualidade. No Brasil, programas deste tipo vêm tendo sua exigência intensificada, e a maioria dos serviços de radioterapia vem se orientando neste sentido, tanto em relação aos equipamentos de radiação e dosimetria, quanto em relação à verificação dos cálculos de dose em pacientes e das revisões das fichas de planejamento. Como uma contribuição a este esforço de qualidade, apresentam-se algumas recomendações para se evitar falhas de tratamento devidas a erros na dose de radiação recebida pelo paciente, como redundância nas verificações dos cálculos feitos manualmente ou por computador, e, também, a verificação da dose acumulada para cada paciente sob tratamento, semanalmente, além de se evitar a possibilidade de acesso a qualquer sistema de segurança do equipamento ao pessoal técnico treinado para apenas o operar. Além disso, deve-se considerar a possibilidade de se empregar um sistema computadorizado de verificação e registro do tratamento, dessa maneira prevenindo-se erros durante a aplicação diária devidos à seleção indevida dos diferentes parâmetros do tratamento. Reportam-se quatro incidentes radioativos recentes ocorridos no mundo, com injúrias em pacientes, e algumas ocorrências de erros grandes de dose.

Submissão às recomendações do BI-RADS™ por médicos e pacientes: análise preliminar de 3.000 exames realizados em uma clínica particular

O Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS™) do American College of Radiology é um sistema que objetiva padronizar o laudo mamográfico, reduzir os fatores de confusão na descrição e interpretação das imagens e facilitar a emissão do resultado final do exame. OBJETIVO: Buscar identificar o grau de submissão das mulheres e médicos às recomendações do BI-RADS em Goiânia, GO. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliadas, prospectivamente, 3.000 mulheres submetidas à mamografia em um serviço radiológico particular em Goiânia (janeiro a dezembro de 2002). Os laudos foram emitidos de acordo com o BI-RADS. As mulheres classificadas nas categorias 0, 3, 4 e 5 foram acompanhadas por contato telefônico. RESULTADOS: Mulheres que se recusaram a seguir orientação: categorias 0 (11,5%), 3 (13,8%), 4 (28%) e 5 (0%). Não houve orientação médica para seguir recomendação: categorias 0 (18,2%), 3 (17%), 4 (20%). Mulheres que se submeteram à recomendação: categorias 0 (1,8%), 3 (5,7%), 4 (40%), 5 (100%). Perdidas no seguimento: categorias 0 (68,5%), 3 (39%) e 4 (12%). CONCLUSÃO: É baixa a submissão às recomendações do BI-RADS nas categorias 0 e 3, e moderada na categoria 4. Aproximadamente 30% das mulheres classificadas na categoria 0 não se submeteram à avaliação adicional por imagem, por recusa própria ou por falta de orientação médica.

Lista de recomendações do Exame PET/CT com 18F-FDG em Oncologia: consenso entre a Sociedade Brasileira de Cancerologia e a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular

Apresentamos uma lista de recomendações sobre a utilização de 18F-FDG PET em oncologia, no diagnóstico, estadiamento e detecção de recorrência ou progressão do câncer. Foi realizada pesquisa para identificar estudos controlados e revisões sistemáticas de literatura composta por estudos retrospectivos e prospectivos. As consequências e o impacto da 18F-FDG PET no manejo de pacientes oncológicos também foram avaliados. A 18F-FDG PET deve ser utilizada como ferramenta adicional aos métodos de imagem convencionais como tomografia computadorizada e ressonância magnética. Resultados positivos que sugiram alteração no manejo clínico devem ser confirmados por exame histopatológico. A 18F-FDG PET deve ser utilizada no manejo clínico apropriado para o diagnóstico de cânceres do sistema respiratório, cabeça e pescoço, sistema digestivo, mama, melanoma, órgão genitais, tireoide, sistema nervoso central, linfoma e tumor primário oculto.

Mulheres com atipias, lesões precursoras e invasivas do colo do útero: condutas segundo as recomendações do Ministério da Saúde

OBJETIVO: Verificar se as mulheres com atipias de significado indeterminado e lesões precursoras ou invasivas do colo do útero foram encaminhadas para uma Unidade de Média Complexidade (UMC) conforme as condutas recomendadas pelo do Ministério da Saúde. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com base nos resultados dos exames citopatológicos de mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde, atendidas nas Unidades de Atenção Básica de Saúde (UABS), encaminhadas para a UMC do município de Goiânia (GO) no período de 2005 a 2006. Foram analisados 832 prontuários seguindo-se como padrão de avaliação as recomendações do Ministério da Saúde expostas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Clínicas Preconizadas. Para verificar a distribuição das variáveis motivos de encaminhamento, resultados dos exames colposcópicos e histopatológicos, e condutas clínicas utilizou-se o cálculo de frequências absolutas e relativas, média, valores mínimo e máximo. RESULTADOS: Observou-se que 72,7% dos encaminhamentos não estavam em conformidade com as recomendações do MS. Das 605 mulheres com resultados classificados como células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas, e lesão intraepitelial de baixo grau encaminhadas à UMC, 71,8% foram submetidas à colposcopia e 64,7% submetidas a exames histopatológicos cujos resultados foram classificados como sem neoplasias em 31,0% e NIC I em 44,6%. Das 211 mulheres com resultados classificados como lesões escamosas mais graves, 86,3% foram submetidas à colposcopia e destas 68,7% a exames histopatológicos. CONCLUSÕES: Os resultados deste estudo mostraram elevada frequência de encaminhamentos inadequados para Unidade de atendimento secundário, o que demandou alto percentual de procedimentos desnecessários. As recomendações do MS foram seguidas pelas Unidades secundárias e a maioria das mulheres recebeu orientação/tratamento preconizados.

Vertigem como manifestação isolada de desmielinização no sistema nervoso central: relato de caso e revisão de literatura

A vertigem é um sintoma responsável por um grande número de visitas aos consultórios de médicos de diversas especialidades. Dessa forma, um conhecimento apropriado sobre sua etiologia e fisiopatologia possíveis é extremamente importante. Apresentamos um caso clínico que ilustra o conjunto de possibilidades etiológicas para este sintoma e a importância da completa avaliação do paciente, sempre valorizando suas queixas.

Satisfação com a prótese auditiva na vida diária em usuários do Sistema de Saúde do Exército

O objetivo deste estudo foi investigar o nível de satisfação com a prótese auditiva na vida diária em usuários do Sistema de Saúde do Exército e fatores associados. Foram selecionados adultos e idosos, usuários do convênio de saúde da 3ª Região Militar, que adquiriram prótese auditiva entre os anos de 1998 e 2003, para responderem ao questionário SADL (Satisfaction with Amplification in Daily Life). Foram excluídos do estudo indivíduos com idade inferior a 18 anos; que adquiriram a prótese auditiva há menos de 6 semanas; com grave limitação da capacidade de compreensão e expressão; e que não concordaram em participar da pesquisa. Os resultados mostraram que os pacientes estavam consideravelmente satisfeitos com o uso da prótese auditiva. Houve menor satisfação na subescala fatores negativos do SADL, especialmente em relação ao uso do telefone. Tiveram associação com a satisfação fatores ligados à pessoa e, principalmente, à reabilitação auditiva. Os dados mostraram que, além da seleção da prótese tecnicamente mais adequada, tem fundamental importância a implantação de programas de reabilitação auditiva, com experiência domiciliar, orientações e aconselhamento, buscando que o paciente tenha expectativas realistas.

Atendimento otorrinolaringológico do Sistema Único de Saúde de crianças e adolescentes em três municípios brasileiros

A criação de um banco de dados sobre as demandas otorrinolaringológicas no SUS poderá fornecer informações para organizar estratégias de saúde e criar ou otimizar recursos do governo ou privados. OBJETIVOS: Determinar em pacientes até 17 anos de idade: 1) As principais doenças otorrinolaringológicas diagnosticadas; 2) Exames complementares mais solicitados; 3) Medicamentos mais prescritos; 4) Procedimentos ambulatoriais realizados e as indicações cirúrgicas; 5) Estado empregatício dos pais e o número de irmãos dependentes; 6) Comparar e analisar estatisticamente os dados nos locais estudados. MATERIAL E MÉTODO: Estudo prospectivo e análise estatística das variáveis obtidas nas primeiras-consultas na Policlínica de Mariana, na sede Consórcio Intermunicipal de Saúde da Microrregião de Sete Lagoas e na Triagem da Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM. RESULTADOS: Há diferenças estatisticamente significativas quanto às variáveis idade, média salarial dos pais empregados, número de irmãos até 17 anos, rinite, doenças otológicas, exames solicitados, prescrições e indicações de cirurgias micro-otológicas. CONCLUSÕES: O diagnóstico mais encontrado foi respiração oral. O exame complementar e a cirurgia mais indicados foram a radiografia de cavum e a adenoamigdalectomia. O nível de desemprego, a baixa média salarial e o número de dependentes na família dificultam tratamentos que não estejam disponíveis na rede pública de saúde.

Sistema auditivo eferente: efeito no processamento auditivo

O processamento da informação sonora depende da integridade das vias auditivas aferentes e eferentes. O sistema auditivo eferente pode ser avaliado por meio dos reflexos acústicos e da supressão das emissões otoacústicas. OBJETIVO: Verificar a atividade do sistema auditivo eferente, por meio da supressão das emissões otoacústicas (EOA) e da sensibilização do reflexo acústico no distúrbio de processamento auditivo. CASUÍSTICA E MÉTODO: Estudo prospectivo: 50 crianças com alteração de processamento auditivo (grupo estudo) e 38 sem esta alteração (grupo controle), avaliadas por meio das EOA na ausência e presença de ruído contralateral e da pesquisa dos limiares do reflexo acústico na ausência e presença de estímulo facilitador contralateral. RESULTADOS: O valor médio da supressão das EOA foi de até 1,50 dB para o grupo controle e de até 1,26 dB para o grupo estudo. O valor médio da sensibilização dos reflexos foi de até 14,60 dB para o grupo estudo e de até 15,21 dB para o grupo controle. Não houve diferença estatisticamente significante entre as respostas dos grupos controle e estudo em ambos os procedimentos. CONCLUSÃO: O grupo estudo apresentou valores reduzidos na supressão das EOA e valores aumentados na sensibilização do reflexo acústico, em relação ao grupo controle.