Tratamento cirúrgico do megaesôfago recidivado

OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento cirúrgico em uma série de pacientes submetidos ao tratamento prévio para megaesôfago que evoluíram com recidiva de sintomas. MÉTODO: Analisou-se os resultados das diversas técnicas operatórias realizadas em 47 pacientes pelo Serviços de Cirurgia Geral e Torácica do HMCP-PUC-Campinas. A morbidade pós-cirúrgica, mortalidade, o alívio ou nova recidiva de sintomas e o tempo de seguimento foram os principais indicadores. Dividiu-se a série em três grupos, de acordo com o grau da afecção: Incipiente (nove casos), Não-avançado (18 casos) e avançado (20 casos). As técnicas operatórias utilizadas foram: à cardiomiectomia com fundoplicatura anterior, esofagocardioplastia à Tahl, esofagocardioplastia à Serra-Dória, Esofagectomia Subtotal e Mucosectomia com conservação da túnica muscular esofágica. RESULTADOS: Obteve-se índices de resolutividade satisfatórios com a técnica de cardiomiectomia com fundoplicatura para o megaesôfago Incipiente, com baixa morbidade. Nos megaesôfago não-avançado, as cardiopatias, em especial a esofagocardioplastia à Serra-Dória mostram se mais adequadas. A terapêutica do megaesôfago avançado apresentou as maiores taxas de morbidade e demonstrou superioridade das técnicas mais agressivas em relação às técnicas conservadoras, em especial a mucosectomia com preservação da túnica muscular, sendo esta a técnica com menor morbidade dentro do grupo avançado. CONCLUSÃO: A difícil padronização do tratamento cirúrgico do megaesôfago recidivado deve-se às inúmeras técnicas disponíveis, às habilidades pessoais dos cirurgiões e atenta para a criação de protocolos terapêuticos.

Equívocos arraigados no meio pecuário sobre deficiências e suplementação minerais em bovinos no Brasil

Está bem estabelecida a importância que as deficiências e a suplementação minerais exercem na sanidade, produtividade e economicidade da atividade pecuária brasileira. Apesar de os conhecimentos sobre este assunto no meio acadêmico no Brasil serem sólidos, há numerosos equívocos e crendices sobre a suplementação mineral, aliados à comercialização indiscriminada de suplementos minerais, amplamente aceitos e aplicados no meio rural, o que causa consideráveis prejuízos ao setor pecuário. Neste artigo de interesse geral são discutidos, um por um, as mais importantes interpretações errôneas a respeito desse tema.

Avaliação de desempenho de serviços de saúde

A partir da literatura recente (até 1988) a respeito da avaliação de serviços de saúde em geral e do desempenho hospitalar em particular, destacam-se os diferentes aspectos conceituais e metodológicos envolvidos, começando pelas primeiras tentativas no seio do Colégio Americano de Cirurgiões, passando pela criação e evolução da Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais americana, até os esforços e elaborações conceituais e metodológicas mais recentes. São destacados a metodologia dos grupos diagnósticos homogêneos ("diagnosis related groups" ou "DRGs") e os indicadores de gravidade ("severity of illness"). É comentada a evolução desse incipiente campo de conhecimento e de prática no ambiente nacional. São comentadas as origens do recente interesse internacional a respeito do problema, ou seja, o aumento generalizado de custos dos serviços de saúde, crescente aumento de demandas judiciais em alguns países e ainda o acentuado incremento de complexidade dos atos em muitas especialidades. Destacam-se as fontes de informação correntemente utilizadas no processo, ou seja, a observação direta (estudos caso/controle), os prontuários médicos e os instrumentos-resumo, freqüentemente utilizados para remuneração do atendimento. Mencionam-se as profundas influências na prática de saúde que o processo de avaliação tem introduzido, particularmente a padronização de procedimentos, o estadiamento de agravos, os estudos de trajetória, os relacionados a situações traçadoras ("tracers") e a alternativa que mais tem influenciado a prática de situações complexas de saúde, que são os protocolos diagnóstico-terapêutico s já amplamente utilizados em algumas áreas como a do tratamento de câncer, inclusive no Brasil.

Fatores associados à satisfação com serviços odontológicos entre idosos

OBJETIVO: Analisar a prevalência da satisfação de idosos com o atendimento odontológico e os fatores associados. MÉTODOS: Estudo transversal com 495 idosos de 65 a 74 anos, sem déficit cognitivo, conforme miniexame do estado mental, que usaram serviços odontológicos de Montes Claros, MG, de 2008 a 2009. A amostra foi probabilística complexa por conglomerado em dois estágios. Profissionais e estudantes treinados/calibrados conduziram exames e entrevistas domiciliares usando computadores de mão com programa desenvolvido para esse fim. Nas análises estatísticas, com correção pelo efeito de desenho, empregou-se o PASW® Statistics 18.0. Regressão de Poisson foi conduzida para identificar as associações entre a satisfação e os fatores de interesse, estimando-se a razão de prevalência e o intervalo de 95% de confiança (RP/IC95%). RESULTADOS: No geral, 91,4% dos idosos estavam satisfeitos. Constatou-se maior satisfação entre usuários de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) (1,07/1,01;1,12); que tiveram acesso a informações sobre como evitar problemas bucais (1,09/1,02;1,16); que não faziam uso de medicamentos (1,05/1,00;1,10) e que classificaram a aparência de seus dentes e gengivas como ótimas ou boas (1,13/1,00;1,28). CONCLUSÕES: O idoso que acessa o serviço ofertado pelo Sistema Único de Saúde tem maior satisfação com o tratamento odontológico, assim como aqueles que não fazem o uso de medicamentos, os com melhor autopercepção da estética dos dentes e gengivas e aqueles que possuem mais acesso a informações sobre como evitar problemas bucais. Logo, as políticas de saúde no SUS apresentam resultados positivos.

A execução da política externa brasileira: um balanço dos últimos 4 anos

Artigo de natureza institucional sobre execução da política exterior no primeiro Governo Fernando Henrique Cardoso. Essa política externa, cujos princípios de atuação são claramente definidos, foi marcada por um permanente esforço de intensificar o diálogo com outros setores do Governo e entidades civis (iniciativa privada, organizações sociais e a população em geral) e de aumentar a transparência do processo de decisão. O Itamaraty buscou modernizar-se para fazer frente aos desafios da sociedade globalizada e democratizada, cujo interesse por temas de política externa é crescente. Tais transformações se guiaram pela convicção de que a instituição precisa aperfeiçoar os serviços que presta à sociedade, por meio de ações que favoreçam mais diretamente os cidadãos brasileiros tanto no Brasil quanto no exterior.

A participação brasileira em negociações multilaterais e regionais sobre serviços financeiros

Face à nova inserção financeira do Brasil, procura-se investigar os diferentes processos de negociação multilateral e regional em que o país tem participado. Busca-se saber se o processo de abertura e liberalização financeira foi condicionado por pressões externas, consubstanciadas nos diferentes fóruns de negociações multilaterais e regionais. Analisam-se, então, as seguintes negociações sobre comércio de serviços financeiros: a) o Acordo Geral sobre o Comércio de Serviços (Gats); b) o Mercado Comum do Sul (Mercosul) e; c) a Área de Livre-comércio das Américas (Alca).

A qualidade de serviços médicos na perspectiva do cliente

A qualidade de serviços de cuidado à saúde compreende dois domínios: técnico e interpessoal. Os pacientes quase sempre conhecem pouco sobre os aspectos da qualidade técnica, mas, em geral, não têm dificuldade em avaliar o lado interpessoal. Falta, no Brasil, porém, instrumental para a mensuração da Qualidade Experimentada pelo Paciente (QEP), razão pela qual o objetivo aqui foi analisar empiricamente propriedades psicométricas de uma escala desse construto no tocante aos serviços médicos de consultório. Assomaram-se seis fatores subjacentes à QEP, englobando 40 atributos, cobrindo os domínios técnico e interpessoal. Quanto à fidedignidade, ela é apropriada em todas as seis escalas dos fatores prevalecentes neste estudo para a QEP. No que concerne à validade, ela é destacada para as escalas de cinco desses seis fatores. Seguem, ainda, as limitações e implicações da pesquisa.

Conveniência de serviços: apropriação e adaptação de uma escala de medida

O trabalho busca adequar a Escala de Conveniência de Serviços - Servcon (SEIDERS, VOSS, GODFREY, 2007) para uso no contexto brasileiro, mais especificamente no varejo de livre localização das cidades de porte médio. Assume, a priori, que as cinco dimensões utilizadas na escala original não são suficientes para representar a conveniência de serviços na realidade brasileira, por ignorar importantes fatores de (in)conveniência, como aqueles decorrentes da insegurança, da informalidade e da desorganização urbana. Após a etapa exploratória, feita por meio de grupo focal, foram colhidas duas amostras de respondentes, uma formada por 268 universitários e outra por 206 consumidores não acadêmicos. O trabalho acrescenta duas novas dimensões à Servcon original, cuja versão ampliada apresenta índices razoáveis de ajustamento geral, de confiabilidade e de variância extraída em todos os construtos. Os resultados evidenciam que fatores relacionados à segurança, à mobilidade e ao regramento da informalidade precisam ser incorporados ao estudo da conveniência, para adequá-la ao contexto brasileiro.

Impacto estratégico dos fatores macroambientais no desempenho de concessões de serviços públicos: a CEG e a CEG RIO na ótica relacional

O amplo rearranjo institucional e de mercado decorrente das privatizações de concessões de serviços públicos no Brasil em diversos setores econômicos tornou evidente a crescente necessidade de estabelecer ações de gestão que produzam o desempenho esperado dessas concessões. Inseridas num ambiente de incertezas, concessões como as de distribuição de gás canalizado têm sido pouco investigadas por pesquisadores no âmbito da gestão estratégica. Dentro de uma perspectiva relacional, o estudo investigou o impacto dos fatores macroambientais no desempenho da CEG e da CEG RIO, distribuidoras de gás canalizado do estado do Rio de Janeiro, privatizadas em julho de 1997. De acordo com a metodologia de estudo de caso de Yin (1994), foi adotada a estratégia de triangulação dos métodos. Os dados foram coletados por meio de investigação documental/telematizada, levantamento de percepções tipo survey via questionário predominantemente estruturado e entrevistas complementares. A interpretação e a análise dos dados foram realizadas com base em referenciais teóricos relacionais e com o auxílio do modelo de análise estratégica relacional de Macedo-Soares (2002). Os resultados sugeriram a adequação estratégica das empresas e confirmaram que a ótica relacional agregou valor no sentido de trazer novos insights para a tomada de decisão estratégica da CEG e da CEG RIO, em particular, e para concessões de serviços públicos, de uma forma geral.

Financiamento dos serviços de saúde pública

Dados estatísticos nacionais mostram que, no Brasil, os estados de um modo geral, têm, em seus respectivos territórios, arrecadação de impostos mais elevada que a União. A arrecadação mais elevada do Govêrno Central, apresentada nas estatísticas oficiais, é motivada pelo excesso da arrecadação dos impostos federais sobre os estaduais, encontrado geralmente em cinco ou seis Estados, dos quais Guanabara e São Paulo são responsáveis por 91% dessa diferença, em 1964. Não se pode modificar o atual sistema de competência em serviços de saúde pública nos três níveis - central, regional e local - sem que se modifique concomitantemente o atual sistema tributário brasileiro, onde os governos municipais receberam, em 1962, apenas 5,6% da arrecadação geral dos impostos. Dados de 1955 mostram que o custo dos serviços de saúde pública no Brasil, englobando-se os três níveis, foram de Cr$ 123 per capita (US$ 1.82) e de 1962, Cr$ 827 per capita (US$ 2.30). Êsses três níveis de govêrno reservaram, em 1955, 5,6% do dinheiro gasto com suas despesas globais, para as atividades de saúde pública, essa percentagem caiu para 4,5 em 1962. Em relação aos totais invertidos nas atividades estatais de saúde pública, a União gastou, em 1962, 36,4% do total das despesas estatais, os estados 59,3% e os municípios apenas 5,5%. Há uma disparidade grande na distribuição de gastos com saúde pública entre os vários Estados brasileiros, indo de uma percentagem mínima sobre o total geral das despesas públicas, de 1,6% para Goiás (1964), e máxima no mesmo ano, de 17,2% para o Pará. O custo per capita varia muito, também, de Estado para Estado, oscilando, em 1964, de um limite inferior de Cr$ 70 (Maranhão) a um superior de Cr$ 5.217 (Guanabara). Se estudarmos as despesas per capita de cada Estado, com atividades de saúde pública em valôres de 1964 e 1954, expressos êstes em valôres monetários de 1964, verifica-se que a despesa dos 20 Estados caiu de 17,2%. Não se pode saber, sem planejamento adequado, se essas despesas per capita, com serviços estatais de saúde pública, devem ser aumentadas ou não. A comparação internacional é desaconselhada; a falta de um sistema racional de contabilidade pública tornam duvidosos, entre nós, os dados existentes.

A assistência hospitalar geral e especializada na área metropolitana de São Paulo

A situação da assistência hospitalar é analisada para a área metropolitana de São Paulo que consta de 37 municípios e comporta uma população de cerca de oito milhões de habitantes. Para o ano de 1970, a rêde hospitalar contava com 207 estabelecimentos com capacidade de 43.639 leitos (5,5 leitos/1000 habitantes). A proporção de leitos encontrada, quando comparada com outras capitais brasileiras e outros países, é baixa, sendo incompatível com o grau de desenvolvimento sócio-econômico da área. A assistência hospitalar geral é prestada por 166 dos 207 estabelecimentos, sendo 86% pertencentes a entidades privadas contando com 25.574 leitos (3,2 leitos/1000 habitantes). Considerando-se como satisfatórios 5 leitos/1000 habitantes, a atual oferta é insuficiente, havendo um deficit de 14.331 leitos. Êste deficit é agravado pela inexistência de critérios racionais na localização dos hospitais. Dos 37 municípios da área, 19 (250.000 habitantes) não possuem hospital geral e 35 não contam com nenhum hospital geral público. O município de São Paulo possui 2.491 leitos infantis. Adotando-se como satisfatória a proporção de 21% dos leitos gerais, há um déficit de 3.649 leitos (59% dos leitos existentes). A assistência hospitalar ao psicopata conta com 34 estabelecimentos que possuem um total de 15.686 leitos (2 leitos/1000 habitantes). Adotando-se um padrão satisfatório de 3 leitos/1000 habitantes, há um deficit de 8.257 leitos. A qualidade do atendimento é insatisfatória, visto a superlotação existente. Há carência de pessoal médico e paramédico, comprometendo os serviços prestados. Mais de 80% dos leitos do Estado de São Paulo (cêrca de 18 milhões de habitantes) estão concentrados na área metropolitana. Em relação à disponibilidade de leitos para atendimento ao doente de tuberculose e hanseníase, não há deficit, encontrando-se mesmo a existência de leitos ociosos, explicável, em parte, pela ênfase que se tem dado ao tratamento ambulatorial. Em relação ao padrão qualitativo de atendimento, foram encontradas as mesmas limitações anteriormente descritas.

Morbidade referida e utilização de serviços de saúde em localidades urbanas brasileiras: metodologia

A reformulação do sistema de saúde, que vem ocorrendo em nível nacional e particularmente no Estado de São Paulo, tem motivado revisões do processo de planejamento, criando novas necessidades na área de informações. A criação do Sistema Único de Saúde e o processo de municipalização retomaram as propostas de integração das atividades curativas e preventivas, bem como a estruturação de sistemas de saúde regionalizados e hierarquizados. Nesse contexto, surgem como áreas de conhecimento, de particular interesse, o perfil de morbidade populacional e o padrão de utilização de serviços de saúde. As respostas a essas necessidades podem ser dadas por inquéritos domiciliares de saúde. Descreve-se a metodologia utilizada em um inquérito domiciliar realizado em municípios da região sudoeste da Área Metropolitana de São Paulo, SP, Brasil, no período de julho de 1989 a junho de 1990. Esse inquérito apresenta algumas características metodológicas específicas, entre elas o processo amostral utilizado, que definiu domínios para a amostra que permitiram análise de grupos pouco representados na população, como os menores de um ano de idade e a população idosa, bem como o ajuste da amostra a partir dos dados censitários de 1991.

Produção de serviços e qualidade da assistência hospitalar no Estado do Rio de Janeiro, Brasil - 1992 a 1995

INTRODUÇÃO: Objetivou-se analisar as tendência recentes na assistência hospitalar no Estado do Rio de Janeiro. Os dados originam-se da prestação mensal de serviços dos subsetores, universitários e privado, credenciados ao Sistema Único de Saúde (SUS), entre janeiro de 1992 e outubro de 1995. METODOLOGIA: Foram utilizadas as informações registradas nos formulários de Autorização de Internação Hospitalar, processadas pelo Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS). A análise comparativa dos três subsetores centrou-se na produção dos serviços e resultados. Tais comparações foram realizadas utilizando-se modelos estruturais de séries temporais, que se baseiam na decomposição de componentes de interesse, como tendência, sazonalidade e irregularidade. RESULTADOS: A freqüência de internações no Estado tendeu ao declínio, em decorrência especialmente da retração do subsetor público a partir de 1993. Essa redução foi seletiva — no que se refere à distribuição por faixas etárias — concentrando-se nos adultos e idosos. Somente o subsetor universitário aumentou gradativamente o volume de admissões. A qualidade da assistência foi avaliada por meio da abordagem de eventos-sentinelas. A ocorrência de óbitos evitáveis nas internações no Estado apresentou discreta tendência ao declínio, detectada pela sua redução no subsetor privado. Nos subsetores público e universitário, a freqüência dos óbitos evitáveis manteve-se estável. A ocorrência de óbitos maternos no Estado permaneceu alta e estável, enquanto os índices de cesárea revelaram significativo crescimento, apesar de já ter sido observado, desde o início do período, valores bastante altos. CONCLUSÕES: Há problemas sérios na qualidade da atenção hospitalar prestada pelo SUS, no Estado, os quais, a julgar pela situação apresentada nos indicadores utilizados, vêm se agravado. Embora exiba limitações, o banco de dados do SIH-SUS mostrou ser instrumento útil para o monitoramento dos serviços hospitalares.

Serviço de emergências psiquiátricas em hospital geral universitário: estudo prospectivo

OBJETIVO: Realizar estudo transversal de serviço regionalizado de emergências psiquiátricas inserido em hospital universitário de emergências pela caracterização da clientela e do atendimento. MÉTODOS: Os dados foram colhidos por um protocolo, sendo considerados todos os atendimentos realizados durante dois meses. RESULTADOS: Foram preenchidos 600 protocolos que corresponderam a 96,5% dos atendimentos efetuados no período estudado, referentes a 487 pacientes. A maioria desses era do sexo masculino, sem vínculos conjugais, com baixa escolaridade, profissionalmente inativa e morava com familiares. Os diagnósticos mais freqüentes foram transtorno do uso de substância psicoativa (26,3%), esquizofrenias (15,5%), episódio maníaco (11,8%), depressão maior (10,9%) e transtornos não psicóticos (10,9%), havendo diferenças entre os sexos quanto à proporção de algumas categorias diagnósticas. Após o atendimento inicial, 2/3 recebeu medicação e 1/2 permaneceu em observação, sendo que 1/4 permaneceu mais de 10h no serviço. Cerca de 20% dos atendimentos resultaram em internação integral e 60%, em encaminhamentos para seguimento ambulatorial. Alta por evasão representou apenas 2,0% dos atendimentos. Os usuários repetitivos não diferiram daqueles que tiveram atendimento único quanto a estado civil, vínculo empregatício e condições de moradia, mas apresentaram maior freqüência de internações anteriores e de transtornos psicóticos. CONCLUSÕES: O serviço atendeu pacientes com quadros psiquiátricos graves, em real situação de urgência, sendo observada uma ampliação das funções do serviço de emergências psiquiátricas e sua efetiva inserção na rede pública de serviços de saúde mental.

Avaliação de programas, serviços e tecnologias em saúde

A área de avaliação de programas, serviços e tecnologias em geral e na saúde, em particular, passa por um processo de expansão e diversificação conceitual e metodológica, bem como por uma crescente demanda para se constituir em instrumento de apoio às decisões necessárias à dinâmica dos sistemas e serviços de saúde, na implementação das políticas de saúde. Apoiando-se em uma revisão da literatura internacional especializada, e tomando por referência a década de 90, foram identificados os critérios nucleares que organizam os processos de avaliação, articulando-os com os recortes adotados pelas principais tipologias de avaliação, atualmente institucionalizadas nos países desenvolvidos, avaliação de programas, avaliação e garantia de qualidade em serviços e avaliação de tecnologias. A participação brasileira no desenvolvimento metodológico da área também é analisada.