Hospitalizações por infarto agudo do miocárdio segundo o dia da semana: estudo retrospectivo

OBJETIVO: A literatura tem relatado a associação do infarto com a segunda-feira, sugerindo a existência de mecanismos de "gatilho" no desencadeamento da doença. Foi realizado estudo para verificar a distribuição semanal das hospitalizações por infarto do miocárdio e sua associação ao sexo e à categoria da internação (condição social) na região de Ribeirão Preto de 1987 a 1996. MÉTODOS: Foram estudadas 173.982 hospitalizações por doenças cardíacas e vasculares cerebrais, incluindo 5.804 casos de infarto agudo do miocárdio, referidos a um centro de registro contínuo de informações de assistência hospitalar. As hospitalizações foram classificadas em particulares, de sistemas privados de pré-pagamento e do Sistema Único de Saúde (SUS). Foram estudadas as associações com o sexo, a condição do egresso e a categoria da internação. RESULTADOS/CONCLUSÕES: A distribuição semanal de hospitalizações por doenças cardiovasculares e infarto agudo do miocárdio apresentou um pico às segundas-feiras: 19,3% e 16,9% dos casos, respectivamente. Houve queda acentuada no final de semana (8,6%) dos casos de doenças cardiovasculares e menor redução dos casos de infarto agudo do miocárdio (12,7%), sendo essas diferenças estatisticamente significantes. Houve diferenças nos padrões de distribuição semanal dos pacientes do SUS (4.120), dos sistemas de pré-pagamento (1.225) e dos particulares (459). Para os pacientes do SUS e dos sistemas de pré-pagamento o número de hospitalizações foi elevado no início da semana e houve uma diminuição gradual no restante dos dias. Para os particulares, o número de hospitalizações foi baixa no domingo e houve elevação na sexta e sábado. Não houve associação com o sexo ou com a condição de saída.

Estudo comparativo da eficácia de isotionato de pentamidina administrada em três doses durante uma semana e de N-metil-glucamina 20mgSbV/kg/dia durante 20 dias para o tratamento da forma cutânea da leishmaniose tegumentar americana

Setenta e nove pacientes com leishmaniose tegumentar americana, forma cutânea, foram divididos em dois grupos: o grupo experimental (I), formado por 38 pessoas que receberam isotionato de pentamidina, 4mg/kg/dia, três aplicações, IM, durante uma semana, e o grupo controle (II), formado por 41 doentes tratados com N-metilglucamina, 20mgSbV/kg/dia por 20 dias, EV. Foram identificados, por técnica de anticorpos monoclonais, 21 isolados com predominância de Leishmania (Viannia) braziliensis. Encontrou-se cura clínica em 71,05% do grupo experimental e 73,17% do grupo controle (p=0,47). Alterações de ECG foram mais freqüentes utilizando antimonial pentavalente, com significância (p<0,05). O tratamento com a pentamidina mostrou eficácia semelhante quando comparado ao antimonial e apresenta vantagens como duração reduzida de tratamento e baixa toxicidade cardiológica.

Projeto imagem da semana

O ensino médico, de modo geral, envolve a associação entre teoria e prática, o que é de particular importância no ensino da área de diagnóstico por imagem. A metodologia do ensino baseado em problemas, associada ao ensino a distância, permite alcançar um público amplo e estimular o raciocínio clínico, o espírito crítico e o autodidatismo, características essenciais ao profissional médico. Nesse âmbito, surgiu o projeto "Imagem da Semana", que consiste em uma página no site da Faculdade de Medicina aberta ao público, na qual semanalmente é publicado um novo caso clínico, associado a uma imagem e a uma pergunta objetiva. O visitante é encorajado a responder à pergunta corretamente para ter acesso à discussão do caso e aprender mais sobre o diagnóstico e os diagnósticos diferenciais da doença abordada. O projeto tem sido muito bem recebido pela comunidade acadêmica, servindo também para a educação continuada de médicos generalistas e especialistas, além de divulgar o conhecimento produzido na universidade. Acreditamos que a democratização do conhecimento é um passo importante rumo à melhoria do ensino médico.

Determinação Ultra-sonográfica do Índice do Líquido Amniótico em Grávidas Normais, da 12ª à 42ª Semana de Gravidez

Objetivo: determinar o índice do líquido amniótico (ILA) por ultra-sonografia em gestações normais e construir uma curva de normalidade para o ILA da 12ª à 42ª semana de gravidez. Métodos: foram realizadas 471 medidas do ILA, em 256 gestantes sem intercorrências clínicas maternas ou fetais. Em gestações acima de 20 semanas calculava-se a soma dos maiores diâmetros verticais dos bolsões de líquido amniótico (LA) em quatro quadrantes nos quais era dividido o útero. Naquelas gestações com 20 semanas ou menos o útero era dividido em duas metades. A soma era calculada por meio das medidas obtidas dos maiores diâmetros verticais medidos nessas duas metades. O resultado da soma foi expresso em centímetros. Resultados: o ILA foi medido (471 medidas) e os resultados foram estratificados e agrupados por intervalos gestacionais (2 em 2 semanas), à exceção da 12ª que foi analisada isoladamente. De uma média de 4,7 cm (limites 3,8-5,9 para o 5º e o 95º percentil) na 12ª semana gestacional, o ILA cresceu progressivamente até a média máxima de 14,7 cm na 32ª semana (limites: 7,0-24,9 cm). Apresentou valores estáveis, em platô, da 21ª até a 40ª semana, inclusive. Após, os valores do ILA diminuíram acentuadamente. O ponto de corte do ILA foi verificado na 21ª semana de gestação. O incremento percentual do ILA verificado na 32ª semana foi de 197,7% em relação à 12ª semana e no final da gestação foi de 2,9% em relação à semana tomada como referência. Conclusão: o ILA apresentou variações no decorrer da gestação. Cresceu progressivamente até a 21ª semana, apresentando, após, valores em platô até a 40ª semana. Depois dessa semana, o ILA diminuiu acentuadamente. O pico máximo do ILA ocorreu na 32ª semana. Ao se estabelecer uma curva de normalidade para o ILA, em nosso meio, facilita-se a detecção de alterações e, com isso, um melhor acompanhamento e condução da gravidez.

Proposta de Nova Curva de Altura Uterina para Gestações entre a 20ª e a 42ª Semana

Objetivos: construir uma curva de altura uterina, em função da idade gestacional, em população de gestantes normais. Analisar diferenças com as curvas existentes e avaliar a influência da cor, paridade e peso materno na variação da altura uterina. Métodos: entre julho de 1997 e julho de 1999, 100 gestantes sem intercorrências clínicas e/ou obstétricas foram submetidas a medidas de altura uterina, da 20ª à 42ª semana de gestação. A idade gestacional foi confirmada por ultra-sonografia em todos os casos. O mesmo observador realizou 726 medidas de altura uterina, com fita métrica, da borda superior da sínfise púbica ao fundo uterino. Resultados: foram obtidas curvas e tabelas de altura uterina em função da idade gestacional. O crescimento da altura uterina foi, em média, 0,7 cm/semana. Os valores médios de altura uterina deste estudo mostraram-se estatisticamente diferentes, quando comparados a outras curvas de altura uterina. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para as variáveis cor, paridade e peso em relação à altura uterina. Conclusão: a construção de uma curva própria de altura uterina, por meio de metodologia adequada, visa o diagnóstico clínico das alterações do crescimento fetal, fato que deverá ser analisado em estudo posterior.

Identificação Ultra-Sonográfica do Sexo Fetal entre a 11ª e a 14ª Semana de Gestação

Objetivo: determinar a viabilidade da identificação ultra-sonográfica precoce do sexo fetal. Métodos: foram estudados prospectivamente 592 fetos por meio de exame ultra-sonográfico entre 11 e 14 semanas na Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O tubérculo genital foi determinado como horizontal ou vertical através do plano sagital e correlacionado com o sexo ao nascimento ou ao resultado do cariótipo quando este foi realizado. Resultados: o sexo fetal determinado pela avaliação ultra-sonográfica coincidiu com o sexo real em 84% dos casos. O sucesso da identificação aumenta com o progredir da gestação, sendo de 72%, 85% e 89% com 11, 12 e 13 semanas, respectivamente. A taxa de acerto também aumenta com o treinamento dos operadores, sendo de 83,5% no início e de 93,6% no final do estudo. Conclusão: por meio da determinação ultra-sonográfica do tubérculo genital podemos predizer o sexo fetal na maior parte dos casos com potencial aplicabilidade na redução das indicações de procedimentos invasivos para detecção de doenças ligadas ao sexo.

Prognóstico de Gestações com Ameaça de Abortamento entre a 6ª e a 13ª Semana que Apresentam Embrião/Feto Vivo ao Exame Ultra-sonográfico

Objetivos: comparar resultados entre gestações com e sem ameaça de abortamento que apresentaram embrião/feto vivo ao exame ultra-sonográfico em idade gestacional entre 6 e 13 semanas. Métodos: trata-se de estudo retrospectivo, caso-controle, realizado no período de fevereiro de 1998 a dezembro de 1999. Os critérios de inclusão foram: gestação tópica e única, atividade cardíaca embrionária/fetal presente no exame ultra-sonográfico, realização de exame ultra-sonográfico entre 6 semanas completas e 13 semanas e 6 dias, ausência de alteração morfológica fetal, ausência de tentativa de abortamento por uso de drogas ou manipulação, ausência de doença materna e resultado conhecido da gestação. Preencheram os critérios de inclusão 1531 gestações, sendo 257 casos com ameaça de abortamento (grupo estudo) e 1274 sem ameaça de abortamento (grupo controle). Estes dois grupos foram comparados quanto à evolução da gestação para: abortamento, óbito intra-uterino, prematuridade e crescimento intra-uterino restrito. Resultados: os porcentuais de abortamento (11,7%) e prematuridade (17,8%) foram estatisticamente superiores nas pacientes do grupo estudo (p<0,001 e p=0,026, respectivamente). As taxas de óbito intra-uterino e restrição de crescimento intra-uterino não diferiram significativamente entre os grupos. Conclusão: As gestações com ameaça de abortamento apresentaram porcentuais significativamente superiores de evolução para o abortamento e prematuridade.

Repercussões maternas e perinatais da ruptura prematura das membranas até a 26ª semana gestacional

OBJETIVO: avaliar o prognóstico materno e perinatal em casos com amniorrexe prematura ocorridas até a 26ª semana de gravidez. MÉTODOS: análise retrospectiva dos casos de ruptura prematura das membranas ocorridas até a 26ª semana gestacional, sem sinais de trabalho de parto, sem qualquer tratamento para esta condição antes da admissão, acompanhados no período de janeiro de 1994 a dezembro de 1999. Os casos com idade gestacional menor que 22 semanas e peso ao nascimento inferior a 500 gramas foram excluídos. A amniorrexe foi confirmada pelo exame especular. Em caso de dúvida realizaram-se o teste da cristalização e a determinação do pH. Todas as grávidas foram submetidas a exame ultra-sonográfico para determinação da idade gestacional e índice de líquido amniótico. Os dados referentes ao resultado final da gravidez e as conseqüências para mãe, feto e neonato foram tabulados. RESULTADOS: preencheram os critérios de inclusão 29 casos de amniorrexe prematura. A ruptura ocorreu entre a 17ª e a 26ª semana, com média de 23,6 semanas. A duração média do período de latência foi de 21,7 dias. Ocorreram 22 partos vaginais espontâneos e três induzidos, além de quatro cesarianas. Houve sinais de infecção antes do parto em seis casos. Em 37,9% dos casos foram administrados antibióticos e em 6,9%, corticóides. Nenhuma paciente foi submetida a tocólise. Ocorreram três óbitos fetais e 25 neonatais. Apenas um recém-nascido sobreviveu, tendo permanecido na unidade de neonatologia por 19 dias devido a infecção e síndrome do desconforto respiratório. Não ocorreram óbitos maternos. CONCLUSÃO: a amniorrexe prematura até a 26ª semana gestacional tem sido doença com prognóstico extremamente sombrio para fetos e neonatos em nossa instituição.

Repercussões perinatais do oligoidrâmnio sem ruptura prematura das membranas detectado até a 26ª semana de gravidez

OBJETIVO: avaliar as repercussões perinatais da oligoidramnia não decorrente da ruptura prematura das membranas (RPM), diagnosticada até a 26ª semana de gravidez. MÉTODOS: análise retrospectiva dos casos de oligoidramnia ocorridos entre janeiro de 1994 e dezembro de 2000, diagnosticados até a 26ª semana de gravidez, empregando como critério índice de líquido amniótico igual ou inferior a 5 cm. Após o diagnóstico, as grávidas foram acompanhadas com exames ecográficos seriados, atentando-se para a manutenção do quadro. Havendo regressão da oligoidramnia, as pacientes permaneceram na pesquisa. As pacientes com RPM, as com óbito fetal ao primeiro exame e as que tiveram parto em outra instituição foram excluídas. Em relação às grávidas interessou-nos, especialmente, a presença de doenças e complicações obstétricas associadas. Quanto ao recém-nascido, avaliaram-se, dentre outros, o peso ao nascimento, tempo de internação/óbito, ocorrência de óbito ou malformação. RESULTADOS: foram incluídos vinte e sete casos de oligoidramnia. Treze fetos apresentaram malformações, sendo oito do trato urinário, quatro do sistema nervoso central e um higroma cístico. Quatorze gestantes apresentaram complicações clínicas ou obstétricas, principalmente hipertensão (10 casos). Além destes, encontramos três casos de placenta prévia e um de tiroidopatia. Houve 13 óbitos fetais e 14 neonatais. CONCLUSÃO: a oligoidramnia não decorrente da RPM, ocorrendo no segundo trimestre da gestação, independente da etiologia ou presença de anomalias congênitas, apresenta prognóstico sombrio e associou-se a resultado perinatal fatal em todos os casos.

Valores dos parâmetros da dopplerfluxometria do ducto venoso entre a 10ª e a 14ª semana de gestações normais

OBJETIVO: analisar os valores dos parâmetros dopplerfluxométricos do ducto venoso, entre a 10ª e a 14ª semana de gestação, durante as diferentes fases do ciclo cardíaco: sístole ventricular (onda S), diástole ventricular (onda D), contração atrial (onda a) e dos índices ângulo-independentes. MÉTODOS: foi desenvolvido estudo prospectivo e transversal que examinou 276 gestações únicas. Foram excluídas as gestações múltiplas, malformações fetais, fetos com translucência nucal aumentada e gestantes com doenças associadas. O equipamento utilizado foi Toshiba, modelo SSH-140 A. A análise espectral foi obtida de acordo com os procedimentos padronizados: ângulo de insonação menor que 30° e uso de filtro de 50-70 Hz. O ducto venoso foi identificado em corte sagital e ventral do abdome superior fetal com o Doppler colorido. A amostra de volume (1-2 mm³) foi adquirida imediatamente na origem do ducto venoso. Pelo menos três ondas nítidas e consecutivas foram necessárias para aferição dos parâmetros. Para o estudo estatístico foi realizado o teste de Levene e o método de Bonferroni. RESULTADOS: foi observado aumento na velocidade S de 29 cm/s para 37 cm/s (p=0,013) entre a 10ª e a 14ª semana de gestação. Similarmente, houve aumento na velocidade D (de 25 cm/s para 32 cm/s, p=0,026). A onda a, o índice de pulsatilidade e a relação S/a apresentaram valores constantes no período estudado. CONCLUSÃO: os valores estabelecidos por este estudo podem servir para acompanhamento dopplerfluxométrico de gestações normais. Futuros estudos são necessários para determinar a validade destes parâmetros na população normal e, em particular, para fetos de risco.

Freqüência cardíaca fetal e doplervelocimetria das artérias umbilicais entre a 18ª e a 20ª semana de gestação em pacientes com diabete melito pré-gestacional

OBJETIVOS: analisar a freqüência cardíaca fetal (FCF) e parâmetros doplervelocimétricos das artérias umbilicais em gestantes com diagnóstico de diabete melito pré-gestacional, entre a 18ª e a 20ª semana de gestação. MÉTODOS: foram incluídas 28 gestantes com diabete melito pré-gestacional e 27 gestantes normais (grupo controle). O estudo é do tipo prospectivo, caso-controle e transversal. Os seguintes critérios de inclusão foram adotados: gestação única entre a 18ª e a 20ª semana, ausência de outras doenças maternas associadas e ausência de anomalias fetais. A ultra-sonografia foi realizada no período gestacional proposto e a FCF foi calculada a partir dos intervalos entre o início de dois ciclos cardíacos consecutivos, em três sonogramas obtidos pela doplervelocimetria da artéria umbilical, avaliada na porção do cordão umbilical próxima à sua inserção na placenta, utilizando-se o mapeamento colorido do fluxo. Em cada traçado de sonograma foram obtidas cinco medidas consecutivas da FCF a partir do início de cada sístole. A média e a variação da FCF foram utilizadas para análise. Foram calculados os seguintes índices doplervelocimétricos: relação A/B (sístole/diástole), índice de pulsatilidade (PI) e índice de resistência (RI). O teste t de Student e o teste de Mann-Whitney U foram utilizados para a análise estatística, adotando-se nível de significância de 5%. Resultados: não foram observadas diferenças significativas entre as médias da FCF entre os grupos estudados (grupo diabéticas: 149,2 bpm e grupo controle: 147,2 bpm; p=0,12). A variação da FCF foi semelhante entre os grupos (grupo diabéticas: 5,3 bpm; grupo controle 5,3 bpm; p=0,5). Não foi constatada diferença significativa em relação aos índices doplervelocimétricos: A/B (p=0,79), PI (p=0,25) e RI (p=0,71). CONCLUSÕES: a inexistência de diferenças nas características da FCF entre a 18ª e a 20ª semana indica que fetos de mães diabéticas apresentam, nesse período, maturação neurológica dos sistemas reguladores da FCF semelhante ao grupo controle. Não foram detectadas anormalidades na resistência ao fluxo útero-placentário nesse período, em gestações complicadas pelo diabete melito pré-gestacional.

Avaliação do fluxo na artéria renal fetal entre a 22ª e a 38ª semana em gestações normais

OBJETIVO: descrever os valores encontrados para o índice de resistência (IR), índice de pulsatilidade (IP) e relação sístole/diástole (S/D) das artérias renais fetais em gestações sem complicações entre a 22ª e a 38ª semana de gestação e avaliar se estes valores variam durante esse período. MÉTODOS: estudo observacional, no qual 45 fetos de gestações não-complicadas foram avaliados na 22ª, 26ª, 30ª, 34ª e 38ª semanas gestacional. Os exames ultra-sonográficos com Doppler foram feitos por um único observador que utilizou aparelho com transdutor de 4 a 7 MHz. Para a aquisição do traçado de velocidade das artérias renais, uma amostra, com tamanho entre 1 e 2 mm, foi posicionada no terço médio da artéria renal para avaliação através da ultra-sonografia com Doppler pulsado, sempre por um único observador. A avaliação do IR, do IP e da relação S/D das artérias renais (direita e esquerda) foi realizada a partir de três ondas consecutivas utilizando-se o modo automático. Para demonstrar diferença nos valores dos índices com a variação da idade gestacional, comparamos os valores obtidos nas diferentes idades gestacionais através do teste ANOVA com medidas repetidas no tempo (repeated measures ANOVA) com pós-teste de Tukey. RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre a artéria renal direita e a esquerda quando se compararam o IR, o IP e a relação S/D. Entretanto, observou-se modificação dos valores destes parâmetros entre a 22ª semana (IR=0,9 ± 0,02; IP=2,44 ± 0,2; relação S/D=11,6 ± 2,2; média ± desvio padrão do valor médio da artéria renal direita e esquerda) e a 38ª semana (IR=0,8 ± 0,03; IP=2,1 ± 0,2; relação S/D=8,7 ± 2,3) de idade gestacional. CONCLUSÕES: os parâmetros avaliados (IR, IP e relação S/D) apresentam valores decrescentes entre a 22ª e a 38ª semana, sem diferença entre os lados direito e esquerdo do feto.