Acurácia do teste de Clements para avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestantes com doença hipertensiva específica da gestação

Objetivos: determinar sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo do teste de Clements para avaliação da maturação pulmonar fetal na DHEG. Métodos: foi realizado um estudo prospectivo para validação de técnica diagnóstica, envolvendo 163 gestantes (com idade gestacional entre 28-34 semanas) internadas no IMIP com diagnóstico de DHEG (leve, grave, pura ou superposta) e indicação de pesquisa de maturidade pulmonar fetal. O diagnóstico de DHEG e suas formas clínicas foi realizado de acordo com os parâmetros propostos pelo "National High Blood Pressure Working Group", 1990. O teste de Clements foi realizado em três tubos, considerando-se para análise os resultados positivos, intermediários e negativos (em relação à presença ou não de maturação pulmonar fetal). Os parâmetros de acurácia já descritos foram calculados levando em consideração a real incidência de doença da membrana hialina (maturidade positiva = ausência de doença) ao nascimento. A análise dos dados foi realizada em Epi-Info 6.04, utilizando-se o teste chi² de associação e considerando-se um nível de significância de 5%. Resultados: para determinação da acurácia do método, foram considerados os resultados intermediários como positivos ou negativos. Quando estes foram considerados positivos, determinou-se uma sensibilidade de 87,9% e uma especificidade de 74,5%, valor preditivo positivo e negativo de respectivamente 89,4% e 71,4%, com uma acurácia de 84%. Em se analisando como negativos esses resultados intermediários, a sensibilidade caiu para 62%, ao passo que a especificidade elevou-se para 89,4%, com um valor preditivo positivo de 93,5% e valor preditivo negativo de 51,2% (acurácia em torno de 70%). Os resultados falso-positivos foram raros e em geral associados à hipoxia neonatal: somente 5 (6.5%) de 77 recém-nascidos com Clements positivo apresentaram DMH após o nascimento. No entanto, os resultados falso-negativos foram freqüentes, em torno de 40% para os resultados negativos/intermediários. Conclusões: o teste de Clements representa um bom teste para investigação maturação pulmonar fetal em casos de DHEG, sendo raros os resultados falso-positivos. No entanto, em virtude da especificidade baixa, com elevada freqüência de resultados falso-negativos, seus resultados devem ser analisados com cautela, complementando-se a pesquisa de maturidade com outros métodos (sobretudo em casos graves, quando a maturidade pulmonar presente irá determinar a indicação de interrupção da gestação).

Avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestações de alto risco

Trata-se de um estudo prospectivo para a avaliação da maturidade fetal em 121 gestações de alto risco realizado no Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo, entre janeiro de 1990 e janeiro de 1995. Em todos os casos, o parto foi realizado em até 3 dias após a obtenção de líquido amniótico por amniocentese. O objetivo principal foi o de analisar a acurácia do teste de Clements (TC), da relação lecitina/esfingomielina (L/E), da presença de fosfatidilglicerol (PG) e do perfil pulmonar (relação L/E >1,7 e PG presente) para antecipar a ocorrência ou não de sindrome de desconforto respiratório neonatal (SDR). Foram calculados a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) de todos os testes. O grupo de estudo foi composto por 48 gestações complicadas por diabetes mellitus, 41 por síndromes hipertensivas, 14 por isoimunização Rh e 18 por diversas patologias. O perfil pulmonar apresentou sensibilidade de 100% em todos os casos. O teste de Clements também não apresentou resultados falso-positivos em gestantes hipertensas, apurando-se, contudo, de 20% a 50% de falso-negativos em todos os outros testes. Os quatro testes apresentaram baixos VPP (23% no TC, 51% na relação L/E, 63% na presença de PG, 61% no perfil pulmonar) e elevados VPN (92% no TC, 88% na relação L/E, 89% na presença de PG, 100% no perfil pulmonar). Este estudo demonstrou que a presença de PG e relação L/E >1,7 simultâneos no líquido amniótico comprovam a maturidade pulmonar com muito baixo risco de DR ao nascimento. Concluiu-se também que o teste de Clements deve constituir o rastreamento inicial para predizer a ausência de SDR, particularmente em gestações complicadas por síndromes hipertensivas.

Avaliação do impacto da corticoterapia antenatal para aceleração da maturidade pulmonar fetal nos recém-nascidos em maternidade-escola brasileira

OBJETIVOS: avaliar os efeitos da corticoterapia antenatal na incidência da síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDRN), outras morbidades e óbito em neonatos prematuros atendidos em maternidade-escola (IMIP) no Brasil. MÉTODOS: realizou-se estudo analítico, observacional, tipo coorte, analisando a evolução de 155 recém-nascidos (RN) de mulheres internadas no IMIP com parto prematuro, sendo que 78 receberam corticóide e 77 não receberam, verificando-se o esquema utilizado, a incidência de SDRN, e outras morbidades associadas com prematuridade e morte neonatal, entre fevereiro e novembro de 2001. Determinou-se a razão de risco e seu intervalo de confiança a 95% para SDRN e os diversos desfechos neonatais (variáveis dependentes), de acordo com o uso ou não de corticóide antenatal (variável independente). RESULTADOS: a corticoterapia foi administrada a 50,3% das pacientes (64% receberam esquema completo e 36% esquema incompleto). A incidência de SDRN foi significantemente menor entre os RN cujas mães receberam corticóide (37,2%) em relação às que não receberam (63,6%). Não houve redução no risco das morbidades associadas à prematuridade. Verificou-se redução no risco de morte (39%) e na freqüência de oxigenoterapia (37%), sem diferença no tempo de oxigenoterapia ou de hospitalização. Após análise de regressão logística múltipla, observou-se redução no risco de SDRN de 72% para o uso de corticóide e aumento de sete vezes neste risco para os RN com idade gestacional menor que 32 semanas. CONCLUSÕES: verificou-se impacto favorável da corticoterapia antenatal, com redução significativa da SDRN na idade gestacional entre 26 e 35 semanas. Embora não tenha se verificado redução de outras morbidades, isso pode ter sido devido ao pequeno tamanho da amostra.

Contagem de corpos lamelares versus teste de Clements na avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestantes diabéticas

OBJETIVOS: analisar a contagem dos corpos lamelares em comparação com o teste de Clements na avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestantes diabéticas. MÉTODOS: estudo prospectivo envolvendo 62 gestantes submetidas a amniocentese entre a 26ª e a 39ª semana. O líquido amniótico foi imediatamente submetido ao teste de Clements e à contagem de corpos lamelares. Os partos ocorreram até três dias após a amniocentese. A ocorrência de síndrome de angústia respiratória, indicativa de imaturidade pulmonar, foi confrontada com os resultados de imaturidade da amniocentese (ausência de anel completo no 3º tubo e menos de 50.000 corpos lamelares). O teste do chi2 foi utilizado para comparar o desempenho dos dois métodos e p<0,05 foi considerado significante. RESULTADOS: sete neonatos apresentaram síndrome de angustia respiratória (11,3%). A contagem de corpos lamelares e o teste de Clements tiveram desempenhos semelhantes quanto à sensibilidade (100 vs 71,4%, respectivamente) e valor preditivo negativo (100 vs 93,5%). A contagem de corpos lamelares teve melhor especificidade (87,3% vs 52,7; p<0,001), valor preditivo positivo (50 vs 16,1%; p=0,017) e acurácia (88,7% versus 54,8%; p<0,001) que o teste de Clements. CONCLUSÕES: a contagem de corpos lamelares revelou ser método simples e preciso na avaliação da maturidade pulmonar fetal. Comparado ao teste de Clements, tem a vantagem de não necessitar de manipulações e reagentes e de ter melhor desempenho quanto à especificidade, valor preditivo positivo e acurácia. Assim como o teste de Clements, a contagem de corpos lamelares tem alto valor preditivo negativo, assegurando que diante de um resultado maduro (50.000 ou mais), não ocorrerá síndrome de angustia respiratória.

Avaliação da maturidade pulmonar fetal pela contagem dos corpos lamelares no líquido amniótico

OBJETIVO: comparar o teste de contagem de corpos lamelares (CCL) no líquido amniótico com o teste da polarização fluorescente (PF) como parâmetro diagnóstico para avaliação da maturidade pulmonar fetal. MÉTODO: estudo transversal, analítico e controlado realizado com 60 gestantes atendidas no período de março de 2002 a dezembro de 2007. Foram colhidas amostras de líquido amniótico e realizados os testes de CCL e PF (TDxFLM II), considerados de referência, e comparados à presença ou ausência da Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR). Foram estabelecidos valores de corte para maturidade de 30 mil corpos lamelares/µL para o teste da CCL e 55 mg/g de albumina para o PF. Foram avaliadas as características maternas e perinatais, a evolução neonatal e o desempenho dos testes diagnósticos para predição da maturidade pulmonar fetal. Na análise estatística, foram utilizadas medidas descritivas e calculados os valores referentes à sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo dos testes, considerando-se significativos valores de p<0,05. RESULTADOS: a idade materna variou entre 15 e 43 anos, com média de 26,6 anos. A idade gestacional variou entre 24,3 e 41,6 semanas, com média de 35,1 semanas. A Síndrome do Desconforto Respiratório foi diagnosticada em 13,3% dos neonatos. As características perinatais, como peso, índice de Apgar, incidência de SDR, foram comparadas aos resultados dos testes de CCL e PF, sendo observada uma correspondência, estatisticamente significativa (p<0,05), entre os grupos de neonatos clinicamente classificados como imaturos e maduros em ambos os testes. Os testes foram concordantes em 68,3% dos casos. Quando se comparou o teste da PF com o teste da CCL, a sensibilidade foi de 100% para ambos, e a especificidade do teste da CCL foi superior (73,1%), quando comparado com o teste de PF (51,9%). O padrão-ouro para determinação da maturidade fetal é a ocorrência da SDR. O valor preditivo positivo do teste da CCL foi superior (36,4%) quando comparado ao teste da PF (24,2%) (p<0,05), sendo que o valor preditivo negativo foi de 100% para ambos os testes. CONCLUSÕES: este estudo demonstrou que o teste da CCL apresenta 100% de sensibilidade e especificidade superior ao teste de referência (PF). Além disso, a CCL é considerada um teste rápido, acessível, barato e factível em nossa realidade, podendo ser utilizado como teste confiável na predição da maturidade pulmonar fetal.

Diagnóstico e conduta pré-natal em malformação adenomatóide cística pulmonar fetal: apresentação de um caso

A malformação adenomatóide cística fetal consiste em anomalia do desenvolvimento pulmonar, proveniente de crescimento anormal dos bronquíolos respiratórios terminais. Por tratar-se de malformação rara, nem sempre é lembrada como possibilidade diagnóstica. Apresentamos o relato de um caso de malformação adenomatóide cística pulmonar fetal em adolescente primigesta, ressaltando a importância do seu diagnóstico precoce e possibilidades terapêuticas. Apresentamos também o aspecto evidenciado após a colocação de cateter para drenagem contínua.

Diagnóstico do parto pré-termo pela medida ultrassonográfica do comprimento do colo uterino

OBJETIVO: Medir o comprimento do colo uterino, utilizando a ultrassonografia transvaginal, em pacientes com quadro clínico compatível com ameaça de parto pré-termo, e correlacionar a medida do colo uterino, em cada caso, com a interrupção espontânea da gravidez dentro de sete dias. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram realizados exames ultrassonográficos em 72 pacientes com quadro clínico compatível com ameaça de parto pré-termo. RESULTADOS: A sensibilidade do exame foi de 90,5%, a especificidade, de 98%, o valor preditivo positivo, de 95%, e o valor preditivo negativo, de 96%. A análise foi realizada utilizando-se a medida de 15 mm de comprimento do colo uterino como valor preditivo do parto pré-termo. CONCLUSÃO: Parece ser possível prever o parto pré-termo em pacientes com colo uterino menor que 15 mm. Tal observação poderá trazer contribuição para a administração mais oportuna de corticoides, com o intuito de acelerar a maturidade pulmonar fetal.

Ação da Betametasona em Ratas Prenhes: Impacto sobre os Níveis de Corticosterona e Glândulas Adrenais Maternas e Fetais

Objetivo: a utilização repetitiva do corticóide antenatal objetivando acelerar a maturidade pulmonar fetal tem sido muito empregada no risco de parto prematuro, o que nos motivou a estudar a dosagem de corticosterona no termo e aspectos morfológicos das glândulas adrenais maternas e fetais de ratas albinas submetidas à ação da betametasona na segunda metade da prenhez, para verificar conseqüências dessa terapêutica. Métodos: utilizamos 30 ratas prenhes, distribuídas em 3 grupos numericamente iguais. As do Grupo I receberam betametasona nos dias 11, 12, 18 e 19 da prenhez. As do Grupo II receberam água destilada nesses dias (grupo controle), e as do Grupo III não receberam qualquer medicamento, constituindo grupo controle de estresse. Foram todas sacrificadas no 20º dia de prenhez, quando dosamos a corticosterona no sangue das matrizes e extirpamos as glândulas adrenais maternas e fetais para exame de microscopia óptica. Resultados: a dosagem de corticosterona plasmática foi significantemente menor no grupo tratado com betametasona (4,8 mg/dL), quando comparada aos grupos controles (17,7 e 26,8 mg/dL). À microscopia óptica observou-se intensa vacuolização citoplasmática na zona fasciculada das adrenais maternas e fetais no grupo que utilizou a betametasona, indicando intensa supressão adrenal secundária ao uso do medicamento. Conclusões: o uso repetitivo e prolongado de corticóides, em ratas prenhes, para acelerar a maturidade pulmonar fetal determina supressão adrenal materna e fetal.

Perfil Fosfolipídico Pulmonar em Recém-nascidos de Ratas Diabéticas

Objetivo: avaliar as repercussões do diabete materno sobre o perfil fosfolipídico pulmonar de fetos de ratas com diabete moderado e grave pelas dosagens de lecitina (L), esfingomielina (E), fosfatidil-glicerol (PG), fosfatidil-inositol (PI) e relações L/E e PG/PI. Métodos: foram utilizadas 54 ratas Wistar, em idade reprodutiva, introduzidas na seqüência experimental de diabete e prenhez¹. O diabete foi induzido por aloxana (42 mg/kg de peso, iv) e compostos três grupos: controle, diabete moderado (DM, glicemia entre 120 e 200 mg/dl) e diabete grave (DG, níveis superiores a 200 mg/dl). Realizou-se cesárea no 21º dia, os pulmões fetais foram macerados, reunidos em "pool" e os fosfolipídios dosados por cromatografia em camada delgada unidirecional. Resultados: os pulmões dos filhotes das ratas com diabete moderado tiveram maior peso (0,159 g) e menor concentração de PG (3,0 µg/ml) e PI (3,4 µg/ml) que o grupo controle (0,155 g; 6,8 e 6,7 µg/ml), e as mesmas relações L/E (2,2) e PG/PI (2,0); os pulmões dos filhotes das ratas com diabete grave tiveram menor peso (0,145 g), os mesmos valores das relações L/E (1,9) e PG/PI (2,1) e menor valor de PI (5,1 µg/ml) que o grupo controle. Conclusões: 1) o retardo do amadurecimento pulmonar dos recém-nascidos de ratas com diabete moderado é explicado pelo maior peso pulmonar associado à menor concentração de PG e PI; 2) a aceleração do amadurecimento pulmonar dos recém-nascidos de ratas com diabete grave é explicada pelo menor peso pulmonar associado à mesma concentração de PG e PI.

Avaliação da ministração de corticosteroides em situações de suspeita de parto pré-termo iminente: um estudo de coorte retrospectivo em um centro terciário

ResumoOBJETIVOA ministração antenatal de um ciclo único de corticoterapia está recomendada a mulheres grávidas entre a 24 e a 34 semanas com risco de parto prematuro. O efeito máximo é atingido quando os corticosteroides ministrados entre 24 horas e 7 dias antes do parto. O objetivo deste estudo foi avaliar a ocorrência de parto nos sete dias após corticoterapia nas principais situações obstétricas com risco de parto pré-termoMÉTODOSEstudo de coorte retrospectivo incluindo 209 grávidas internadas em risco de parto pré-termo submetidas a tratamento com corticosteroides para maturação pulmonar fetal. O estudo foi realizado entre janeiro de 2012 e março de 2014 e um hospital universitário. O desfecho principal avaliado foi o número de mulheres que tiveram parto no prazo de 7 dias após a ministração antenatal de corticosteroides. Foram definidos dois grupos de acordo com o motivo para iniciar corticosteroides: ameaça de parto pré-termo (Grupo APPT) e outras indicações para corticoterapia (Grupo RPPT). Foi efetuada uma análise de sobrevivência de Kaplan-Meier e um valor p<0,05 foi considerado estatisticamente significativoRESULTADOS46,4% (n=97) das mulheres grávidas tiveram parto nos 7 dias após a ministração de corticosteroides. Parto em 7 dias ocorreu mais frequentemente no grupo RPPT, em comparação com o grupo APPT (57,3 versus42,4%, p=0,001). Foi detectada uma diferença estatisticamente significativa entre a curva de sobrevivência para os grupos APPT e RPPT, com umhazard ratio para parto até 7 dias 1,71 vezes maior para o grupo RPPT (IC95% 1,23-2,37; p<0,001)CONCLUSÃOPode-se concluir que a probabilidade de um evento (nascimento dentro de 7 dias após corticoterapia) é menor no grupo de grávidas internadas no contexto de ameaça de parto pré-termo do que por outras indicações. A utilização de corticosteroides em grávidas internadas por suspeita de trabalho parto pré-termo deverá ser alvo de uma rigorosa avaliação clínica

Estudo crítico da avaliação da maturidade fetal pela citologia do líquido âmnico: comparação com outros métodos

Através da amniocentese em 90 gestações de alto risco, foi feito estudo crítico da citologia do líquido amniótico pelo Sulfato de Azul do Nilo em comparação com a creatinina e o Rx simples de abdomen e sua relação com a idade do RN (calculados pelas tabelas de Lubchenco e Capurro). Concluiu-se que a técnica do Sulfato de Azul do Nilo apresenta real valor, nas nossas condições econômicas, com menor percentagem de falhas com os demais métodos, sendo melhor para a avaliação de maturidade fetal o emprego simultâneo de todos os métodos, aliados à clínica.

Derivação vésico-amniótica no tratamento intra-uterino das uropatias obstrutivas: revisão e análise crítica da experiência de um Centro de Medicina Fetal

OBJETIVO: avaliar a eficácia, a segurança e os benefícios do uso do cateter de derivação vésico-amniótico no tratamento intra-uterino das uropatias obstrutivas. MÉTODOS: análise retrospectiva dos registros de 35 fetos portadores de uropatia obstrutiva, acompanhados em um centro de Medicina Fetal, no período compreendido entre 1990 e 2004, tratados pela insersão do cateter de derivação vésico-amniótica. As pacientes consentiram em submeter-se ao procedimento. Os casos selecionados seguiram os seguintes critérios de inclusão: gestação única; idade gestacional até 32 semanas; ausência de outras malformações; cariótipo normal; ultra-sonografia mostrando lesão obstrutiva no trato urinário, bilateral ou unilateral com comprometimento do rim contralateral, caracterizando hidronefrose (diâmetro ântero-posterior da pelve maior que 10 mm), associada ou não a megaureter e megabexiga; oligoâmnio, dado por índice de líquido amniótico menor que 8; função renal normal, dada por critério ecográfico (aspecto dos rins à ecografia) e por estudo bioquímico da urina fetal (osmolaridade). Considerou-se normal a osmolaridade de até 210 mOsm como indicativo de função renal preservada. Após o nascimento foram acompanhados pelo setor de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Os neomortos ou natimortos foram encaminhados para o setor de Anatomia Patológica. Foi realizada análise descritiva dos seguintes parâmetros: diagnóstico pré-natal da uropatia, idade gestacional à insersão do cateter, tempo de permanência do cateter, complicações pós-procedimento, mortalidade perinatal e sobrevida neonatal. RESULTADOS: a válvula de uretra posterior foi a uropatia mais freqüente (62,8%). A idade gestacional média da insersão do cateter foi 26,1 semanas. O tempo médio de permanência do cateter após a colocação até o parto foi de 46 dias (variando entre um e 119 dias). Ocorreram 4 mortes fetais e 17 mortes neonatais (mortalidade perinatal de 60%). A principal causa dos óbitos foi a hipoplasia pulmonar. O oligoidrâmnio esteve presente em 33 dos 35 fetos acompanhados (94,3%), tendo sido revertido em 23 casos (70%), dos quais 14 sobreviveram ao período neonatal. Há 4 crianças em acompanhamento no setor de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Duas estão em diálise peritoneal, com expectativa de transplante renal, e duas apresentam-se com função renal preservada, com idades variando entre 2 meses e 4 anos. CONCLUSÃO: a derivação vésico-amniótica apresenta-se como uma alternativa viável de tratamento intra-uterino das uropatias graves, apresentando índice de sobrevida neonatal de 40% entre fetos que provavelmente evoluiriam para o óbito. Entretanto, o sucesso do procedimento esteve diretamente relacionado com a adequada seleção dos fetos e a precocidade da intervenção intrauterina, isto é, restringindo o procedimento àqueles fetos com menos de 32 semanas, com obstrução bilateral, sem malformações associadas e com função renal ainda preservada. A reversão do oligoidrâmnio não garantiu melhor prognóstico neonatal. Permanece controverso se a derivação vésico-amniótica é capaz de garantir a função renal preservada a longo prazo.

Centralização de fluxo sanguíneo fetal: comparação entre os índices diagnósticos

OBJETIVO: descrever os resultados perinatais adversos em pacientes com centralização de fluxo sanguíneo fetal, utilizando a relação entre os índices de pulsatilidade das artérias cerebral média e umbilical (IPACM/IPAU) e entre os índices de resistência das artérias cerebral média e umbilical (IRACM/IRAU), assim como comparar os dois índices diagnósticos. MÉTODOS: foram incluídas 151 gestantes com diagnóstico de centralização de fluxo sanguíneo atendidas na maternidade da Universidade Estadual de Campinas, cujo parto ocorreu até 15 dias após o diagnóstico ultrassonográfico. Foram considerados como resultados perinatais adversos: índice de Apgar inferior a sete no quinto minuto, internação em UTI neonatal, concepto pequeno para a idade gestacional, sofrimento fetal agudo, mortalidade perinatal, hipoglicemia, policitemia, enterocolite necrosante, hemorragia cerebral, hemorragia pulmonar, anemia, septicemia, doença de membrana hialina, síndromes convulsivas, síndrome de hiper-reflexia e insuficiência renal. As frequências dos resultados perinatais adversos (RPA) para as relações cérebro-placentária foram comparadas utilizando-se o teste exato de Fisher ou o do χ2 de Pearson, considerando-se como estatisticamente significativo o nível de 5%. Os resultados perinatais adversos foram avaliados de acordo com a idade gestacional, utilizando-se o teste de tendência de Cochrane-Armitage. RESULTADOS: os resultados perinatais adversos para o grupo em que os dois índices apresentaram-se alterados constatou que 62,5% dos recém-natos necessitaram de internação em UTI, conceptos pequenos para a idade gestacional (PIG) ocorreram em 75,2%, sofrimento fetal agudo em 35,3%, hipoglicemia em 84,4%, policitemia em 8,3%, enterocolite necrosante em 4,2% e hemorragia cerebral em 2,1%. Constatou-se associação significativa das relações IPACM/IPAU e IRACM/IRAU, no decorrer da idade gestacional, para necessidade de cuidados intensivos neonatais, fetos pequenos para a idade gestacional, septicemia, enterocolite necrosante, insuficiência renal, doença de membrana hialina e anemia. Não houve diferença significativa entre um ou outro índice para resultados perinatais adversos.