Emprego dos marcadores de prognóstico no tratamento para o carcinoma invasor de colo

O carcinoma invasor do colo uterino representa um grande problema de Saúde Pública, especialmente nos países em desenvolvimento. O seu tratamento, baseado na histerectomia radical, radioterapia e/ou quimioterapia, apresenta uma morbidade considerável. Os marcadores prognósticos devem ser considerados no planejamento terapêutico, de forma a otimizar os resultados, diminuir as complicações e aumentar a sobrevida das pacientes. São considerados marcadores prognósticos o estadiamento, o tamanho tumoral, o tipo histológico, o grau de diferenciação, a invasão linfovascular, a profundidade da invasão estromal, a presença de metástases linfonodais e o acometimento de margens cirúrgicas. Esse estudo visou fazer uma revisão da literatura em relação à utilização desses marcadores no planejamento terapêutico das mulheres com carcinoma invasor do colo uterino. O tratamento baseado nesses marcadores pode apresentar melhores resultados, com menor taxa de complicações e melhora na sobrevida das pacientes.

Correlação entre Estadiamento Clínico e Cirúrgico de Pacientes com Carcinoma Invasor da Vulva

Objetivos: avaliar a correlação entre o estadiamento clínico do câncer de vulva e o estadiamento cirúrgico, conforme a recomendação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO 95). Pacientes e Métodos: foram estudados 66 casos de carcinoma invasor de vulva atendidos consecutivamente entre 1977 e 1997, em nosso Serviço. Todas as pacientes foram inicialmente estadiadas clinicamente, verificando-se o tamanho e a localização da lesão vulvar e o envolvimento ganglionar inguinal, bem como a extensão da lesão para outros órgãos. Destas 66 pacientes, 44 submeteram-se a tratamento cirúrgico, sendo que 34 puderam ser estadiadas conforme recomendação da FIGO 95. Resultados: entre as 34 pacientes nas quais se realizou o estadiamento clínico e o cirúrgico, verificou-se 50% (17 casos) de concordância e 50% (17 casos) de discordância. Nos casos discordantes, o estádio cirúrgico foi superior em 13 (76,5%) e inferior em 4 (23,5%). O estádio clínico I foi reestadiado como estádio cirúrgico II em 2 casos (22,2%) e III em 1 caso (11,1%). O estádio clínico III tornou-se estádio cirúrgico I em 1 caso (12,5%) e II em 3 casos (37,5%). Conclusão: o estadiamento cirúrgico foi capaz de detectar casos de invasão ganglionar não- verificados pelo exame clínico, assim como excluir casos falso-positivos. A concordância em apenas 50% dos casos mostra que o estadiamento clínico é insuficiente para pacientes com câncer da vulva.

Emprego concomitante da localização radioguiada da lesão e do estudo do linfonodo sentinela para o carcinoma invasor de mama não palpável

OBJETIVO: analisar o emprego concomitante da localização radioguiada de lesão não palpável e do estudo do linfonodo sentinela (LS) em mulheres com câncer de mama. MÉTODO: estudo prospectivo de 45 pacientes com carcinoma não palpável de mama. O radiofármaco utilizado foi o dextram marcado pelo 99mTc. Realizou-se injeção no sítio peritumoral, sob orientação ultra-sonográfica ou estereotáxica, com auxílio de agulha de raquianestesia de gauge 18. A linfocintilografia, para visualização pré-operatória do local da lesão e do LS, foi feita em gama câmera convencional, com abdução de 90º do membro superior ipsilateral. A exérese da lesão primária e a do LS foram realizadas com auxílio de sonda de detecção de radiação gama. RESULTADOS: quanto à remoção do tumor primário, obteve-se taxa de sucesso em todos os casos. Houve necessidade de ampliação de margem cirúrgica em cinco pacientes. Em relação ao LS houve falha em quatro casos, com índice de localização de 93%. Não foram observadas complicações. CONCLUSÃO: os resultados obtidos parecem demonstrar que a utilização simultânea dos dois procedimentos constitui estratégia eficaz para o tratamento do câncer inicial de mama em uma única sessão

Associação entre a expressão das proteínas p53 e Ki-67 e os achados clínico-patológicos em pacientes com carcinoma invasor do colo uterino

OBJETIVO: avaliar a associação da expressão das proteínas p53 e Ki-67 no tumor com achados clínico-patológicos em pacientes com carcinoma invasor de colo uterino. MÉTODOS: foram estudadas amostras de tumor obtidas de 36 pacientes submetidas a histerectomia radical para tratamento de carcinoma invasor do colo uterino estádio IB (FIGO). Amostras do tumor foram fixadas em formol e incluídas em parafina. O material foi analisado pela histopatologia (hematoxilina e eosina) e processado para marcação imuno-histoquímica por anticorpos monoclonais contra as proteínas p53 e Ki-67. Os dados foram analisados pelo teste de chi2 para a avaliação das diferenças entre os grupos. RESULTADOS: a idade das pacientes variou de 27 a 73 anos (48,7±10,4 anos). O estadiamento clínico (FIGO) foi IB1 em 27 casos (75%) e IB2 em 9 casos (25%). A expressão tumoral da proteína p53 foi positiva em metade dos casos. Em relação à expressão do Ki-67, foi evidenciado alto grau de proliferação celular em 73,3% dos casos. Não houve associação da expressão das proteínas p53 e Ki-67 no tumor com idade (p=0,091 e 0,900), estadiamento (p=0,054 e 0,667), tipo histológico (p=0,674 e 0,674), grau de diferenciação (p=0,07 e 0,282), presença de invasão linfovascular (p=0,248 e 0,667), acometimento parametrial (p=0,729 e 0,763) e metástases para os linfonodos pélvicos (p=0,729 e 0,636, respectivamente). CONCLUSÕES: a expressão tumoral das proteínas p53 e Ki-67 não se associou com achados clínico-patológicos em pacientes com carcinoma invasor do colo uterino estádio IB.

Duração da Neoplasia Intra-Epitelial e do Carcinoma Invasor do Colo Uterino: Estudo Epidemiológico

Objetivo: estimar a duração e o tempo de evolução da neoplasia do colo uterino, a partir da infecção por papilomavírus humano (HPV) até as formas invasoras avançadas, tomando como parâmetro a idade média ao diagnóstico. Método: estudo observacional-transversal que incluiu 1.177 mulheres com infecção por HPV, 1.561 com neoplasia intra-epitelial cervical (NIV) e 773 com carcinoma invasor. Resultados: não houve diferença estatisticamente significante entre as médias de idade ao diagnóstico da NIC 1 e NIC 2. A duração da NIC 2 foi 2,2 anos e da NIC 3 foi 10,3 anos, sendo 4,1 anos como displasia grave e 6,2 anos como carcinoma in situ (CIS). A duração da lesão intra-epitelial escamosa de alto grau foi 12,5 anos e do carcinoma invasor estádio Ia, Ib e II foram, respectivamente, 3,0, 2,7 e 3,7 anos. Conclusões: de acordo com os resultados deste estudo, as NIC 1 e NIC 2 originam-se diretamente da infecção por HPV e a maioria das NIC 2 seria uma lesão transiente. A lesão de maior duração é o CIS e o tempo médio do período subclínico da neoplasia do colo uterino é de 18,2 anos. Estes resultados são discutidos em função do conhecimento mais atual da história natural do carcinoma do colo uterino e de outros estudos que estimaram a duração desta neoplasia.

Movimento do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no pós-operatório

OBJETIVO: avaliar a eficácia de um protocolo de exercícios físicos na recuperação do movimento do ombro em mulheres submetidas a esvaziamento linfonodal axilar por câncer de mama, comparando exercícios com amplitude livre e restrita do movimento. MÉTODOS: 59 mulheres submetidas a linfadenectomia axilar associada a mastectomia modificada (46) ou quadrantectomia (13) foram incluídas neste estudo clínico, prospectivo e randomizado. No primeiro dia após a cirurgia, 30 mulheres foram randomizadas para realizar os exercícios do ombro com amplitude livre do movimento e 29 mulheres tiveram a amplitude restrita a 90º nos primeiros 15 dias de pós-operatório. Eram realizados 19 exercícios, com três sessões semanais, por seis semanas. Foram comparadas as médias com desvio-padrão (DP) de déficit de flexão e abdução do ombro, assim como as taxas de incidência bruta e ajustadas de seroma e deiscência. RESULTADOS: após 42 dias as médias de flexão e abdução do ombro foram semelhantes nos dois grupos. Houve déficit de flexão de 17,2º e 21,6º, e de abdução de 19,7º e 26,6º, nos grupos com exercício livre e limitado a 90º, respectivamente. As incidência de seroma e deiscência não estiveram relacionadas com o exercício nem com o tipo de cirurgia, tempo de permanência do dreno, número de linfonodos dissecados ou comprometidos, idade ou obesidade. CONCLUSÃO: a fisioterapia precoce com movimentação livre do ombro da mulher não esteve associada com o aumento ou diminuição da capacidade funcional e nem com maiores complicações cirúrgicas.

Tratamento cirúrgico da hipertensão arterial secundária com origem na glândula supra-renal

Among the main etiologies of secondary arterial hypertension figure out the tumorous affections of adrenal gland, located on cortex - primary aldosteronism (Conn’s syndrome) and Cushing’s syndrome - or at glandular medulla - pheocromocytoma. Although these tumors are at most benign the surgical resection is needed in order to eliminate the disturbances provided by them and to limit the mass growth, being curative in about 80-90% of the cases. In this paper some particularities above surgical treatment of these diseases will be focused emphasizing the pre-operative prepare of the patients and the currently preconized approach.

Validade da citologia e da biópsia orientada pela colposcopia no diagnóstico do carcinoma cervical pré-clínico

Objetivo: avaliar a eficácia da citologia e da biópsia orientada pela colposcopia na discriminação entre o carcinoma invasor pré-clínico e as lesões intra-epiteliais. Pacientes e Métodos: 441 pacientes submetidas a conização, histerectomia e operação de Wertheim-Meigs, no período de 1978 a 1995, no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Setor de Patologia Cervical. Foram efetuados os cálculos da sensibilidade, especificidade, valores preditivos, razão de verossimilhança e intervalos de confiança de cada exame, divididos em quatro categorias: normal e inflamatório; displasia leve e displasia moderada; displasia acentuada e carcinoma in situ, e carcinoma microinvasor e invasor. As biópsias foram analisadas como um todo e separadas pelo tipo de colposcopia (satisfatória e insatisfatória). Resultados: a citologia mostrou sensibilidade de 50%, especificidade de 89%, valor preditivo positivo de 63% e valor preditivo negativo de 82%. As razões de verossimilhança foram 4,4 para o diagnóstico de invasão, 0,7 para displasia acentuada e carcinoma in situ, 0,1 para displasia leve e moderada, 2,2 para normal e inflamatório e 0,6 para o conjunto de resultados negativos para invasão. A biópsia orientada pela colposcopia apresentou sensibilidade de 50%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 83%. As razões de verossimilhança foram: tendendo ao ¥ para o resultado de invasão, 0,5 para displasia acentuada e carcinoma in situ, 0,2 para displasia leve e moderada, 0,3 para normal e inflamatório e 0,5 para o conjunto de resultados negativos para invasão. A biópsia orientada pela colposcopia satisfatória com lesão visível mostrou sensibilidade de 59%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 83%. As razões de verossimilhança foram: tendendo ao ¥ para o resultado positivo de invasão, 0,5 para displasia acentuada e carcinoma in situ, zero para displasia leve e moderada, zero para negativo e inflamatório e 0,4 para o conjunto de resultados negativos para invasão.

Carcinoma Microinvasor no Cone Pós Biópsia Dirigida Compatível com NIC 3

Objetivo: determinar os fatores associados ao achado de carcinoma microinvasor no cone de mulheres com biópsia colpodirigida prévia compatível com neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) 3 e avaliar a proporção de margens comprometidas. Pacientes e Métodos: foram revisados os prontuários de 385 mulheres (média de idade: 39 anos) submetidas à conização a frio ou por cirurgia de alta freqüência (CAF) com alça no período de janeiro de 1993 a julho de 2000. Estes procedimentos foram indicados por biópsia compatível com NIC 3. Resultados: o diagnóstico do cone foi compatível com NIC 3 em 243 mulheres (63%) e com NIC 2 em 13 (3%). Apenas 10 apresentaram HPV/NIC 1 (3%) e oito não tinham doença residual no cone. Entretanto, 101 mulheres apresentaram carcinoma microinvasor no cone (26%) e 10 (3%) carcinoma invasor franco. A idade, o estado menstrual e o número de partos não estiveram relacionados com a gravidade da lesão no cone. Mulheres com alterações da colpocitologia oncológica sugestivas de invasão apresentaram um risco significativamente maior de apresentar carcinoma microinvasor ou invasor no histológico final (p<0,01), embora 52 das 243 mulheres com NIC 2 ou NIC 3 no cone também tivessem sugestão de invasão na colpocitologia. Entre as mulheres com NIC 2 ou 3, 44% apresentaram epitélio branco, 21% pontilhado e 17% mosaico. Esta proporção foi semelhante nas mulheres com carcinoma microinvasor ou invasor, sendo estas imagens encontradas, respectivamente, em 37%, 23% e 21%. O comprometimento das margens do cone foi significativamente maior nas mulheres submetidas a CAF (49%) do que naquelas submetidas à conização a frio (29%). Conclusão: a ausência de fatores independentes clínicos e colposcópicos que se associam com o achado de carcinomas microinvasivos em mulheres submetidas à conização por biópsia compatível com NIC 3 justifica a excisão cônica da junção escamo-colunar nas lesões cervicais de alto grau.

Acurácia do Linfonodo Sentinela em Pacientes com Câncer Inicial da Mama Tratadas com Quimioterapia Neoadjuvante

Objetivo: avaliar a capacidade preditiva do estudo do linfonodo sentinela (LS) em relação ao estado linfonodal axilar em pacientes com carcinoma invasor inicial de mama submetidas ou não a quimioterapia neoadjuvante. Métodos: foi realizado estudo prospectivo de 112 pacientes, que foram divididas em dois grupos. O primeiro grupo foi constituído por 70 pacientes que não receberam quimioterapia prévia (Grupo I) e o segundo foi formado por 42 pacientes que foram submetidas a quimioterapia neoadjuvante, com três ciclos do esquema AC (adriamicina + ciclofosfamida) (Grupo II). A resposta à quimioterapia foi parcial >50% em 21 pacientes, sendo que em três foi completa, e parcial <50% em 19 pacientes; em duas pacientes houve progressão da doença. Procedeu-se à injeção peritumoral de dextran marcado com 99mTc. A mesma foi realizada com auxílio de estereotaxia em 29 pacientes com tumores não palpáveis, sendo 16 do grupo I e 13 do grupo II. Os acúmulos radioativos demonstrados por cintilografia orientaram a biópsia do LS axilar, com auxílio de probe portátil. O estudo anatomopatológico dos LS compreendeu inicialmente um único corte histológico. Os LS livres foram submetidos a cortes seriados a cada 50 mim e corados por HE. Resultados: o LS foi identificado em 108 pacientes. Em três pacientes do grupo I e em uma do grupo II, nas quais não se obteve identificação do LS, as lesões não eram palpáveis. A acurácia do método na predição do estado linfonodal axilar foi de 100% no grupo de pacientes que não receberam quimioterapia neoadjuvante e de 93% naquele em que esta forma de tratamento prévio foi utilizada. Essa diferença se mostrou estatisticamente significante. Conclusões: o presente trabalho possibilitou-nos concluir que em todas as pacientes que não receberam tratamento quimioterápico prévio o estudo do LS foi eficaz para predizer o estado dos linfonodos da axila. A taxa de resultados falso-negativos no grupo de pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante parece invalidar o emprego do estudo do LS nas mesmas.

Câncer de coto gátrico em ratos: papel da associação de Helicobacter pylori e refluxo êntero-gástrico

OBJETIVOS: Avaliar a relação entre o refluxo êntero-gástrico e Helicobacter pylori na gênese de neoplasias epiteliais e seus precursores, no rato submetido a gastrectomia subtotal com reconstrução a Billroth II. MÉTODO: Foram operados 20 ratos machos da raça Wistar, divididos igualmente em dois grupos: um grupo controle submetido à laparotomia exploradora e outro submetido à gastrectomia subtotal a BII. Após nove meses de operados, os animais foram mortos e seus estômagos estudados quanto à quantificação de H. pylori por glândula gástrica e à alterações epiteliais neoplásicas ou pré-neoplásicas. RESULTADOS: Os animais gastrectomizados tiveram percentual maior de colonização por H. pylori, assim como de alterações epiteliais que variaram do aumento do número de mitoses ao carcinoma invasor. CONCLUSÃO: O comprometimento glandular por H. pylori aumenta com o refluxo êntero-gástrico proporcionado pela gastectomia parcial, e está associado ao desenvolvimento de adenocarcinoma de coto gástrico em ratos.

Carga viral do papilomavirus humano na predição da gravidade de lesões cervicais em mulheres com atipias celulares na colpocitologia oncológica

OBJETIVO: avaliar o desempenho da carga viral do HPV por captura de híbridos II (CHII) na predição da gravidade das lesões cervicais. MÉTODOS: foram incluídas 309 mulheres admitidas por resultado anormal da colpocitologia oncológica (CO) entre agosto de 200 e novembro de 2002. Todas foram submetidas a avaliação histológica, sendo que a presença de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau 2 ou mais (NIC 3, carcinoma invasor) foi considerada doença grave. A CHII foi realizada para tipos de HPV de alto risco oncogênico e a carga viral medida em unidades relativas de luz (URL). O desempenho da CHII foi avaliado por curva receiver operating characteristics (ROC). RESULTADOS: na avaliação histológica, 140 (45,3%) mulheres apresentavam cervicite ou NIC 1 e 199 (54,7%), NIC 2/3, adenocarcinoma in situ ou câncer invasor. O melhor ponto de corte da CHII para a detecção de doença grave foi 35 URL, com sensibilidade de 69% e especificidade de 70%. O valor preditivo positivo das alterações compatíveis com lesão de alto grau na CO associado a CHII de 35 URL (unidades relativas de luz) foi de 88,2% para a detecção de NIC 2 ou mais. Já 95,7% das mulheres com lesões de baixo grau na CO e CHII menor que 1 URL não apresentaram lesões histológicas graves. CONCLUSÃO: o melhor desempenho da CHII no diagnóstico de NIC 2 ou lesão mais grave foi encontrado com 35 URL. A associação da CO com a CHII em diferentes cargas virais mostrou valores preditivos positivos e negativos muito altos.

Avaliação de lâminas de colpocitologia oncótica previamente diagnosticadas como ASCUS: comparação interensaio e interobservadores

OBJETIVO: avaliar a existência de discordância intra e intercitopatologistas nas análises de lâminas de colpocitologias oncóticas que haviam recebido previamente o diagnóstico de células epidermóides atípicas de significado indeterminado (ASCUS) e o grau dessa discordância. MÉTODOS: estudo transversal no qual foram analisadas 50 lâminas de colpocitologias oncóticas coletadas no mês de novembro de 2000 no município de Contagem e com diagnóstico prévio de ASCUS. Elas foram analisadas e classificadas por quatro citopatologistas, de acordo com as alterações propostas na primeira revisão de Bethesda, em 1991 (normal, alteração atrófica, alteração inflamatória, sugestiva de lesão de baixo grau, sugestiva de lesão de alto grau, sugestiva de carcinoma invasor, outros). Após a primeira análise, as lâminas foram novamente numeradas, de maneira aleatória, e entregues aos mesmos citopatologistas para novo exame. Foi utilizado o teste de kappa e sua especificação pontual, o kappa ponderado, para análises dos resultados. RESULTADOS: observaram-se graus bastante distantes de concordância entre diferentes análises do mesmo citopatologista, variando de 7,8 a 74,4%, (teste kappa). Quando foi instituído um peso para cada grau de discordância, os valores desse teste se elevaram, passando de 16,1% para o citopatologista A a 81,08% para o citopatologista B. Em relação às análises comparativas realizadas entre observadores distintos, os valores obtidos foram de 50,6% para o kappa e 63,4% para a sua variação pontual. CONCLUSÕES: a presente avaliação confirma a existência de subjetividade nos laudos citopatológicos de ASCUS, além de critérios imprecisos empregados pelo mesmo observador para obtenção desses resultados.

Características de um grupo de adolescentes com suspeita de neoplasia intra-epitelial cervical

OBJETIVO: avaliar a prevalência de alterações citológicas, colposcópicas e histopatológicas observadas no colo uterino de adolescentes com suspeita de neoplasia cervical e as correlações epidemiológicas, compararando com mulheres adultas jovens. MÉTODOS: estudo transversal, retrospectivo de revisão de 366 prontuários de mulheres encaminhadas para esclarecimento diagnóstico com suspeita de neoplasia cervical. As pacientes foram classificadas em dois grupos definidos por idade. O grupo Adolescente foi composto por 129 mulheres de 13 a 19 anos e o grupo Adulta foi composto por 237 mulheres de 20 a 24 anos. Foram calculados razão de prevalência (RP), respectivos intervalos de confiança (IC) a 95% para cada variável, teste chi2 ou teste exato de Fisher quando aplicável para comparação das proporções. RESULTADOS: a sexarca ocorreu em média aos 15,0 anos no grupo Adolescente e 16,6 anos no grupo Adulta. A chance de diagnóstico de alterações citológicas no primeiro exame realizado (RP=2,61; IC 95%: 2,0-3,4), a condição neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) a esclarecer (RP=1,78; IC 95%: 1,26-2,52) e a colposcopia de baixo grau (RP=1,42; IC 95%: 1,08-1,86) foram estatisticamente significantes no grupo Adolescente. A análise histopatológica não mostrou diferenças para qualquer grau de NIC. Entretanto, foram identificados dois casos de carcinoma microinvasor, sendo um em cada grupo, e três casos de carcinoma invasor no grupo Adulta. CONCLUSÃO: nosso estudo sugere que o câncer de colo uterino é raro na adolescência, mas verificamos que alterações a ele associadas aconteceram em mulheres muito jovens. A investigação da neoplasia intra-epitelial cervical com a aplicação criteriosa dos mesmos métodos utilizados para a mulher adulta foi apropriada também na adolescência.