Acalasia do esôfago: miotomia com transiluminação

Laparoscopic techniques have provided a new dimension to correct functional disorders of the esophagus, which has stimulated some investigators to recently report the use of laparoscopic cardiomyotomy in the treatment of esophageal achalasia. Now, a new instrument has been added to the current laparoscopic technique to offer a safer and easier method to proceed complete myotomy. After the dissection of the esophagogastric junction, a special catheter is introduced reaching the stomach. lt has an illuminated 10 cm extremity connected to a light source. lts withdrawal allows to visualize every muscle circular fiber by transillumination withan improved view provide by the laparoscopic optic system lens. This condition modifies the operative surgeon s attitude offering a better controlled situation over the procedure. The use of transillumination o fthe esophagogastric junction provides a good identification of the mucosa e submucosa avoiding the risk of esophageal perforation. It also helps to perform a complete myotomy preventing the ocurrence of persistent disphagia in the postoperative period. Cardiomyotomy with parcial fundoplication is possible by videolaparoscopic approach, now made easier with transillumination. This technique is safe and the functional results are similar to those observed in the literature for conventional open procedures, with the obvious advantages of the minimally invasive approach.

Esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial no tratamento do megaesôfago

Foram estudados, num período de vinte anos, 215 doentes com megaesôfago, predominando o chagásico, tratados com esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial, que denominamos técnica de "Girard-Toupet-Lind". Ela foi usada nos pacientes portadores de megaesôfago de graus 2, 3 e 4. Os doentes operados foram 55,6% masculinos e 44,4% femininos. A faixa etria predominante foi entre a idade de 30 e 40 anos. Os autores descrevem pormenorizadamente a sistematização da técnica operatória, salientando sua fcil execução por via abdominal, criando uma ampla passagem na região esofagogástrica através de uma esofagocardiomioplastia transversal extramucosa e a confecção de uma válvula parcial anti-refluxo. Complicações pós-operatórias mediatas e imediatas ocorreram em sete doentes (3,2%), e salientam a baixa morbidez e mortalidade transoperatória nula. Os doentes foram avaliados através de exame clínico, estudos radiográficos, endoscópicos e histopatológicos. Com os resultados clínicos, radiográficos, endoscópicos e histopatológicos, neste estudo, pareceu-nos que a operação realizada trouxe benefícios aos doentes e inclusive aos portadores de megaesôfago grau 4.

Mucosectomia esofágica no tratamento do megaesôfago avançado: análise de 60 casos

A ressecção do esôfago sem toracotomia vem sendo utilizada com maior freqüência, nos últimos anos, para as afecções benignas, sobretudo no megaesôfago avançado. A vantagem dessa via de acesso é a de evitar o comprometimento da dinâmica pulmonar, mas, entretanto, podendo haver abertura da pleura, com o conseqüente hemopneumotórax, além da potencial agressão a outros órgãos mediastinais com morbidade pós-operatória muitas vezes expressiva. Por sua vez, no megaesôfago avançado, a esofagite de estase predispõe à instalação de carcinoma. Com base nessas considerações, foi proposta, previamente em animais e cadáver humano, a retirada da mucosa-submucosa do esôfago, mediante sua invaginação completa, sem toracotomia. Os resultados satisfatórios estimularam a continuação nessa linha de pesquisa, iniciando-se a experiência na área clínica. Assim, o presente trabalho teve por objetivo demonstrar o resultado do pós-operatório imediato, a técnica de retirada da mucosa do esôfago pelo descolamento submucoso, conservando a túnica muscular intacta no mediastino. O procedimento foi realizado pela via cervicoabdominal em 60 pacientes portadores de megaesôfago graus III ou IV. Efetuou-se a reconstrução do trânsito grastrintestinal transpondo o estômago pelo mediastino posterior, por dentro da túnica muscular esofágica ou pela via retroesternal. O estudo permitiu concluir: 1) a ressecção da mucosa pelo plano submucoso, mediante a invaginação, mostrou ser de execução simples e viável em 98,4% dos casos; 2) ausência de sangramento, no intra ou no pós-operatório imediato, cuja origem fosse do leito da túnica muscular esofágica remanescente ao nível mediastinal; 3) baixa incidência de complicações pleuropulmonares - 5,0%.

Esofagectomia trans-hiatal no tratamento do megaesôfago chagásico avançado

OBJETIVO: Avaliar os resultados da esofagectomia trans-hiatal no tratamento do megaesôfago chagásico avançado. MÉTODO: Foram estudados retrospectivamente 28 pacientes portadores de megaesôfago chagásico avançado (MCA), graus III e IV, segundo a classificação radiológica de Rezende (adotada pela Organização Mundial de Saúde), e que foram submetidos à esofagectomia subtotal trans-hiatal no Serviço de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (HUPAA) da Universidade Federal de Alagoas, entre 1982 e 2000. Foram analisadas, as seguintes variáveis: A) Queixas clínicas pré-operatórias versus as pós-operatórias (disfagia, regurgitação, pirose, diarréia, dumping, plenitude pós-prandial, pneumonia e o estado ponderal). B) avaliação radiológica pós-operatória da boca anastomótica esofagogástrica cervical e do estômago transposto. C) avaliação endoscópica pós-operatória do coto esofágico e da boca anastomótica. RESULTADOS: O seguimento variou de 4 a 192 meses, média de 58,18 meses. Dezesseis pacientes eram do sexo feminino e 12 masculinos. Idade mínima de 16 e máxima de 67 anos, média de 36,5 anos. Não houve mortalidade nesta série. Houve resolução plena da disfagia na maioria dos pacientes (20/28 - 71,4%), um (3,6%) referiu disfagia leve que não necessitou tratamento e 7/28 (25%) necessitaram de uma ou mais sessões de dilatação. Nenhum necessitou de dilatação permanente. A pirose foi o sintoma mais importante no seguimento tardio (35,7%), seguida da regurgitação (25%), diarréia (14,3%), plenitude pós-prandial (10,7%) e dumping (3,6%). Houve ganho ponderal em 87,5% dos pacientes avaliados. A esofagite no coto esofágico foi o achado endoscópico mais significativo (46,4%). O esôfago de Barrett no coto remanescente foi encontrada em 10,7% dos casos. A maioria dos achados radiológicos foi normal, embora três doentes (10,7%) tenham apresentado estase gástrica. CONCLUSÃO: A esofagectomia trans-hiatal mostrou-se eficaz para o tratamento da disfagia no megaesôfago chagásico avançado, embora com morbidade elevada, porém com mortalidade nula.

Tratamento do megaesôfago chagásico grau II por laparoscopia: experiência em 12 casos

OBJETIVO: Avaliar os resultados da cardiomiotomia com fundoplicatura parcial por vídeolaparoscopia (Heller-Dor) no tratamento de 12 pacientes portadores de megaesôfago grau II. MÉTODO: Foram analisados prospectivamente 12 pacientes com megaesôfago não avançado (grau II segundo classificação de Ferreira - Santos ), submetidos a cardiomiotomia à Heller por laparoscopia associado à confecção de vávula anti-refluxo ( fundoplicatura à Dor ), no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, no período de Janeiro de 1999 a Dezembro de 2001. RESULTADOS: Não houve necessidade de conversão para laparotomia em nenhum caso. A pressão média do esfincter inferior do esôfago ( EIE ) no pré-operatório foi de 39,1 mmHg (normal de 15 a 30 mm Hg), e no pós-operatório (seis meses) de 12,5 mmHg. Em relação à sintomatologia pós-operatória, nove dos 12 pacientes ficaram assintomáticos, sendo que três pacientes apresentaram disfagia, sialorréia e pirose, respectivamente. Ocorreram três complicações intra-operatórias: dois casos de perfuração gástrica e um de perfuração esofágica. Não houve mortalidade no intra ou pós-operatório. CONCLUSÕES: Podemos concluir, baseado neste estudo, que a cardiomiotomia a Heller associada à fundoplicatura a Dor por vídeo-laparoscopia, após seis meses de acompanhamento, mostrou-se eficaz no tratamento do megaesôfago grau II.

Cicatrização da miotomia de Heller por acesso videolaparoscópico com e sem fundocardioplastia de dor associada, em porcos

OBJETIVO: Comparar a cicatrização da miotomia esofagiana laparoscópica associada ou não à fundocardioplastia de Dor. MÉTODO: Foram utilizados 18 porcos, em três grupos de seis animais. No grupo A foi realizada miotomia esofagiana. No grupo B associou-se plicatura gástrica à miotomia. O grupo C foi sem miotomia. No 21º dia pós-operatório houve moldagem do lume para obter índices de estenose (IE) na região da miotomia (RM) e na transição esôfago-gástrica (I'E'). Foram também estudados aspectos macro e microscópicos. RESULTADOS: Duração maior (t de Student) no grupo B (93,6 minutos) que no A (45 minutos). Considerando- se o IE dos grupos A e B, não houve estenose e eles se equivaleram - Mann-Withney (-11.1% no grupo A e -12.7% no grupo B). O I'E' foi sempre maior que o IE - Wilcoxon (18% versus -11,1% no grupo A e 37,7 % versus -12.7% no grupo B). O I'E' do grupo B (37,7%) foi o maior entre os grupos (Kruskal-Wallis): A: 18%; C: 15,5%. Houve regularidade macroscópica da região da miotomia do grupo A e deformidades com inflamação aguda persistente e granulomas no B. No grupo A houve epitelização mesotelial e no B a superfície cruenta permaneceu granulada. Na RM do grupo B, leucócitos (22 versus 8,6 do A) e vasos (18,7 versus 9,7 da A) foram mais numerosos. A fibrose foi mais profusa no grupo B (25,85 fibras versus 15,6 no A). CONCLUSÕES: A plicatura gástrica sobre a miotomia esofagiana propicia cicatrização menos adequada e é mais demorada que a miotomia isolada.

Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica em pacientes com megaesôfago avançado

OBJETIVO: Avaliar as complicações da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica. MÉTODO: Foram estudados 30 pacientes com megaesôfago de grupo III/IV submetidos à esofagectomia transmediastinal, com idade variável de 31 a 68 anos. A reconstrução do trânsito foi realizada pela transposição gástrica e com anastomose na região cervical, realizada com o aparelho DHC 25/29 mm. RESULTADOS: Quatro pacientes (13,3%) apresentaram complicações clínicas, produzidas por pneumonia, mas com boa evolução com tratamento clínico. Outros quatro pacientes (13,3%) apresentaram deiscência da anastomose esôfagogástrica cervical, que foi tratada conservadoramente com boa evolução. Três desses pacientes e um outro sem fístula evoluíram com estenose da anastomose cervical tratados com sucesso com dilatações endoscópicas. CONCLUSÕES: Os resultados deste estudo demonstraram que a sutura mecânica é adequada por apresentar índices de complicações razoáveis. Entretanto, torna-se necessária a realização de estudo comparativo com a técnica manual.

Avaliação tardia da mucosectomia esofágica com conservação da túnica muscular em pacientes com megaesôfago avançado

OBJETIVO: Estudar retrospectivamente, por meio de uma avaliação tardia, a técnica de mucosectomia esofágica em pacientes com megaesôfago avançado. MÉTODO: Foram estudados 50 pacientes portadores de megaesôfago avançado submetidos à mucosectomia esofágica com conservação da túnica muscular no período de janeiro de 1991 a dezembro de 1997. Em todos os pacientes foi realizada avaliação tardia entre 6 e 15 anos de pós-operatório. A idade variou de 30 a 69 anos, com média de 53,5 anos, com predominância do sexo masculino em 32 pacientes (64%). Em todos os doentes, o estudo se fez em relação à avaliação clínica no que concerne à qualidade da deglutição, à presença ou não de regurgitação, a alterações no hábito intestinal, à evolução ponderal, à satisfação com a cirurgia e ao retorno à atividade normal. Também foi realizada a avaliação morfológica e funcional pelo estudo radiológico contrastado, pela endoscopia digestiva alta e pela tomografia computadorizada de tórax. Na avaliação clínica, morfológica e funcional foi realizada uma avaliação global representada pela somatória dos valores numéricos decorrentes da análise de cada um dos parâmetros, sendo o resultado final considerado bom, ótimo e regular e mau de acordo com o total dos pontos obtidos. RESULTADOS: Na avaliação clínica global, 44 pacientes (88%) apresentaram classificação entre ótima e boa, e o restante regular para mau. Na avaliação radiológica global, ótima e boa estiveram presentes em 47 pacientes (94%) e regular e mau no restante. Na avaliação endoscópica global, 45 pacientes (90%) obtiveram resultados ótimos para bons, e o restante regular para mau. Em relação à tomografia computadorizada de tórax, a avaliação global foi realizada em 31 pacientes sendo considerada ótima e boa em todos os pacientes. CONCLUSÃO: A avaliação tardia do pós-operatório evidenciou que a maioria dos pacientes apresentou avaliação boa e ótima, tanto na avaliação clínica como na morfológica e funcional.

Tratamento cirúrgico do megaesôfago recidivado

OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento cirúrgico em uma série de pacientes submetidos ao tratamento prévio para megaesôfago que evoluíram com recidiva de sintomas. MÉTODO: Analisou-se os resultados das diversas técnicas operatórias realizadas em 47 pacientes pelo Serviços de Cirurgia Geral e Torácica do HMCP-PUC-Campinas. A morbidade pós-cirúrgica, mortalidade, o alívio ou nova recidiva de sintomas e o tempo de seguimento foram os principais indicadores. Dividiu-se a série em três grupos, de acordo com o grau da afecção: Incipiente (nove casos), Não-avançado (18 casos) e avançado (20 casos). As técnicas operatórias utilizadas foram: à cardiomiectomia com fundoplicatura anterior, esofagocardioplastia à Tahl, esofagocardioplastia à Serra-Dória, Esofagectomia Subtotal e Mucosectomia com conservação da túnica muscular esofágica. RESULTADOS: Obteve-se índices de resolutividade satisfatórios com a técnica de cardiomiectomia com fundoplicatura para o megaesôfago Incipiente, com baixa morbidade. Nos megaesôfago não-avançado, as cardiopatias, em especial a esofagocardioplastia à Serra-Dória mostram se mais adequadas. A terapêutica do megaesôfago avançado apresentou as maiores taxas de morbidade e demonstrou superioridade das técnicas mais agressivas em relação às técnicas conservadoras, em especial a mucosectomia com preservação da túnica muscular, sendo esta a técnica com menor morbidade dentro do grupo avançado. CONCLUSÃO: A difícil padronização do tratamento cirúrgico do megaesôfago recidivado deve-se às inúmeras técnicas disponíveis, às habilidades pessoais dos cirurgiões e atenta para a criação de protocolos terapêuticos.

Qualidade de vida após a cardiomiotomia à Heller-Dor

OBJETIVOS: Avaliar os resultados da cardiomiotomia de Heller associada à fundoplicatura de Dor por Laparoscopia (HDL) no tratamento cirúrgico da acalásia do esôfago, através de escores de qualidade de vida e dados da esofagomanometria. MÉTODOS: Foram estudados retrospectivamente 60 pacientes operados por acalasia do cárdia, de 2001 a 2007, sendo analisadas no pré-operatório as características desta população e os resultados das provas diagnósticas. Aplicamos um escore de disfagia e de qualidade de vida no pré e pós-operatório e realizamos o estudo do comportamento da pressão do esfíncter esofageano inferior (Peei) no pré e pós operatório de todos os pacientes. RESULTADOS: Eram 37 do sexo feminino e 23 do masculino. A idade média foi 41,08 anos(12 a 87). Não houve mortalidade cirúrgica, nem conversões. Tempo médio de início da dieta foi de 1,6 dias. Considerado resultado excelente em 80% da série, resultados intermediários em 20%. A média do escore de disfagia no pré operatório foi de 9,03 pontos e a média de pós, foi de 1,7 pontos (máximo de 10 pontos), p=0,0001, sendo observada queda entre pré e pós-operatório de 7,33 pontos, 81,17%. A média da Peei no pré-operatório foi de 32,41 mmhg e no pós 12,7 mmhg. CONCLUSÃO: A cirurgia HDL é procedimento seguro de ser realizado e apresentou bons resultados, sendo capaz de modificar os escores de qualidade de vida subjetivos, e os dados objetivos da Peei, de forma significativa.

Esofagectomia trans-hiatal com esternotomia parcial

A esofagectomia trans-hiatal oferece a vantagem de não necessitar da toracotomia ou toracoscopia. Apresenta a desvantagem de ter que ser realizada, pelo menos em parte, com dissecação romba, às cegas, ocorrendo com frequência lesão pleural, maior sangramento, entre outras complicações. A associação da transecção mediana do diafragma com a esternotomia parcial permite o isolamento do esôfago totalmente sob visão direta. Os autores apresentam a técnica da esofagectomia trans-hiatal com esternotomia parcial.