Enterografia por tomografia computadorizada: experiência inicial na avaliação das doenças do intestino delgado

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é demonstrar a importância da enterografia por tomografia computadorizada (entero-TC) e como este exame pode contribuir na elucidação diagnóstica e avaliação clínica de pacientes com doenças do intestino delgado. MATERIAIS E MÉTODOS: Análise retrospectiva de 35 pacientes submetidos a entero-TC realizadas em aparelho multidetector de 16 canais, entre maio de 2008 e março de 2009. Utilizou-se meio de contraste iodado venoso e oral neutro (polietilenoglicol). As principais indicações foram avaliação de doença de Crohn, diarreia de origem indeterminada e suspeita de neoplasias. RESULTADOS: Houve boa correlação dos achados à entero-TC relacionados à atividade da doença em pacientes com doença de Crohn, quando comparados com dados clínicos, laboratoriais e endoscópicos. Em 15 casos identificaram-se alterações compatíveis com doença de Crohn, 9 deles sugerindo atividade. Dos pacientes com diarreia, o exame elucidou a maioria dos casos. Identificaram-se dois casos de tumor carcinoide. CONCLUSÃO: A entero-TC é método simples e eficaz para estudo das doenças inflamatórias/neoplásicas do intestino delgado, sobretudo na avaliação da doença de Crohn, indicando atividade da doença. Uma de suas principais vantagens é a possibilidade de avaliação de alterações mesentéricas e extraintestinais associadas.

Prevalência de pielonefrite aguda e incidência de cicatriz renal em crianças menores de dois anos de idade com infecção do trato urinário avaliadas por cintilografia renal com 99mTc-DMSA: a experiência de um hospital universitário

OBJETIVO: Calcular as frequências de pielonefrite aguda e cicatriz renal em pacientes menores de dois anos com cintilografia renal com 99mTc-DMSA com primeiro quadro de infecção do trato urinário em hospital universitário brasileiro, comparando com dados da literatura internacional. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram revisados laudos cintilográficos de crianças menores de dois anos de idade que realizaram cintilografia renal com 99mTc-DMSA em um hospital universitário no Rio Grande do Sul, entre 2006 e 2009, para pesquisa de pielonefrite aguda/cicatriz renal. Revisaram-se a presença de refluxo vesicoureteral, o uso precoce de antibiótico, e a presença de comorbidades que constassem nos prontuários eletrônicos. Calculou-se a amostra com base num estudo de revisão sistemática e obteve-se um mínimo de 147 pacientes. Excluíram-se pacientes sem registro eletrônico. RESULTADOS: Cento e cinquenta e sete crianças preencheram critérios de inclusão do estudo, 48 tiveram pielonefrite aguda e 8 destas apresentaram cicatriz renal. Nem a idade nem o gênero dos pacientes apresentaram associação significativa com pielonefrite aguda (p = 0,405 e p = 0,124, respectivamente). Não houve diferença estatística nas associações de refluxo vesicoureteral e pielonefrite aguda (p = 1,0) e outras comorbidades (p = 0,470) e em relação ao uso precoce de antibiótico com pielonefrite aguda (p = 0,130) e cicatriz renal (p = 0,720). CONCLUSÃO: As frequências de pielonefrite aguda e cicatriz renal obtidas concordam com os resultados da maioria dos estudos publicados.

Interposição jejunal após gastrectomia total radical por adenocarcinoma gástrico

Realizamos um estudo retrospectivo do tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico por uma gastrectomia total radical, com reconstrução do trânsito esofagoduodenal pela interposição de uma alça jejunal pediculada. Revisão de trabalhos nacionais e estrangeiros relacionados ao tratamento do adenocarcinoma gástrico pela gastrectomia total radical. De acordo com a operabilidade relacionada ao paciente e à ressecabilidade, à lesão primária e sua evolução, 126 pacientes foram submetidos à interposição de um segmento de alça jejunal após gastrectomia total radical. Ressecção oncológica total do estômago e sistematizada reconstrução técnica do reservatório gástrico e do trânsito esofagoduodenal. Nossos casos evoluíram de maneira satisfatória, não fugindo daqueles estudados na literatura. Ênfase especial foi dada ao procedimento técnico, mais anatômico e muito mais funcional, restituindo ao operado um neoestômago e um trânsito esôfago-intestinal através do duodeno. A interposição de uma alça jejunal pediculada entre o esôfago terminal e a segunda porção do duodeno age como neo-reservatório gástrico. Evita o refluxo esofágico e direciona o bolo alimentar para o delgado através do duodeno, trânsito anatômico e funcional capaz de proporcionar melhor qualidade de vida ao gastrectomizado total.

Cardiomiectomia com fundoplicatura parcial videolaparoscópica no tratamento do megaesôfago não avançado: estudo de 50 casos

Foram estudados prospectivamente cinqüenta pacientes com megaesôfago não avançado tratados por cardiomiectomia com fundoplicatura parcial por via laparoscópica, avaliados sob o ponto de vista clínico e funcional. Houve 12% de complicações intra-operatórias, duas complicações pós-operatórias imediatas e um óbito. Não houve conversões ou complicações tardias. Os resultados ótimos e bons somaram 97,9% dos casos. Houve tendência à diminuição radiológica do calibre do esôfago e desaparecimento da esofagite à endoscopia. A eletromanometria mostrou diminuição significativa da pressão média do esfíncter inferior do esôfago após a operação; a pHmetria de 24 horas constatou diminuição da estase esofágica e ausência de refluxo gastro-esofágico no pós-operatório. Não houve diferença entre os resultados do tratamento de pacientes com megaesôfago chagásico e não chagásico. Os pacientes tiveram o benefício da cirurgia laparoscópica de menor dor, rápida realimentação, alta precoce e breve retorno às atividades habituais.

Complicações dos catéteres venosos centrais de longa permanência: análise de 500 implantes consecutivos

Neste trabalho, são analisadas retrospectivamente as complicações locais e sistêmicas associadas ao implante e uso de catéteres venosos centrais (CVC) de longa permanência. Num período de oito anos, foram implantados 500 CVC para quimioterapia de doenças malignas ou para suporte em transplantes de medula óssea. Dois tipos de CVC foram usados: 322 CVC totalmente implantáveis (com reservatório subcutâneo) e 178 CVC semi-implantáveis (com segmento externo). Os implantes foram feitos por via percutânea ou por dissecção venosa cirúrgica. As veias de acesso foram: jugular interna, subclávia, cefálica, e safena magna. OS CVC foram usados de três dias a 75 meses (média de 4,8 meses). Foram analisadas as complicações que necessitaram de tratamento, prolongaram a estadia hospitalar ou levaram à retirada do catéter. Complicações menores foram excluídas deste estudo. Os tipos e os números de complicações observadas foram: Anestésicas: broncoespasmo grave (um); enfisema do pescoço por perfuração traqueal (um). Cirúrgicas: deiscência da incisão (duas); hematoma do pescoço (três); infecção aguda no local de implante (duas); lesão temporária do nervo vago (três}; linfocele (uma); fístula do ducto torácico (uma). Venosas: trombose aguda da jugular (três) e da veia subclávia (cinco); síndrome da cava superior (três). Do próprio catéter: bacteremia tardia (39); trombose do catéter (48); erosão da pele sobre o catéter/reservatório(três); torção do reservatório (duas); fratura do catéter (duas). No total, ocorreram 119 complicações, para uma taxa cumulativa de 23,8%. Nenhuma complicação foi fatal. O implante e uso dos CVC de longa permanência estão associados a complicações freqüentes, que podem ser graves. Mas os benefícios trazidos por estes CVC nos pacientes que necessitam de acesso venoso confiável por tempo prolongado são certamente muito maiores do que os riscos das complicações.

Nova técnica de anastomose gastrojejunal no tratamento paliativo do câncer da cabeça do pâncreas

A maioria dos pacientes com câncer de pâncreas apresenta estdios avançados e é tratada paliativamente. Dos que são submetidos exclusivamente a derivação biliar, cerca de 30%-50% vão apresentar na evolução necessidade de tratamento de obstrução duodenal. As técnicas atualmente empregadas para derivação gástrica podem acarretar vômitos pós-operatórios, principalmente quando feitas profilaticamente. Uma nova técnica foi planejada para evitar alterações no mecanismo de esvaziamento gátrico e a recirculação do conteúdo alimentar. Esta técnica consta de anastomose gastrojejunal entre o corpo gátrico e a primeira alça jejunal tipo Braun em que a alça aferente é bloqueada evitando o ciclo vicioso alimentar. A reconstituição do trânsito alimentar é feita a jusante desta anastomose, impedindo o refluxo biliar para o estômago. Dezenove pacientes foram tratados consecutivamente sem complicações. A sonda nasogástrica foi retirada em torno do terceiro dia de pós-operatório e iniciada realimentação no dia seguinte. Não se observaram vômitos no pós-operatório imediato ou tardio em decorrência de retardo do esvaziamento gátrico.

Esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial no tratamento do megaesôfago

Foram estudados, num período de vinte anos, 215 doentes com megaesôfago, predominando o chagásico, tratados com esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial, que denominamos técnica de "Girard-Toupet-Lind". Ela foi usada nos pacientes portadores de megaesôfago de graus 2, 3 e 4. Os doentes operados foram 55,6% masculinos e 44,4% femininos. A faixa etria predominante foi entre a idade de 30 e 40 anos. Os autores descrevem pormenorizadamente a sistematização da técnica operatória, salientando sua fcil execução por via abdominal, criando uma ampla passagem na região esofagogástrica através de uma esofagocardiomioplastia transversal extramucosa e a confecção de uma válvula parcial anti-refluxo. Complicações pós-operatórias mediatas e imediatas ocorreram em sete doentes (3,2%), e salientam a baixa morbidez e mortalidade transoperatória nula. Os doentes foram avaliados através de exame clínico, estudos radiográficos, endoscópicos e histopatológicos. Com os resultados clínicos, radiográficos, endoscópicos e histopatológicos, neste estudo, pareceu-nos que a operação realizada trouxe benefícios aos doentes e inclusive aos portadores de megaesôfago grau 4.

Esofagectomia transiatal para o tratamento do adenocarcinoma do esôfago

A esofagite de refluxo associada ao epitélio de colunar do esôfago predispõe ao adenocarcinoma, cuja incidência vem aumentando nos últimos anos. Entre 1976 e 1993, os autores trataram 11 pacientes com adenocarcinoma primário do esôfago. Em dois casos, a neoplasia desenvolveu-se em epitélio colunar ectópico no esôfago cervical e torácico. Nos demais casos, ocorreu no terço distal do esôfago em epitélio colunar de Barrett, em pacientes com sintomas clínicos de esofagite de refluxo, dos quais sete eram portadores de hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico previamente documentados. Nove pacientes foram submetidos a esofagectomia transiatal com esofagogastroplastia, um foi submetido a esofagectomia distal com interposição de jejuno e o último a esofagogastroplastia retroestemal sem esofagectomia. A exceção de três pacientes, os demais tiveram operações consideradas curativas. Cinco doentes encontravam-se em estádios mais iniciais, ainda sem comprometimento linfonodal. Não houve mortalidade operatória, sendo que as principais complicações foram a fístula da anastomose esofagogástrica e a abertura da cavidade pleural, ambas ocorrendo em dois pacientes. A sobrevida média dos pacientes foi de 40,5 meses. Três pacientes permanecem vivos e sem evidência de doença (estádio 0, I e IIA) com 64, 94 e 117 meses de seguimento. Concluiu-se que a esofagectomia neste tipo de tumor é um procedimento seguro e que a sobrevida a longo prazo é possível quando os tumores em estadio inicial são tratados adequadamente.

Esofagogastrofundoplicatura videolaparoscópica por técnica mista

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma patologia freqüente, acometendo cerca de 10% da população geral. Esta incidência tem se elevado nos últimos anos. Tradicionalmente, sua abordagem terapêutica inicial é clínica, porém, o número de indicações cirúrgicas tem aumentado principalmente às custas das vantagens da videolaparoscopia. Durante o período de janeiro de 1993 a março de 1998, 112 pacientes foram submetidos a fundoplicatura e hiatoplastia por videolaparoscopia para o tratamento da DRGE, sendo 62 (55,3%) do sexo masculino e 50 (44,7%) do sexo feminino. A idade variou de 20 a 90 anos, com média de 40 anos. As indicações cirúrgicas foram doença refratária ao tratamento clínico (76,9%), seguido por esôfago de Barrett (16,1 %), estenose esofágica (3,5%), hemorragia digestiva alta por úlcera esofágica (2,6%) e hérnia hiatal paraesofágica (0,9%). Para o procedimento cirúrgico foram utilizados cinco trocartes. A hiatoplastia foi realizada com pontos em "X". Na fundoplicatura, após a passagem do fundo gástrico por trás do esôfago abdominal, inicialmente se realiza um ponto tomando as duas extremidades do fundo gástrico, porém sem fixar esta sutura ao esôfago. A partir daí, mais quatro pontos são realizados, sendo dois acima e dois abaixo deste ponto inicial, de maneira a envolver o esôfago, de modo parcial (2700). O tempo médio de cirurgia foi de 80 minutos e o de internação, de 1,8 dias. Ocorreram duas conversões (1,7%). Não houve mortalidade, e as complicações assinaladas foram pneumotórax (0,9%), enfisema subcutâneo (0,9%), disfagia transitória (26%) e disfagia persistente (3,5%). A fundoplicatura mista laparoscópica tem se mostrado um procedimento seguro e eficaz para o tratamento definitivo da DRGE com baixo número de complicações, reunindo as vantagens clássicas da cirurgia laparoscópica: curto período de internação, rápida recuperação e bons resultados estéticos; e às de uma técnica simplificada, visando facilitar as duas etapas mais complicadas da cirurgia: hiatoplastia e fundoplicatura.

Cateteres venosos totalmente implantáveis em pacientes com neoplasia hematológica e não hematológica

OBJETIVO: Analisar se a presença de neoplasia hematológica acarreta maior risco de complicações para inserção de cateteres totalmente implantáveis e se há diferença de tempo cirúrgico quando o procedimento é realizado por punção ou dissecção venosa. MÉTODO: Foram avaliados 68 pacientes com neoplasia internados no Hospital Santa Rita de Porto Alegre entre fevereiro de 1998 e dezembro de 1999, os quais necessitavam de acesso venoso central para tratamento quimioterápico, sendo 48 do sexo feminino e com idade média de 55,6 anos. Desses, 31 apresentavam neoplasia hematológica. RESULTADOS: Complicações pós-operatórias ocorreram em 13 pacientes (19%), sendo elas: obstrução do sistema (7%), hematoma (6%) e infecção (6%), não havendo diferença quanto ao tipo de neoplasia (p = 0,56). Foram realizadas dissecção e punção venosa em 30 e 38 pacientes, respectivamente, sem diferença em relação ao tempo de implantação do cateter (p = 0,42). CONCLUSÃO: Neoplasias hematológicas não aumentaram o risco de complicações quando do uso de cateteres totalmente implantáveis no presente estudo, além disso, ambas as técnicas cirúrgicas - dissecção ou punção - são exeqüíveis, haja visto o tempo cirúrgico semelhante entre elas, desde que sejam respeitados o valor sérico mínimo de plaquetas (50.000/mL) e a técnica cirúrgica apropriada, com hemostasia rigorosa e curativo compressivo.

Gastrostomias e fundoplicaturas: estudo retrospectivo de 5 anos em pacientes pediátricos no Hospital Municipal Jesus/RJ

OBJETIVO: Analisar o quadro clínico, morbi-mortalidade e resultados da fundoplicatura gastroesofágica em crianças, com ênfase em portadores de encefalopatias crônicas. MÉTODO: Foram estudados retrospectivamente os prontuários de 55 pacientes em série, submetidos a fundoplicaturas e/ou gastrostomias por 5 anos (1994-1999), analisando manifestações clínicas, características epidemiológicas e evolução pós-operatória. Análises estatísticas, quando pertinentes, utilizaram o método do qui-quadrado. RESULTADOS: Manifestações respiratórias, pacientes com menos de seis meses e encefalopatas predominaram. Opistótono esteve relacionado a formas graves. A mortalidade até 30 dias foi de 7,3%, significativamente maior em cardiopatas congênitos. Complicações imediatas da cirurgia foram basicamente atelectasias e pneumonias (14,6%), relacionadas estatisticamente à desnutrição grave, e infecções da ferida (5,5%). O índice de recorrência de Doença do Refluxo Gastro-Esofagiano foi de 14,5%. O índice de pneumonias caiu de 65,5% em pré-operatório para 16,5% em pós-operatório tardio. Em média houve melhora nutricional a longo prazo, embora com ampla variação individual. CONCLUSÃO: É essencial manter um alto índice de suspeita para Doença do Refluxo Gastro-Esofagiano em lactentes e crianças encefalopatas com manifestações respiratórias. Nestes grupos a indicação cirúrgica é mais freqüente e bastante segura, exceto em presença de desnutrição grave e cardiopatia congênita. Opistótono é marcador de doença grave. Os resultados da cirurgia a longo prazo são favoráveis em crianças encefalopatas.

Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida

OBJETIVO: Avaliar prospectivamente o tratamento cirúrgico de pacientes portadores de obesidade mórbida, realizadas no Serviço de Cirurgia Geral do HC-UFPE (SCG/HC-UFPE). MÉTODO: No período de novembro de 1997 a fevereiro de 2001 foram operados 228 pacientes oriundos do Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do SCG/ HC-UFPE e da clínica privada dos dois primeiros autores. A idade variou de 20 a 59 anos de idade (média de 34 anos). O índice de massa corporal médio (IMC) foi de 46 Kg/m², variando entre 35 e 98 Kg/m². O sexo feminino foi predominante, constituindo 58% dos casos. RESULTADOS: A gastroplastia com bypass jejunal em Y de Roux (operação de Fobi/Capella) foi realizada em 207 pacientes (47 com colecistectomia), gastroplastia vertical (Operação de Mason) em três casos, sete casos de operações descritas por Scopinaro, cinco casos de utilização de banda gástrica por via laparoscópica, cinco casos gastroplastias verticais em Y de Roux (operação de Fobi/Capella) videolaparoscópica e um caso de " Switch duodenal". As comorbidades mais freqüentemente encontradas foram: hipertensão arterial sistêmica (68%), refluxo gastroesofágico (34%), varizes de membros inferiores (36%), artropatia degenerativa (31%), dislipidemia (21%), e diabetes (19%). A presença de colelitíase, com indicação de colecistectomia, ocorreu em 21% dos pacientes. A ferida operatória foi o principal sítio das complicações pós-operatórias: formação de seroma e infecção ocorrendo em 33% e 8,1% respectivamente. Complicações graves ocorreram em 18 pacientes (7,8%), com quatro óbitos (1,8%). O período médio de internamento foi de 4,3 dias. O acompanhamento ambulatorial demonstrou que a perda ponderal média em 12 meses atingiu 41% do peso pré-operatório. CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é uma alternativa eficaz e eficiente no controle do excesso de peso.

Análise da segmentação venosa hepática através de moldes de resina

OBJETIVO: Aferir a independência da segmentação da drenagem venosa hepática, bem como a relação entre seus segmentos. MÉTODO: Foram utilizados trinta fígados humanos, analisados cuidadosamente para exclusão de possíveis rompimentos extra e intra-parenquimatosos. Foi injetada uma resina sintética (Resapol T-208) nas veias hepáticas direita, média e esquerda isoladamente, com diferentes cores, para identificação dos segmentos, utilizando-se a técnica de injeção-corrosão. Após a obtenção dos moldes, foi realizada a pesagem e a planimetria destes, em conjunto e separadamente. RESULTADOS: Foi observado que todos os moldes hepáticos apresentaram independência entre seus segmentos e que o segmento direito foi o maior (p=0,005). Ao correlacionar o peso do fígado com a proporção entre os segmentos, obteve-se um coeficiente de correlação de 0,023. CONCLUSÕES: Os segmentos das veias hepáticas são independentes entre si, ocorrendo preponderância do segmento venoso direito sobre os demais e o aumento do peso do fígado sem patologia corresponde a um aumento proporcional entre os seus segmentos.

Cirurgia Endoscópica Subfascial de veias Perfurantes Insuficientes (CESPI): experiência inicial

OBJETIVO: Estudar os resultados imediatos e a médio prazo da cirurgia endoscópica subfascial de perfurantes. MÉTODO: Estudo clínico, prospectivo e descritivo. Critérios de inclusão: insuficiência venosa crônica primária ou secundária, sistema venoso profundo pérvio e índice tornozelo/braço maior que 0,8. Critérios de exclusão: ocorrência da trombose venosa profunda, ou trauma ou cirurgia ortopédica e cirurgia sobre o sistema venoso profundo durante o período de seguimento pós-operatório. Todos doentes foram examinados pelo ecodoppler colorido antes da operação. RESULTADOS: Foram operados 43 membros a partir de junho/1997. Eram 27 doentes com média de idade 56,5 anos. A insuficiência venosa crônica era secundária à trombose venosa em dois membros. Três membros foram classificados como C3, 15 como C4, 11 como C5 e 14 como C6. A retirada das veias safena interna, safena externa e tributárias foi associada em 35 membros. Foram ligadas três a cinco perfurantes por membro; não houve óbitos no pós-operatório imediato; houve três infecções e as úlceras cicatrizaram em períodos variáveis de duas a 15 semanas. Dezenove doentes obtiveram alta hospitalar no primeiro dia de pós-operatório, seis no segundo e dois no terceiro. Houve uma recidiva de úlcera (4,0%) durante o período de seguimento de 25 meses (média) por causa de perfurante não-ligada. CONCLUSÕES: A cirurgia endoscópica subfascial de veias perfurantes insuficientes associada à cirurgia radical de varizes é segura, acompanha-se de baixo índice de complicações, pode ser adaptada aos instrumentos comuns da cirurgia laparoscópica, indicada para doentes classificados como C4, C5 e C6 e se acompanha de bons resultados imediatos e a médio prazo.

Resultados das cirurgias "floppy nissen rossetti" e "floppy nissen longa " realizadas por videolaparascopia em pacientes com esôfago de barrett: estudo prelimilar

OBJETIVO: Com base na literatura e estatística pessoal sobre os resultados da Fundoplicatura "Nissen Rossetti" sem ligadura dos vasos curtos(FNR) no tratamento cirúrgico de pacientes com Doença do Refluxo Gastro-esofágico(DRGE) e Esôfago de Barrett (EB), idealizou-se este trabalho com o objetivo de comparar, através de pH metria prolongada pós-operatória e dados clínicos, os resultados desta cirurgia com os alcançados com a Fundoplicatura de Nissen "Longa" com ligadura dos vasos curtos (FNL). MÉTODO: Durante o período de maio de 2000 e março de 2003, foram avaliados, no pós operatório, 28 pacientes com DRGE e EB, dos quais 12 submetidos a FNR(grupo I) e 16 a FNL(grupo II). Valorizou-se os sintomas, surgimento de disfagia pós-operatória e a persistência do refluxo ácido após a cirurgia, medido através da pH metria pós-operatória. RESULTADOS: Ambas as cirurgias aliviaram os sintomas de pirose e regurgitação no segundo dia de pós-operatório. A disfagia transitória ocorreu mais frequentemente nos casos de FNR que FNL, 41%(6) e 6,25%(1) respectivamente. Disfagia permanente não foi observada em nenhum dos dois grupos. A pH metria pós- operatória seis meses após as cirurgias mostrou que os pacientes do grupo I não ficaram totalmente protegidos do refluxo, com 25% de pH metrias positivas, enquando os do grupo II ficaram quase que totalmente protegidos, com 6,25% de exames positivos. CONCLUSÕES: Embora seja um estudo preliminar e com um período curto de observação, chamamos a atenção para a lembrança do perigo que representa o refluxo persistente após a cirurgia, para um paciente com esôfago de Barrett e apresentamos uma proposta de fundoplicatura longa e frouxa, ou seja diferente da tendência atual(válvula curta e frouxa) para o tratamento cirúrgico dos pacientes com esôfago de Barrett, que acreditamos merecer uma reflexão por parte dos cirurgiões e estudiosos do assunto.