Evolução da cirurgia cardiovascular no Instituto do Coração: análise de 71.305 operações

FUNDAMENTO: A cirurgia cardiovascular vem passando por transformações em decorrência do avanço das técnicas percutâneas, do tratamento clínico e da prevenção primária. OBJETIVO: Avaliar a incidência e a mortalidade de operações cardiovasculares realizadas no Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: A PARtir do banco de dados do Instituto do Coração, foram analisadas as operações cardiovasculares realizadas entre 1984 e 2007, considerando-se a tendência dos principais procedimentos e as taxas de mortalidade. RESULTADOS: Em 24 anos, foram realizadas 71.305 operações cardiovasculares, com uma média anual de 2.971 procedimentos. O número de cirurgias de revascularização miocárdica, que na década de 1980 tinha uma média de 856/ano, atualmente está por volta de 1.106/ano. Os procedimentos das valvas cardíacas passaram de 400 para 597 operações/ano, com um crescimento de 36,7% em relação à década de 1990. As correções das cardiopatias congênitas também tiveram um aumento expressivo de 50,8% em relação à última década. A mortalidade global média, que no início era de 7,5%, atualmente é de 7,0%, sendo de 4,9% entre os procedimentos eletivos. Nas cirurgias de revascularização miocárdica, a mortalidade média atual é de 4,8% e entre as operações valvares é de 8,5%. Nas correções das cardiopatias congênitas corresponde a 5,3%. CONCLUSÃO: A cirurgia cardiovascular continua em ascensão. A revascularização miocárdica ainda é a operação mais realizada. Entretanto, o perfil dos procedimentos vem se alterando com o maior crescimento da abordagem sobre as valvas cardíacas e das cardiopatias congênitas. As taxas de mortalidade são superiores quando comparadas aos índices internacionais, refletindo a alta complexidade apresentada em um serviço terciário e de referência nacional.

Incidência de complicações pulmonares na cirurgia de revascularização do miocárdio

FUNDAMENTO: No período do peri-operatório, os cuidados têm sido cada vez mais criteriosos, entretanto, as complicações pulmonares após a abordagem cirúrgica ainda são frequentes, predispondo o paciente a um maior tempo de internação ou ao óbito. OBJETIVO: Descrever a incidência de complicações pulmonares e identificar a sua associação com tempos de circulação extracorpórea (CEC); cirurgia e isquemia; número de enxertos; localização e tempo de drenos após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). MÉTODOS: Nesta coorte contemporânea, foram estudados 202 pacientes em hospital universitário de referência para cardiologia no sul do Brasil, submetidos à CRM eletiva com ponte safena e artéria mamária interna com CEC, no período de abril/2006 a novembro/2007. Os desfechos considerados foram: tempo de ventilação mecânica; surgimento de pneumonia; atelectasia; derrame pleural; hora da retirada e localização dos drenos; e tempo de internação. RESULTADOS: Observou-se algum tipo de complicação pulmonar em 90 dos 202 pacientes. A frequência de derrame pleural foi de 84% e a de atelectasia foi de 65%. Apresentaram associação com complicações pulmonares os tempos de CEC (p = 0,003), cirúrgico (p = 0,040) e isquemia (p = 0,001); o tempo de permanência de drenos (p = 0,050) e a localização pleural dos drenos (p = 0,033), além de idade (p = 0,001), fração de ejeção (p = 0,010), diagnóstico de asma (p = 0,047) e exame radiológico de tórax pré-operatório anormal (p = 0,029). CONCLUSÃO: Variáveis relacionadas à complexidade do ato cirúrgico e comorbidades pré-existentes estão associadas a uma alta incidência de complicações pulmonares no pós-operatório. Esses dados reforçam a importância da avaliação clínica peri-operatória para detecção precoce de complicação respiratória após CRM.

Mapeamento epicárdico da taquicardia ventricular sustentada em cardiopatias não isquêmicas

FUNDAMENTO: A complexidade dos circuitos reentrantes relacionados às taquicardias ventriculares diminui os índices de sucesso dos procedimentos de ablação por radiofrequência. OBJETIVO: Avaliar se o mapeamento epicárdico com múltiplos eletrodos realizado simultaneamente com o mapeamento endocárdico auxilia na ablação da taquicardia ventricular (TV) sustentada em pacientes com cardiopatia não isquêmica. MÉTODOS: Vinte e seis pacientes com TV sustentada recorrente, sendo 22 (84,6%) com cardiopatia chagásica crônica, dois (7,7%) com cardiomiopatia dilatada idiopática e dois (7,7%) portadores de displasia arritmogênica do ventrículo direito, foram submetidos a mapeamento epicárdico com dois ou três microcateteres, com 8 eletrodos cada, simultaneamente ao mapeamento endocárdico convencional. Utilizou-se cateter com ponta de 4 mm para ablação com radiofrequência (RF) realizada durante a TV induzida. RESULTADOS: Das 33 TVs induzidas, 25 foram mapeadas e 20 tiveram sua origem definida. Onze com origem epicárdica e 9 endocárdica. A estimulação ventricular programada não induziu TV sustentada em 11 (42,0%) dos 26 pacientes após a ablação. Eventos como recorrência da TV e morte ocorreram em 10,0% dos pacientes submetidos à ablação com sucesso, e em 59,0% dos insucessos, em seguimento ambulatorial médio de 357 ± 208 dias. CONCLUSÃO: Circuitos subepicárdicos são frequentes em pacientes com cardiopatia não isquêmica. O mapeamento epicárdico com múltiplos cateteres realizado simultaneamente com o mapeamento endocárdico contribui para a identificação destes circuitos em um mesmo procedimento.

Avaliação do tratamento cirúrgico da cardiopatia congênita em pacientes com idade superior a 16 anos

FUNDAMENTO: O número crescente de crianças com cardiopatias congênitas em evolução demanda maior preparo dos profissionais e das instituições que as manuseiam. OBJETIVO: Descrever o perfil dos pacientes com idade superior a 16 anos com cardiopatia congênita operados e analisar os fatores de risco preditivos de mortalidade hospitalar. MÉTODOS: Mil, quinhentos e vinte pacientes (idade média 27 ± 13 anos) foram operados entre janeiro de 1986 e dezembro de 2010. Foram realizadas análise descritiva do perfil epidemiológico da população estudada e análise dos fatores de risco para mortalidade hospitalar, considerando escore de complexidade, ano em que a cirurgia foi realizada, procedimento realizado pelo cirurgião pediátrico ou não e presença de reoperação. RESULTADOS: Ocorreu um crescimento expressivo no número de casos a partir do ano 2000. A média do escore de complexidade foi 5,4 e os defeitos septais corresponderam a 45% dos casos. A mortalidade geral foi 7,7% e o maior número de procedimentos (973 ou 61,9%) com maior complexidade foi realizado por cirurgiões pediátricos. Complexidade (OR 1,5), reoperação (OR 2,17) e cirurgião pediátrico (OR 0,28) foram fatores de risco independentes que influenciaram a mortalidade. A análise multivariada mostrou que o ano em que a cirurgia foi realizada (OR 1,03), a complexidade (OR 1,44) e o cirurgião pediátrico (OR 0,28) influenciaram no resultado. CONCLUSÃO: Observa-se um número crescente de pacientes com idade superior a 16 anos e que, apesar do grande número de casos simples, os mais complexos foram encaminhados para os cirurgiões pediátricos, que apresentaram menor mortalidade, em especial nos anos mais recentes. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Implantação da linha de cuidado do infarto agudo do miocárdio no município de Belo Horizonte

FUNDAMENTO: A criação de sistemas ou linhas de cuidado ao infarto agudo do miocárdio (IAM) tem o objetivo de otimizar o atendimento ao paciente, desde o diagnóstico precoce até o tratamento adequado e em tempo hábil. OBJETIVO: Avaliar a implantação da linha de cuidado do IAM, em Belo Horizonte, Minas Gerais, e seu impacto na mortalidade hospitalar por IAM. MÉTODOS: A linha de cuidado do IAM foi implantada em Belo Horizonte entre 2010 e 2011 com intuito de ampliar o acesso dos pacientes do sistema público de saúde ao tratamento preconizado pelas diretrizes vigentes. As equipes das unidades de pronto atendimento foram treinadas e foi implantado sistema de tele-eletrocardiografia nessas unidades. Os desfechos primários deste estudo observacional retrospectivo foram o número de internações e a mortalidade hospitalar por IAM, de 2009 a 2011. RESULTADOS: No período avaliado, 294 profissionais foram treinados e 563 ECGs foram transmitidos das unidades de pronto atendimento para as unidades coronarianas. Houve redução importante da taxa de mortalidade hospitalar (12,3% em 2009 versus 7,1% em 2011, p < 0,001), enquanto o número de internações por IAM permaneceu estável. Ocorreu aumento do custo médio de internação (média R$ 2.480,00 versus R$ 3.501,00, p < 0,001), aumento da proporção de internações contemplando diárias de terapia intensiva (32,4% em 2009 versus 66,1% em 2011, p < 0,001) e de pacientes internados em hospitais de alta complexidade (47,0% versus 69,6%, p < 0,001). CONCLUSÃO: A implantação da linha de cuidado do IAM permitiu maior acesso da população ao tratamento adequado e, consequentemente, redução na mortalidade hospitalar por IAM.

Ablacao de Fibrilacao Atrial por Mapeamento Eletroanatomico: Eficacia e Fatores de Recorrencia

Fundamento: A ablação por cateter de radiofrequência guiada por mapeamento eletroanatômico é, atualmente, uma importante opção terapêutica para o tratamento da fibrilação atrial. A complexidade do procedimento, as diferentes técnicas e a diversidade de pacientes dificultam a reprodução dos resultados bem como a indicação do procedimento. Objetivo: Avaliar a eficácia e os fatores relacionados à recorrência de fibrilação atrial. Métodos: Estudo de coorte prospectivo com pacientes consecutivos submetidos ao tratamento de fibrilação atrial por ablação e mapeamento eletroanatômico. Foram incluídos os seguintes pacientes: idade acima de 18 anos; portadores de fibrilação atrial paroxística, persistente ou persistente de longa duração; com registro de fibrilação atrial em eletrocardiograma, Holter ou ergometria (duração > 15 minutos); com sintomas associados aos episódios de fibrilação atrial; e apresentando refratariedade a, pelo menos, duas drogas antiarrítmicas (entre elas amiodarona) ou impossibilidade do uso de drogas antiarrítmicas. Resultados: Foram incluídos 95 pacientes (idade 55 ± 12 anos, 84% homens, CHADS2 médio = 0,8) que realizaram 102 procedimentos com seguimento mediano de 13,4 meses. A taxa livre de recorrência após o procedimento foi de 75,5% após 12 meses. Os pacientes portadores de fibrilação atrial paroxística e fibrilação atrial persistente apresentaram recorrência de 26,9% versus 45,8% dos pacientes portadores de fibrilação atrial persistente de longa duração (p = 0,04). Das variáveis analisadas, o tamanho do átrio esquerdo demonstrou ser preditor independente de recorrência de fibrilação atrial após o procedimento (HR = 2,58, IC95% = 1,36-4,89). Houve complicações em 4,9% dos procedimentos. Conclusão: A ablação de fibrilação atrial guiada por mapeamento eletroanatômico demonstrou ser um procedimento com boa eficácia. O aumento do tamanho do átrio esquerdo foi associado à recorrência de fibrilação atrial.

Relação entre Fibrose e Arritmias Ventriculares na Cardiopatia Chagásica sem Disfunção Ventricular

Fundamento: Pacientes com doença de Chagas com alteração segmentar apresentam pior prognóstico independentemente da fração de ejeção ventricular esquerda. A ressonância magnética cardíaca é atualmente o melhor método para detecção de alteração segmentar e para avaliação de fibrose miocárdica. Objetivo: Quantificar a fibrose, por meio do realce tardio, pela ressonância magnética cardíaca, em pacientes com doença de Chagas com fração de ejeção ventricular esquerda preservada ou minimamente comprometida (> 45%) e detectar padrões de dependência entre fibrose, alteração segmentar e fração de ejeção ventricular esquerda na presença de arritmia ventricular. Métodos: Foram realizados eletrocardiograma, teste ergométrico, Holter e ressonância magnética cardíaca em 61 pacientes, separados em três grupos: (1) eletrocardiograma normal e ressonância magnética cardíaca sem alteração segmentar; (2) eletrocardiograma alterado e ressonância magnética cardíaca sem alteração segmentar; e (3) ressonância magnética cardíaca com alteração segmentar independentemente de alteração no eletrocardiograma. Resultados: O número de pacientes com arritmia ventricular em relação ao número total de pacientes em cada grupo, a porcentagem de fibrose e a fração de ejeção ventricular esquerda foram, respectivamente: no primeiro grupo, 4/26, 0,74% e 74,34%; no segundo grupo, 4/16, 3,96% e 68,5%; e no terceiro grupo, 11/19, 14,07% e 55,59%. Arritmia ventricular foi encontrada em 31,1% dos pacientes. Aqueles com e sem arritmia ventricular apresentaram fração de ejeção ventricular esquerda média de 59,87% e 70,18%, respectivamente, e fibrose de 11,03% e 3,01%, respectivamente. Das variáveis alteração segmentar, grupos, idade, fração de ejeção ventricular esquerda e fibrose, a última foi a única significativa para a presença de arritmia ventricular, com ponto de corte de 11,78% para massa fibrosada (p < 0,001). Conclusão: Mesmo em pacientes com doença de Chagas com fração de ejeção ventricular esquerda preservada ou minimamente comprometida, a instabilidade elétrica pode estar presente. Fibrose é a variável mais importante para a presença de arritmia ventricular, sendo sua quantidade proporcional à complexidade dos grupos.

Estruturação e verbalização no conhecimento social

Cento e quarenta crianças de 6 a 12 anos, de ambos os sexos, foram solicitadas a cumprir duas tarefas, baseadas no método de colocação de bonecos. Na primeira deveriam dispor um conjunto de 15 bonecos sobre uma folha de papel, e na segunda deviam tomar dois bonecos quaisquer supondo que mantivessem certo tipo de relação social e inventando o diálogo que pudessem estar travando. A análise dos resultados revela um processo psicogenético de estruturação do conhecimento social, e uma crescente antecipação das implicações do comportamento, acompanhada do aumento da complexidade do pensamento.

Diversidade e distribuição espaço-temporal de anuros em região com pronunciada estação seca no sudeste do Brasil

As atividades antrópicas têm alterado profundamente os ambientes naturais e muitas vezes afetado a diversidade e distribuição dos anuros. O objetivo deste estudo foi investigar as seguintes questões: (1) qual a composição da anurofauna em uma região de pastagem com clima marcadamente sazonal no extremo noroeste paulista? (2) como adultos e girinos das espécies se distribuem temporal e espacialmente? (3) a riqueza de espécies está correlacionada com descritores da heterogeneidade dos hábitats de reprodução? Na área estudada foram registradas 20 espécies de anuros, distribuídas em 11 gêneros de quatro famílias: Leptodactylidae (9), Hylidae (8), Microhylidae (2) e Bufonidae (1). Destas, Chaunus schneideri (Werner, 1894), Physalaemus centralis Bokermann, 1962 e Physalaemus fuscomaculatus (Steindachner, 1864) foram registradas apenas por coleta de girinos, enquanto Dendropsophus minutus (Peters, 1872) e Leptodactylus labyrinthicus (Spix, 1824) ocorreram somente em corpos d'água próximos aos selecionados. As espécies registradas são conhecidas por sua ampla distribuição geográfica e por colonizarem áreas alteradas em outras localidades. Não houve correlação entre a riqueza de espécies e a complexidade estrutural dos corpos d'água. Entretanto, a maior riqueza de espécies foi registrada nos corpos d'água de longa duração. As poças temporárias de hidroperíodo instável foram colonizadas inicialmente por leptodactilídeos, enquanto que as poças permanentes ou temporárias estáveis foram colonizadas por hilídeos. A atividade de vocalização e de reprodução da maioria das espécies foi restrita ao período quente e chuvoso do ano, um padrão típico de ambientes tropicais sazonais. Cinco espécies [Chaunus schneideri, Dendropsophus nanus (Boulenger, 1889), Hypsiboas albopunctatus Spix, 1824, Leptodactylus podicipinus (Cope, 1862) e Pseudopaludicola aff. saltica (Cope, 1887)] vocalizaram durante a estação seca e chuvosa, mas apenas C. schneideri e H. albopunctatus se reproduziram durante o período seco. A fraca partilha espacial e temporal, registrada para adultos e girinos, não foi suficiente para explicar o isolamento reprodutivo entre as espécies. Outros fatores, como a partilha acústica e a segregação dos sítios de vocalização, podem ter maior importância para explicar a coexistência das espécies. A severidade climática (extensa e pronunciada estação seca, imprevisibilidade e inconstância das chuvas no início da estação chuvosa), juntamente com o elevado grau de conversão do hábitat natural em áreas de cultivo são, provavelmente, os fatores responsáveis pelo predomínio de espécies conhecidas por colonizar com sucesso áreas antrópicas em outras regiões do país.

Diversidade e estimativas de riqueza de aranhas em quatro fitofisionomias na Serra do Cachimbo, Pará, Brasil

Um inventário da fauna de aranhas foi realizado na Serra do Cachimbo, no Campo de Provas Brigadeiro Velloso, município de Novo Progresso, Pará. As coletas ocorreram em duas expedições, uma na estação seca (agosto e setembro de 2003) e outra na chuvosa (março e abril de 2004). Cada expedição contou com a participação de três coletores. O esforço de amostragem foi de 240 amostras, sendo 96 através de guarda-chuva entomológico e rede de varredura, 96 através de coleta manual noturna e 48 por triagem manual e extratores de Winkler. Foi comparada a diversidade de aranhas de quatro tipos de vegetação, Floresta Ombrófila Aberta, mata de galeria, áreas de Cerrado (Savana Arbórea) e de Campina. As coletas resultaram em um total de 4.990 indivíduos, dos quais 2.750 adultos. Foram identificadas 427 morfoespécies em 37 famílias, sendo as mais abundantes Theridiidae, Salticidae e Araneidae e as mais ricas em espécies Araneidae, Salticidae e Theridiidae. As espécies representadas por apenas um indivíduo somaram 40% do total e apenas duas ultrapassaram cem indivíduos. A curva de riqueza específica estimada (ACE) atingiu 614 espécies. A maior diversidade alfa (índice de Shannon-Wiener) foi encontrada em Floresta Ombrófila, seguida pela mata de galeria, Campina e Cerrado. Tais diferenças entre as vegetações podem ser explicadas devido a variações na complexidade da vegetação e na disponibilidade de microhábitats em cada fitofisionomia.

Comunidade de Carabidae (Coleoptera) em manchas florestais no Pantanal, Mato Grosso do Sul, Brasil

Neste trabalho foi estudado o efeito do tamanho, susceptibilidade à inundação e complexidade vegetacional na estrutura de comunidade de Carabidae (Coleoptera) em ilhas de vegetação arbórea (capões de mata) no Pantanal sul-mato-grossense, sub-regiões Miranda e Abobral. Os dados foram obtidos no período de outubro de 1998 a outubro de 1999 em seis capões de mata, através de 30 armadilhas de queda ("pitfall traps") instaladas por seis dias, mensalmente, no interior dos capões. Foram capturados 2.071 indivíduos, distribuídos em 64 espécies. Negrea scutellaris (Dejean, 1831) e uma espécie não-identificada de Lebiini foram as espécies mais abundantes (com 472 e 464 indivíduos, respectivamente). A distribuição gregária e o elevado número de espécies pouco abundantes encontrados pode refletir o padrão de disponibilidade de recursos das regiões tropicais. Entre as variáveis estudadas, apenas a complexidade vegetacional explicou a variação da riqueza de espécies nos capões de mata. A composição das espécies não foi explicada por nenhuma das variáveis avaliadas. Possivelmente a variação em tamanho e em complexidade vegetacional dos capões não seja tão evidente para demonstrar estas relações e a composição das espécies esteja variando mais em escala regional do que em escala local.

Diversidade de habitats físicos e sua relação com macroinvertebrados bentônicos em reservatórios urbanos em Minas Gerais

Foram avaliados os efeitos da estrutura física de habitats em comunidades de macroinvertebrados bentônicos em três reservatórios: Serra Azul (SA), Vargem das Flores (FV) e Ibirité (IB). Mensurações de variáveis físicas e químicas e comunidade bentônica foram realizadas em 30 estações de amostragem em cada reservatório. Em SA, foram coletados 12 táxons com predomínio de Melanoides tuberculatus Müller, 1774 (15,2%) e Chaoboridae (63,8%). Em VF foram coletados 11 táxons sendo M. tuberculatus (34,2%) e Oligochaeta (33,6%) os dominantes. Em IB foram coletados 7 táxons com domínio de M. tuberculatus (91,2%) e Chaoboridae (6,27%). Em Serra Azul foi observada influência significativa do sub-bosque arbustivo e do ângulo de inclinação do barranco. Nos reservatórios de Ibirité e Vargem das Flores as variáveis significativas foram cobertura do solo, influência humana e macrófitas aquáticas. Concluímos que as ações humanas reduzem a cobertura da vegetação terrestre e a complexidade de habitats físicos na região litorâneos dos reservatórios, levando a uma redução na qualidade de água. Essas mudanças, por sua vez, reduzem a riqueza taxonômica dos macroinvertebrados bentônicos.

Determinantes da separação entre propriedade e gestão nas cooperativas agropecuárias brasileiras

As cooperativas agropecuárias brasileiras geralmente são organizações complexas e de propriedade difusa. Entretanto, 48% dessas organizações não promovem a desvinculação dos proprietários das decisões de gestão, contrariando o que é estabelecido pelo preceito teórico dominante para empresas - cooperativas e não cooperativas - similares. Diante desse desalinhamento, neste artigo investigaram-se os possíveis determinantes da separação entre propriedade e gestão nessas organizações. Na medida em que o processo de separação compreende diferentes relações de agência, foram utilizados respectivamente os modelos logit e tobit para estudar o que determina a delegação do direito de controle formal pelos proprietários ao conselho de administração e a divisão do processo decisório entre os membros do conselho e o executivo responsável pela gestão. Dentre os resultados encontrados, destaca-se o fato de complexidade e propriedade difusa não terem se mostrado relevantes para explicar a separação entre propriedade e gestão, diferentemente do que ocorre em sociedades anônimas. Em contrapartida, características do conselho de administração (tamanho, alocação de autoridade formal, limites à reeleição, reputação e esforço) têm importante papel na determinação da ocorrência de separação. Por tratar-se do primeiro trabalho a abordar o problema do controle em cooperativas agropecuárias, novas pesquisas empíricas são desejáveis.

Algumas considerações sobre avaliação do paciente em sala de recuperação anestésica

A preocupação com a qualidade de assistência ao paciente tem sido uma constante ainda maior, quando relacionada a alta complexidade que envolve o cuidado do paciente em, sala de recuperação anestésica (SRA). Acreditando ser necessário uma, avaliação segura e eficaz, que considere também as alterações endócrinas e metabólicas decorrentes do trauma anestésico-cirúrgico do paciente, sugere-se a criação de padrões e critérios de avaliação para a assistência prestada: ao paciente em SRA e a validação dos mesmos.

Sistema de classificação de pacientes: construção e validação de um instrumento

Este estudo teve por finalidade a construção e validação de um instrumento para classificação de pacientes baseado nas necessidades individualizadas de cuidado de enfermagem. Para compor o instrumento foram considerados 13 indicadores críticos : Estado Mental e Nível de Consciência, Oxigenação, Sinais Vitais, Nutrição e Hidratação, Motilidade, Locomoção, Cuidado Corporal, Eliminações, Terapêutica, Educação à Saúde, Comportamento, Comunicação e Integridade Cutâneo-Mucosa. Cada um desses indicadores possui gradação de 1 à 5, apontando a intensidade crescente da complexidade assistencial. O paciente é classificado em todos os indicadores em um dos 5 níveis, na opção que melhor descreva a sua situação. Para validação do conteúdo foi aplicada a Técnica Delphi em 2 fases. Participaram como juízes 15 profissionais da área de enfermagem que atuam junto a instituições de assistência ou vinculados a Hospital Escola na cidade de São José do Rio Preto. Os resultados obtidos mostraram concordância dos juízes quanto a : manutenção dos 13 indicadores críticos no instrumento; pertinência e clareza do conteúdo dos indicadores críticos e a existência de nível de complexidade assistencial crescente.