Modelo hierarquizado: uma proposta de modelagem aplicada à investigação de fatores de risco para diarréia grave

Os estudos epidemiológicos de doenças que acometem as crianças geralmente envolvem grande número de variáveis. As associações entre potenciais fatores de risco e doença freqüentemente são avaliadas através de modelagem estatística sem descrição das estratégias empregadas. No estudo realizado apresenta-se uma abordagem hierarquizada aplicada à avaliação de fatores de risco para diarréia grave. As variáveis foram hierarquicamente agrupadas em características socioeconômicas, ambientais, reprodutivas maternas, nutricionais e demográficas. Na análise univariada todas as variáveis associaram-se com diarréia grave. Em cada bloco selecionaram-se fatores de confusão através de um algoritmo, utilizando-se o processo retrógado de seleção, através do módulo em passos, segundo um p=0,10. Os fatores de risco foram avaliados através de regressão logística após o ajuste para fatores de confusão de cada conjunto e para aqueles hierarquicamente superiores. As variáveis incluídas no modelo permitiram identificar corretamente uma proporção elevada de casos (gamma=0,74) e todos os blocos contribuíram significativamente para a modelagem.

Análise dos registros de nascimentos vivos em localidade urbana no Sul do Brasil

Foram analisados os nascimentos vivos de mulheres residentes em Londrina, Paraná, (Brasil), ocorridos entre abril e setembro de 1994 (4259), a partir das duas vias das Declarações de Nascidos Vivos (DN) - vias brancas (provindas dos hospitais onde ocorreram os nascimentos) e amarelas (vindas dos Cartórios onde houve o registro) - recebidas pelo Serviço Municipal de Saúde. Visitas domiciliárias foram realizadas nos casos em que não houve o pareamento das respectivas vias da DN de cada criança (possível caso de sub-registro ou parto domiciliar). A taxa de sub-registro de nascimento vivo foi estimada entre 5,3% e 6,6%; o custo foi o principal motivo alegado para o não registro, seguido da negligência e legitimidade. Dos que foram registrados, em 88,7% o mesmo ocorreu até 60 dias após o parto e o tempo médio para o registro foi de 26,5 dias (com desvio-padrão de 52 dias).Variáveis estatisticamente associadas aos fatos de registrar e ter sido no tempo legal (60 dias) foram tipo de parto, instrução e idade materna. Estimativa da proporção de partos domiciliares entre os nascimentos registrados foi um valor entre 0,1 e 0,3%, sendo as razões alegadas: "opção por parte da mãe", "falta de condução para ser removida para o hospital" e "não deu tempo de chegar no hospital".

Razões de proporções e uso do método delta para intervalos de confiança em regressão logística

OBJETIVO: Apresentar uma aplicação da regressão logística para estimar razões de prevalência ou risco relativo, e o uso do método delta para a estimativa de intervalos de confiança. MÉTODOS: Utilizou-se o método delta, visto que esta técnica é adequada para estimar variâncias de funções não lineares de variáveis aleatórias, do tipo razão de proporções. O método baseia-se na expansão da função em série de Taylor, provendo uma aproximação para o cálculo das variâncias. Para estimar as razões de proporções e as respectivas variâncias, que permitem a estimação dos intervalos de confiança, desenvolveu-se programa utilizando-se o módulo matricial do SAS. A aplicação prática do modelo proposto é feita utilizando-se dados de um estudo transversal com uma amostra de 611 mulheres, para testar a hipótese de que a falta de compartilhamento do trabalho doméstico associa-se com altos escores de sintomas psicológicos medidos através de um questionário validado. As razões de prevalência calculadas através da regressão logística, e os intervalos de confiança estimados pelo método delta foram comparadas com os resultados obtidos pela técnica de Mantel-Haenszel. RESULTADOS: As estimativas pontuais das razões de prevalência brutas, cruas ou ajustadas, obtidas através da regressão logística, foram semelhantes às encontradas na análise tabular. Também os limites dos intervalos de confianças para as razões de prevalência através do método delta foram praticamente iguais em relação aos encontrados através da técnica de Mantel-Haenszel. CONCLUSÕES: Os resultados apóiam o uso do método delta para estimar intervalos de confiança para razões de proporção. Esse método deve ser visto como uma alternativa para situações em que o efeito em estudo (variável dependente) não é raro, situação onde a "odds ratio" se afasta das medidas epidemiológicas caracterizadas como razão de proporções.

Avaliação pelos usuários dos hospitais participantes do programa de qualidade hospitalar no Estado de São Paulo, Brasil

INTRODUÇÃO: O Programa de Qualidade Hospitalar no Estado de São Paulo é desenvolvido pela Associação Paulista de Medicina CQH/APM, desde 1991. Participam do Programa CQH/APM hospitais gerais e especializados, públicos e privados. Tais hospitais são avaliados pelos seus usuários através do questionário CQH-06 ("Avaliação pelos usuários") contendo quesitos de respostas fechadas e respostas abertas para observações e sugestões. Este trabalho objetivou avaliar os resultados do questionário CQH-06 dentro do Programa CQH/APM. METODOLOGIA: Foram analisados 23.751 questionários (5,27% das saídas hospitalares dos pacientes internados) de 66 hospitais recebidos durante o ano de 1994. Para a análise considerou-se: o fluxo do questionário, a quantidade e a qualidade das respostas, os dados das respostas fechadas e das abertas, a comparação das respostas fechadas e abertas. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Foram constatados os seguintes aspectos: - a importância do fluxo dos questionários ser diretamente do usuário para o núcleo CQH, - a necessidade do instrumento CQH-06 conter itens gerais que permitam a comparação dos hospitais, - a importância da motivação dos funcionários dos hospitais ao entregar os questionários para os usuários e destes em respondê-los, considerando tanto a quantidade como a qualidade das respostas, - nos hospitais do Programa CQH, a avaliação pelo usuário CQH-06 sobre o número de saídas, apresentou mediana = 4,32% (1º quartil = 1,83% e 3º quartil = 7,92%), sendo que a proporção de usuários, que manifestaram opiniões sobre o serviço em relação ao total, apresentou mediana = 42,11% (1º quartil = 27,28% e 3º quartil = 57,82%). Recomenda-se aos hospitais que utilizem as opiniões dos usuários para o gerenciamento, objetivando a realimentação e Melhoria Contínua da Qualidade dos Hospitais do Programa CQH/APM.

A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas

São analizadas as características atuais e as perspectivas dos processos de transição demográfica e epidemiológica no Brasil. Foram utilizados os resultados do censo demográfico de 1991 e 1996 e Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 1993 e 1995, de novas projeções populacionais, e de recentes estudos sobre o perfil socioeconômico e de saúde de idosos de três grandes capitais brasileiras. Embora se estime que a proporção de idosos deverá duplicar até 2050, alcançando 15% do total da população, doenças crônico-degenerativas e distúrbios mentais já têm determinado, atualmente, maciça utilização dos serviços de saúde. O desenvolvimento de doenças, incapacidades e dependência têm sido mais freqüentes dentre aqueles de baixa renda que, no entanto, não têm conseguido garantir a assistência social e de saúde que demandam. Ações preventivas devem ser coordenadas por unidades básicas de saúde, priorizando necessidades locais. É imprescindível o investimento imediato na saúde, educação e formação técnica dos jovens, nos programas de apoio aos familiares e na manutenção de idosos em atividades produtivas adequadas.

Tuberculose associada à AIDS: situação de região do Nordeste brasileiro

OBJETIVO: Investigar os principais aspectos da co-infecção pelo HIV e o Mycobacterium tuberculosis nos pacientes adultos assistidos pelo hospital de referência para doenças infecciosas do Estado do Ceará, Brasil, responsável pela notificação de 89,3% dos casos registrados no Estado, entre 1986-92. METODOLOGIA: Foram coletados dados de prontuários de pacientes maiores de 15 anos, com diagnóstico de AIDS, atendidos em hospital de referência estadual, região Nordeste do Brasil. A análise dos dados seguem o critério do Ministério da Saúde, para definição dessa doença. RESULTADOS: A tuberculose apresentou-se em 30,6% dos pacientes estudados (151/493) e foi diagnosticada até o primeiro ano após o diagnóstico da AIDS em 76,8% dos casos. Observou-se um tendência crescente na proporção de casos de tuberculose entre pacientes com AIDS conforme decresce o nível de escolaridade (<0,001). A forma extrapulmonar apresentou-se em 23,9% dos casos e a forma miliar em 25% destes casos, diferindo significativamente (p<0,001 para as duas proporções) dos casos com tuberculose sem infecção pelo HIV registrados no Estado, em 1992. CONCLUSÃO: O precoce desenvolvimento da tuberculose, a elevada presença de formas extrapulmonares e a alta letalidade indicam que as medidas de prevenção e controle da AIDS e da tuberculose não devem ser vistas separadamente.

Implicações da agregação espacial de parasitas para a dinâmica populacional na interação hospedeiro-parasita

São discutidos aspectos relacionados ao padrão comumente observado de distribuição agregada de parasitas na população-hospedeira. Geralmente observa-se que a maioria dos hospedeiros alberga poucos parasitas, enquanto que poucos hospedeiros albergam a maior proporção dos parasitas. Assim sendo, são analisados fatores que podem influenciar o padrão de distribuição dos parasitas, a relação entre o nível de agregação dos parasitas e a prevalência de infecção, além da variação nesse nível de agregação em função da idade do hospedeiro. Também são considerados fatores que determinam a diversidade de espécies em comunidades de parasitas, os diferentes tipos de competição entre os parasitas e sua relação com o controle biológico. Finalmente são discutidos processos biológicos considerados como de estabilização e de instabilidade sobre o comportamento dinâmico de interações hospedeiro-parasita.

Alojamento conjunto e parto cesáreo em maternidades do Estado do Rio de Janeiro, Brasil

OBJETIVO: Conhecer a existência de alojamento conjunto (AC) nos hospitais que possuem leitos obstétricos da rede pública e conveniada do Estado do Rio de Janeiro e verificar se o AC guarda associação com outro indicador de qualidade de assistência que tem influência sobre o aleitamento materno: as taxas de cesárea (TC) praticadas por esses hospitais. METODOLOGIA: Procedeu-se a um levantamento sobre a existência de AC através de questionário enviado às Secretarias Municipais de Saúde, informação validada por inquérito telefônico. As TC foram obtidas junto à Secretaria Estadual de Saúde-RJ. Foi utilizada a razão de prevalência para a medida da associação entre as variáveis. RESULTADOS: Foi encontrada uma proporção de 65,2% das maternidades com AC, no Estado. Verificou-se relação direta entre a presença de AC e baixas taxas de cesárea no conjunto dos hospitais, porém essa associação não se confirmou com o mesmo peso em todas as regiões. A menor proporção de hospitais com AC foi verificada no cinturão metropolitano (44,2%), enquanto a maior proporção de hospitais com elevadas taxas de cesárea está no interior (73,1%).

Caracterização dos nascidos vivos hospitalares no primeiro ano de implantação do Subsistema de Informação sobre Nascidos Vivos, em município de Minas Gerais, Brasil, 1996

INTRODUÇÃO: Acreditando na importância de se conhecer as condições de nascimento para o planejamento das ações de materno-infantil, foi realizado estudo que visa a distribuir os nascidos vivos do município, segundo peso ao nascer, idade e grau de instrução da mãe e tipo de parto. METODOLOGIA: A população estudada foi composta por 2.315 nascidos vivos no Município de Passos (MG), no período de 12 de abril de 1965 a 30 de abril de 1946, sendo 2.311 em hospitais e 4 no domicílio, embora tenham procurado o hospital imediatamente. A obtenção dos dados foi facilitada pela implantação do Subsistema de Informação sobre Nascidos Vivos - SINASC, durante esse período. O instrumento utilizado para coleta de dados foi a Declaração de Nascidos Vivos, que é um documento oficial do SINASC. Os dados foram lançados em computador, onde foram levantadas as variáveis de interesse para o presente estudo. RESULTADOS: A incidência de baixo peso ao nascer foi de 10%. Quanto à idade da mãe, 31,1% apresentavam-se entre 20 e 24 anos e 19,5% abaixo de 20 anos. Em relação ao grau de escolaridade da mãe, 68,6% possuíam apenas o primeiro grau incompleto e 5,7% nível superior. Quanto ao tipo de parto, a proporção de cesáreas foi de 9,1%, enquanto a de parto espontâneo foi de 40,9%.

Iatrogenia em pacientes idosos hospitalizados

Analisar as complicações iatrogênicas apresentadas por idosos hospitalizados. Estudo retrospectivo dos prontuários de 96 pacientes, 48 do sexo masculino e 48 do feminino, com idades variando de 60 a 93 anos (média: 75,7 anos), hospitalizados durante o ano de 1995 em enfermaria geriátrica. A análise da evolução dos pacientes durante o período de hospitalização permitiu evidenciar: 1) em 42 (43,7%) pacientes ocorreram uma ou mais complicações iatrogênicas, num total de 56 episódios; 2) manifestações relacionadas aos procedimentos diagnósticos corresponderam a 17,9% das iatrogenias; 3) alterações relacionadas às medidas terapêuticas corresponderam a 58,9%, sendo 32,1% referentes à terapêutica farmacológica e 26,8% a outros procedimentos terapêuticos; 4) manifestações iatrogênicas não relacionadas diretamente às afecções (úlceras de decúbito, quedas e fraturas) corresponderam a 23,2%; 5) a presença de manifestações iatrogênicas correlacionou-se com período mais prolongado de internação; 6) cinco pacientes faleceram em conseqüência direta de complicações iatrogênicas. A iatrogenia é freqüente em pacientes idosos hospitalizados, podendo determinar manifestações graves e mesmo fatais. Como uma significativa proporção dessas complicações pode ser evitada através de medidas adequadas, deve-se procurar identificar suas causas e desenvolver métodos para previni-la ou reduzir seus efeitos.

Características da clientela de um centro de tratamento para dependência de drogas

OBJETIVO: Descrever as características sociodemográficas e psicopatológicas, bem como as abordagens de tratamento de indivíduos de uma clínica ambulatorial para dependentes de droga. MÉTODO: Estudo descritivo baseado em dados de prontuários de uma amostra aleatória dos pacientes atendidos no período 1986-1993. RESULTADOS: Os pacientes em sua maioria eram homens, jovens, solteiros ou que viviam sós, da raça branca e com baixa inserção profissional. A média de idade de início do consumo de droga foi de 17,4 anos, e a proporção de indivíduos com mais de 9 anos de escolaridade foi de 51,8%. Trinta e seis porcento eram filhos de pais separados, 14% foram abandonados pelos pais na infância e 14% perderam os pais por morte. Abuso físico na infância foi referido por 16% dos pacientes, e o pai era o perpretrador em 68% dos casos. A cocaína foi a droga mais consumida, seja isoladamente (34%) ou com outras drogas (52%). Observou-se redução do consumo de maconha e de usuários de drogas por via injetável e aumento na proporção de consumidores de cocaína. CONCLUSÃO: Os resultados forneceram subsídios para a avaliação do serviço e para modificações na organização do atendimento ao dependente de drogas.

Pequenos para idade gestacional: fator de risco para mortalidade neonatal

OBJETIVO: Estudar as variáveis contempladas na Declaração de Nascimento (DN) como possíveis fatores de risco para nascimentos pequenos para a idade gestacional (PIG) e o retardo de crescimento intra-uterino como fator de risco para a mortalidade neonatal. MATERIAL E MÉTODO: As variáveis existentes na DN foram obtidas diretamente de prontuários hospitalares. Os dados referem-se a uma coorte de nascimentos obtida por meio da vinculação das declarações de nascimento e óbito, correspondendo a 2.251 nascimentos vivos hospitalares, de mães residentes, ocorridos no Município de Santo André, Região Metropolitana de São Paulo, no período de l/1 a 30/6/1992, e aos óbitos neonatais verificados nessa coorte. RESULTADOS: Obteve-se a proporção de 4,3% de nascimentos PIG, significativamente maior entre os recém-nascidos de pré-termo e pós-termo, entre os nascimentos cujas mães tinham mais de 35 anos de idade e grau de instrução inferior ao primeiro grau completo. Os recém-nascidos PIG apresentam maior risco de morte neonatal que aqueles que não apresentavam sinais de retardo de crescimento intra-uterino. CONCLUSÕES: Em áreas com menor freqüência de baixo peso ao nascer, é importante investigar a presença de retardo de crescimento intra-uterino entre os nascimentos prematuros e não apenas nos nascimentos de termo. O registro da data da última menstruação (ou da idade gestacional em semanas não agregadas na DN) facilitaria a detecção de PIGs na população de recém-nascidos.

Diabetes como causa básica ou associada de morte no Estado de São Paulo, Brazil, 1992

INTRODUÇÃO: As estatísticas de mortalidade, em geral, baseiam-se na análise das causas básicas de óbito. No caso do diabetes, sua importância é sempre subestimada, pois os diabéticos geralmente morrem devido às complicações crônicas da doença, sendo estas que figuram como a causa básica do óbito. Para atenuar esse problema, deveriam ser analisadas todas as causas mencionadas no atestado de óbito. Como contribuição ao problema foi analisada a freqüência das menções do diabetes nas declarações de óbito e as principais causas associadas. METODOLOGIA: Os coeficientes específicos e a mortalidade proporcional por diabetes, como causa básica ou associada, foram calculados com base nas informações extraídas dos atestados de óbito, através do sistema ACME (Automated Classification of Medical Entities), para o Estado de São Paulo, em1992. RESULTADOS E CONCLUSÕES: De um total de 202.141 óbitos, o diabetes foi mencionado em 13.786 (6,8%), sendo a causa básica em 5.305 (2,6%). A proporção foi maior para mulheres do que para homens (10,1 vs 4,6% como causa mencionada e 6,1 vs 2,9% como causa básica). Entre os óbitos com menção de diabetes no atestado, as principais causas básicas foram: diabetes (38,5%), doenças cardiovasculares (37,2%), doenças respiratórias (8,5%) e neoplasias (4,8%). Quando o diabetes foi a causa básica, as principais causas associadas foram: doenças cardiovasculares (42,2%), respiratórias (10,7%) e geniturinárias (10,1%) . Nos casos onde o diabetes figura como causa associada, as principais causas básicas foram as doenças cardiovasculares (60,5%), respiratórias (13,8%) e neoplásicas (7,9%). Apesar das limitações dos dados obtidos dos atestados de óbito, observou-se que o diabetes representa uma importante causa de morte, traduzindo um problema de saúde de grande magnitude. Também, a análise pelas causas múltiplas de morte fornece um perfil da morbidade associada ao diabetes por ocasião do óbito, salientando a importância das doenças cardiovasculares.

Variações regionais e interespecíficas na morfologia de insetos do complexo Lutzomyia intermedia (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae)

INTRODUÇÃO: Lutzomyia intermedia s. s. e L. neivai, usualmente consideradas como pertencentes a uma só espécie, constituem um complexo de espécies. Foram analisadas as medidas de várias estruturas de exemplares das duas espécies, provenientes do Brasil, Paraguai, Argentina e Bolívia. MÉTODO: Foram medidas 39 estruturas em exemplares de ambos os sexos, com ocular graduada, fazendo-se comparações por análise de variância (ANOVA). RESULTADOS: Constatou-se desvio significativo nas proporções de fêmeas e de machos com cada fórmula palpal e influência da região de origem dos insetos. O labro e os palpos maxilares foram mais longos nas fêmeas e o antenômero III mais longo nos machos. Foram constatadas várias diferenças entre medidas das asas, quase todas maiores nas fêmeas. A proporção de espermatecas com cabeça simples em L. neivai é significativamente maior que em L. intermedia. Também foram observadas diferenças significativas nos comprimentos das bombas e dos dutos ejaculadores entre as espécies. DISCUSSÃO: As variações nas fórmulas palpais ressaltam o risco do uso desta fórmula para a associação entre exemplares de ambos os sexos. As diferenças nos comprimentos dos palpos e no labro podem estar ligadas à hematofagia das fêmeas. Comenta-se sobre as possíveis implicações da maior relação comprimento/largura das asas em machos. As diferenças nas proporções de fêmeas das duas espécies com os diferentes tipos de cabeça de espermatecas podem auxiliar na identificação específica. As diferenças nos comprimentos das bombas e dos dutos ejaculadores e nas relações entre estes comprimentos podem auxiliar na identificação dos machos, ainda difícil.

Infecção pelo HIV: descritores de mortalidade em pacientes hospitalizados

OBJETIVO: Estudar os descritores clínico-epidemiológicos da mortalidade em pacientes internados por condições clínicas associadas à infecção pelo HIV. MÉTODO: Estudo retrospectivo de todos os pacientes adultos hospitalizados em 1990, 1992 e 1994 em hospital universitário. Os resultados foram descritos como números absolutos, percentagens e médias, sendo a significância estatística entre as diferenças avaliada pelos testes do qui-quadrado, exato de Fisher ou t de Student, conforme o caso. Um modelo de regressão logística foi elaborado visando a identificar os principais fatores associados ao risco de evolução para o óbito. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 240 pacientes. Entre 1990 e 1994 a idade média dos pacientes aumentou de 35,0 para 36,9 anos, a razão entre os sexos masculino e feminino caiu de 9,8 para 2,0, a proporção de não brancos cresceu de 18,5 para 41,3 e registrou-se um aumento do tempo médio entre a descoberta da infecção pelo HIV e a hospitalização de 0,7 para 2,5 anos. Observou-se a redução do número médio de dias de hospitalização de 31,3 para 25,3 e aumento da proporção de pacientes em acompanhamento ambulatorial de 47,8 para 83,3%. As infecções respiratórias representaram a principal causa de hospitalização (58%) e as infecções oportunistas apresentadas com maior freqüência foram: candidíase oral (27,1%), tuberculose (18,3%), pneumonia por Pneumocystis carinii (15,4%) e neurotoxoplasmose (10,4%). Na análise multivariada, apenas o tempo de hospitalização menor ou igual a 7 dias (Odds Ratio [OR]=3,88; p=0,02) e a ausência de acompanhamento ambulatorial (OR=3,29; p=0,01) mostraram-se associados a um maior risco de evolução para óbito. CONCLUSÃO: O conhecimento dos fatores associados a um risco aumentado de morte pode ser útil na tomada de decisão frente a pacientes hospitalizados com infecção pelo HIV.