Terapia nutricional precoce no trauma: após o A, B, C, D, E, a importância do F (FEED)

Um número significativo de mortes no trauma ocorre dias a semanas após a injúria inicial, sendo causado por infecções e insuficiência orgânica, relacionadas a hipercatabolismo e consequente desnutrição proteica aguda. A terapia nutricional deve ser planejada e incluída com as demais condutas de reanimação para pacientes politraumatizados e grandes queimados. A rápida aquisição de uma via para suporte nutricional é importante para inicio da terapia nutricional precoce em até 48 horas do atendimento. A via enteral é a opção preferencial no pós-operatório de pacientes traumatizado mas a via parenteral deve ser prescrita quando a enteral está contraindicada ou insuficiente. Após as medidas iniciais ditadas pelo ATLS, sintetizadas em A (air), B (breath), C (circulation), D (disability) e E (exposure), nós incluímos a letra F (feed) para enfatizar a importância do atendimento nutricional precoce no trauma.

Porque usamos imunoglobulina anti-D em excesso no abortamento precoce?

OBJETIVO: avaliação da hemorragia feto-materna (HFM) nas pacientes que receberiam profilaxia da aloimunização Rh com emprego de imunoglobulina anti-D (300 mig), pós-aborto precoce. MÉTODO: foram admitidas no estudo pacientes do grupo sanguíneo Rh negativo, com parceiro Rh positivo ou ignorado, com quadro de aborto até 12 semanas de gestação internadas para curetagem uterina. Uma amostra de 5 ml de sangue venoso destas pacientes foi obtida após o procedimento, na qual realizamos o teste qualitativo de roseta para detectar quais casos necessitariam determinação quantitativa do volume de sangue fetal transferido para circulação materna, que foi então apurado pelo teste de Kleihauer-Betke (K-B). RESULTADOS: das 26 pacientes avaliadas, em uma o teste de roseta foi positivo, e o teste de K-B apontou HFM de 1,5 ml. CONCLUSÕES: a dose de imunoglobulina anti-D nos casos de abortamento até a 12ª semana de gestação deveria ser substancialmente reduzida, parecendo-nos oportuna a disponibilização no mercado nacional de apresentação com 50 mig, que representaria além da economia, maior racionalidade.

Crescimento intra-uterino restrito diagnosticado pelo índice ponderal de Rohrer e sua associação com morbidade e mortalidade neonatal precoce

OBJETIVO: diagnosticar o crescimento intra-uterino restrito (CIUR) por meio do índice ponderal de Rohrer e sua associação com morbidade e mortalidade neonatal precoce. MÉTODOS: estudo retrospectivo, descritivo e de coorte transversal, no qual foram incluídos 2741 recém-nascidos (RN), sendo 2053 casos de grávidas hígidas, 228 de pré-eclâmpsia leve (PE), 52 com PE grave, 25 com PE que evoluiu para eclâmpsia, 136 de ruptura prematura das membranas (RPM) e 247 de tabagistas. O índice ponderal (IP) de Rohrer foi calculado segundo a equação: IP = peso/estatura³ x 100 e se utilizaram os valores 2,25 e 3,10 dos percentis 10 e 90 de Lubchenco. Classificou-se como CIUR assimétrico aquele RN com IP < 2,25 e peso inferior ao percentil 10, como simétrico, IP entre 2,25 e 3,10 e peso inferior ao percentil 10, ao passo que adequado para idade gestacional (AIG) aquele com IP entre 2,25 e 3,10 e peso entre os percentis 10 e 90. O estudo estatístico foi realizado pelo teste t não pareado, teste não paramétrico do chi2 e teste exato de Fisher, considerado significante valor de p < 0,05. RESULTADOS: o baixo peso (<2500 g) ao nascer incidiu em 3,6% (100/2741) dos casos, ao passo que a taxa de CIUR diagnosticado pelo IP foi de 15,7% (430/2741), sendo 14,0% assimétricos e 1,7% simétricos. A taquipnéia transitória foi a complicação mais freqüente (8,3%) entre os assimétricos, seguido da asfixia (5,7%) e infecção (2,6%). A taquipnéia transitória incidiu em 6,5% dos simétricos, seguido da asfixia (4,3%), síndrome de aspiração de mecônio (2,2%), hipoglicemia (2,2%) e infecção (2,2%). O óbito neonatal precoce foi semelhante entre os RN com CIUR e AIG, ambos alcançando cifra de 0,3%. CONCLUSÕES: o índice ponderal de Rohrer diagnosticou os diferentes padrões de crescimento intra-uterino, os quais não seriam reconhecidos utilizando-se o peso em função da idade gestacional. Os RN assimétricos apresentaram maior taxa de taquipnéia transitória e de asfixia, entretanto sem significância estatística em relação às demais modalidades de crescimento intra-uterino. A taxa de óbito neonatal precoce foi semelhante entre os RN assimétricos e os AIG.

Amadurecimento precoce da placenta avaliada pela ultra-sonografia e prognóstico perinatal

OBJETIVO: descrever os resultados maternos e perinatais das gestações com amadurecimento precoce da placenta detectado pela ultra-sonografia. MÉTODOS: realizou-se estudo retrospectivo, descritivo, tipo série de casos, com comparação de grupos. Foram incluídas 146 gestantes, internadas entre janeiro de 2000 e dezembro de 2002 e em cujo prontuário constavam diagnóstico de amadurecimento precoce da placenta (presença de placenta grau II antes da 32ª semana de gestação ou grau III, antes da 35ª semana de gestação) e descrição das condições materno-fetais. Foram excluídas gestantes com diagnóstico de: amniorrexe prematura, gravidez múltipla, forma aguda de descolamento prematuro de placenta normoinserida e malformação fetal. As complicações clínico-obstétricas foram: doenças hipertensivas, redução do crescimento intra-uterino, alterações do volume de líquido amniótico, infecções, diabete materno, anemia falciforme, soropositividade para HIV, drogadição, litíase renal, epilepsia e asma brônquica. Pelos prontuários, foram identificadas 106 gestantes com complicações clínico-obstétricas (Gcom) e 40, sem essas complicações (Gsem). Para comparação entre os grupos, empregaram-se os testes de chi2 e exato de Fisher, ao nível de significância de 0,05. RESULTADOS: o grupo Gcom apresentou maior freqüência de oligoâmnio (27,3%), restrição de crescimento intra-uterino (44,3%) e cesárea antecedente ao trabalho de parto (36,8%). Comparado ao grupo Gsem, o Gcom caracterizou-se por maior incidência de óbitos fetais, prematuros (58,8 versus 40%), menor índice de Apgar de 5º minuto, peso ao nascer <2.500 g (67,9 versus 40%), recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (39,2 versus 10%) e intercorrências mais graves. CONCLUSÕES: o prognóstico perinatal não dependeu do amadurecimento precoce da placenta, mas sim da presença de complicações clínico-obstétricas maternas.

Determinação precoce do sexo fetal pela análise do DNA no plasma materno

OBJETIVO: avaliar a possibilidade do diagnóstico precoce do sexo fetal no plasma materno pela técnica da reação em cadeia da polimerase em tempo real (PCR em tempo real) a partir da 5ª semana de gestação. MÉTODOS: nesse estudo prospectivo foi coletado sangue periférico de gestantes com feto único a partir da 5ª semana de gestação. Após centrifugação do sangue, 0,4 mL de plasma foi separado para extração de DNA fetal. O DNA foi analisado em duplicata por PCR em tempo real para duas regiões genômicas (uma do cromossomo Y e outra comum a ambos os sexos) pelo método de TaqMan®, o qual utiliza um par de primers e uma sonda fluorescente. Foram excluídos da amostragem os casos que evoluíram para aborto. Para o cálculo da sensibilidade e especificidade, usamos o método de comparação com padrão-ouro, que foi o sexo ao nascimento. RESULTADOS: foram realizados 79 exames de DNA fetal no plasma materno de 52 gestantes. O resultado dos exames foi comparado com o sexo da criança após o parto. O índice de acerto conforme a idade gestacional foi de 92,6% (25 de 27 casos) na 5ª semana, conferindo sensibilidade de 87% e 95,6% (22 de 23 casos) na 6ª semana, com sensibilidade de 92%. A partir da 7ª semana de gestação o acerto foi em 100% (29 de 29 casos). A especificidade foi de 100% independente da idade gestacional. CONCLUSÕES: a técnica de PCR em tempo real para detecção do sexo fetal a partir da 5ª semana no plasma materno possui boa sensibilidade e excelente especificidade. Houve concordância do resultado em 100% dos casos em que o diagnóstico foi masculino, independente da idade gestacional, e no caso de feminino, a partir da 7ª semana de gestação.

Avaliação ultra-sonográfica da genitália interna de meninas com puberdade precoce central idiopática antes e durante o tratamento com análogo de GnRH

OBJETIVO: verificar, com o emprego da ultra-sonografia pélvica, a existência de mudanças na genitália interna de meninas com puberdade precoce central submetidas a tratamento com análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). MÉTODOS: a ultra-sonografia pélvica foi realizada em 18 meninas com diagnóstico de puberdade precoce central idiopática, antes e três meses após o inicio do tratamento com análogo de GnRH, para avaliar o impacto da terapia na genitália interna feminina. Foram avaliados os volumes uterino e ovariano, o diâmetro longitudinal do útero, a relação entre os diâmetros longitudinais do corpo e colo uterinos, a relação entre os diâmetros ântero-posteriores do corpo e colo uterinos e o eco endometrial. Para a análise estatística foi aplicado o teste de Shapiro-Willks para verificação da normalidade dos dados. Para os dados em que a normalidade foi satisfeita, foi aplicado o teste t de Student. Para os dados cuja distribuição não foi normal aplicou-se o teste não paramétrico (teste do sinal). RESULTADOS: após o tratamento houve redução estatisticamente significante da média dos volumes uterino (de 5,4 para 3,0 cm³, p<0,001) e ovariano (de 2,2 para 1,1 cm³, p=0,004), da média do diâmetro longitudinal do útero (de 4,2 para 3,4 cm, p=0,001) e da média do eco endometrial (de 1,8 para 0,6 mm, p=0,018). CONCLUSÃO: em meninas com puberdade precoce a ultra-sonografia pélvica é útil para avaliar a eficácia do tratamento com análogo de GnRH. Os principais parâmetros de resposta à terapia são as diminuições dos volumes uterino e ovariano, a redução do diâmetro longitudinal do útero e a atrofia ou ausência do eco endometrial.

Gestação na adolescência precoce e tardia: há diferença nos riscos obstétricos?

OBJETIVOS: descrever aspectos da assistência e resultados obstétricos da gravidez em adolescentes atendidas em um centro de atendimento terciário do Ceará e comparar os resultados maternos e perinatais entre adolescentes precoces e tardias. MÉTODOS: em estudo transversal, analítico, avaliaram-se 2.058 casos, sendo 322 (15,6%) de adolescentes precoces e 1.736 (84,4%) tardias, atendidas no ano de 2000. Foram analisados as intercorrências clínicas no pré-natal, tipo de parto, indicações de cesárea, idade gestacional no parto, peso do recém-nascido ao nascimento, adequação do peso à idade gestacional, índices de Apgar no primeiro e quinto minuto de vida, presença de malformações e óbito neonatal. Utilizaram-se o teste exato de Fisher e o chi2 na comparação entre os dois grupos. Calculou-se também a razão de prevalência. RESULTADOS: do total de partos ocorridos no período, 25,9% eram de adolescentes e a média de idade destas foi de 17,2 anos. Constatou-se que 88% freqüentaram o pré-natal, sendo 60% com número insuficiente de consultas. As intercorrências clínicas mais freqüentes foram a pré-eclâmpsia (14,7%), a anemia (12,9%) e a infecção do trato urinário (6,4%), sem diferença de freqüência entre os grupos. Ocorreram 31,3% de nascimentos por cesárea, sendo a pré-eclâmpsia a principal indicação nas duas faixas etárias (25 e 23%, respectivamente). A freqüência de Apgar menor que 7 no primeiro minuto foi de 19,9% no grupo das adolescentes precoces e 14,2% entre as tardias (x²=6,96, p=0,008). Não houve diferença quanto à freqüência de prematuridade (20,2 vs 16,1%), recém-nascido pequeno para idade gestacional (12,4 vs 10,4%), baixos escores de Apgar de quinto minuto (5,3 vs 3,3%), malformações congênitas (3,1 vs 2,7%) e morte neonatal (1,6 vs 3,1%). CONCLUSÕES: as gestantes adolescentes precoces e tardias apresentaram evolução da gestação e desempenho obstétrico semelhantes, exceto pela diferença nos escores de Apgar no primeiro minuto.

Falência ovariana precoce associada a deleção no braço longo do cromossomo: relato de dois casos e revisão da literatura

Falência ovariana prematura pode ser idiopática ou estar associada a várias distúrbios auto-imunes ou genéticos, como as deleções do cromossomo X. Relatamos dois novos casos de deleções do braço longo do cromossomo X, em pacientes nuligrávidas apresentando amenorréia secundária e infertilidade. Nenhuma paciente referia história familiar de falência ovariana prematura e relatavam desenvolvimento puberal normal. A avaliação genética mostrou deleção distal no braço longo do cromossomo X, sendo os resultados 46,X,del(Xq22) e 46,X,del(Xq13q28), respectivamente. Após o diagnóstico as pacientes optaram por fertilização in vitro com óvulos doados.

Puberdade precoce: a experiência de um ambulatório de Ginecologia Infanto-Puberal

OBJETIVO: avaliar os casos com suspeita de puberdade precoce, em relação à classificação diagnóstica e etiológica, atendidos no período compreendido entre os anos de 2000 e 2005. MÉTODOS: foram revisados os prontuários de 58 pacientes com suspeita diagnóstica de puberdade precoce atendidas no período compreendido entre os anos de 2000 e 2005 para análise de dados relevantes. Os critérios de inclusão foram desenvolvimento de mamas e/ou pêlos pubianos antes dos oito anos de idade. As pacientes foram classificadas de acordo com o quadro clínico e os exames complementares em uma das seguintes categorias: puberdade precoce central (PPC), pseudopuberdade precoce, telarca precoce e pubarca precoce. RESULTADOS: dos 58 casos revisados, 28 tiveram diagnóstico de PPC, um de pseudopuberdade precoce, dez de telarca precoce e 19 de pubarca precoce. Todos os casos de PPC foram de origem idiopática, com exceção de uma paciente em que houve ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano secundária a hiperplasia adrenal congênita. Houve um caso com suspeita diagnóstica de pseudopuberdade precoce devido à síndrome de McCune-Albright. Todos os casos de telarca precoce foram de origem idiopática, exceto um caso que foi associado a hipotireoidismo primário. Todos os casos de pubarca precoce foram de origem idiopática. CONCLUSÕES: dentre os casos atendidos com diagnóstico de puberdade precoce no período de cinco anos, o diagnóstico final predominante foi PPC e a grande maioria dos casos foi de origem idiopática, havendo baixa incidência de patologias orgânicas.

Estudo dos fatores de risco maternos associados à sepse neonatal precoce em hospital terciário da Amazônia brasileira

OBJETIVO: identificar os fatores de risco maternos envolvidos na sepse neonatal precoce, pesquisando vaginose bacteriana, microorganismos isolados em cultura de urina materna e na hemocultura do recém-nascido na sala de parto. MÉTODOS: estudo de coorte longitudinal prospectivo, envolvendo, aleatoriamente, 302 mães e seus recém-nascidos, que foram acompanhados até sete dias de vida, a fim de diagnosticar sepse. RESULTADOS: diagnosticados 16 casos (5,3%) de sepse neonatal precoce. O número médio de consultas no pré-natal foi 5,2 (DP=1,8). Das 269 (89,1%) grávidas que fizeram acompanhamento pré-natal, porém, 117 (43,4%) fizeram mais de seis consultas; 90 (29,8%) tiveram bolsa rota antes do parto, somente 22 (7,3%) tinham mais de 18 horas. Cento e vinte e três grávidas (40,7%) queixavam-se de corrimento vaginal, entretanto 47 (15,6%) tinham vaginose bacteriana. Em 23 (7,6%), foi identificada bacteriúria; duas (0,7%) apresentavam febre no domicílio e 122 (40,4%) fizeram antibioticoprofilaxia intraparto. Quarenta recém-nascidos (13,2%) foram prematuros, 37 (12,3%) com baixo peso. A avaliação do risco relativo mostrou significância para prematuridade (RR=92,9; IC95%=12,6-684,7), número de consultas no pré-natal inferior a seis (RR=10,8; IC95%=1,4-80,8), febre no domicílio (RR=10,0; IC95%=2,3-43,5), baixo peso ao nascer (RR=21,5; IC95%=7,3-63,2) e Apgar inferior a sete no quinto minuto (RR=19,5; IC95%=9,0-41,9). Foram encontradas diferenças significantes no nível de 5% na comparação das médias para o baixo número de consultas no pré-natal, prematuridade e baixo peso ao nascer. CONCLUSÕES: o principal microorganismo isolado na hemocultura dos recém-nascidos foi o Streptococcus agalactiae. Prematuridade, ausência de seguimento pré-natal e baixo peso ao nascer foram os fatores de risco mais associados com sepse neonatal precoce.

A curva de regressão da gonadotrofina coriônica humana é útil no diagnóstico precoce da neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar?

OBJETIVO: avaliar a utilidade da curva de regressão normal da gonadotrofina coriônica humana (hCG) no diagnóstico precoce de neoplasia trofoblástica gestacional pós-molar (NTG). MÉTODOS: estudo longitudinal, incluindo 105 pacientes com mola hidatiforme completa (MHC) acompanhadas no Centro de Doenças Trofoblásticas de Botucatu, entre 1998 e 2005. Os títulos da hCG sérica foram mensurados quinzenalmente em todas as pacientes. Curvas individuais de regressão da hCG das 105 pacientes foram estabelecidas. A comparação entre a curva de regressão normal estabelecida em nosso serviço com as curvas individuais da hCG foi usada no rastreamento e diagnóstico (platô/ascensão) de NTG. O número de semanas pós-esvaziamento quando a hCG excedeu o limite normal foi comparado com o número semanas em que a hCG apresentou platô/ascensão. RESULTADOS: das 105 pacientes com MHC, 80 apresentaram remissão espontânea (RE) e 25 desenvolveram NTG. Das 80 pacientes com RE, 7 (8,7%) apresentaram, inicialmente, dosagem da hCG acima do normal, mas, no devido tempo, alcançaram a remissão. Todas as 25 pacientes com NTG apresentaram desvio da curva normal da hCG em 3,8±2,5 semanas e mostraram platô ou ascensão em 8,4±2,9 semanas (p<0,001). CONCLUSÕES: a curva de regressão normal da hCG pós-molar pode ser útil para diagnóstico de NTG.

Fatores determinantes do ganho na altura em meninas com puberdade precoce central idiopática tratadas com análogo de GnRH

OBJETIVO: avaliar fatores determinantes de maior ganho na estatura como resultado do tratamento com GnRHa. MÉTODOS: estudo retrospectivo de 33 meninas com puberdade precoce central idiopática tratadas com GnRHa. Foram avaliadas: idade no início dos sintomas e no início do tratamento, tempo decorrido entre o início de aparecimento dos caracteres puberais e o início do tratamento, idade óssea, avanço da idade óssea, duração do tratamento com GnRHa, altura real e escore Z, altura predita e escore Z e dosagens hormonais de FSH e LH após estímulo com GnRH, que foram correlacionadas com o ganho de altura no final do tratamento, calculada pela diferença entre altura predita no final e início do tratamento. Para análise estatística foi utilizada a correlação linear de Pearson, além da regressão linear múltipla. RESULTADOS: a média de idade no início do tratamento foi 7,8±1,3 anos, com idade óssea média de 10,1±1,6 anos. O avanço da idade óssea era de 2,3±1,1 anos e foi controlado com o tratamento. O ganho em altura predita foi de 2,5±1,3 cm e foi correlacionado positivamente com o tempo decorrido entre o início dos sintomas e o início do tratamento e com o avanço da idade óssea, além de se correlacionar negativamente com o escore Z da altura no início do tratamento e com a altura predita no início do tratamento, sendo este último o principal fator determinante do ganho obtido com o tratamento. CONCLUSÕES: meninas com maior comprometimento da altura predita para a idade adulta, visualizado pelo maior desvio em relação à população (escore Z) e pelo maior avanço na idade óssea foram as que obtiveram maior benefício com o tratamento com GnRHa, não devendo ser excluídas do grupo a ser tratado.