Efetividade do metoprolol na prevenção de fibrilação e flutter atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica

OBJETIVO: Avaliar a efetividade do metoprolol na prevenção de fibrilação e flutter atrial clinicamente detectáveis após cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Ensaio clínico, randomizado e aberto, para tratar 200 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada com circulação extracorpórea, randomizados para receber metoprolol, por via oral, ou para não receber a medicação no pós-operatório. Os desfechos de interesse eram a detecção de fibrilação e flutter atrial sustentados, sintomáticos ou que requeressem tratamento. Excluídos do estudo os pacientes com fração de ejeção basal do ventrículo esquerdo < 35%, fibrilação atrial prévia, história de broncoespasmo, bloqueios atrioventriculares de 2º e 3º grau, baixo débito cardíaco e insuficiência cardíaca. RESULTADOS: Arritmias ocorreram em 11 de 100 pacientes do grupo metoprolol e em 24 de 100 pacientes do grupo controle (p=0,02). O risco relativo (RR) foi 0,46 (IC de 95%= 0,24-0,88) e o número necessário para tratar (NNT) e evitar o desfecho foi de 8 pacientes. A fibrilação atrial foi a arritmia mais freqüentemente observada (30/35). Em 38 pacientes com idade > 70 anos, as arritmias ocorreram em 2 de 19 pacientes do grupo metoprolol e em 10 de 19 do grupo controle (c2 Yates: p=0,01). O risco relativo foi 0,20 (IC de 95%= 0,05-0,79) e o número necessário para tratar foi de 2 pacientes. CONCLUSÃO: O metoprolol é efetivo na prevenção de fibrilação e flutter atrial no PO de cirurgia de revascularização miocárdica, sendo esse efeito mais marcante no grupo de pacientes idosos.

Insuficiência respiratória persistente secundária a insuficiência cardíaca diastólica

Foram estudados 2 pacientes de 85 anos de idade com diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica e insuficiência respiratória persistente, caracterizada por distúrbio ventilatório obstrutivo grave e alterações das trocas gasosas. A possibilidade de que esse comprometimento respiratório decorresse de doença pulmonar primária foi excluída. Sinais radiológicos de edema pulmonar leve foram observados em um dos doentes nos 4 anos anteriores à primeira internação. O quadro respiratório foi atribuído a lesões pulmonares condicionadas à presença de edema pulmonar crônico. A incidência da doença em pacientes muito idosos pode dar origem a uma enfermidade que poderia ser denominada doença pulmonar congestiva.

Transplante de células de medula óssea para o miocárdio em paciente com insuficiência cardíaca secundária á doença de Chagas

Apresentado o primeiro caso de transplante de célula de medula óssea para o miocárdio de um portador de insuficiência cardíaca de etiologia chagásica. Homem, 52 anos, portador de insuficiência cardíaca crônica, em classe funcional III da NYHA, apesar de terapêutica clínica otimizada. Como procedimento, foi aspirado 50 ml de medula óssea através de punção da crista ilíaca, seguidos de filtragem, separação das células mononucleares, ressuspensão e injeção intracoronariana. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo em repouso, medida pela ventriculografia radioisotópica com hemácias marcadas, antes do transplante, era de 24% e, após 30 dias, aumentou para 32% sem alterar o esquema medicamentoso. Foram avaliados, antes e 30 dias após o procedimento, respectivamente, o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (82 mm; 76 mm); escore de qualidade de vida de Minnesota (55; 06); distância caminhada no teste de 6min (513 m; 683 m). Achados demonstraram ser possível realizar a injeção intracoronariana de célula de medula óssea, sugerindo que este procedimento é potencialmente seguro e efetivo em pacientes com insuficiência cardíaca chagásica.

Isolamento das veias pulmonares em pacientes com fibrilação atrial permanente secundária a valvopatia mitral

OBJETIVO: Analisar a eficácia do isolamento cirúrgico das veias pulmonares para restabelecer ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial secundária à doença mitral. MÉTODOS: 33 pacientes com indicação de correção cirúrgica da valva mitral e com fibrilação atrial permanente, foram submetidos ao isolamento cirúrgico das veias pulmonares, sendo 67% mulheres. Média de idade de 56,3±10 anos, classe funcional NYHA pré-operatória de 3,2±0,6, tamanho de átrio esquerdo de 5,5± 0,9 cm, fração de ejeção de 61,3±13%. A técnica cirúrgica consistiu de incisão circunferencial ao redor das 4 veias pulmonares, excisão do apêndice atrial esquerdo e de incisão perpendicular desde a borda inferior da incisão, isolando as veias pulmonares, até o ânulo da valva mitral. Arritmias precoces foram tratadas, agressivamente, com cardioversão. RESULTADOS: O seguimento médio foi de 23,9±17 meses e ocorreram 3 óbitos no pós-operatório. Dez pacientes necessitaram de cardioversão elétrica no pós-operatório; 87% apresentavam ritmo sinusal na última consulta e 33% estavam em uso de amiodarona. CONCLUSÃO: Isolamento das veias pulmonares associado à cirurgia da valva mitral é uma técnica efetiva e segura na manutenção de ritmo sinusal em pacientes com fribilação atrial permanente.

Estudo prospectivo e randomizado de pacientes tratados com e sem stents revestidos com carbeto de silício amorfo para a prevenção da reestenose coronariana. Avaliação ultra-sonográfica

OBJETIVO: A reestenose intra-stent é a maior limitação das intervenções coronárias percutâneas. O carbeto de silício amorfo (SiC-a), substância antitrombótica e antiinflamatória capaz de reduzir a deposição de fibrina, plaquetas e leucócitos sobre o stent, apresenta potencial de prevenir a hiperplasia neo-intimal e a reestenose. MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado e tipo rótulo aberto comparando pacientes com doença coronariana tratados com e sem stents revestidos com o SiC-a, utilizando a angiografia quantitativa e o ultra-som intracoronário. Foram incluídos 100 pacientes (50 em cada grupo) a fim de mensurar o volume de hiperplasia neo-intimal intra-stent/extremidades. Como os stents comparados apresentavam extensões diferentes, o volume de hiperplasia foi analisado em valores absolutos (por paciente) e relativos (por milímetro de extensão do stent). Avaliaram-se ainda os eventos cardíacos maiores e os resultados da angiografia quantitativa. RESULTADOS: Os grupos apresentaram características de base semelhantes. Todos os pacientes foram tratados com sucesso. No 6° mês de evolução foram reestudados 94% dos casos dos dois grupos, obtendo-se ultra-som em 92%. O volume de hiperplasia neo-intimal absoluto foi significativamente maior nos tratados com os stents revestidos (51.2 DP 18.8 mm³ vs 41.9 DP 16.4 mm³; p=0.014), porém o relativo foi semelhante (2.9 DP 1.0 mm³/mm stent vs 2.5 DP 0.9 mm³/mm stent; p=0.108). A obstrução volumétrica da luz também foi similar (36.4 DP 11.1% vs 37.9 DP 10.9%; p=0.505). O diâmetro mínimo da luz (1.9 DP 0.7 mm vs 1.8 DO 0.6 mm; p=0.552), a reestenose (19.1% vs 17%; p>0.999) e a revascularização do vaso-alvo (16% vs 14%; p>0.999) não diferiram. CONCLUSÃO: Os stents revestidos apresentaram resultados clínicos, angiográficos e ultra-sonográficos similares aos controles.

O Treinamento físico por natação atenua o remodelamento miocárdico e congestão pulmonar em ratas wistar com insuficiência cardíaca secundária a infarto do miocárdio

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da natação sobre teor de água pulmonar de ratas com insuficiência cardíaca (IC) após infarto do miocárdio (IM). MÉTODOS: Após oclusão coronária, animais com 20% 40% do VE grandes. Os animais treinados (TR) nadaram durante 60 min/dia, 5 dias/semana, durante 8 semanas. Foram determinados os pesos úmidos do pulmão direito, lobo direito do fígado, átrios, VE e ventrículo direito (VD) e os pesos secos do fígado e pulmão. Utilizou-se ANOVA e teste de Tukey para as análises estatísticas. RESULTADOS: Verificou-se aumento da relação massa dos átrios/peso corpóreo nos animais sedentários com IM moderados (IMmod-SED: n=8) e grandes (IMgr-SED: n=10) em relação às ratas controles sedentárias (C-SED: n=14) e treinadas (C-TR: n=16). Aumento da relação VD/peso corpóreo e VE/peso corpóreo nos animais IMgr-SED em relação aos controles. A relação coração/peso corpóreo foi maior nos IMgr-SED do que nos demais. Os animais infartados treinados exibiram atenuação da hipertrofia. O teor de água pulmonar maior (p<0,05) nas ratas IMgr-SED (x±epm: 81±0,4%) do que nas C-SED (79±0,4%) indicou congestão pulmonar não verificada nas infartadas treinadas (IMmod-TR: 80±0,6%; IMgr-TR: 79±0,7%). CONCLUSÃO: Os aumentos da massa cardíaca e teor de água pulmonar em animais IMgr-SED foram atenuados em animais submetidos a treinamento físico por natação, sugerindo que a realização de exercício físico pode atenuar os indicadores de IC e contribuir para remodelamento cardíaco favorável.

Efeitos da associação da estimulação atrial dinâmica em duplo sítio atrial com atenolol na prevenção da fibrilação atrial recorrente

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da estimulação atrial otimizada (EAO) (estimulação duplo-sítio atrial, freqüência acima da intrínseca e algoritmo funcional específico) e uso de atenolol, na prevenção da fibrilação atrial (FA) recorrente. Desfecho primário: quantificar a taxa de episódios de FA. Desfechos secundários: qualidade de vida, avaliação de sintomas específicos cardiovasculares, taxa de internações hospitalares, taxa de cardioversões elétricas e farmacológicas e eventos cardíacos adversos. MÉTODOS: Vinte e sete pacientes com FA paroxística recorrente e doença do nó sinusal foram submetidos ao implante de marcapasso duplo-sítio atrial e ventricular e iniciaram com atenolol 100 mg/dia, a seguir foram randomizados em dois grupos, grupo I (3 meses iniciais com EAO e algoritmo especifico ligado e mais 3 com o mesmo desligado) e grupo II (seqüência inversa do grupo I). O modo de estimulação foi DDDR e após 3 meses, foram submetidos à avaliação clínica e eletrônica do sistema de estimulação - mudança automática de modo (AMS), Holter de 24 horas, ecocardiograma e questionário SF-36. Em seguida, foram cruzados e após 6 meses, nova avaliação. RESULTADOS: Pacientes com EAO, quando comparados ao grupo com algoritmo desligado, apresentaram menores taxas de: FA/semana (p<0,001), ativações do AMS (p<0,01), hospitalizações (p<0,001), cardioversões (p<0,001), além de melhores índices dos componentes físico e mental da qualidade de vida. CONCLUSÃO: A terapêutica híbrida, EAO associada ao uso de atenolol, reduziu a taxa de recorrência de FA e proporcionou melhora clínico funcional de pacientes com bradiarritmias sintomáticas.

Trombose coronariana tardia secundária a implante de stent com paclitaxel sem reestenose dos stents convencionais

Homem de 39 anos com angina pós-infarto. Coronariografia demonstrou: obstrução total proximal da artéria coronária direita (ACD), lesões obstrutivas de 95% na artéria descendente anterior (ADA), 80% no 2° ramo marginal esquerdo (ME) e 95% na artéria circunflexa (ACX). O paciente foi submetido a implante de stent TAXUS 3,0 x 24 mm e stent EXPRESS 2,75 x 24 mm nos terços proximal e distal da ACD, respectivamente, e stent INFINNIUM 3,0 x 24 mm na ADA com sucesso. Após 7 meses, apresentou IAM anterior por trombose do stent INFINNIUM e reestenose do stent TAXUS, sem perda de resultado nos stents convencionais.

Prevenção de fibrilação atrial com amiodarona em moderada dosagem no pós-operatório de cirurgia cardíaca é segura e eficaz em pacientes de alto risco para desenvolver essa arritmia

OBJETIVO: Avaliar se a profilaxia com amiodarona em moderada dosagem, no pós-operatório de cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica e/ou cirurgia valvar), reduz a incidência de fibrilação atrial em pacientes de alto risco para desenvolver essa arritmia. MÉTODOS: Estudo clínico, randomizado e prospectivo, realizado em 68 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva. A média de idade foi de 64 anos e 59% dos participantes eram do sexo masculino. Os pacientes com três ou mais fatores de risco para fibrilação atrial, de acordo com a literatura, foram randomizados em dois grupos, para receber ou não profilaxia com amiodarona no primeiro dia de pós-operatório. A dose administrada foi de 600 mg/dia a 900 mg/dia, por via intravenosa, no primeiro dia de pós-operatório, seguida de 400 mg/dia por via oral até a alta hospitalar ou até completar sete dias. Os demais pacientes, com dois ou menos fatores de risco, foram seguidos até a alta hospitalar. Todos os pacientes foram observados por monitorização cardíaca e/ou eletrocardiografia. RESULTADOS: No grupo que recebeu amiodarona, 7% dos pacientes apresentaram fibrilação atrial, enquanto no grupo controle 70% desenvolveram a arritmia. Nos indivíduos não-randomizados (com dois ou menos fatores de risco), apenas 24% apresentaram fibrilação atrial. CONCLUSÃO: O uso profilático de amiodarona foi eficaz na prevenção de fibrilação atrial nos pacientes com três ou mais fatores de risco para essa arritmia. Esse tratamento pode ser benéfico na redução da permanência na Unidade de Terapia Intensiva e, conseqüentemente, nas complicações advindas do maior tempo de internação hospitalar.

Solução salina hipertônica para prevenção de insuficiência renal em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e hiponatremia

FUNDAMENTO: Hiponatremia e fenômenos congestivos indicam mau prognóstico na insuficiência cardíaca descompensada. A ocorrência de insuficiência renal está associada a aumento do risco de morte. OBJETIVO: Avaliar a segurança e a eficácia da solução hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada para prevenção de insuficiência renal. MÉTODOS: Participaram do estudo pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, congestão e hiponatremia. Além do tratamento padrão, os pacientes receberam solução salina hipertônica, e foram submetidos a avaliação tanto clínica como laboratorial. RESULTADOS: Foram incluídos 9 pacientes. A média das idades dos pacientes foi de 55 + 14,2 anos, sendo 5 (55,5%) do sexo masculino e 4 (44,5%), do feminino. Todos apresentavam classe funcional III-IV da New York Heart Association (NYHA), e 5 (55,5%) recebiam dobutamina. Todos apresentaram creatinina inicial acima de 1,4 mg/dl. A tonicidade média da solução foi de 4,39% + 0,018% (2,5% a 7,5%) e a duração do tratamento foi de 4,9 dias + 4,1 dias (1 dia a 15 dias). Não houve efeitos adversos graves; em nenhum caso houve piora clínica ou distúrbios neurológicos; hipocalemia ocorreu em 4 (44,5%) casos. A comparação das variáveis pré- e pós-tratamento demonstrou queda da uréia (105 mg/dl + 74,8 mg/dl vs. 88 mg/dl + 79,4 mg/dl; p = 0,03) e aumento do volume urinário (1.183 ml/dia vs. 1.778 ml/dia; p = 0,03); houve tendência a redução da creatinina (2,0 mg/dl + 0,8 mg/dl vs. 1,7 mg/dl + 1,0 mg/dl; p = 0,08). Apesar da elevação do valor do sódio (131 mEq/l + 2,8 mEq/l vs. 134 mEq/l + 4,9 mEq/l) e da redução do peso (69,5 kg + 18,6 kg vs. 68,2 kg + 17,1 kg), não houve diferença estatisticamente significante. CONCLUSÃO: O uso de solução salina hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada pode ser método terapêutico seguro e potencialmente relacionado a melhora clínica e de prevenção da insuficiência renal.

Eficácia da atorvastatina sem administração diária

FUNDAMENTO: As estatinas têm larga utilização por reduzirem eventos cardíacos. Indicadas para uso diário, no entanto alguns a utilizam em dias alternados, principalmente visando diminuição de custos. OBJETIVO: Avaliar a eficácia da atorvastatina sem administração diária sobre os níveis de LDL-colesterol (LDL-C) e a redução dos custos. MÉTODOS: Foram avaliados 100 pacientes (P) hipercolesterolêmicos em prevenção primária (PP) e secundária (PS). Após período de dieta de 12 semanas iniciou-se atorvastatina 10 mg por dia. Após seis semanas foi dosado o LDL-C, e se níveis <80 ou <104 mg/dl conforme PS e PP, respectivamente, foi feita subtração de duas tomadas de atorvastatina da semana. Caso LDL-C continuasse <80 ou <104 mg/dl permitiria novo ajuste para três vezes na semana, sendo feita última dosagem após seis semanas. A variação porcentual de custos foi a forma de apreciar a economia. RESULTADOS: Em 47 P, dos 52 desse grupo, observou-se redução de LDL-C de 32%, permanecendo com atorvastatina diária. Quarenta e um ficaram até o final do estudo e tiveram redução da posologia semanal. Em 25 P, a medicação foi administrada três vezes por semana e, em 16, cinco vezes por semana, exibindo redução de LDL-C de 42,4% e 46,1%, respectivamente. Sobre custos, um dos grupos teve despesa mensal de R$ 106,65 reduzido para R$ 74,65, e outro grupo, o gasto de R$ 106,65 foi reduzido a R$ 53,33. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem que é possível administrar a atorvastatina de forma não-diária e observou-se redução dos custos entre 30% e 50%.