Avaliação de potenciais fragmentados em presença de bloqueio de ramo direito sem alterações estruturais miocárdicas ventriculares. Estudo pelo eletrocardiograma de alta resolução no domínio da freqüência

OBJETIVO: Em ausência de alterações estruturais miocárdicas (AEM), avaliar se o bloqueio de ramo direito (BRD) gera potenciais fragmentados (PF) e turbulência espectral (TE) no eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR). MÉTODOS: Doze crianças com comunicação inter-atrial (CIA) e bloqueio incompleto do ramo direito (BIRD) sem AEM (Grupo I), foram comparadas com 17 crianças com tetralogia de Fallot (TF) operada, BCRD e AEM, 5 com extra sístoles ventriculares e 2 com taquicardia ventricular sustentada (Grupo II). Todas fizeram ECGAR nos domínios do tempo (DT) e da freqüência (DF), com cinco variáveis analisadas. RESULTADOS: Os pacientes do grupo I tiveram as variáveis normais apesar do BIRD. No grupo II, 4 das cinco variáveis foram anormais, sugerindo a presença de PF e TE atribuíveis a AEM inerentes à malformação e ao ato cirúrgico. CONCLUSÃO: Na CIA o BIRD não complicado de AEM não gera PF e TE, não constituindo fator de risco para taquicardia ventricular sustentada.

Right ventricular bifocal stimulation in the treatment of dilated cardiomyopathy with heart failure

OBJECTIVE: To describe a new more efficient method of endocardial cardiac stimulation, which produces a narrower QRS without using the coronary sinus or cardiac veins. METHODS: We studied 5 patients with severe dilated cardiomyopathy, chronic atrial fibrillation and AV block, who underwent definitive endocardial pacemaker implantation, with 2 leads, in the RV, one in the apex and the other in the interventricular septum (sub pulmonary), connected, respectively, to ventricular and atrial bicameral pacemaker outputs. Using Doppler echocardiography, we compared, in the same patient, conventional (VVI), high septal ("AAI") and bifocal ("DDT" with AV interval ~ 0) stimulation. RESULTS: The RV bifocal stimulation had the best results with an increase in ejection fraction and cardiac output and reduction in QRS duration, mitral regurgitation and in the left atrium area (p <= 0.01). The conventional method of stimulation showed the worst result. CONCLUSION: These results suggest that, when left ventricular stimulation is not possible, right ventricular bifocal stimulation should be used in patients with severe cardiomyopathy where a pacemaker is indicated.

Surgical treatment of partial atrioventricular septal defect: functional analysis of the mitral valve in the postoperative period

OBJECTIVE: To study mitral valve function in the postoperative period after correction of the partial form of atrioventricular septal defect. METHODS: Fifty patients underwent surgical correction of the partial form of atrioventricular septal defect. Their mean age was 11.8 years and 62% of the patients were males. Preoperative echocardiography showed moderate and severe mitral insufficiency in 44% of the patients. The mitral valve cleft was sutured in 45 (90%) patients (group II - GII). Echocardiographies were performed in the early postoperative period, and 6 and 12 months after hospital discharge. RESULTS: The patients who had some type of arrhythmia in the postoperative period had ostium primum atrial septal defect of a larger size (2.74 x 2.08 cm). All 5 patients in group I (GI), who did not undergo closure of the cleft, had a competent mitral valve or mild mitral insufficiency in the preoperative period. One of these patients began to have moderate mitral insufficiency in the postoperative period. On the other hand, in GII, 88.8% and 82.2% of the patients had competent mitral valve or mild mitral insufficiency in the early and late postoperative periods, respectively. CONCLUSION: The mitral valve cleft was repaired in 90% of cases. Echocardiography revealed competent mitral valve or mild mitral insufficiency in 88.8% and 82.2% of GII patients in the early and late postoperative periods, respectively.

Aspergillus infection in the ascending aorta of a patient with aortic and mitral valve prostheses

We report the case of implantation of metallic mitral and aortic valve prostheses 6 months earlier, with subsequent multiple embolic episodes. The anatomicopathological examination of the thrombus of the third embolic episode was compatible with Aspergillus sp, which was treated with amphotericin B, followed by oral itraconazole. On the fourth embolism, vegetations were visualized in the ascending aorta on echocardiography and resonance imaging, and the patient underwent replacement of the aortic segment by a Haemashield tube and exploration of the aortic prosthesis, which was preserved, because no signs of endocarditis were found. Four months later, the patient died due to cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction caused by probable coronary embolism and partial dysfunction of the aortic prosthesis.

Ecocardiografia de contraste miocárdico em pacientes com doença arterial coronariana suspeita ou conhecida: comparação com a cintilografia miocárdica com radioisótopos

OBJETIVO: Comparar a ecocardiografia de contraste miocárdico (ECM) usando PESDA e adenosina em bolus (ADN) com a cintilografia miocárdica com radioisótopos (CM) em pacientes (pts) submetidos a investigação e alta probabilidade de doença arterial coronariana. MÉTODOS: Foram estudados 125 pts, 58,4 ± 10,6 anos, 85 homens, com ECM e CM, realizados com intervalo máximo de 4 semanas. ECM foi realizada com PESDA em infusão contínua em repouso e após ADN. As paredes do VE foram divididas em 3 territórios relacionados às artérias coronarianas, totalizando 375 territórios. ECM foi normal quando houve aumento da intensidade do contraste após ADN. Diminuição da intensidade do contraste em repouso ou após ADN foi definida como ECM anormal. CM foi realizada usando protocolos clássicos. Comparados por pacientes, foram considerados concordantes quando ambos exames eram normais ou anormais independente de localização. A comparação por território foi considerada concordante quando havia ou não déficit perfusional num mesmo território. A significância da concordância foi feita pelo teste do qui-quadrado. RESULTADOS: Em 106/125 pts ECM e CM foram concordantes (84,8% - p<0,001). Houve concordância em 342/375 territórios (91,2% - p<0,001). Para o território de DA a concordância foi de 87,2%, para CD 93,6% e para CX 92,8% (p<0,001). CONCLUSÃO: Existe uma ótima concordância entre ECM e CM nos pts em investigação para doença arterial coronariana, podendo a ECM representar uma alternativa à avaliação da perfusão miocárdica.

Resultados imediatos da cirurgia de revascularização miocárdica: comparação entre homens e mulheres

OBJETIVO: Avaliar a morbimortalidade de homens e mulheres submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada e os fatores relacionados às diferenças eventualmente encontradas. MÉTODOS: Análise comparativa de 2032 pacientes, 1402 (69%) homens e 630 (31%) mulheres submetidos consecutivamente à cirurgia, de janeiro 1999 a dezembro 2002. RESULTADOS: As mulheres apresentaram idade média mais elevada, maior número de fatores de risco e taxas de angina instável. Enxertos com artéria torácica interna foram mais freqüentemente usados nos homens, 85,6% vs. 78,3%, p<0,001. Não houve diferenças nas taxas de complicações pós operatórias, exceto as infecções, mais freqüentes nas mulheres. A mortalidade hospitalar foi de 4,1% e 6,3%, para homens e mulheres respectivamente, p=0,026. Na análise multivariada o sexo feminino não foi identificado como fator prognóstico independente para óbito, assim como o uso de enxertos com artéria torácica não foi também isoladamente identificado como fator protetor, porém a interação sexo-artéria torácica interna foi significativa; foram ainda selecionados, idade (OR 1,03; [IC] 95% 1,01 a 1,06; p=0,004), insuficiência renal no pré-operatório (OR 1.82; [IC] 95% 1,07 a 3,11; p=0,028) e cirurgia de urgência/emergência (OR 2,85; [IC] 95% 1,32 a 6,14; p=0,008). CONCLUSÃO: O sexo feminino apresentou maior mortalidade operatória porém não se mostrou fator prognóstico independente para óbito; o uso de enxertos com artéria torácica mostrou-se protetor; pacientes mais idosos, com insuficiência renal e em situação emergencial apresentaram maiores índices de óbito hospitalar.

Contribuição para o diagnóstico e o tratamento das fístulas arteriovenosas pulmonares após a operação de Glenn bidirecional

OBJETIVO: Determinar a incidência de fístulas arteriovenosas pulmonares (FAVPs) pós-operação de Glenn bidirecional; as possíveis variáveis independentes que poderiam influenciar no seu aparecimento; comprovar o uso do ecocardiograma contrastado com microbolhas na sua detecção; e testar a sensibilidade e especificidade da angiografia pulmonar. MÉTODOS: Operados 59 pacientes, entre março 1990 e dezembro 1995, com idades entre 2 e 132 meses (média 32,7±33,6). Todos submetidos a exames clínico, laboratorial, ecocardiograma contrastado com microbolhas e cateterismo cardíaco. RESULTADOS: Nos 54 pacientes sobreviventes as FAVPs ocorreram em 20 (37,0%). A idade desses pacientes variou de 2 a 132 meses (média 29,6± 29,7). A atresia tricúspide em 10 (50,0%) e o coração univentricular em 8 (40,0%), foram as cardiopatias prevalentes. Em 13 (65%) a operação de Glenn bidirecional foi realizada à direita, em 2 (10,%), à esquerda e em 5 (25%) foi bicaval. O tempo de seguimento dos pacientes FAVPs, variou de 4 a 84 meses (média 32,4±21,65), e nos sem fístulas de 1 a 77 meses (média de 23,4±18,8), com valor de p=0,04, com significância estatística. O diagnóstico de FAVPs foi feito pelo ecocardiograma contrastado com microbolhas nos 20 casos, sendo considerado positivo, ao se detectar retorno de microbolhas pelas veias pulmonares. A angiografia pulmonar mostrou alterações compatíveis com FAVPs em 16, demonstrando sensibilidade de 80%. CONCLUSÃO: A incidência de FAVPs pós-operação de Glenn bidirecional foi alta (37%), e o intervalo de tempo decorrido após a operação de Glenn bidirecional, foi a única variável independente que se correlacionou de forma significativa com o aparecimento das FAVPs (p=0,04); o ecocardiograma com microbolhas foi o método padrão de diagnóstico; a angiografia pulmonar se revelou um método com sensibilidade de 80,0%.

Incidência de trombo intracardíaco e de tromboembolismo nos três primeiros meses após o implante de bioprótese valvar

OBJETIVO: Avaliar a incidência de trombo intracardíaco e de tromboembolismo nos três primeiros meses após a troca valvar por bioprótese e identificar fatores de risco para a formação de trombo. MÉTODO:Incluídos 184 pacientes, entre 15 e 75 anos de idade, submetidos a implante de bioprótese e realizados ecocardiogramas transtorácico e transesofágico (ETE) na fase hospitalar, média 8,4±3 dias, e três meses após, média 97,4±21,7 dias. RESULTADOS: Incidência de trombo foi significativamente mais elevada nos pacientes com prótese em posição mitral ou mitroaórtica (21,0%) do que em posição aórtica (2,8%), p<0,001. A análise de regressão logística multivariada identificou a prótese em posição mitral ou mitroaórtica como a única variável independente para a formação de trombo. No seguimento de três meses o ETE evidenciou trombo em 35 (20,7%) dos 169 pacientes com evolução ecocardiográfica, 31,7% nos mitrais e 3,1% nos aórticos, p<0,001. No 3º mês a análise de regressão logística multivariada também identificou a prótese em posição mitral ou mitroaórtica como a única variável independente para a formação de trombo. Durante os três meses de seguimento, três (1,6%) pacientes faleceram e oito (4,3%) apresentaram fenômeno embólico, todos para território cerebral. CONCLUSÃO: A incidência de trombo nos três primeiros meses, após o implante da bioprótese foi 14,1% nos 10 primeiros dias e 20,7% em três meses; a prótese em posição mitral ou mitroaórtica foi identificada como fator de risco para a formação de trombo; a incidência de fenômenos embólicos diagnosticados clinicamente foi inferior à proporção de trombo atrial documentado pelo ecocardiograma.

Variáveis Doppler-ecocardiográficas e o tipo de cirurgia a ser realizada na regurgitação valvar mitral reumática

OBJETIVO: Identificar variáveis Doppler-ecocardiográficas associadas ao tipo de cirurgia realizada na regurgitação mitral reumática e determinar a relação entre essas variáveis e resultados da plastia em médio prazo. MÉTODOS: Analisaram-se variáveis Doppler-ecocardiográficas em 68 pacientes com regurgitação mitral reumática grave no dia prévio à cirurgia, que foram divididos, segundo a cirurgia realizada, em grupo-plastia e grupo-troca. Grupo-plastia submeteu-se também a Doppler-ecocardiograma antes da alta hospitalar e seis meses após. Compararam-se variáveis Doppler-ecocardiográficas do exame pré-operatório ao tipo de cirurgia e grau de regurgitação detectado seis meses após. RESULTADOS: Os grupos foram iguais nas características demográficas e função ventricular. O grupo-troca apresentou área mitral menor (p = 0.001). Na análise univariada as variáveis associadas à troca foram restrição da mobilidade dos folhetos anterior (p = 0.01) e posterior (p = 0.01), calcificação do folheto anterior (p = 0.01) e fusão de cordoalha (p = 0.018). Restrição da mobilidade do folheto anterior e área permaneceram como determinantes independentes de implante protético pós-análise multivariada. Dos 7 pacientes com regurgitação mitral maior que discreta, detectada 6 meses após plastia, 6 mostraram antes da cirurgia restrição da mobilidade do folheto anterior e 4, fusão de cordoalha. CONCLUSÃO: Probabilidade de troca valvar é 3,8 vezes maior quando presente restrição da mobilidade do folheto anterior da valva mitral e 2,2 vezes maior para cada 0,5 cm² de redução da área mitral. Restrição da mobilidade do folheto anterior e fusão de cordoalha estão associadas à regurgitação maior que discreta, observada 6 meses após plastia.

Análise comparativa da captação de 18 fluordesoxiglicose por câmara de cintilação e sistema de coincidência e a ecocardiografia de estresse pela dobutamina na detecção de viabilidade miocárdica

OBJETIVO: Comparar a câmara de cintilação e sistema de coincidência (CC) com a ecocardiografia de estresse pela dobutamina (EED) na detecção de viabilidade miocárdica, utilizando-se a recuperação funcional como padrão de referência. MÉTODOS: Vinte e um pacientes com doença arterial coronária e disfunção grave do ventrículo esquerdo foram estudados prospectivamente, submetidos a EED e CC, antes da cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), e a EED, três meses após. RESULTADOS: De 290 segmentos analisados, 83% encontravam-se acinéticos, 15%, hipocinéticos, e 2, discinéticos ao repouso. A EED identificou 68% destes segmentos como não-viáveis. A CC identificou 56% destes segmentos como normais (contratilidade alterada com metabolismo e perfusão preservada), 30% como viáveis (perfusão reduzida e metabolismo preservado) e 14%, como não-viáveis (ausência de metabolismo e perfusão). Entre os não-viáveis pela EED, a CC classificou 80% como normais ou viáveis e 19,9%, como não viáveis (p<0,001). A sensibilidade e especificidade da EED foram de 48,3% e 78,1%, respectivamente. A sensibilidade e especificidade da CC de 92,2% e 20,0%, respectivamente. A CC identificou maior proporção de recuperação funcional nos segmentos classificados como normais do que os viáveis e não-viáveis. CONCLUSÃO: A CC classificou como normal ou viável a maior parte dos segmentos não-viáveis pela EED. Na avaliação da recuperação funcional, três meses após a RM, a CC demonstrou uma alta sensibilidade, porém reduzida especificidade.

Versão em português, adaptação transcultural e validação de questionário para avaliação da qualidade de vida para pacientes portadores de marcapasso: AQUAREL

RESUMO OBJETIVO: Traduzir, adaptar culturalmente e avaliar a reprodu­tibilidade e a validade da versão em português do questionário AQUAREL (Assessment of QUAlity of life and RELetad events), específico para avaliação da qualidade de vida em portadores de marcapasso cardíaco. MÉTODOS: Foram avaliados 202 pacientes portadores de marcapasso, sendo 63 na etapa de adaptação cultural e 139 pacientes na avaliação da reprodutibilidade e da validade. A tradução do questionário foi revista até que todas as questões alcançassem entendimento correto por > 85% dos pacientes. A reprodutibilidade da versão final foi testada pela aplicação do questionário em duas entrevistas em 69 pacientes, realizadas por um único entrevistador. A validade foi aferida pela correlação entre os escores obtidos nos domínios do AQUAREL e os domínios do questionário SF36, a classificação funcional e a distância caminhada no teste de seis minutos. RESULTADOS: A consistência interna do AQUAREL foi adequada, com índices Alfa de Cronbach variando de 0,59 a 0,85. A reprodutibilidade foi boa, com coeficientes de correlação elevados (0,68-0,89) e distribuição aleatória dos dados obtidos no gráfico de Bland and Altman, sem viés sistemático dos valores obtidos. Houve associação significativa (p < 0,01) entre os domínios do questionário AQUAREL e a classificação funcional e os domínios do questionário SF36, mas não com a distância caminhada ao teste de seis minutos. CONCLUSÃO: A versão em português do questionário AQUAREL, de fácil e rápida administração, pode ser usada como questionário específico para avaliação da qualidade de vida em portadores de marcapasso.

Qualidade de vida após revascularização cirúrgica do miocárdio, angioplastia ou tratamento clínico

FUNDAMENTO: Ainda que os benefícios clínicos das intervenções coronarianas parecem confirmados, seus efeitos na qualidade de vida (QV) permanecem pouco estudados. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doença multiarterial coronariana em pacientes submetidos randomicamente a cirurgia, angioplastia ou tratamento clínico. MÉTODOS: Foi utilizando Short-Form Health Survey (SF36) questionnaire em 483 pacientes. Desses, 161 foram revascularizados; 166 receberam angioplastia e 153 tiveram tratamento clínico. RESULTADOS: Na internação, 86% referiam angina; 34%, infarto; e 32% fumavam. Tratamento clínico: 12 pacientes (7,7%) tiveram infarto agudo do miocárdio (IAM); 24 (15,3%) receberam cirurgia; e 19 (12,1%) morreram. Além disso, cinco (3,2%) sofreram AVC e 40 (25,6%) tinham angina. No componente mental, 64,1% melhoram e 30,8% pioram a condição. No componente físico, 70,5% melhoram e 27,6% pioram a condição. Cirurgia: 13 pacientes (8,1%) tiveram IAM, dois (1,2%) receberam cirurgia; 12 (7,4%) morreram. Em adição, nove (5,6%) sofreram AVC e 30 (18,6%) sofriam angina. No componente mental, 72,7% melhoram e 25,5% pioram a condição. No componente físico, 82,6% melhoram e 16,1% pioram a condição. Angioplastia: 18 pacientes (10,9%) tiveram IAM, 51 (30,7%) receberam intervenções e 18 (19,9%) morreram. Além disso, seis (3,6%) sofreram AVC e 35 (21%) relatavam angina. No componente mental, 66,9% melhoram e 26,5% pioram a condição No componente físico, 77,1% melhoram e 20,5% pioram a condição. CONCLUSÃO: Observou-se melhora em todos os domínios e nas três opções terapêuticas. Comparativamente, a cirurgia ofereceu melhor qualidade de vida após quatro anos de seguimento.

Ecocardiografia sob estresse físico na identificação de doença arterial coronariana em idosos com incompetência cronotrópica

FUNDAMENTO: A incompetência cronotrópica (ICT) é freqüente em pacientes idosos e pode limitar o papel do teste ergométrico na identificação da doença arterial coronariana (DAC) nessa população. OBJETIVO: Avaliar o valor da ICT, em uma população idosa, no diagnóstico da DAC. MÉTODOS: Foram estudados 3.308 pacientes, desses, 804 eram idosos (idade >65 anos) que se submeteram a ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico (EEEF). Com base na freqüência cardíaca (FC) alcançada durante o teste ergométrico, subdivididos em dois grupos: G1 - 150 pacientes que não atingiram 85% da FC preconizada para a idade e G2 - 654 pacientes que conseguiram atingir. Os grupos foram comparados quanto a características clínicas, índice de contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo (IMVE) e cineangiocoronariografia (CACG). RESULTADOS: As características clínicas foram similares entre os grupos. O IMVE foi maior em G1 do que em G2, tanto no repouso (1.09 ± 0.21 versus 1.04 ± 0,15) quanto após esforço (1.15 ± 0.29 versus 1.08 ± 0.2) (p < 0,001). As anormalidades na contratilidade das paredes foram mais freqüentes em G1 do que em G2 (55% versus 37%; p < 0,05), sugerindo que pacientes idosos com ICT apresentam maior freqüência de DAC. Realizou-se CACG em 69% das EEEF positiva para isquemia miocárdica. No G1, 91% dos pacientes com EEEF positivo para isquemia realmente eram portadores doença obstrutiva arterial coronariana (>50%) versus 84,5% em G2. CONCLUSÃO: A ICT está associada à maior freqüência de alterações contráteis em população idosa e adiciona valor preditivo positivo à EEEF ao identificar pacientes com DAC obstrutiva.

Qualidade de vida de pacientes hipertensos em tratamento ambulatorial

FUNDAMENTO: As doenças cardiovasculares são principal causa de mortalidade na população brasileira, sendo a hipertensão arterial (HA) de maior prevalência. A terapêutica para o tratamento da HA é cada vez maior e sabe-se que melhora a sobrevida dos pacientes, porém questiona-se a melhora na qualidade de vida (QV) do paciente hipertenso após tratamento. OBJETIVO: Comparar aspectos relacionados à QV de pacientes hipertensos em tratamento. MÉTODOS: Foram estudados 100 pacientes hipertensos; 46 aderidos a um esquema de tratamento padrão (grupo A) e 54 (grupo B controle) que iniciariam este esquema. Colheu-se dados clínicos e sócio-demográficos, realizou-se questões com enfoque na sexualidade, auto-percepção da QV, número e tipo de medicamentos utilizados e sua interferência na vida sexual e aplicou-se o questionário SF-36. Submeteram-se os resultados à análise estatística comparativa utilizando-se testes: t de Student, qui-quadrado, coeficiente de correlação de Pearson e Tukey. RESULTADOS: Não houve diferença estatística entre os grupos para nenhum domínio do SF-36. Houve associação entre a questão da auto-percepção da QV e os domínios do SF-36, exceto nos aspectos emocionais. Na questão com enfoque na sexualidade, encontrou-se diferença quanto à QV sexual entre os grupos, sendo menos satisfatória para o grupo A. CONCLUSÃO: Quando aplicado o SF-36, não detectou-se modificações na QV entre os grupos por tratar-se de doença crônica assintomática. Este questionário não avaliou adequadamente os aspectos emocionais dos hipertensos na nossa casuística com grande variabilidade comportamental. A QV sexual foi menos satisfatória no grupo A, entretanto não encontrou-se relacionada ao número e tipo da medicação anti-hipertensiva utilizada.

Monitorização ambulatorial da pressão arterial e diabete melito tipo 2

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos principais fatores de risco para a instalação e progressão das complicações crônicas do diabetes melito (DM) tipo 2. A medida da pressão arterial (PA) através da monitorização ambulatorial da PA (MAPA) apresenta melhor correlação com o desenvolvimento de lesões em órgãos-alvo do que a medida no consultório. Além disso, permite a avaliação de parâmetros pressóricos distintos como as médias das PAs sistólica e diastólica das 24 h, do dia e da noite, cargas pressóricas e ausência do descenso noturno, além da identificação de pacientes com HAS do avental branco e mascarada. Os pacientes com DM apresentam maiores médias de PA diurna e noturna do que os sem DM. Além disso, um terço do pacientes normotensos com DM tipo 2 apresentam HAS mascarada, que está associada a um aumento da albuminúria e da espessura das paredes do ventrículo esquerdo. Por outro lado, a prevalência e o efeito da HAS do avental branco nos pacientes com DM ainda não foram adequadamente avaliados. A determinação da ausência do descenso noturno da PA não acrescenta informação às medidas da PA nas 24 h, no dia ou na noite, mas a medida da PA noturna parece ser relevante na retinopatia do DM. Em conclusão, a determinação da PA através da MAPA é capaz de estratificar de forma mais adequada os pacientes em risco para o desenvolvimento das complicações crônicas do DM e tornou-se um instrumento indispensável para o controle efetivo da PA nestes pacientes.