A trajetória das ciências sociais em saúde na América Latina: revisão da produção científica

Foi realizada uma análise da trajetória das ciências sociais em saúde na América Latina com base na produção científica, em especial no Brasil. O trabalho divide-se nas seguintes partes: introdução, notas sobre as origens do campo, revisões da produção científica, os anos 90 e os estudos sobre a produção científica, revisando as coletâneas, e comentários finais. O trabalho relata a trajetória histórica da produção científica com base em farta documentação: levantamentos bibliográficos, estudos bibliográficos, coletâneas de textos. Destaca-se, ainda, o levantamento das temáticas dessa área e alguns dados sobre os profissionais que atuam nessas atividades. Nas conclusões é dada ênfase à grande vitalidade da área, que em poucas décadas conseguiu firmar-se no cenário científico.

Programa de Alimentação do Trabalhador: representações sociais de gestores locais

OBJETIVO: Analisar o conhecimento e a representação social sobre promoção de alimentação saudável e saúde de gestores do Programa de Alimentação do Trabalhador. MÉTODOS: Estudo transversal, realizado com empresas cadastradas no Programa de Alimentação do Trabalhador na cidade de São Paulo. Foram aplicados aos gestores locais (responsáveis pela alimentação do trabalhador) questionários semi-estruturados. Os dados foram tabulados por meio da técnica do discurso do sujeito coletivo, utilizando-se três figuras metodológicas: idéia central, expressões-chave e o discurso do sujeito coletivo. RESULTADOS: Os discursos dos gestores de 70 empresas indicaram que 60% das idéias centrais expressaram desconhecimento sobre o Programa e seus objetivos, ou tinham como representação os benefícios para empresa. Entretanto, observou-se que a idéia central mais freqüente foi: "é um programa para fornecer alimentação balanceada para o trabalhador", representando um discurso com ênfase na promoção de alimentação saudável e saúde, que se aproxima dos objetivos do Programa. CONCLUSÕES: A maioria dos discursos não teve ênfase na promoção de alimentação saudável e saúde. Para que o Programa de Alimentação do Trabalhador possa atingir seus objetivos, é necessário que os gestores locais conheçam o Programa e sejam conscientizados do seu objetivo de promoção de saúde.

Representações sociais da tuberculose: estigma e preconceito

Analisam-se as representações sociais da tuberculose na passagem do século XIX para o XX, focalizando aspectos associados aos sentimentos e manifestações contraditórios despertados pela doença. O padrão romantizado de experiência da doença foi substituído por uma visão mais naturalista, embora reforcem-se os estigmas e preconceitos. Ainda hoje é possível detectar alguns aspectos sobre o modo de percepção da tuberculose que marcaram sua vivência no passado. A persistência da estigmatização da tuberculose e do tuberculoso constitui um sério entrave no controle da doença atualmente.

Qualidade de vida de pessoas vivendo com HIV/Aids em São Paulo

OBJETIVO: Analisar a qualidade de vida de pessoas vivendo com HIV/Aids. MÉTODOS: Estudo transversal, desenvolvido em serviço ambulatorial para Aids, com base em amostragem consecutiva, realizado no segundo semestre de 2002. Selecionaram-se 365 pessoas com idade >18 anos que passaram por consulta com o infectologista. As variáveis sociodemográficas, de consumo recente de drogas e as condições clínicas foram obtidas por meio de questionários e a qualidade de vida por meio do WHOQOL-bref. RESULTADOS: Os escores dos domínios físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente apresentaram valores semelhantes. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas das médias nos escores do domínio meio ambiente segundo cor da pele, com os pretos e os pardos obtendo escores menores. As mulheres apresentaram escores menores nos domínios psicológico e meio ambiente. Maior renda foi significativa na obtenção de maior escore em todos os domínios de qualidade de vida, exceto no domínio relações sociais. Os indivíduos com número abaixo de 200 células CD4+/mm³ de sangue apresentaram menores escores no domínio físico. Em todos os domínios, os escores foram menores com diferenças significativas para pessoas em seguimento ou com indicação de seguimento psiquiátrico. CONCLUSÕES: Apesar de diferenças por sexo, cor da pele, renda e condições de saúde mental e imunológica, os portadores de Aids têm melhor qualidade de vida - física e psicológica - que outros pacientes, mas pior no domínio de relações sociais. Neste último, podem estar refletidos os processos de estigma e discriminação associados às dificuldades na revelação diagnóstica em espaços sociais e para uma vida sexual tranqüila.

Epidemiologia, Ciências Humanas e Sociais e a integração das ciências

O objetivo do artigo foi abordar o problema da integração entre epidemiologia e ciências humanas e sociais no contexto da integração das ciências. A epidemiologia, anteriormente ao surgimento da medicina moderna, apresentava uma cosmovisão que concebia processos de saúde e doença integrados a aspectos geográficos, históricos, econômicos e sociais. A dissociação que marcou seu desenvolvimento posterior foi decorrente das concepções de corpo e doença construídas pelas ciências da vida e medicina moderna. Para pensar a integração entre ciências humanas e sociais e epidemiologia, na sua ligação com a biologia, é necessário interrogar a cisão entre natureza e cultura, inscrita no desenvolvimento das ciências. O conceito de normatividade vital, proposto por Canguilhem, e a discussão de Bohr sobre as relações entre física atômica, biologia e unidade do conhecimento são tratados com a perspectiva de refletir sobre desafios contemporâneos da integração entre as ciências.

Determinantes sociais da iniciação sexual precoce na coorte de nascimentos de 1982 a 2004-5, Pelotas, RS

OBJETIVO: Analisar determinantes sociais da iniciação sexual precoce de jovens pertencentes a uma coorte de nascimentos. MÉTODOS: Foram entrevistados em 2004-5 os indivíduos da coorte de nascimentos de Pelotas (RS), em 1982 (N=4.297). A iniciação sexual precoce (<13 anos) foi o desfecho. Análises descritivas e estratificadas foram realizadas segundo o sexo. As variáveis analisadas foram renda familiar em 1982, cor da pele, escolaridade do jovem e mudança de renda (1982-2004-5). Usaram-se dados etnográficos para complementar a análise dos resultados. RESULTADOS: A prevalência de iniciação sexual precoce foi maior para homens com cor da pele preta/parda, baixa escolaridade, renda familiar baixa em 1982 e em 2004-5. As exigências para que os papéis sexuais masculinos mais tradicionais (virilidade, iniciativa sexual) mostraram ter maior repercussão e adesão desde cedo no grupo dos homens. Jovens mulheres de família com maior renda e de maior escolaridade tenderam a postergar a iniciação sexual. Os reflexos da imposição de valores culturais tradicionais mostraram-se importantes para a iniciação sexual precoce em homens e mulheres, ambos com menor escolaridade e renda. CONCLUSÕES: Os resultados encontrados recolocam o fator econômico como determinante dos comportamentos ou dos usos da sexualidade para ambos os sexos. Concentrar esforços políticos que incentivem a população menos privilegiada economicamente a ter chances e perspectivas futuras igualitárias é uma estratégia importante para desfechos em saúde.

Mapa das juventudes de Santo André, SP: instrumento de leitura das desigualdades sociais

OBJETIVO: Analisar as desigualdades sociais de jovens moradores em área urbana pelo mapeamento de dados sociodemográficos e econômicos. MÉTODOS: Utilizando-se dados do Censo Demográfico 2000, 57 variáveis sociodemográficas e econômicas de jovens de 15 a 24 anos do município de Santo André, SP, foram distribuídas por 43 regiões de dados estatísticos que correspondem a um recorte do território em distritos menores. Os dados foram coletados no Departamento de Indicadores Sociais e Econômicos da Prefeitura Municipal de Santo André, referentes ao ano 2000. Por meio de análise fatorial, 13 variáveis foram agrupadas em dois fatores - condições de trabalho e condições de vida, que discriminaram estatisticamente regiões semelhantes entre si. Foi realizada análise por agrupamento das regiões, resultando em quatro grupos sociais. RESULTADOS: O espaço que concentrava os jovens com mais acesso à riqueza foi classificado como central e aqueles com menos acesso, como periférico. Duas gradações intermediárias puderam ser identificadas, uma mais próxima ao extremo do acesso ("quase central") e outra mais próxima à privação ("quase periférica"). As variáveis discriminantes estavam relacionadas ao trabalho, à migração, escolaridade, fecundidade, posição do jovem no domicílio, presença de cônjuge ou companheiro, condição de moradia e posse de bens. CONCLUSÕES: As diferenças entre os grupos sociais expressaram desigualdades importantes entre os jovens que vivem, estudam e/ou trabalham na cidade, o que contribuirá para o planejamento de políticas sociais públicas dirigidas a esses grupos.

Validade do instrumento WHO VAW STUDY para estimar violência de gênero contra a mulher

OBJETIVO: Validar o instrumento do estudo World Health Organization Violence Against Women (WHO VAW) sobre violência psicológica, física e sexual por parceiros íntimos contra mulheres. MÉTODOS: Estudo transversal realizado em vários países entre 2000 e 2003, inclusive Brasil. Selecionaram-se amostras aleatórias e representativas de mulheres de 15-49 anos com parceiros íntimos, residentes na cidade de São Paulo, SP, (n = 940) e na Zona da Mata de Pernambuco (n = 1.188). Realizou-se análise fatorial exploratória das perguntas sobre violências (quatro psicológicas, seis físicas e três sexuais), com rotação varimax e criação de três fatores. Calculou-se alfa de Cronbach para análise da consistência interna. Para a validação por grupos extremos, médias de escores (zero a 13 pontos) de violência foram testadas em relação aos desfechos: auto-avaliação de saúde, atividades diárias, presença de dor ou desconforto, ideação e tentativa de suicídio, grande consumo de álcool e presença de transtorno mental comum. RESULTADOS: Foram definidos três fatores com variância acumulada semelhante (0,6092 em São Paulo e 0,6350 na Zona da Mata). Para São Paulo, o primeiro fator foi determinado pela violência física, o segundo pela sexual e o terceiro pela psicológica. Para a Zona da Mata, o primeiro fator foi composto pela violência psicológica, o segundo pela física e o terceiro pela sexual. Coeficientes de alfa de Cronbach foram 0,88 em São Paulo e 0,89 na Zona da Mata. As médias dos escores de violência foram significativamente maiores para desfechos menos favoráveis, exceto tentativa de suicídio em São Paulo. CONCLUSÕES: O instrumento mostrou-se adequado para estimar a violência de gênero contra a mulher perpetrada por seu parceiro íntimo e pode ser utilizado em estudos sobre o tema. Ele tem alta consistência interna e capacidade de discriminar as formas de violência psicológica, física e sexual, perpetrada em contextos sociais diversos. O instrumento também caracteriza a mulher agredida e sua relação com o agressor, facilitando análises de gênero.

Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008

OBJETIVO: Analisar o acesso e utilização de serviços odontológicos no Brasil. MÉTODOS: Foram utilizados os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2003 e 2008, comparando-os com os de 1998. Investigaram-se as variáveis de acesso e uso de serviços odontológicos nas idades de três, seis, nove, 12, 15 e 19 anos e no primeiro (Q1) e no quinto (Q5) quintis de renda familiar per capita. As análises consideraram o desenho amostral complexo. RESULTADOS: A proporção de pessoas que nunca consultaram o dentista diminuiu (18,7% em 1998, 15,9% em 2003 e 11,7% em 2008). Houve importante redução na diferença absoluta de não utilização do serviço odontológico a partir dos nove anos entre Q1 e Q5 de 1998 a 2008, diminuindo para cerca de metade aos 15 (30,3 pontos percentuais - pp para 16,1 pp) e aos 19 anos (20,4 pp para 9,9 pp). As razões entre Q1 e Q5 para consulta recente ao dentista diminuíram em todas as idades, principalmente entre zero e seis anos (Q5/Q1 de 3,2 para 2,6); a utilização do Sistema Único de Saúde para atendimento odontológico aumentou nos Q1 e Q5, com redução na razão entre os grupos Q1/Q5 de cerca de 20%. A utilização do Sistema Único de Saúde para atendimento odontológico aumentou cerca de 8% no Q1 e 35% no Q5 entre 2003 e 2008. CONCLUSÕES: Houve avanço considerável na redução das desigualdades no acesso e aumento na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Entretanto, as iniquidades entre os grupos sociais ainda é expressiva.

Mudanças em dez anos das desigualdades sociais em saúde dos idosos brasileiros (1998-2008)

Analisar mudanças nos diferenciais por renda nas condições de saúde e no uso de serviços de saúde por idosos brasileiros. MÉTODOS: Foram analisadas amostras representativas da população brasileira com 60 anos ou mais em 1998 e 2008 (n = 27.872 e 41.198, respectivamente), oriundas da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. As variáveis consideradas foram renda mensal domiciliar per capita, autoavaliação da saúde, capacidade funcional, consultas médicas e hospitalizações nos 12 meses precedentes e uso exclusivo do Sistema Único de Saúde. A análise dos dados foi baseada em estimativas de prevalência e em razões de prevalência obtidas por meio da regressão de Poisson. RESULTADOS: Em 1998 e 2008, as prevalências ajustadas por idade e sexo da autoavaliação da saúde como ruim, do comprometimento da mobilidade e da incapacidade para realizar atividades da vida diária apresentaram fortes gradientes com o quintil da renda domiciliar per capita, com pior performance entre aqueles com renda mais baixa. As razões de prevalência ajustadas por idade e sexo entre o quintil inferior (mais pobres) e o superior (mais ricos) de renda permaneceram estáveis para pior autoavaliação da saúde (RP = 3,12 &#91;IC95% 2,79;3,51&#93; em 1998 e 2,98 &#91;IC95% 2,69;3,29&#93; em 2008), comprometimento da mobilidade (RP = 1,54 &#91;IC95% 1,44;1,65 e 1,69&#91;IC95% 1,60;1,78&#93;, respectivamente) e incapacidade para realizar atividades da vida diária (RP = 1,79 &#91;IC95% 1,52;2,11&#93; e 2,02 &#91;IC95% 1,78;2,29&#93;, respectivamente). Observou-se redução das disparidades por renda na realização de três ou mais consultas médicas e no uso exclusivo do Sistema Único de Saúde. Não foram observadas desigualdades entre os extremos de renda na ocorrência de hospitalizações no mesmo período. CONCLUSÕES: Apesar da redução das desigualdades por renda de indicadores do uso de serviços de saúde, a magnitude das disparidades nas condições de saúde não diminuiu. São necessários estudos longitudinais para um melhor entendimento da persistência dessas desigualdades entre idosos brasileiros.

Determinantes sociais da saude e o Programa Saude da Familia no municipio de Sao Paulo

OBJETIVO Analisar a situa&#231;&#227;o do trabalho com determinantes sociais da sa&#250;de no &#226;mbito do Programa Sa&#250;de da Fam&#237;lia. M&#201;TODOS Estudo de caso com m&#233;todos mistos de pesquisa, ancorados em estrat&#233;gia sequencial explanat&#243;ria, com 171 gerentes das unidades do Programa Sa&#250;de da Fam&#237;lia em S&#227;o Paulo, SP, em 2005/2006. Question&#225;rios autopreench&#237;veis foram aplicados. Entrevistas semiestruturadas e grupos focais foram realizados com amostra intencional de profissionais envolvidos no trabalho com determinantes sociais da sa&#250;de. Os dados quantitativos foram analisados por an&#225;lise descritiva, an&#225;lise de correspond&#234;ncia m&#250;ltipla, an&#225;lise de agrupamento e testes de correla&#231;&#227;o entre vari&#225;veis. Os dados qualitativos foram apurados por an&#225;lise de conte&#250;do e a cria&#231;&#227;o de categorias tem&#225;ticas. RESULTADOS Apesar da concentra&#231;&#227;o de atividades direcionadas ao cuidado com a doen&#231;a, o Programa Sa&#250;de da Fam&#237;lia realizou atividades relacionadas &#224; determina&#231;&#227;o social da sa&#250;de, contemplando todas as formas de abordagem da promo&#231;&#227;o da sa&#250;de (biol&#243;gico, comportamental, psicol&#243;gico, social e estrutural) e os principais determinantes sociais da sa&#250;de descritos na literatura. Houve diferen&#231;a significativa quanto &#224; abrang&#234;ncia dos determinantes trabalhados nas unidades em rela&#231;&#227;o &#224;s diferentes regi&#245;es do munic&#237;pio. Constatou-se fragilidade das iniciativas e a sua desconex&#227;o com a estrutura program&#225;tica do Programa Sa&#250;de da Fam&#237;lia. CONCLUS&#213;ES A quantidade e variedade de atividades com determinantes sociais da sa&#250;de realizadas no Programa Sa&#250;de da Fam&#237;lia mostram potencial para trabalhar a determina&#231;&#227;o social da sa&#250;de. Mas a fluidez de objetivo e o car&#225;ter extraordin&#225;rio das atividades descritas questionam sua sustentabilidade como parte integral da atual estrutura organizacional do programa.

Desigualdades sociais e tuberculose: análise segundo raça/cor, Mato Grosso do Sul

OBJETIVO Analisar caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas e cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicas dos casos de tuberculose e fatores associados ao abandono e ao &#243;bito na vig&#234;ncia do tratamento. M&#201;TODOS Estudo epidemiol&#243;gico baseado em dados notificados de tuberculose em ind&#237;genas e n&#227;o ind&#237;genas, segundo ra&#231;a/cor, em Mato Grosso do Sul, entre 2001 e 2009. Realizou-se an&#225;lise descritiva dos casos de acordo com as vari&#225;veis sexo, faixa et&#225;ria, zona de resid&#234;ncia, exames empregados para o diagn&#243;stico, forma cl&#237;nica, tratamento supervisionado e situa&#231;&#227;o de encerramento, segundo ra&#231;a/cor. Utilizou-se an&#225;lise univariada e m&#250;ltipla por meio de regress&#227;o log&#237;stica para identificar preditores de abandono e &#243;bito, e odds ratio como medida de associa&#231;&#227;o. Foi constru&#237;da s&#233;rie hist&#243;rica de incid&#234;ncia, segundo ra&#231;a/cor. RESULTADOS Registraram-se 6.962 casos novos de tuberculose no per&#237;odo, 15,6% entre ind&#237;genas. Houve predom&#237;nio em homens e adultos (20 a 44 anos) em todos os grupos. A maior parte dos doentes ind&#237;genas residia na zona rural (79,8%) e 13,5% dos registros nos ind&#237;genas ocorreram em < 10 anos. A incid&#234;ncia m&#233;dia no estado foi 34,5/100.000 habitantes, 209,0; 73,1; 52,7; 23,0 e 22,4 entre ind&#237;genas, amarelos, pretos, brancos e pardos, respectivamente. Doentes de 20 a 44 anos (OR = 13,3; IC95% 1,9;96,8), do sexo masculino (OR = 1,6; IC95% 1,1;2,3) e de ra&#231;a/cor preta (OR = 2,5; IC95% 1,0;6,3) mostraram associa&#231;&#227;o com abandono de tratamento, enquanto doentes > 45 anos (OR = 3,0; IC95% 1,2;7,8) e com a forma mista (OR = 2,3; IC95% 1,1;5,0) apresentaram associa&#231;&#227;o com &#243;bito. Apesar de representarem 3,0% da popula&#231;&#227;o, os ind&#237;genas foram respons&#225;veis por 15,6% das notifica&#231;&#245;es no per&#237;odo. CONCLUS&#213;ES Houve importantes desigualdades em rela&#231;&#227;o ao adoecimento por tuberculose entre as categorias estudadas. As incid&#234;ncias nos ind&#237;genas foram consistentemente maiores, chegando a exceder em mais de seis vezes as m&#233;dias nacionais. Entre pretos e pardos, piores resultados no tratamento foram observados, pois apresentaram chance de abandono duas vezes maior que os ind&#237;genas. O mau desempenho do programa tamb&#233;m esteve fortemente associado ao abandono e ao &#243;bito. Acredita-se que, enquanto n&#227;o se reduzir a pobreza, as desigualdades nos indicadores em sa&#250;de permanecer&#227;o.

Desigualdades sociais e doença periodontal no estudo SBBrasil 2010: abordagem multinível

OBJETIVO: Estimar a preval&#234;ncia e a distribui&#231;&#227;o geogr&#225;fica da doen&#231;a periodontal na popula&#231;&#227;o adulta brasileira e sua associa&#231;&#227;o com desigualdades sociais contextuais e individuais. M&#201;TODOS: Foram utilizados dados dos adultos de 35 a 44 anos de idade da Pesquisa Nacional de Sa&#250;de Bucal &#8211; SBBrasil 2010 (n = 9.564). O &#205;ndice Periodontal Comunit&#225;rio (CPI) e o &#205;ndice de Perda Periodontal (PIP) foram usados para definir a doen&#231;a periodontal em &#8220;moderada a grave&#8221; (CPI > 2 e PIP > 0) e &#8220;grave&#8221; (CPI > 2 e PIP > 1). As desigualdades sociais contextuais inclu&#237;ram o &#237;ndice de desenvolvimento humano e a desigualdade de renda (&#205;ndice de Gini). Outras vari&#225;veis contextuais foram a cobertura de equipes de sa&#250;de bucal da Estrat&#233;gia de Sa&#250;de da Fam&#237;lia e o percentual de adultos fumantes. Modelos de regress&#227;o log&#237;stica multin&#237;vel para os participantes com dados completos (n = 4.594) foram usados para estimar odds ratios (OR) e intervalos de 95% de confian&#231;a (IC95%) entre desigualdades sociais e doen&#231;a periodontal. RESULTADOS: A preval&#234;ncia da doen&#231;a periodontal &#8220;moderada a grave&#8221; em brasileiros adultos foi de 15,3% e 5,8% para a condi&#231;&#227;o &#8220;grave&#8221;, com varia&#231;&#245;es consider&#225;veis entre os munic&#237;pios. Dentre as vari&#225;veis contextuais, a desigualdade de renda foi independentemente associada com a doen&#231;a periodontal &#8220;grave&#8221; (OR = 3,0; IC95% 1,5;5,9). A menor cobertura de equipes de sa&#250;de bucal foi associada com as duas formas de doen&#231;a periodontal, enquanto o percentual de fumantes manteve-se associado com a doen&#231;a periodontal &#8220;moderada a grave&#8221;. Adultos com idade mais avan&#231;ada, de cor de pele parda, sexo masculino, menor renda familiar e menor escolaridade apresentaram maiores chances para ambas as condi&#231;&#245;es periodontais investigadas. CONCLUS&#213;ES: No Brasil, a preval&#234;ncia da doen&#231;a periodontal variou conforme o munic&#237;pio e a defini&#231;&#227;o de doen&#231;a empregada. A desigualdade de renda teve um papel importante na ocorr&#234;ncia da doen&#231;a periodontal &#8220;grave&#8221;. Caracter&#237;sticas individuais de posi&#231;&#227;o social foram associadas com as duas formas de doen&#231;a periodontal.

Aspectos clínicos, sociais e trabalhistas da doença de Chagas em área endêmica sob controle do Estado de Minas Gerais, Brasil

Candidatos a emprego em construção civil na região de Bambuí, MG, submeteram-se a sorologia para doença de Chagas, eletrocardiograma e Rx de tórax e esôfago. De 301 candidatos recentes uma prevalência de 11,6% de infecção chagásica foi detectada, sendo 5,0% no grupo etário de 18-29 anos, 13,8% no de 30-39 e 39,4% no de 40 anos e acima. A ocorrência de ECGs alterados foi de 31,3% no grupo soropositivo contra 7,1% nos soronegativos (p < 0,05) enquanto o aumento de área cardíaca foi de 8,6% e de 1,5% (p < 0,05) e alteração no trânsito esofágico de 8,6% e 0,8% (p < 0,05) respectivamente. Chagásicos e não-chagásicos provinham das mesmas regiões, sendo os grupos comparáveis quanto a origem rural, morte súbita na família, doação e recepção de sangue. O grupo chagásico apresentou significativamente maior proporção de indivíduos com antecedentes de trabalho na lavoura (48,6% contra 19,5%) e de indivíduos analfabetos ou com primário incompleto (43,8% contra 19,5%), frente aos não-chagásicos. Os detalhamentos da pesquisa indicam que o contínuo controle do vetor na região tem sido extremamente eficaz, com impacto sobre a prevalência e a morbidade da esquizotripanose. Por outro lado, indicam que os mecanismos transfusional e congênito de transmissão do Trypanosoma cruzi ao homem continuam a apresentar importância mínima na área pesquisada.