Efeitos do implante subdérmico de acetato de nomegestrol sobre o metabolismo de carboidratos, lipoproteínas séricas e função hepática

Objetivos: avaliar variações de peso corporal, pressão arterial, glicemia em jejum, HbA1C, insulina, colesterol total, HDL-C, LDL-C, triglicérides, TGO, TGP, GGT e bilirrubina em mulheres usuárias de um implante único, subdérmico, de Silástico, contendo 55 mg (±10%) de acetato de nomegestrol, durante dois anos. Métodos: dezoito voluntárias saudáveis e em idade reprodutiva, que desejavam fazer uso de anticoncepcionais e não apresentavam contra-indicações para o uso de contracepção hormonal, participaram deste estudo. Todas as mulheres foram avaliadas antes do início do tratamento e a seguir, acompanhadas por um período de dois anos. Ao final do primeiro ano, as cápsulas foram retiradas e novas cápsulas foram inseridas. Resultados: o peso corporal aumentou de 54,9 ± 1,5 kg na admissão para 55,3 ± 2,0 kg no 12º mês de uso (p<0,05), e para 56,0 ± 2,7 kg no 24º mês de uso. Registrou-se discreto aumento da pressão arterial, tanto sistólica quanto diastólica, no mês 12 (p<0,01). No mês 24, a pressão arterial não era significativamente diferente dos valores de admissão. Todos os valores estiveram dentro dos limites da normalidade. Insulina, HbA1C, LDL-C e GGT permaneceram inalterados durante os vinte e quatro meses de uso do implante. Diminuição significativa do colesterol total (p<0,05) foi observada no 3º mês e de HDL-C (p<0,01) no 6º mês. Observou-se aumento significativo de triglicérides (p<0,05) apenas no 12º mês. Todas as alterações de lipoproteínas foram inconsistentes, e os valores estiveram dentro dos limites da normalidade. Aumentos significativos dos níveis de glicemia em jejum (p<0,05 e p<0,01) foram observados respectivamente no 3º e no 6º mês. Diminuições significativas da TGO (p<0,05, p<0,01 e p<0,05) foram observadas respectivamente no 6º, 18º e 24º mês e da TGP (p<0,05) no 18º mês. Somente se observou aumento significativo de bilirrubina (p<0,05) no 3º mês de uso do implante. Todas estas variações permaneceram dentro dos limites da normalidade. Conclusões: esses resultados demonstraram que, dentro dos limites da normalidade, as variações de glicemia em jejum não se correlacionam às alterações dos níveis de insulina. As alterações discretas em lipoproteínas séricas, TGO, TGP e bilirrubina foram transitórias. Não foram observados efeitos clínicos em lipoproteínas, metabolismo de carboidratos, níveis de insulina e função hepática entre as usuárias por dois anos.

Avaliação da maturidade pulmonar fetal em gestações de alto risco

Trata-se de um estudo prospectivo para a avaliação da maturidade fetal em 121 gestações de alto risco realizado no Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo, entre janeiro de 1990 e janeiro de 1995. Em todos os casos, o parto foi realizado em até 3 dias após a obtenção de líquido amniótico por amniocentese. O objetivo principal foi o de analisar a acurácia do teste de Clements (TC), da relação lecitina/esfingomielina (L/E), da presença de fosfatidilglicerol (PG) e do perfil pulmonar (relação L/E >1,7 e PG presente) para antecipar a ocorrência ou não de sindrome de desconforto respiratório neonatal (SDR). Foram calculados a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) de todos os testes. O grupo de estudo foi composto por 48 gestações complicadas por diabetes mellitus, 41 por síndromes hipertensivas, 14 por isoimunização Rh e 18 por diversas patologias. O perfil pulmonar apresentou sensibilidade de 100% em todos os casos. O teste de Clements também não apresentou resultados falso-positivos em gestantes hipertensas, apurando-se, contudo, de 20% a 50% de falso-negativos em todos os outros testes. Os quatro testes apresentaram baixos VPP (23% no TC, 51% na relação L/E, 63% na presença de PG, 61% no perfil pulmonar) e elevados VPN (92% no TC, 88% na relação L/E, 89% na presença de PG, 100% no perfil pulmonar). Este estudo demonstrou que a presença de PG e relação L/E >1,7 simultâneos no líquido amniótico comprovam a maturidade pulmonar com muito baixo risco de DR ao nascimento. Concluiu-se também que o teste de Clements deve constituir o rastreamento inicial para predizer a ausência de SDR, particularmente em gestações complicadas por síndromes hipertensivas.

Analgesia peridural para o trabalho de parto e para o parto: efeitos da adição de um opióide

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança da associação bupivacaína com sufentanil para a analgesia no trabalho de parto e do parto por meio de um bloqueio peridural contínuo. Realizou-se um ensaio clínico duplo-cego, prospectivo e aleatório, incluindo sessenta mulheres nulíparas da Maternidade do CAISM/UNICAMP. No momento da analgesia, as mulheres foram aleatoriamente alocadas em dois grupos: BS, recebendo 12,5 mg de bupivacaína com adrenalina mais 30 µg de sufentanil e BP, recebendo 12,5 mg de bupivacaína com adrenalina mais placebo. Foram avaliados os parâmetros relativos à qualidade e duração da analgesia, duração do trabalho de parto e também possíveis efeitos sobre o recém-nascido. Os resultados mostraram a superioridade da adição do sufentanil sobre o grau de analgesia durante o tempo de ação da primeira dose de anestésico local. Não houve aumento na duração do trabalho de parto depois do início da analgesia quando se compararam ambos os grupos, nem qualquer diferença quanto à via de parto. Não houve também diferenças entre os grupos com relação à avaliação dos recém-nascidos. Conclui-se que a associação de 30 µg de sufentanil à primeira dose de bupivacaína é segura e eficaz, melhorando a qualidade da analgesia, sua duração e não afetando a progressão do trabalho de parto e o resultado neonatal.

Dosagem de folatos maternos e fetais, séricos e eritrocitários em malformações por defeito de fechamento do tubo neural no feto

Objetivos: avaliar os níveis de folatos maternos e fetais gestações com malformações por defeitos de fechamento do tubo neural (DFTN). Métodos: o estudo foi do tipo caso-controle, no qual 14 casos de fetos com DFTN (grupo estudo) e 14 casos de fetos com outras malformações (grupo controle) foram estudados em gestantes de baixo risco para DFTN. Propusemo-nos a dosar o ácido fólico, na sua forma total e metilada, nos compartimentos fetal e materno, utilizando dosagens séricas e tissulares (eritrocitárias), assim como o volume corpuscular médio, o hematócrito e a hemoglobina. As coletas foram realizadas imediatamente antes da interrupção da gestação. Os resultados nos dois grupos foram comparados pelo teste t de Student, método de amostras pareados pela idade gestacional. Resultados: não se encontrou diferença nas taxas de folatos fetais e nos parâmetros hematológicos dos fetos, entre os dois grupos. Por outro lado, taxas anormalmente baixas de folatos foram encontradas nos eritrócitos das mães portadoras de fetos com DFTN, tanto para as formas totais(293,9 ng/mL contra 399,1 ng/mL no grupo controle, p=0,01) quanto para as formas metiladas (201,9 ng/mL contra 314,0 ng/mL para o grupo controle, p=0,02). Os folatos séricos maternos não se mostraram diferentes nos grupos estudo e controle. Conclusão: este estudo demonstrou que há uma menor taxa de folatos intratissulares, nas mães de fetos acometidos por DFTN, porém com taxas de folatos séricos semelhantes em relação ao grupo controle.

Fatores prognósticos para o parto transvaginal em pacientes com cesárea anterior

O objetivo deste estudo foi determinar os fatores prognósticos para a ultimação do parto por via transpélvica em gestantes com cesárea anterior admitidas em trabalho de parto no CAM-IMIP. Foi realizado um estudo tipo caso-controle, analisando os partos de pacientes com cesárea prévia assistidos no CAM-IMIP no período de janeiro/1991 a dezembro/1994. Foram considerados casos as pacientes com cesárea anterior (n=156) e controles as que tiveram parto transvaginal (n=338). Os critérios de inclusão foram: idade gestacional > 36 semanas, cesárea anterior há pelo menos 1 ano, concepto vivo, trabalho de parto espontâneo e apresentação cefálica fletida. Foram excluídas as gestações de alto risco, os casos de sofrimento fetal anteparto e pacientes com história de parto transpélvico anterior depois da cesárea. A análise estatística foi realizada em Epi-Info 6.0 e Epi-Soft, utilizando-se os testes chi² de associação, teste exato de Fisher e "t" de Student, bem como a odds ratio e seu intervalo de confiança a 95%. Análise de regressão logística múltipla foi efetuada para controle das variáveis confundidoras. O percentual de cesáreas no grupo estudado foi de 31,6%. Os fatores maternos que apresentaram associação significativa com o parto transvaginal foram a idade materna < 20 anos (OR = 2,07, IC a 95% = 1,18-3,66) ou > 35 anos (OR = 0,54, IC a 95% = 0,36-0,82), a história de parto vaginal anterior (OR = 1,6, IC a 95% = 1,01-2,55) e a indicação da cesárea anterior por doenças da gestação (OR = 3,67, IC a 95% = 1,19-12,02). Fatores como intervalo entre a cesárea anterior e o parto atual, outras indicações de cesárea e o tipo de histerorrafia não apresentaram associação significativa com o parto transpélvico. No modelo de regressão logística múltipla, persistiram como variáveis associadas significativamente ao parto vaginal a idade materna e a história de parto vaginal anterior. Os autores concluíram que sendo a idade materna < 20 anos, a indicação de cesárea por doença da gestação e parto vaginal anterior associaram-se favoravelmente ao parto transpélvico em pacientes com cesárea anterior. O risco de cesariana está aumentado em gestantes a partir de 35 anos. Esses fatores devem ser considerados na avaliação obstétrica da via de parto nessas gestantes.

Prevenção do parto prematuro: emprego do toque vaginal e da ultra-sononografia transvaginal

Objetivo: avaliar o colo uterino por meio do toque vaginal e da ultra-sonografia transvaginal em gestantes de risco elevado para o parto prematuro. Métodos: durante o período compreendido entre fevereiro de 1995 e setembro de 1997 foram acompanhadas 38 gestantes com elevado risco para o parto prematuro entre a 20ª e 36ª semana de gestação. Estas pacientes foram submetidas semanalmente ao toque vaginal e ao exame ultra-sonográfico transvaginal. O toque vaginal avaliou o colo uterino quanto a dois parâmetros: comprimento e dilatação. A ultra-sonografia transvaginal estudou o comprimento e o diâmetro anteroposterior do colo uterino. Foram analisados os comportamentos destas medidas cervicais ao longo da gestação. Os dois métodos foram comparados quanto à avaliação cervical e à acurácia no diagnóstico do parto prematuro. Resultados: a incidência de partos prematuros foi de 18,4% (7/38). As medidas do comprimento cervical obtidas pela ultra-sonografia foram sempre maiores em relação às medidas obtidas pelo toque vaginal. Mediante análise pelo teste de hipóteses foram observadas uma relação indireta entre o comprimento cervical e a idade gestacional por meio do toque e do estudo ultra-sonográfico (p<0,05 e p<0,01, respectivamente) e uma relação direta entre a dilatação cervical e a idade gestacional observada pelo toque (p<0,01). Conclusões: dos parâmetros estudados por meio do toque e da ultra-sonografia transvaginal, o comprimento cervical ultra-sonográfico apresentou melhor acurácia no diagnóstico do parto prematuro, revelando ser o mais confiável para a avaliação das alterações cervicais em gestantes de risco elevado para o parto prematuro.

Gravidez ectópica tubária bilateral: relato de caso

Gestação ectópica bilateral é a forma mais rara de gestação gemelar, considerando que menos de 250 casos foram relatados na literatura. Nosso caso preenche o critério diagnóstico determinado por Norris9 que requer a demonstração de vilos coriônicos em cada tuba de uterina. Relatamos o caso de uma mulher multípara de 36 anos de idade que desenvolveu um episódio de abdômen agudo hemorrágico. Uma laparotomia realizada com anestesia geral revelou hemoperitônio de 1,8 litros; ambas tubas uterinas aumentadas de volume e com laceração de suas paredes e presença de dois embriões medindo 2,7 e 3,0 cm de comprimento, livres no sangue intra-abdominal. Apresentamos uma revisão da literatura a respeito da gestação ectópica bilateral.

Neoplasia Intra-epitelial Vulvar: análise Clinicopatológica

Objetivo: investigar alguns aspectos epidemiológicos, clínicos e patológicos dos vários graus de neoplasia intra-epitelial vilvar (NIV) e sua relação com o papilomavírus humano (HPV). Métodos: foram analisados os prontuários de 46 mulheres atendidas no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas de janeiro de 1986 a dezembro de 1997. Para análise estatística foram utilizados os testes do chi2, com correção de Yates quando necessário, e exato de Fisher. Em relação à gravidade da lesão vulvar, seis mulheres apresentavam NIV 1, seis NIV 2 e 34 NIV 3. Resultados: A idade, estado menstrual e idade da atividade sexual não estiveram relacionados com a gravidade da NIV, porém, as mulheres com mais de um parceiro sexual mostraram uma tendência maior a apresentar NIV 3 (p=0,090). O tabagismo esteve significativamente associado à gravidade da lesão vulvar (p= 0,031). O HPV foi mais freqüente nas mulheres com idade inferior a 35 anos (p=0,005) e naquelas com múltiplas lesões (p=0,089). Embora o número não tenha mostrado relação com a gravidade da NIV (p=0,703), lesões maiores que 2 cm estiveram significativamente associadas com NIV 3 (p=0,009). O tratamento mais utilizado para NIV 3 foi cirúrgico, com exérese ou vulvectomia simples. Entre as oito mulheres que apresentaram recidiva, apenas uma era portadora de NIV 2. Conclusões: Entre as mulheres com NIV, as fumantes e com mais de um parceiro sexual apresentaram lesões mais graves. A presença de HPV foi maior nas pacientes jovens com múltiplas lesões. Mulheres com NIV 3 apresentaram lesões maiores que 2 cm e uma alta taxa de recidiva, independentemente do tratamento utilizado.

Condiloma Acuminado em Crianças e Adolescentes

Objetivo: analisar os fatores epidemiológicos, manifestações clínicas e forma de tratamento da infecção pelo papilomavírus. Métodos: todos os casos de condiloma acuminado em crianças e adolescentes atendidas no período de 1990 a 1995 no Ambulatório de Ginecologia Infanto-Puberal foram revisados, tendo sido coletados dados referentes a idade, manifestações clínicas, local das lesões, formas de transmissão e tratamento. Resultados: entre os 18 casos estudados, a média de idade foi de 6 anos e 11 meses (variando de 2 a 15 anos). A manifestação clínica mais comum foi a presença de verrugas (61,1%). As lesões eram localizadas na região vulvoperineal em 44,4% das pacientes, sendo que lesões perianais e vulvares foram observadas em 27,8% e 22,2% dos casos, respectivamente. Não foi possível confirmar a ocorrência de abuso sexual nem de lesões condilomatosas nos pais em 66,7% dos casos. Provável abuso sexual (não-confirmado) foi relatado em 2 casos. A terapêutica básica foi a cauterização química. Conclusões: o abuso sexual em crianças e adolescentes com condiloma acuminado deve ser investigado, apesar da existência de outras formas de transmissão, incluindo auto ou heteroinoculação. As formas de apresentação na idade jovem diferem das do adulto, sendo necessária uma terapêutica adequada a essa população.

Diagnóstico, Conduta Obstétrica e Resultados Perinatais em Fetos com Hidrocefalia

Objetivo: avaliar os métodos para diagnóstico, características da gestação, complicações maternas e resultados perinatais em casos de hidrocefalia congênita, correlacionando-os com variáveis gestacionais e do parto. Método: avaliaram-se 116 gestações com este diagnóstico antes ou após o parto, dos quais 112 ocorridos na Maternidade do CAISM da UNICAMP no período de 1986 a 1995. Para as variáveis perinatais, utilizaram-se os dados completos de 82 recém-nascidos. Para a análise dos dados, calcularam-se as distribuições e médias, usando-se os testes de c² e exato de Fisher. Resultados: geralmente o diagnóstico foi anterior ao parto, confirmado pelo exame ecográfico, e o parto foi por cesárea na maioria dos casos. A cefalocentese foi realizada em 11 casos e as complicações no parto vaginal foram mais freqüentes que na cesárea. O índice de Apgar baixo foi mais freqüente entre os recém-nascidos de parto vaginal. A hidrocefalia congênita esteve também associada a importante morbidade e mortalidade neonatal e perinatal, outras malformações e número muito pequeno de crianças sem seqüelas. Conclusões: a avaliação destes fatores pode ser de grande utilidade para o obstetra acompanhar gestantes com esta malformação fetal, dando maior respaldo às decisões que, além de médicas e éticas, devem levar em conta a relação risco-benefício das medidas a serem tomadas.

O Impacto da Idade Materna Avançada sobre os Resultados da Gravidez

Objetivo: identificar o efeito da idade sobre os resultados maternos e perinatais das gestações ocorridas em mulheres com 40 anos ou mais. Métodos: comparamos 494 gestantes com mais de 40 anos, com 988 gestantes com idade entre 20 e 29 anos, pareando-as por paridade. Após controlar possíveis variáveis confundidoras pela análise multivariada, a idade materna avançada manteve associação com a maior prevalência de hipertensão arterial, apresentação anômala, parto por cesária, hemorragia puerperal, índice de Apgar baixo, morte perinatal, natimortalidade e sofrimento fetal intraparto. Resultados: a idade materna avançada esteve isoladamente associada à hipertensão arterial, apresentação anômala, diagnóstico de sofrimento fetal intraparto, parto por cesária e hemorragia puerperal. Com relação aos resultados neonatais, a idade materna avançada estava associada independentemente apenas ao baixo índice de Apgar, morte perinatal e óbito fetal. Conclusões: esses achados mostram a necessidade de assistência obstétrica adequada com atenção especial a esses fatores para procurar melhorar os resultados maternos e perinatais das gestantes com idade avançada.

Estudo da Mortalidade Materna no Município de São Paulo durante o Ano de 1996

Objetivos: estabelecer uma lista das doenças que provocaram óbito materno por ordem de freqüência. Métodos: no ano de 1996 foram registrados 65.406 óbitos no Município de São Paulo, sendo que 26.778 foram mulheres. Destas, 4.591 se encontravam na faixa entre 10 e 49 anos. Realizamos uma análise deste último grupo, tendo por crivo o campo "Causa da Morte" da Declaração de Óbito, onde tentamos estabelecer alguma correlação entre a patologia ali descrita e o ciclo gravídico-puerperal. Separamos para um estudo mais aprofundado 293 Declarações de Óbito, das quais selecionamos, após pesquisa hospitalar e/ou visita domiciliar, um total de 119 casos positivos para morte materna. Os casos positivos para morte materna foram então tabulados, agrupados e analisados por idade e patologia, utilizando-se os grandes grupos de assistência. Resultados: dos 119 casos positivos para morte materna não havia referência ao estado gravídico-puerperal em 53 deles, ou seja, 40,54% de subnotificação. Os casos foram agrupados por patologia, sendo que encontramos um predomínio de casos de eclâmpsia/pré-eclâmpsia (18,02%), seguidos pelos casos decorrentes de complicações hemorrágicas de terceiro trimestre e puerpério (12,61%), complicações de aborto (12,61%), infecção puerperal (9,91%) e cardiopatias (9,91%). Conclusões: pela primeira vez estamos divulgando o Coeficiente de Mortalidade Materna Tardio para o Município de São Paulo, que foi de 51,33/100.000 nascidos vivos. Utilizamos para divulgação oficial, porém, o Coeficiente de Mortalidade Materna para óbitos até 42 dias de puerpério, que para o Município de São Paulo foi de 48,03/100.000 nascidos vivos. Lembramos que a este valor não se deve aplicar nenhum fator de correção, tendo em vista termos feito uma busca ativa de casos.