Narrativas: utilização na pesquisa qualitativa em saúde

A presente revisão bibliográfica realiza um percurso por várias correntes do pensamento que se ocuparam do estudo das narrativas. Foram analisados estudos clássicos de estrutura narrativa oriundos da literatura, da história, da teoria da comunicação e da psicanálise a fim de explorar se suas categorias e conceitos seriam metodologicamente aplicáveis na pesquisa qualitativa em saúde. Nas conclusões, destaca-se a potencialidade de se utilizar narrativas para o estudo de situações nas quais interessem as mediações entre experiência e linguagem, estrutura e eventos, sujeitos e coletivos, memória e ação política - questões que tradicionalmente interessam à área de "Políticas, Planejamento e Gestão" da saúde coletiva brasileira.

Mecanismos de microrregulação aplicados por operadoras de planos de saúde sobre hospitais privados

OBJETIVO: Analisar os mecanismos de microrregulação aplicados pelas operadoras de planos de saúde nas práticas de gestão da clínica e de qualificação assistencial em hospitais prestadores de serviços. MÉTODOS: Estudo transversal realizado em inquérito de abrangência nacional, cujo universo foi constituído pelos hospitais prestadores de serviços às operadoras de planos de saúde em 2006. Foi construída uma amostra de 83 unidades, estratificada segundo macrorregião do Brasil e tipo de hospital. Os dados foram obtidos por meio de aplicação de questionário em entrevista aos dirigentes dos hospitais. RESULTADOS: A microrregulação que as operadoras de planos de saúde exercem sobre os hospitais em termos da qualificação da assistência foi muito baixa ou quase nula. A atuação das operadoras foi majoritariamente destinada ao intenso controle da quantidade de serviços utilizados pelos pacientes. Os hospitais que prestavam serviços a operadoras de planos de saúde não constituíam micro-sistemas de saúde paralelos ou suplementares ao Sistema Único de Saúde (SUS). Observou-se que os prestadores hospitalares privados eram majoritariamente vinculados ao SUS. Entretanto, não pertenciam à rede alguma de prestadores privados, ainda que fossem objeto de forte regulação da utilização de seus serviços, exercida pelas operadoras de planos de saúde. A intervenção das operadoras de planos de saúde enquanto gestoras de sistemas de cuidado foi incipiente ou quase ausente. Aproximadamente a metade dos hospitais declarou adotar diretrizes clínicas, enquanto apenas 25,4% afirmaram exercer a gestão da patologia e 30,5% mencionaram a gestão dos casos. CONCLUSÕES: As relações contratuais entre hospitais e operadoras de planos de saúde se constituem em contratos meramente comerciais com pouca ou nenhuma incorporação de aspectos relativos à qualidade da assistência contratada, limitando-se, em geral, a aspectos como definição de valores, de prazos e procedimentos para pagamento.

Dimensões da qualidade na avaliação em saúde: concepções de gestores

OBJETIVO: Compreender concepções e experiências de gestores em relação à avaliação qualitativa na atenção básica em saúde. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Estudo qualitativo, fundamentado na vertente crítico-interpretativa, realizado em 2006 na cidade de Fortaleza, CE. A amostra teórica foi composta pelo grupo responsável pelo planejamento da atenção básica em nível estadual. Para a obtenção do material empírico, utilizou-se a técnica de grupo focal. ANÁLISE DOS RESULTADOS: Emergiram dois temas centrais: concepções de qualidade e dimensões da qualidade na práxis da avaliação em saúde, desdobrando-se em aspectos distintos. Os conceitos qualidade e avaliação qualitativa não se mostraram claramente demarcados, confundindo-se a avaliação qualitativa com a avaliação da qualidade formal. Do mesmo modo, não se reconhece a multidimensionalidade inerente à qualidade. A despeito de se revelarem nos depoimentos críticas à quantificação indevida de certas dimensões, não se observou clareza e domínio técnico quanto à abordagem a utilizar para abranger as distintas dimensões da qualidade em processos avaliativos. CONCLUSÕES: As concepções dos gestores responsáveis pelo planejamento da atenção básica, no espaço estudado, revelam um importante distanciamento das premissas da avaliação qualitativa, sobretudo aquela orientada pelo enfoque de quarta geração. Portanto, o modelo adotado por esses atores na avaliação da qualidade dos programas e serviços não contempla sua multidimensionalidade.

Formação de profissionais de saúde no Brasil: uma análise no período de 1991 a 2008

Estudo conduzido com o objetivo de contribuir para o planejamento e implementação de políticas de qualificação profissional no campo da saúde. Foram analisados 14 cursos de graduação da área da saúde: biomedicina, ciências biológicas, educação física, enfermagem, farmácia, fisioterapia, fonoaudiologia, medicina, medicina veterinária, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social e terapia ocupacional, no período de 1991 a 2008. Dados sobre número de ingressantes, taxa de ocupação de vagas, distribuição de concluintes por habitante, gênero e renda familiar foram coletados a partir dos bancos do Ministério da Educação. Para o curso de medicina, a relação foi de 40 candidatos por vaga nas instituições públicas contra 10 nas privadas. A maioria dos ingressantes era composta por mulheres. A região Sudeste concentrou 57% dos concluintes, corroborando o desequilíbrio de distribuição regional das oportunidades de formação de profissionais de saúde e indicando a necessidade de políticas de incentivo à redução dessas desigualdades.

Utilização dos sistemas de informação em saúde em municípios gaúchos de pequeno porte

OBJETIVO: Descrever o uso dos sistemas de informação em saúde em cidades com menos de 10 mil habitantes. MÉTODOS: Estudo realizado no estado do Rio de Grande do Sul, entre 2003 e 2004. Foi enviado um questionário auto-aplicável a gestores dos municípios, contendo 11 questões de escolha simples, três de escolha múltipla e três abertas, sobre a estrutura disponível, utilização das informações, indicadores valorizados e satisfação com os sistemas. O questionário foi respondido por gestores de 127 (37,7%) dos municípios gaúchos com menos de 10 mil habitantes. As respostas foram tabuladas em planilha eletrônica e a diferença entre municípios respondentes e não-respondentes foi avaliada pelo teste qui-quadrado, considerando-se significativo p < 0,05. RESULTADOS: Todos os municípios dispunham de computadores (média de três por município) e 94% tinham acesso à Internet. Os responsáveis pela alimentação e análise dos sistemas de informação eram funcionários estatutários (59%) que acumulavam outras tarefas. Os sistemas mais utilizados relacionavam-se a controle orçamentário e repasse de verbas. Em 59,1% dos municípios havia análise dos dados e geração de informações utilizadas no planejamento local. Os indicadores citados como importantes para o planejamento local foram os mesmos utilizados na pactuação com o Estado, mas houve dificuldade de compreensão dos termos "indicadores" e "dados estatísticos". Apenas 4,7% estavam plenamente satisfeitos com as informações obtidas dos sistemas de informação em saúde. CONCLUSÕES: Duas realidades coexistem: municípios que percebem a alimentação dos sistemas de informação em saúde como tarefa a ser cumprida por ordem dos níveis centrais, em contraposição a municípios que visualizam o potencial desses sistemas, mas têm dificuldades em sua utilização.

Percepção de médicos e enfermeiros da Estratégia de Saúde da Família sobre terapias complementares

OBJETIVO: Analisar a percepção de profissionais da Estratégia de Saúde da Família sobre práticas integrativas e complementares. MÉTODOS: Estudo com 177 médicos e enfermeiros a partir de um questionário auto-aplicado em 2008. As variáveis desfecho foram "interesse pelas práticas integrativas e complementares" e "concordância com a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares". Sexo, idade, graduação, pós-graduação, tempo de formado e de trabalho, possuir filhos, oferta de práticas integrativas e complementares no local de trabalho e uso de homeopatia ou acupuntura compuseram as variáveis independentes. Os dados foram analisados pelo teste do qui-quadrado e teste exato de Fisher. RESULTADOS: Dezessete centros de saúde ofereciam práticas integrativas e complementares; 12,4% dos profissionais possuíam especialização em homeopatia ou acupuntura; 43,5% dos médicos eram especialistas em medicina de família e comunidade/saúde da família. Dos participantes, 88,7% desconheciam as diretrizes nacionais para a área, embora 81,4% concordassem com sua inclusão no Sistema Único de Saúde. A maioria (59,9%) mostrou interesse em capacitações e todos concordaram que essas práticas deveriam ser abordadas na graduação. A concordância com a inclusão dessas práticas mostrou-se associada significativamente com o fato de ser enfermeiro (p = 0,027) e com o uso de homeopatia para si (p = 0,019). Interesse pelas práticas complementares esteve associado a usar homeopatia para si (p = 0,02) e acupuntura para familiares (p = 0,013). CONCLUSÕES: Existe aceitação das práticas integrativas e complementares pelos profissionais estudados, associada ao contato prévio com elas e possivelmente relacionada à residência/especialização em medicina de família e comunidade/saúde da família.

Fatores associados com a qualidade de vida relacionada à saúde de idosos em hemodiálise

OBJETIVO: Identificar fatores associados à qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes idosos em hemodiálise. MÉTODOS: Estudo transversal com 223 pacientes com idade > 60 anos em hemodiálise nas unidades de diálise do município de Belo Horizonte, MG, em 2008. A qualidade de vida foi avaliada utilizando o Kidney Disease and Quality of Life - Short Form (KDQOL-SF) e o Medical Outcome Survey - Short Form 36 (SF-36). Os três escores do KDQOL-SF medidos foram: componente da doença renal sumarizado (11 subescalas), componente físico sumarizado (quatro subescalas) e componente mental sumarizado (quatro subescalas). RESULTADOS: Foram observadas associações negativas significativas e independentes do componente da doença renal e mental com número de doenças crônicas e tempo de tratamento (ambas). O componente físico foi menor entre os mais velhos, as mulheres, aqueles com maior número de internações e com três ou mais doenças crônicas. CONCLUSÕES: A associação consistente com presença de doenças crônicas mostra a importância do perfil de morbidade para a qualidade de vida dessa população. A identificação dos fatores associados, como aumento da idade, sexo feminino, número de internações e tempo de tratamento, pode favorecer o planejamento adequado das ações de saúde para melhor atender a esse grupo.

Autopercepção da saúde bucal em idosos e fatores associados em Campinas, SP, 2008-2009

OBJETIVO: Descrever a autopercepção de saúde bucal em idosos e analisar fatores sociodemográficos e clínicos associados. MÉTODOS: Estudo transversal com 876 participantes em amostra representativa de idosos (65 anos ou mais) de Campinas, SP, em 2008-2009. Os exames odontológicos seguiram critérios padronizados pela Organização Mundial da Saúde para levantamentos epidemiológicos de saúde bucal. A autopercepção da saúde bucal foi avaliada pelo índice Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI). Os indivíduos foram classificados segundo características sociodemográficas, odontológicas e prevalência de fragilidade biológica. O estudo de associações utilizou análise de regressão de Poisson; a análise considerou os pesos amostrais e a estrutura complexa da amostra por conglomerados. RESULTADOS: A média de idade dos indivíduos foi de 72,8 anos; 70,1% eram mulheres. A proporção de indivíduos com mais de 20 dentes presentes foi 17,2%; 38,2% usavam prótese dentária total em ambos os arcos; 8,5% necessitavam desse recurso em ao menos um arco dentário. Em média, o índice GOHAI foi elevado: 33,9 (máximo possível 36,0). Manter 20 dentes ou mais, usar prótese total nos dois arcos, não necessitar desse tratamento, não apresentar alterações de mucosa oral e não apresentar fragilidade biológica foram os fatores significantemente associados com melhor autopercepção de saúde bucal (p < 0,05). CONCLUSÕES: A avaliação de autopercepção em saúde bucal permitiu identificar os principais fatores associados a esse desfecho. Esse instrumento pode contribuir para o planejamento de serviços odontológicos, orientando estratégias de promoção em saúde voltadas à melhora da qualidade de vida das pessoas desse grupo etário.

Avaliação de operadoras de saúde por usuários pelo método Analytic Hierarchy Process

OBJETIVO: Analisar a qualidade dos serviços oferecidos por empresas operadoras de planos de saúde, segundo a percepção de usuários. MÉTODOS: Estudo transversal com 360 usuários de sete operadoras de planos de saúde da cidade de Curitiba, PR, e região metropolitana em 2008. Foi aplicado questionário sobre as preferências dos usuários em relação a seis atributos (localização dos pontos de atendimento; efetividade da ação dos médicos, clínicas e hospitais; rapidez e amabilidade no atendimento; facilidade na liberação de guias; preço; abrangência da rede credenciada) de cada uma das empresas operadoras. Para a análise das respostas foi utilizado o método Analytic Hierarchy Process (AHP, ou Processo Analítico de Hierarquia), ferramenta de análise de decisão e planejamento de múltiplos critérios. RESULTADOS: O atributo mais valorizado pelos usuários foi "preço". As empresas foram agrupadas em dois conjuntos de preferências em relação aos atributos: dos sete planos de saúde, dois apresentaram menor preferência (entre 23% e 19%) e cinco, maior preferência (em torno de 10%). CONCLUSÕES: Com esse tipo de pesquisa, as empresas operadoras de planos de saúde poderiam reformular suas estruturas, processos, preços e redes credenciadas com o objetivo de melhorar seu posicionamento no mercado.

Avanços e desafios da política nacional de gestão de tecnologias em saúde

O Ministério da Saúde instituiu dois processos articulados no campo da gestão de tecnologias em saúde: (i) produção, sistematização e difusão de estudos de avaliação de tecnologias em saúde e (ii) adoção de um fluxo para incorporação, exclusão ou alteração de novas tecnologias pelo Sistema Único de Saúde. O artigo analisa a experiência brasileira na gestão de tecnologias sanitárias no âmbito do Sistema Único de Saúde, seus principais avanços e desafios. Dentre os avanços obtidos estão: padronização de métodos; produção e fomento de estudos; desenvolvimento institucional e cooperação internacional na área de avaliação de tecnologias em saúde; definição dos requisitos necessários para apresentação de propostas; definição de prazos; e ampliação dos segmentos que compõem o colegiado responsável pela análise e recomendação. Entretanto, algumas dificuldades permanecem: atividades de avaliação de tecnologias em saúde concentradas no Ministério; baixa sustentabilidade das atividades de produção e disseminação das avaliações; baixa penetração da avaliação de tecnologias em saúde nos estabelecimentos de saúde; atividades de avaliação/incorporação com baixa participação dos usuários; processos decisórios pouco transparentes; e baixa integração da política de saúde com a política cientifica e tecnológica.

Necessidade de aprimoramento do atendimento à saúde no sistema carcerário

OBJETIVO Analisar a estrutura física, as condições de trabalho dos profissionais da saúde e o delineamento de processos estabelecidos em unidades prisionais. MÉTODOS Foram analisados 34 centros de detenção provisória e 69 unidades prisionais masculinas e seis femininas do Estado de São Paulo, Brasil, em 2009. Foi desenvolvido instrumento autoaplicativo para coleta de dados quantitativos sobre as características de estrutura, equipamento e pessoal para atendimento à saúde nas unidades prisionais. A análise de variância (ANOVA) ou equivalente não paramétrico e os testes de Qui-quadrado ou Fisher foram utilizados para comparação de variáveis contínuas ou categóricas, respectivamente, entre os grupos estudados. RESULTADOS Os principais problemas foram o retardo nos resultados de exames laboratoriais e de imagem. Quanto às equipes, grande maioria apresentou condições próximas da proposta pela Comissão InterGestores Bipartite 2013, mas sem que isso se refletisse em melhoria dos indicadores. Com relação ao processo, observou-se que mais de 60,0% das unidades prisionais estão localizadas em cidades pequenas, sem condições estruturais de saúde para garantir o atendimento secundário ou terciário para continuidade do processo de tratamento. CONCLUSÕES O perfil apresentado das unidades prisionais do País poderá ser utilizado para planejamento e acompanhamento de ações futuras para melhoria contínua das condições estruturais de saúde.

Hipertensão arterial e saúde da família: atenção aos portadores em município de pequeno porte na região Sul do Brasil

OBJETIVO: A partir da análise de indicadores, que expressem aproximação à lógica das ações programáticas, foi desenvolvido um estudo transversal com o objetivo de avaliar o desempenho de uma Equipe de Saúde da Família na atenção às pessoas portadoras de hipertensão arterial em município de pequeno porte. MÉTODOS: A pesquisa foi realizada a partir da análise das fichas de cadastro, Ficha A do Sistema de Informação de Atenção Básica, de 418 pessoas portadoras de hipertensão arterial, do registro de informações em 351 prontuários, localizados na unidade básica de saúde, em 376 entrevistas realizadas com os residentes na área de atuação da equipe, no ano de 2003. Foram estudadas as seguintes variáveis: sexo, idade, renda familiar, condições de moradia, serviço de saúde utilizado, presença de diabete melito, cobertura e concentração de atendimento. RESULTADOS: Mulheres com idade acima de sessenta anos predominaram: (65,7% dos casos). A taxa de prevalência de hipertensão arterial referida foi de 18%, sendo distinta entre os sexos: nas mulheres foi de 22,3%, a cobertura foi de 64,1% para consultas médicas, 32,4% para consultas de enfermagem e 36,4% para atendimentos médicos domiciliares. Os registros em prontuário revelaram que 25,8% dos portadores não foram atendidos em 2003 e 52,7% não receberem atendimento no último semestre. A concentração de atendimentos foi abaixo da preconizada. CONCLUSÃO: As informações revelaram distanciamento da organização da atenção na lógica da vigilância à saúde, prevalecendo o atendimento à demanda espontânea, expressando despreparo na utilização dos sistemas de informação para o planejamento e avaliação das ações.

Medida da pressão arterial em crianças e adolescentes: recomendações das diretrizes de hipertensão arterial e prática médica atual

OBJETIVO: Identificar, em crianças e adolescentes (7 a 17 anos, rede pública e privada de ensino), a freqüência de indivíduos já submetidos à medida da pressão arterial (MPA), o número de vezes, os locais em que foi realizada a aferição e o resultado informado. MÉTODOS: Estudo transversal. Amostragem por conglomerados em 40 escolas, nível fundamental e médio, sorteadas. Cálculo da amostra baseado na prevalência esperada de HAS em crianças e adolescentes. Protocolo: questionário sobre realização prévia de MPA (em caso afirmativo, quantas vezes, quando foi a última medida, o local e o resultado da medida) e duas MPA. Variáveis independentes: sexo, faixa etária, classe econômica, escola pública ou privada. RESULTADOS: Amostra constituída de 1253 estudantes 1215 responderam ao questionário (97%) 531 do sexo masculino média de 12,4 ± 3 anos. Prevalência de HAS: 7,7% 348 estudantes (29%) já haviam medido a PA (54% 1 vez 35% 2 a 4 vezes 11% 5 ou mais) 53% há menos de 1 ano. Posto de Saúde, residência, hospital e consultório foram os locais mais mencionados (27%, 16%, 15% e 14%, respectivamente). Houve associação significante entre prévia MPA com faixa etária de 15 a 17 anos, classes econômicas A e B e ser estudante de escola privada. CONCLUSÃO: Apesar das recomendações, há baixa freqüência de MPA (29%) em crianças e adolescentes, demonstrando que a mesma não foi ainda incorporada na prática clínica.

Implementando diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio em uma emergência pública

FUNDAMENTO: A implementação de diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio (IAM) produz melhores resultados. OBJETIVO: Apresentar um programa multidisciplinar de implementação dessas diretrizes em uma grande emergência pública e verificar seu impacto. MÉTODOS: Estudo de avaliação de serviços de saúde, com desenho do tipo "antes e após", para avaliar os indicadores da qualidade da atenção ao IAM antes e após a implementação de estratégias de treinamento e de facilitação da adesão das equipes da emergência a diretrizes clínicas. Isso inclui a elaboração de material didático e de sensibilização e a supervisão continuada. Estimativa de risco relativo (RR) e intervalos de confiança (IC95%). RESULTADOS: Grupo pré-programa de diretrizes clínicas, 78 casos de IAM; grupo pós-programa, 66 casos de IAM. A maioria dos casos foi tratada apenas na emergência, por limitação de vagas na unidade coronariana. Observou-se aumento significativo (p<0,05) no uso de diversas intervenções avaliadas (indicadores de processo): betabloqueadores, 83%; inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio, 22%; hipolipemiantes, 69%; nitrato intravenoso, 55%; reperfusão coronariana em IAM com supradesnivelamento de segmento ST, 98%. O uso de ácido acetilsalicílico desde o primeiro dia do IAM alcançou 95,5% dos casos. A perda de oportunidade de reperfusão coronariana, nos casos com essa indicação, reduziu de 71,4% para 17,6% pós-treinamento. CONCLUSÃO: O programa obteve um impacto expressivo e a sua multiplicação para outras unidades pode contribuir para melhorar a assistência ao IAM no SUS.