Emergências em braquiterapia de alta taxa de dose: manual de conduta

É crescente o uso de alta taxa de dose em braquiterapia para tratamento do câncer. O número de pacientes tratados em relação ao número de equipamentos existentes no Brasil é muito grande, sendo constantes os fatores tempo e pressão na rotina de funcionamento. Por isso, é comum, até mesmo nos grandes serviços, a falta de uma reflexão mais cuidadosa voltada à resolução de situações de emergência. Este trabalho faz uma análise prática das situações de emergência mais freqüentes e propõe um manual de conduta básico quando erros impossibilitam o retorno da fonte radioativa ao cofre, causando possível irradiação adicional à paciente e ao "staff" em unidades remotas de braquiterapia. Sugerem-se treinamentos, cuidados adicionais e controle de qualidade como forma de minimizar doses indesejáveis, bem como atenuar transtornos causados nas situações de emergência.

Conduta das funcionárias de um hospital na adesão ao programa de prevenção do câncer de mama

OBJETIVO: Avaliar a adesão das funcionárias de um hospital em um programa de prevenção do câncer de mama por meio da mamografia. MATERIAIS E MÉTODOS: O estudo contou com 91 funcionárias analisadas por meio de questionário e acompanhamento da periodicidade da mamografia de 2000 até 2009. RESULTADOS: Foram realizadas 247 mamografias. Quarenta e oito funcionárias informaram obedecer à periodicidade do exame, e dessas, 12,6% realizaram o exame por solicitação médica, 47,9% por conhecerem a importância do exame, 4,1% por terem casos de câncer na família e 35,4% por rotina. Quarenta e três funcionárias não obedeceram à periodicidade do exame, sendo que 37,3% não fazem por não terem solicitação médica, 20,9% por não conseguirem pelo Sistema Único de Saúde, 18,6% por medo, 23,2% por não conhecerem a importância. CONCLUSÃO: A adesão ao programa foi baixa. As funcionárias desse hospital não têm conhecimento sobre a prevenção do câncer de mama.

Componentes Determinantes na Escolha da Especialização em Novos Profissionais Médicos

Na edição de volume 38, número 2, versão online desta revista, Corsi e colaboradores apresentaram um texto muito elegante sobre os fatores que influenciam os alunos na escolha da especialidade médica. Este tema vem sendo abordado com grande frequência nas discussões do nosso Curso de Prática Educativa em Medicina, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, coordenado pelos professores Manfroi e Machado. A respeito deste assunto, temos algumas considerações sobre a nova geração de profissionais médicos e sua relação com o autodesenvolvimento profissional.

Determinantes dos novos contratos de fomento florestal na mesorregião do Vale do Rio Doce, Minas Gerais

O setor florestal tem exercido importante papel no desenvolvimento socioeconômico das regiões produtoras de madeira. Os benefícios são atribuídos à geração de renda (alternativa para pequenos e médios produtores rurais), impostos, divisas e incremento no PIB. As novas exigências do mercado, em termos de competitividade, levaram as empresas a criarem os programas de fomento florestal como forma de expandir a oferta de madeira e garantir sua base produtiva. Nesse contexto, surge a necessidade de se identificarem os fatores que determinam a realização de novos contratos de fomento florestal. A amostra estudada foi composta pelos produtores rurais da mesorregião do Vale do Rio Doce, Minas Gerais, que realizaram pelo menos um contrato de fomento entre os anos de 1995 e 2006. Os dados foram coletados por meio de questionários semiestruturados no ano de 2006. Para identificar os fatores, utilizou-se a Análise Estatística Multivariada, especificamente a técnica de análise de discriminante. Os resultados apontaram que o sistema de medição da madeira (SISMED), a área contratada (ACONTRAT) e o tamanho da propriedade (TAMPROP) foram, nessa ordem, os principais determinantes para a realização de novos contratos. Desse modo, sugere-se que as empresas florestais desenvolvam programas de acompanhamento técnico e formação dos produtores fomentados, no intuito de reduzir as desconfianças no SISMED e aumentar o volume de áreas plantadas por meio do fomento.

Conduta terapêutica atual no adenocarcinoma da cárdia e da junção esofagogástrica

Adenocarcinomas of the cardia and gastroesophageal junction are peculiar entities with three different origins, which differ somewhat from other adenocarcinomas of the stomach in their clinical presentation and pathogenesis, and have a poorer prognosis. In this article the authors reviewed definitions, incidence and epidemiology, etiologic factors, genetic implications, clinical presentation, diagnosis, staging and treatment, with emphasis on the surgical approach, discussing the current management of these cancers. The prognostic factors related specifically to the cardia cancers are: esophageal invasion greater than 3cm, microscopic residual tumor and wall penetration (>T2). Preoperative workup should include computed tomography, and endoscopic ultrasonography and laparoscopy when available. Preoperative recognition of T3/ T4/N2 lesions should indicate inclusion in neo-adjuvant protocols whenever possible. The authors present the results of 46 resected cases of adenocarcinomas of the cardia and GE junction of the Instituto Nacional do Câncer- Brazil (1981-1995). Cure was intended in 29 and palliation in 17 patients. The most common type of resection was total gastrectomy with abdominal esophagectomy (28 cases). Morbidity (major and minor) occurred in 50% of the patients. The main causes were of respiratory origin and fistulas (19.6% each). Death occurred in 44% of the patients with fistula. Postoperative death until the 30th day occurred in 17.24% of the curative cases and in 23.52% of the palliative ones. The median survival time was 68.5 months for stage I, 25 months for stage II, 31 months for stage III and 12.5 months for stage IV diseases. The median survival time was 8 months for palliation and 28.5 months for cure. No long-term survival was obtained with the palliative group, whereas 25% survived five years of more in the curative group. The authors conclude that the surgical approach should be the one the surgeon feels more comfortable with. Complete removal of the disease proved by frozen section, splenectomy and D2 lymphadenectomy should be the standard therapy with curative intent.

Divertículo de Meckel: conduta no achado incidental

O Divertículo de Meckel é uma malfonnação rara. Quando presente, na maioria das vezes não é motivo de sintomatologia. Nos casos complicados, os sintomas são inespecíficos, o que torna o diagnóstico pré-operatório muito difícil. A raridade desta condição, assim como as dificuldades diagnósticas e as controvérsias no tratamento, principalmente quando seu achado é incidental, motivaram a análise de uma série de 18 Divertículos de Meckel (DM) operados na Unidade de Cirurgia Geral (UCG) do Hospital Regional de Sobradinho (HRS), Brasília-DF, no período de 1985 a 1995. O estudo demonstrou que os portadores destas anomalias foram operados sem diagnóstico pré-operatório mesmo nos pacientes sintomáticos. Em nove oportunidades, os achados foram incidentais durante laparotomias por outros motivos. Diversas condutas operatórias foram verificadas nesta revisão, variando desde a simples diverticulectomia até a enterectomia segmentar com reconstrução por anastomose primária término-terminal. Estas controvérsias levaram o staff da UCG do HRS a eleger a última técnica citada como a mais adequada para a uniformização do tratamento não só dos casos sintomáticos como também para os achados incidentais.

Úlcera péptica terebrante na cabeça do pâncreas: conduta cirúrgica no chamado duodeno difícil

É apresentada uma conduta cirúrgica para o descolamento do duodeno nas ressecções gastroduodenais por úlcera terebrante na cabeça do pâncreas. Constituem os fundamentos dessa tática a mobilização retrógrada adequada da segunda porção do duodeno por meio da manobra de Kocher, a secção oblíqua do duodeno na altura da borda distal do nicho ulceroso e a introdução, pelo cirurgião, do seu dedo indicador na luz da víscera para palpar a papila duodenal maior. Essa medida permite encontrar o plano de clivagem para separar a parede duodenal da cabeça do pâncreas e afastar o risco de lesão das vias biliares e pancreáticas. O duodeno, assim preparado, possibilita sua utilização para eventual anastomose gastroduodenal ou sua exclusão quando se deseja proceder a gastrojejunostomia.

Neoplasias duodenais primárias: análise de casuística e conduta cirúrgica

São apresentados 18 casos de neoplasias primárias do duodeno, salientando-se sua raridade e as dificuldades diagnósticas, a despeito dos modernos recursos endoscópicos e de identificação por imagem. A literatura revela que de 1% a 10% de todos os tumores do aparelho digestório se situam no intestino delgado. A localização duodenal é, por isso, muito pouco freqüente, possui sintomatologia indefinida e implica conduta terapêutica mais complexa do que quando o tumor se situa em outros segmentos do intestino delgado. Os sintomas mais comuns são dor, náusea, vômito e hemorragia. A presente casuística consiste de 11 neoplasias malignas e sete benignas. Entre as primeiras o adenocarcinoma é o mais freqüente, sendo os lipomas os mais comuns dos neoplasmas benignos. Enquanto nestes a exérese local representa a conduta mais adequada, a duodenopancreatectomia cefálica foi a cirurgia de escolha nos tumores malignos da segunda porção duodenal, exibindo bons resultados. As lesões malignas da terceira porção e principalmente da quarta porção do duodeno foram tratadas pela ressecção duodenojejunal, também com resultados satisfatórios.

Fatores de risco e conduta nas complicações do trato biliar no transplante hepático

A reconstrução biliar é um dos pontos vulneráveis do transplante hepático apresentando incidência de complicações biliares, variando de 10 a 35%, nos diversos estudos da literatura. Esse trabalho tem por objetivo apresentar a experiência do nosso serviço em relação à incidência e ao manejo das complicações biliares no transplante de fígado. Foram incluídos no estudo 147 transplantes hepáticos ortotópicos, com idade média de 37,3 anos, correspondendo a 88 procedimentos em pacientes do sexo masculino e 59 do sexo feminino. Complicações biliares ocorreram em 27 transplantes (18,36%) em 25 pacientes (dois retransplantes). A presença de rejeição celular e de complicações vasculares foi identificada como fator de risco para as complicações biliares. A idade, o sexo, a etiologia da cirrose e a técnica utilizada na reconstrução biliar não foram fatores de risco. No total, foram empregados 52 cursos terapêuticos: tratamento cirúrgico em 23 vezes; tratamento endoscópico em 15 vezes; retransplante em sete vezes; drenagem biliar transparieto-hepática em seis vezes e um paciente está em lista de espera para retransplante. Conclui-se deste estudo que as complicações biliares são freqüentes após o transplante hepático e que as vasculares e a rejeição celular são fatores de risco.

Cirurgia da obesidade mórbida por videolaparoscopia

OBJETIVO: Demonstrar nossa experiência com a gastroplastia em Y de Roux por videolaparoscopia (GYRL), usando pequena bolsa gástrica e anastomose jejunal com grampeador circular. A gastroplastia com desvio em Y de Roux é uma das operações mais comuns para o tratamento da obesidade mórbida. Técnicas por laparoscopia têm sido relatadas, mas descrevem maior tempo operatório e maiores complicações quando comparadas com a cirurgia aberta. A abordagem por videocirurgia continua a ser um desafio mesmo para os cirurgiões mais experientes. MÉTODO: De setembro de 1999 a maio de 2001, 102 pacientes foram submetidos à gastroplastia em Y de Roux. A anastomose jejuno-jejunal foi feita a uma distância de 100cm a 150cm de acordo com o índice de massa corporal (IMC). Uma análise prospectiva identificou o índice de fístula e de estenose pós-operatória e a conduta em uma série consecutiva de pacientes, submetidos a GYRL com anastomose gastrojejunal realizada com grampeador circular 25mm ou 28mm. Nos últimos dez casos esta anastomose foi executada com sutura manual. RESULTADOS:. A média etária foi de 37,5 anos (17-62) e a média de IMC foi de 50,3kg/m² (35-78). O tempo operatório variou de 55min a 210min com média de 119min. O tempo médio de internação foi 4,3 dias (2-10). Dois pacientes superobesos tiveram a cirurgia convertida para o procedimento aberto por dificuldades técnicas. Houve dois óbitos (1,9%), ambos por embolia pulmonar. Houve uma fístula (0,9%) da anastomose gastrojejunal tratada conservadoramente. Quinze pacientes (14,7%), desenvolveram estenose na anastomose e necessitaram de dilatação endoscópica. Nove pacientes sofreram uma única dilatação e seis receberam duas a quatro dilatações e permaneceram sem disfagia. Vinte pacientes foram avaliados após um ano e mostraram uma média de IMC 33,4kg/m² (24-44). CONCLUSÃO: A GYRL com anastomose gastrojejunal com grampeador é segura e efetiva. Ocorreram estenoses que foram tratadas com dilatação endoscópica, mas, com o uso do grampeador circular de 28mm ou sutura manual, não mais aconteceram. Os dois óbitos ocorreram em superobesos, em que a intervenção foi convertida para procedimento aberto e evoluíram com embolia pulmonar irreversível.

Conduta conservadora no carcinoma papilífero da glândula tireóide

OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento do carcinoma papilífero limitado a um lobo da glândula tireóide, através de tireoidectomia parcial com seguimento superior a cinco anos. MÉTODO: Estudo retrospectivo de 105 prontuários de pacientes portadores de carcinoma diferenciado da glândula tireóidea operados no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo de 1977 a 1997 e selecionados 31 casos que apresentavam nódulos limitados a um lobo da glândula com seguimento superior a cinco anos e submetidos à lobectomia total mais istmectomia. RESULTADOS: Observamos somente um caso (3%) de disfonia transitória com paresia de prega vocal unilateral que regrediu espontaneamente. Não houve casos de hipoparatireoidismo transitório ou definitivo. O seguimento médio foi de 12,6 anos, sendo todos com seguimento superior a cinco anos; 10 casos (32%) com seguimento entre 10 e 15 anos e 10 casos (32%) com seguimento além de 15 anos. Não foram observados casos com recorrência loco-regional ou metástase à distância, estando todos eles assintomáticos e sem doença. CONCLUSÃO: Nesta série, a tireoidectomia parcial para carcinoma papilífero limitado a um lobo, mostrou-se eficaz.

Redução do tempo de hospitalização após cirurgia torácica de grande porte: identificação de fatores determinantes

OBJETIVO: Os custos da internação hospitalar têm relação direta com o tempo de permanência do paciente operado. Por outro lado, um menor tempo de internação permite aumentar a produtividade nos hospitais públicos com demanda reprimida. O objetivo deste estudo é identificar fatores determinantes da redução do tempo de internação pós-cirurgia torácica de grande porte. MÉTODO: Estudo retrospectivo por análise de prontuários, realizado em duas fases. Na fase I levantou-se uma série consecutiva de 169 pacientes divididos em grupo I (n=81)-operados no período de junho de 1990 a dezembro de 1995, e grupo II (n=88) _operados de janeiro de 1996 a maio de 2000, para verificação do tempo de internação e fatores relacionados. Na fase II levantou-se uma série consecutiva de 20 pacientes (grupo III) retroagindo a partir de março de 2002, para análise e comparação com uma pequena enquête enviada pela internet para 21 cirurgiões torácicos. RESULTADOS: A quase totalidade dos pacientes prescindiu de UTI no pós-operatório imediato. O tempo de internação médio caiu de 7,6 dias (mediana 7) no grupo I para 5,1 dias (mediana 4) no grupo II (p<0,001). A utilização mais freqüente da analgesia epidural e o uso de vias de acesso menos traumáticas no grupo II alcançou significância estatística (p<0,001). No grupo III o tempo de internação médio foi de 4,2 dias (mediana 4), com uso mais efetivo da analgesia epidural (75%) e emprego da toracotomia vertical (90%). Oito cirurgiões torácicos responderam à enquête: o tempo médio de internação informado variou de cinco a nove dias, todos os pacientes foram enviados para a UTI ou similar, e apenas dois cirurgiões usam de rotina toracotomia com preservação muscular. CONCLUSÕES: Este estudo confirma que o controle da dor e o menor trauma da via de acesso são fatores importantes para a mais rápida recuperação funcional dos pacientes. Sugere que uso da UTI pode ser restringido para pacientes com alto risco.

Conduta para o melanoma cutâneo

A incidência do melanoma cutâneo vem aumentando significativamente de 1:1500 em 1935 para cerca de 1:75 no ano 2000. Contudo, atribuído a um diagnóstico cada vez mais precoce, têm-se observado uma melhora da sobrevida em cinco anos com diminuição da taxa de mortalidade geral entre 70 a 80% desde a década de 30. É o câncer mais prevalente na faixa etária entre 25 e 35 anos nos EUA. O Brasil ocupa a 15º posição com relação à incidência do tumor no mundo. O estadiamento inicial é baseado na pesquisa de sinais e sintomas que podem indicar doença metastática. Especial atenção deve ser dada à palpação de linfonodos regionais. A espessura e a ulceração são os principais fatores de risco independentes, em pacientes com melanoma primário com linfonodos livres. Já naqueles com metástases linfonodais, a presença de ulceração, de metástase detectada macroscopicamente e o número de linfonodos acometidos, são os principais índices de impacto na sobrevida. Pacientes com metástases para o pulmão possuem melhor prognóstico no primeiro ano de sobrevida em comparação àqueles com metástases para outros órgãos. A dosagem de DHL é fator prognóstico poderoso, sendo incluída no último estadiamento publicado, em pacientes com estádio IV da doença. A pesquisa do linfonodo sentinela já é técnica incorporada à conduta de pacientes com melanoma com reconhecido impacto no estadiamento, prognóstico e programação terapêutica. Devido à falta de padronização para o tratamento do melanoma, muitos pacientes ainda evoluem com um prognóstico reservado devido a uma conduta inicial inadequada. Os tratamentos vêm mudando significativamente e a proposta deste trabalho visa apresentar uma revisão com ênfase nas condutas preconizadas para o melanoma.

Reabertura do piloro gastroduodenal após sua cerclagem, em ratos

OBJETIVOS: A lesão duodenal é um evento pouco freqüente, que incide em 3% a 12% dos pacientes com trauma de abdome. A sutura dessa ferida e a drenagem adequada da região é o tratamento mais utilizado nas lesões menores. Entretanto, as feridas de maior dimensão continuam sendo um desafio para a escolha do melhor tratamento. O fechamento do piloro e o desvio do trânsito digestório por meio de anastomose gastrojejunal é a conduta mais freqüente nessas situações. Os objetivos deste estudo foram verificar se há diferença entre o tempo de reabertura pilórica após sua oclusão com diferentes fios e se a vagotomia influencia nas alterações tissulares locais. MÉTODO: Foram estudados 30 ratos, submetidos à cerclagem do piloro gastroduodenal e derivação gastrojejunal. Os animais foram divididos em três grupos (n = 10), de acordo com o tipo de fio utilizado no fechamento pilórico: categute simples, ácido poliglicólico e polipropileno. Metade dos animais de cada grupo (n = 5) foram também submetidos a vagotomia troncular. O estudo pós-operatório consistiu de radiografia abdominal após injeção intragástrica de contraste baritado, semanalmente até a constatação de trânsito gastroduodenal. Em seguida, as regiões pilórica e da anastomose gastrojejunal foram retiradas para análise histológica. A comparação entre os grupos foi feita pelo teste de Kaplan-Meier. RESULTADOS: O fio de polipropileno manteve o piloro fechado por mais tempo (36,3 ± 11,6 dias) em relação aos demais fios (p <0,05), não havendo diferença entre os fios de ácido poliglicólico (25,8 ± 14,2 dias) e categute simples (18,7 ± 10,2 dias). A vagotomia não influenciou no tempo de reabertura pilórica, mas acompanhou-se de menor reação inflamatória gástrica. CONCLUSÕES: O fio inabsorvível foi o mais adequado para a exclusão do trânsito pilórico e a vagotomia não influenciou no tempo de reabertura pilórica, mas reduziu a intensidade da gastrite pós-operatória.