Modelos avaliativos e reforma sanitária Brasileira: enfoque qualitativo-participativo

Ao longo dos últimos anos, registra-se um crescente interesse por propostas avaliativas não tradicionais e mais abrangentes nos movimentos de reforma sanitária em curso na América Latina. Este estudo teve por objetivo analisar potencialidades do enfoque avaliativo qualitativo-participativo ante o desafio de fortalecer as reformas sanitárias na região, particularmente aquelas que se configuram progressistas, como o caso brasileiro. Há necessidade de se avaliarem as reformas sanitárias rigorosa e permanentemente, sobretudo a incongruência do emprego de modelos normativos para avaliar sistemas de saúde baseados nos princípios de universalização, integralidade, humanização e gestão democrática. Além da demanda por estratégias e instrumentos de avaliação, a reforma sanitária brasileira requer a adoção de propostas e práticas avaliativas fundamentadas em outros paradigmas distintos daquele ainda hegemônico no âmbito da avaliação em saúde. Advoga-se pela utilização de modelos emergentes de avaliação, tais como os de corte qualitativo-participativo.

Estratégias para aumentar a sensibilidade da farmacovigilância em Portugal

OBJETIVO: Avaliar os resultados de intervenção para melhoria da quantidade e relevância das notificações de reacções adversas a medicamentos. MÉTODOS: Foi implementado um estudo controlado aleatorizado, por agrupamentos em farmacêuticos a exercer actividade profissional na região norte de Portugal, em 2007. Após aleatorização, 364 indivíduos foram alocados ao grupo de intervenção (261 na intervenção telefónica e 103 nos workshops); o grupo de controlo foi constituído por 1.103 farmacêuticos. Na intervenção educativa foram abordados a problemática das reacções adversas a medicamentos, o impacto na saúde pública e a notificação espontânea. Quanto à relevância, as reações adversas foram classificadas em graves e inesperadas. A análise estatística foi efectuada com base no princípio intention-to-treat; aplicaram-se modelos lineares generalizados mistos, utilizando o método penalized quasi-likelihood. Os farmacêuticos estudados foram seguidos durante um período de 20 meses. RESULTADOS: A intervenção aumentou três vezes a taxa de notificação espontânea das reações adversas (RR = 3,22; IC 95%: 1,33; 7,80) relativamente ao grupo de controlo. Houve incremento da relevância das notificações com aumento das reações adversas graves em cerca de quatro vezes (RR = 3,87; IC 95%: 1,29;11,61) e inesperadas em cinco vezes (RR = 5,02; IC 95%: 1,33;18,93), relativamente ao grupo de controlo. CONCLUSÕES: As intervenções educativas aumentam significativamente, por até quatro meses, a quantidade e a relevância das notificações espontâneas de reacções adversas a medicamentos por parte dos farmacêuticos da região norte de Portugal.

Hospitalizações por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária em municípios goianos

OBJETIVO: Analisar taxas de hospitalização por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária. MÉTODOS: Estudo ecológico com 237 municípios do Estado de Goiás, de 2000 a 2008, utilizando dados do Sistema de Informação Hospitalar e Sistema de Informação da Atenção Básica. As taxas de hospitalização foram calculadas pela proporção entre o número de hospitalizações por condições cardiovasculares e a população acima de 40 anos. Foram avaliadas em triênios: A (2000-2002), B (2003-2005) e C (2006-2008), segundo sexo, faixa etária, porte populacional, pertencimento à região metropolitana, macrorregião de saúde, distância da capital, Índice de Condições de Vida e Saúde e cobertura de Estratégia Saúde da Família. A cobertura populacional potencial da Saúde da Família foi calculada conforme diretrizes do Ministério da Saúde. A variabilidade das taxas foi avaliada segundo teste t e ANOVA. RESULTADOS: Ocorreram 253.254 internações (17,2% do total) por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária. As taxas de hospitalização diminuíram entre os triênios: A (213,5, dp = 104,6), B (199,7, dp = 96,3) e C (150,2, dp = 76,1), com diferença entre os períodos A-C e B-C (p < 0,001). Porte populacional municipal não influenciou o comportamento das taxas. Municípios próximos à capital e aqueles da região metropolitana apresentaram maiores taxas (p < 0,001). Em todos os percentis do Índice de Condições de Vida e Saúde, houve redução das taxas (p < 0,001), exceto no percentil 1. Redução foi também observada em todas as macrorregiões, exceto na região nordeste do estado. A redução das taxas ocorreu independentemente da cobertura da Saúde da Família. CONCLUSÕES: As taxas de hospitalização por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária diminuíram nesses municípios, independentemente da cobertura da Saúde da Família.

Redução das internações por condições sensíveis à atenção primária no Brasil entre 1998-2009

OBJETIVO: Descrever a tendência de hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária entre 1998 e 2009 no Brasil. MÉTODOS: Estudo ecológico de séries temporais com dados secundários referentes às internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária no Sistema Único de Saúde. Os dados foram obtidos do Sistema de Informações Hospitalares. As taxas de internações por 10.000 habitantes foram padronizadas por faixa etária e sexo, considerando a população brasileira masculina recenseada em 2000 como padrão. A análise de tendência da série histórica foi realizada por regressão linear generalizada pelo método de Prais-Winsten. RESULTADOS: Houve redução média anual de internações por condições sensíveis à atenção primária de 3,7% entre homens (IC95% -2,3;-5,1) e mulheres (IC95% -2,5;-5,6) entre 1998 e 2009. A tendência variou em cada unidade federativa, porém em nenhuma houve aumento das internações. No sexo masculino e feminino as maiores reduções foram observadas nas internações por úlceras gastrintestinais (-11,7% ao ano e -12,1%, respectivamente), condições evitáveis (-8,8% e -8,9%) e doenças das vias aéreas inferiores (-8,0% e -8,1%). Angina (homens), infecção no rim e trato urinário (homens e mulheres) e condições relacionadas ao pré-natal e parto (mulheres) apresentaram aumento nas internações. Os três grupos de doenças que mais ocasionaram internações foram gastrenterites infecciosas e complicações, internações por insuficiência cardíaca e asma. CONCLUSÕES: Houve redução substancial nas internações por condições sensíveis à atenção primária no Brasil entre 1998 e 2009, porém algumas doenças apresentaram estabilidade ou acréscimo, exigindo atenção do setor saúde.

Diagnóstico da tuberculose: atenção básica ou pronto atendimento?

OBJETIVO : Avaliar a qualidade dos serviços de saúde de atenção básica e pronto atendimento quanto ao diagnóstico da tuberculose pulmonar. MÉTODOS : Estudo transversal, com 90 profissionais de saúde da atenção básica e 68 de pronto atendimento de Ribeirão Preto, em 2009. Foi utilizado questionário estruturado com base em um instrumento de avaliação da atenção à tuberculose. Utilizaram-se os testes Qui-quadrado e exato de Fisher (ambos com nível de significância estatística de 5%) e a análise de correspondência múltipla para estimar associação entre serviço de saúde e as variáveis de estrutura e processo para o diagnóstico da tuberculose. RESULTADOS : Atenção básica esteve associada à adequada provisão de insumos e recursos humanos, bem como com a solicitação de baciloscopia de escarro. O pronto atendimento associou-se à disponibilidade de equipamento de raio-X, sobrecarga de trabalho e rotatividade de recursos humanos, deficiências na quantidade de profissionais de saúde, disponibilidade de recipiente para coleta de escarro e solicitação baciloscópica de escarro. As ações de diagnóstico permaneceram centradas no médico em ambos os serviços. CONCLUSÕES : Os serviços de pronto atendimento apresentaram fragilidades em sua estrutura para identificar os casos de tuberculose. Lacunas no processo foram identificadas em ambos os serviços de atenção básica e pronto atendimento. É necessária a qualificação dos serviços de saúde que constituem as principais portas de entrada ao sistema de saúde para atender as reformas setoriais que priorizam o diagnóstico oportuno e o controle da tuberculose.

Percepção da equipe de enfermagem acerca de um serviço de educação continuada de um hospital universitário

O objetivo deste estudo foi analisar o Serviço de Educação Continuada (SEC) de um hospital de ensino, sob a ótica da equipe de enfermagem, nas dimensões avaliativas de estrutura, de processo e de resultado. Trata-se de um estudo exploratório descritivo, realizado em hospital universitário privado. Para a coleta de dados utilizou-se um instrumento composto por uma escala de Likert. O tratamento dos dados foi realizado por meio da estatística descritiva e pelo emprego do teste Alpha de Cronbach. Na análise dos resultados, observou-se que nas três dimensões avaliativas (estrutura, processo e resultado) a equipe de enfermagem teve percepção favorável quanto às atividades desenvolvidas por este serviço. Entretanto, na comparação, a que obteve maior escores de favorabilidade foi a de estrutura, média de 42,56 (dp±4,97) e o menor a de processo, média 40,44 (dp±5,11).

Análise da satisfação dos usuários de um hospital privado

Trata-se de um estudo exploratório-descritivo de abordagem quantitativa, cujo objetivo foi analisar a satisfação dos usuários referente aos serviços prestados em unidades de internação. O local da investigação foi um hospital privado do Município de São Paulo, e a amostra constituiu-se de 71 usuários. A coleta de dados ocorreu de março a agosto de 2007, por meio de um instrumento derivado da escala Service Quality do modelo avaliativo de Parasuraman et al. O nível de satisfação geral oscilou em torno de 95%, sendo garantia (96%) e confiabilidade (96%) as dimensões de maior relevância, seguidas da empatia (95%), responsividade (93%) e tangibilidade (88%). As equipes médica e de enfermagem apresentaram maiores níveis de satisfação, e 91% dos usuários demonstraram intenção de indicar o hospital. Esta pesquisa permitiu conhecer os atributos intervenientes na satisfação dos usuários da referida instituição, contribuindo para confirmar ou reformular os processos assistenciais e gerenciais.

O processo de trabalho em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Este estudo teve como objetivo analisar a organização do processo de trabalho em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal através das relações estabelecidas entre os atores sociais presentes no espaço micropolítico. Trata-se de uma metodologia não-convencional, adaptada a estudo qualitativo. Adotou-se um estudo de série de casos cuja trajetória foi denominada trajetória-sentinela e, através desta foram, detectados ruídos que influenciaram na qualidade da assistência. A análise do fluxograma revelou fragilidades na rede de contratualidade, problemas de registros e arquivamento de documentação e, erros relativos ao processo assistência.

A coordenação da assistência no controle da tuberculose

Estudo epidemiológico descritivo que analisa a coordenação da assistência ao doente de Tuberculose em Serviços de Atenção Primária segundo 23 doentes, 16 profissionais e 17 gestores em Ribeirão Preto-SP, através de instrumento adaptado para avaliar a tuberculose. De acordo com os informantes, a coordenação da assistência ao doente em tratamento pela equipe do programa de controle da tuberculose foi considerada satisfatória. No entanto, quando há necessidade de encaminhar o doente a outros pontos de atenção, a coordenação da assistência apresenta pontos deficientes como descontinuidade do fluxo de comunicação e participação incipiente do doente no processo de atenção, havendo necessidade de aumentar a responsabilização pelo cuidado do doente e estimulá-lo como agente ativo do processo.

Caracterização de podzólicos amarelos irrigados e não irrigados do submédio São Francisco

Investigações micromacromorfológicas, físicas, químicas e mineralógicas foram realizadas em solos Podzólicos Amarelos na região do submédio São Francisco, município de Petrolina, estado de Pernambuco. O objetivo do estudo foi caracterizar e identificar possíveis diferenciações nos solos, em função de seus posicionamentos no terreno, pela ação conjugada dos relevos de superfície e subsuperfície, subordinadas ou não a cinco anos de manejo com irrigação em cultura de manga. Foram utilizados dados de quatro perfis de solos, sendo dois em área irrigada e dois em outra contígua que apenas tinha sido recentemente desmatada. Observou-se que os solos não foram significantemente alterados em suas características morfológicas e mineralógicas pelo manejo com irrigação. Algumas características morfológicas, como presença de fragipãs e mosqueamentos, parecem estar relacionadas com a movimentação e acumulação de água subordinadas à conjugação dos relevos de superfície e subsuperfície. Modificações nas características químicas foram observadas, principalmente relativas à alta salinidade e sodicidade, especialmente nos horizontes mais profundos dos perfis da subárea não irrigada. Tais modificações também parecem relacionadas com a dinâmica da água subordinada ao relevo. Uma vez que alguns efeitos nocivos da irrigação foram observados na área contígua, que não estava sendo utilizada, ressalta-se a necessidade de sempre extrapolar a avaliação do impacto ambiental da irrigação além dos limites das áreas dos projetos. Também foi observado que a cimentação e a impermeabilidade nos horizontes mais profundos são, provavelmente, devidas à presença de micropãs formados por argilas iluviais.

Tolerância de fungos ectomicorrízicos a metais pesados em meio de cultura adicionado de solo contaminado

Os fungos ectomicorrízicos podem proteger a planta hospedeira da toxidez dos metais pesados. Contudo, a contaminação excessiva do solo por metais pode inibir o crescimento e a atividade destes, prejudicando a simbiose micorrízica. Avaliou-se o crescimento de nove isolados de Pisolithus tinctorius, dois de Suillus bovinus e um de Scleroderma sp. quanto ao efeito da adição de misturas de solo contaminado por Zn, Cd, Cu e Pb com areia em meio Melin-Norkrans modificado líquido, tendo sido a mistura testada em várias proporções. A adição de solo contaminado ao meio de cultura reduziu o crescimento de todos os isolados, exceto o PT-306 em meio que continha a mistura de solo-areia com baixas proporções de solo contaminado. Os isolados apresentaram grande variação intra e interespecí-fica em relação à tolerância à contaminação do meio via solo contaminado. Em geral, os isolados de P. tinctorius foram mais tolerantes que os de S. bovinus e o de Scleroderma sp., destacando-se o isolado PT-306, que foi considerado tolerante. Os demais isolados estudados apresentaram respostas variadas, mostrando-se os isolados de S. bovinus considerados, na literatura, como tolerantes a Zn, sensíveis à adição de solo contaminado ao meio. A produção de pigmentos extracelulares pelos isolados PT-306 e SB foi estimulada pela adição de solo contaminado ao meio de cultura e a maior produção de pigmentos do PT-306 pode estar envolvida com a maior tolerância deste à contaminação por metais pesados. O crescimento do isolado PT-306 aumentou com a adição da mistura solo-areia com pequenas proporções de solo contaminado ao meio de cultura. A adição de solo contaminado ao meio de cultura mostrou-se eficiente para avaliação do impacto da contaminação do solo por vários metais sobre os fungos ectomicorrízicos.

Estudo da erosão na microbacia do Ceveiro (Piracicaba, SP): II - Interpretação da tolerância de perda de solo utilizando o método do Índice de Tempo de Vida

A erosão acelerada do solo, um processo basicamente induzido pela ação antrópica, muito contribui para a degradação da qualidade das terras aráveis em todo o mundo, além de constituir a principal fonte não pontual de poluição dos recursos hídricos superficiais. Considerando a demanda efetiva pelo desenvolvimento de indicadores para avaliação do impacto da erosão na qualidade do solo em sistemas de produção agrícola, este trabalho teve por objetivo desenvolver um índice, com valor prognóstico, para ser aplicado como uma ferramenta de planejamento na interpretação da tolerância de perda de solo em áreas agrícolas. Foi desenvolvido o método designado "Índice de Tempo de Vida do Solo", para se proceder ao diagnóstico da erosão em uma área predominantemente utilizada com a cultura da cana-de-açúcar no município de Piracicaba (SP). Na realização do trabalho, foram empregados geotécnicas e métodos de análise geoestatística, sendo o processamento e a análise dos dados efetivados em ambiente de sistema de informação geográfica do tipo matricial. As taxas anuais médias de perda de solo foram estimadas em trabalho anterior, empregando a equação universal de perda de solo (EUPS), com ajuste dos fatores do modelo às condições locais da área de estudo. Nos cálculos do índice de tempo de vida do solo, foi presumida uma taxa de renovação de 0,2 mm ano-1 e foram analisadas duas profundidades, de 50 e de 100 cm, consideradas mínimas para o uso agrícola. A avaliação da espessura do solum revelou que, na área de estudo, predominam solos pouco profundos, com médias ponderadas pelas áreas de ocorrência de 78 cm, solos ocupados com cana-de-açúcar, e de 72 cm, solos ocupados com outros usos. A aplicação do índice de tempo de vida revelou que, adotando a profundidade crítica de 50 cm, o tempo de vida médio do solo nas áreas ocupadas com cana-de-açúcar é de 178 anos, e que, mantida a expectativa atual de perdas, pouco mais de 70 anos serão suficientes para degradar o recurso em cerca de 50 % da área cultivada com cana-de-açúcar (meia-vida do solo). Para a profundidade crítica de 100 cm, a situação se agrava, e o tempo de vida médio do solo nas áreas ocupadas com cana-de-açúcar cai para apenas 102 anos e a meia-vida para 42 anos. A aplicação do método possibilitou ainda estimar em cerca de 19 e de 74 % as proporções da área cultivada com cana-de-açúcar em que a atual situação já é de impacto permanente instalado (tempo de vida do solo zero), isto é, locais onde as taxas de perda de solo são superiores à taxa de renovação, e a espessura do solo já é inferior às profundidades críticas consideradas, no caso 50 m e 100 cm, respectivamente. Nas condições atuais de uso e manejo, a situação de conservação de recursos, em particular do solo, pôde ser caracterizada em apenas 7,6 ha ou em menos de 1 % da área com cana-de-açúcar. A taxa de renovação do solo foi superior às taxas estimadas de perdas por erosão. Em mais de 99 % da área ocupada com cana-de-açúcar, portanto, as taxas estimadas de perda de solo por erosão superam a taxa de renovação do solo (p > r), caracterizando a degradação de recursos. O índice proposto mostrou-se uma ferramenta promissora para interpretação da tolerância da perda de solo aplicada ao planejamento do uso agrícola em bases sustentáveis.

Desafios do modelo brasileiro de inclusão digital pela escola

Este artigo discute os rumos da política pública de inclusão digital nas escolas com base nos resultados da pesquisa de avaliação de impacto e de processo do Projeto UCA-Total (Um Computador por Aluno) realizada em cinco municípios onde foi implementado no decorrer de 2010 e 2011. A avaliação de impacto, de caráter longitudinal, foi feita através de um survey domiciliar aplicado em duas ondas. A pesquisa de processo associou diversas metodologias qualitativas, como grupos focais, entrevistas e visitas a campo. Limita-se aqui aos resultados derivados da pesquisa de painel, que revelam o baixo nível de aproveitamento do Projeto e um padrão de funcionamento bastante divergente em razão de vantagens e debilidades locais. Seu enorme potencial não foi até hoje completamente aproveitado.

Implantação de programas e redefinição de práticas profissionais

Com o objetivo de avaliar as perspectivas de incorporação de novas características ao perfil profissional médico na implantação de novas práticas de atenção (Programa de Saúde da Família) no Programa de Articulação Docente-Assistencial de Florianópolis, entrevistaram-se preceptores e alunos da décima fase do internato médico do curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. A análise indicou que o tipo de desempenho no presente e a socialização representada pela oferta da experiência pela universidade foram fatores explicativos potentes para compreender a incorporação de novas características identitárias pelos alunos e novas variações na identidade dos profissionais. Os estudantes reconheceram a necessidade de adquirir novos perfis de práticas e de saberes para recuperar as bases éticas e relacionais da medicina, consideradas perdidas com a tecnificação e especialização da profissão. Avaliaram o PSF como mercado de trabalho promissor e uma possibilidade intermediária até o alcance da situação ideal na posição especializada.

Exame do CREMESP como indicador da qualidade do ensino médico

INTRODUÇÃO: O Brasil vive um período de crescimento do número de escolas médicas, atrelado à redução da qualidade do ensino, estruturas universitárias e hospitalares precárias e alunos mal preparados para a prática médica. Em 2012, o exame do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) tornou-se obrigatório para a obtenção de registro profissional. Dos recém-formados em São Paulo, 54% tiveram escore insuficiente após responder a questões correspondentes às áreas básicas da medicina. OBJETIVO: Avaliar fatores relacionados ao mau desempenho dos recém-formados no exame do Cremesp em 2012. METODOLOGIA: Foi realizada revisão bibliográfica a partir de fontes dos bancos Bireme, Scielo, PubMed e do site do Cremesp. "Escolas médicas" e "educação médica" foram os descritores em ciências da saúde utilizados. A reportagem intitulada "54,5% dos recém-formados em Medicina foram reprovados no exame do Cremesp" foi a base para o trabalho. De março a abril de 2013, analisaram-se artigos publicados a partir de 2007. RESULTADOS: Na última década, o número de médicos aumentou 21%, enquanto a população geral cresceu apenas 12%. Cerca de 63% dos alunos que realizaram o exame do Cremesp em 2012 avaliaram que o curso de Medicina deveria ser mais exigente. Pelo menos 16 faculdades de Medicina obtiveram, por três anos consecutivos, conceitos sofrível ou ruim no Enade. Em estudo desenvolvido entre acadêmicos de Medicina, 39% dos universitários dedicavam oito horas semanais ou mais a atividades extracurriculares. A precariedade do ensino médico brasileiro tem causas multifatoriais. Isto pode interferir no aumento do número de casos de iatrogenia e no questionamento sobre a necessidade de implantar outros métodos de avaliação do ensino médico, como testes de progresso. É preciso, portanto, compreender que uma educação médica de qualidade contribui para que os avanços econômicos caminhem pari passu com os sociais, sendo necessário repensar o modelo vigente para direcionar a vontade política e a gestão adequada de investimentos.