Fatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia total

OBJETIVO: Avaliar a incidência de fístula faringocutânea após laringectomia total e tentar identificar os fatores preditores. MÉTODOS: No período de maio de 2005 a abril de 2010, 93 pacientes foram submetidos à laringectomia total. Foram avaliadas as complicações per e pós-operatórias e comparadas com as seguintes variáveis: sexo, estado nutricional, traqueostomia prévia, localização do tumor primário, tipo de operação realizada, estadiamento de acordo com o TNM, tratamento prévio com quimioterapia e/ou radioterapia, utilização de retalhos para reconstrução e margem cirúrgica. Todos os pacientes apresentavam a neoplasia em estádio avançado segundo o TNM. RESULTADOS: 14 (15,1%) pacientes evoluíram com fístula salivar no pós-operatório. O tempo médio de aparecimento da fístula salivar foi 3,5 dias, com desvio padrão de 13,7 dias. Comparando a fístula salivar com as variáveis TNM, tipo de operação e esvaziamento cervical, traqueostomia prévia, utilização de retalho miocutâneo, rádio e quimioterapia pré-operatória e margem cirúrgica, não foi observado diferença estatisticamente significativa (p>0,05). CONCLUSÃO: A incidência de fístula salivar foi 15,1% e não foi encontrado fator preditor para sua formação.

Avaliação ultra-sonográfica e urodinâmica em pacientes com incontinência urinária

Objetivos: avaliar a concordância entre os diagnósticos urodinâmico e ultra-sonográfico de incontinência urinária, bem como correlacionar as variáveis de ambos os exames. Metodologia: Foram selecionadas 381 pacientes com perda de urina, entre as atendidas no Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Disciplina de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. Todas foram submetidas a estudo urodinâmico, seguindo a padronização da Sociedade Internacional de Continência, e ultra-sonografia do colo vesical, com transdutor endovaginal de 6 MHz. No estudo urodinâmico, medimos a pressão máxima de fechamento uretral (PMFU) e obtivemos o diagnóstico etiológico da perda de urina. As mulheres foram agrupadas segundo o diagnóstico urodinâmico em incontinência urinária de esforço, instabilidade do detrusor e incontinência urinária mista. Na ultra-sonografia, foram avaliados a posição do colo vesical em relação à borda inferior da sínfise púbica e sua mobilidade e os diâmetros da uretra e do colo vesical. Resultados: 1) o colo vesical, quando em repouso, esteve mais freqüentemente acima da borda inferior da sínfise púbica e, durante o esforço, abaixo ou na sua altura nos três grupos; 2) a mobilidade do colo vesical foi semelhante nos grupos; 3) não houve correlação significante entre PMFU e diâmetro da uretra e do colo vesical, tanto em repouso quanto ao esforço. Conclusão: a ultra-sonografia do colo vesical é sempre complementar à avaliação clínica e ao estudo urodinâmico.

Distúrbios Urinários no Climatério: Avaliação Clínica e Urodinâmica

Objetivos: avaliar a freqüência dos distúrbios urinários e a variação dos parâmetros urodinâmicos segundo o tempo de pós-menopausa. Métodos: foram estudadas 242 mulheres menopausadas atendidas nos Setores de Climatério e de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Disciplina de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP, que apresentavam queixas urinárias. As pacientes foram agrupadas segundo o tempo de pós-menopausa em: grupo A - até 4 anos; grupo B - de 5 a 9 anos e grupo C - mais de 10 anos. Todas foram submetidas a anamnese, exame ginecológico e estudo urodinâmico. Analisamos a freqüência de alterações urinárias e a variação dos parâmetros urodinâmicos, como volume urinário (VOL); tempo total de micção (TTM); fluxos urinário máximo (FMAX) e médio (FM); resíduo pós-miccional (RES); capacidade vesical no primeiro desejo miccional (CV1D); capacidade vesical máxima (CVM); pressão máxima de fechamento uretral e comprimento funcional da uretra, com bexiga cheia e vazia (PMCH, PMV, CFUCH, CFV). Os dados foram analisados estatisticamente. Resultados: o diagnóstico clínico mais comum foi de incontinência urinária de esforço (IUE) nos três grupos, porém observou-se maior incidência de urgência miccional com o evoluir do tempo de pós-menopausa. Em relação ao diagnóstico urodinâmico, 93,6%, 84,6% e 90,7%, respectivamente, das pacientes dos grupos A, B e C apresentaram IUE, ao passo que 4,8%, 13,5% e 6,2% revelaram instabilidade vesical. Houve diminuição dos seguintes parâmetros urodinâmicos, segundo o tempo de pós-menopausa: TTM, FMAX e CV1D, além de aumento do resíduo pós-miccional. Conclusões: apesar da elevada incidência de sintomas urinários irritativos, como urgência incontinência, a IUE foi a principal afecção urinária nesta faixa etária.

Comparação dos resultados do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço por três diferentes técnicas cirúrgicas

Objetivo: analisar a prevalência de recidivas de incontinência urinária de esforço (IUE) tratada com diferentes técnicas cirúrgicas após pelo menos 2 anos de seguimento. Pacientes e Métodos: avaliamos 55 pacientes com diagnóstico de IUE que submeteram-se à cirurgia para sua correção no Serviço de Ginecologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de 1992 a 1996. O seguimento pós-cirúrgico nesse Serviço foi superior a 2 anos. As pacientes foram divididas em 3 grupos conforme a técnica cirúrgica empregada: Kelly-Kennedy (n = 24), Burch (n = 23) e Marshall-Marchetti-Krantz (n = 8). Resultados: não foram encontradas diferenças significativas quanto ao tempo de recidiva, idade na época da cirurgia e da recidiva, estado menopausal, uso de terapia de reposição hormonal (TRH), número de gestações e antecedentes de parto via vaginal. O número de casos com perineoplastia posterior foi maior no grupo de cirurgia de Kelly-Kennedy, sem, contudo, influir na recidiva. O grupo de cirurgia de Burch apresentou um tempo de menopausa maior quando da cirurgia (p<0,05). Conclusão: a taxa de recidiva com emprego das técnicas de Kelly-Kennedy, Burch e Marshall-Marchetti-Krantz foi respectivamente 29,2, 39,1 e 50%, não diferindo do ponto de vista estatístico. A pesquisa de modificadores de risco para a incontinência urinária genuína não foi estatisticamente diferente nos três grupos estudados. Observou-se, contudo, que a totalidade das pacientes com cirurgia prévia recidivaram.

Métodos de tratamento utilizados na incontinência urinária de esforço genuína: um estudo comparativo entre cinesioterapia e eletroestimulação endovaginal

Objetivos: comparar pacientes portadoras de incontinência urinária de esforço genuína (IUEG) que se submeteram a um protocolo de cinesioterapia para reforço perineal àquelas que se submeteram a eletroestimulação endovaginal (EEEV). O objetivo foi traçar uma conduta de tratamento fisioterápico mais adequada para tal enfermidade. Métodos: foram selecionadas 14 pacientes portadoras de IUEG, com idade entre 31 e 64 anos, sendo divididas em dois grupos de 7 mulheres cada. Cada grupo foi submetido a um dos protocolos de tratamento ambulatorial diário durante 10 dias consecutivos. As pacientes foram avaliadas e reavaliadas por somente uma fisioterapeuta. Para as análises estatísticas foram utilizados testes não-paramétricos. Resultados: todas pacientes obtiveram uma melhora parcial ou total da IUEG com 10 sessões fisioterápicas consecutivas, considerando os critérios objetivos e subjetivos de avaliação. Conclusão: tanto a cinesioterapia quanto a EEEV se mostraram efetivas no tratamento da IUEG, porém, a cinesioterapia para reforço perineal apresentou uma tendência para ser o tratamento de escolha.

Correção da Incontinência Urinária de Esforço com Sling: Resultados Iniciais

Objetivo: analisar os resultados cirúrgicos após slings com mucosa vaginal, realizados pelo setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP/EPM, no tratamento de mulheres incontinentes com hipermobilidade do colo vesical, que apresentam alto risco de falha cirúrgica para outras técnicas ou naquelas com defeito esfincteriano intrínseco e, ainda, recidivas cirúrgicas. Métodos: foram avaliadas 21 pacientes submetidas à cirurgia para correção de incontinência urinária pela técnica de sling vaginal, no período de dezembro de 1997 a fevereiro de 1999, com seguimento pós-operatório que variou de 1 a 14 meses (média de 8,2). A média de idade das pacientes foi de 56 anos (39 a 77 anos), sendo que 15 (71,4%) encontravam-se na menopausa e 6 (28,6%) no menacme. Todas as pacientes foram avaliadas antes da cirurgia por meio de anamnese, exame clínico, estudo ultra-sonográfico e urodinâmico, sendo o grau de perda urinária acentuado em 66,7% e moderado em 33,3% das pacientes. Todas as pacientes apresentavam hipermobilidade da junção uretrovesical (superior a 10 mm) e 12 pacientes apresentavam cirurgia prévia para correção de incontinência urinária. Ao estudo urodinâmico, as pacientes apresentavam perda urinária com pressão máxima de fechamento uretral (PMFU) variando de 20 a 124 cmH2O (média de 55,2) e "Valsalva leak point pressure" (VLPP) variando de 18 a 128 cmH2O (média de 60,3). As indicações das cirurgias foram: defeito esfincteriano (11 pacientes - 52,4%), obesidade (5 pacientes - 23,8%), defeito esfincteriano e obesidade (2 pacientes - 9,5%), recidiva cirúrgica (2 pacientes - 9,5%) e defeito esfincteriano e prolapso uterino de 1º grau (1 paciente - 4,8%). Resultados: como complicações, 6 pacientes (28,6%) apresentaram retenção urinária temporária no pós-operatório, 1 (4,8%) infecção do trato urinário, 1 (4,8%) presença de fio de polipropileno na vagina, 1 (4,8%) infecção da ferida cirúrgica, 4 pacientes (19%) evoluíram com urgência/incontinência, 1 (4,8%) com urgência miccional e 1 (4,8%) com dificuldade para urinar (elevado resíduo pós-miccional). O grau de satisfação das pacientes foi satisfatório, com 15 pacientes (71,4%) referindo cura, 3 (14,3%) melhora, 2 (9,5%) quadro de perda urinária inalterado e 1 (4,8%) piora da perda urinária. Conclusões: a cirurgia de sling com mucosa vaginal é eficaz para o tratamento de casos específicos de incontinência urinária de esforço, destacando-se defeito esfincteriano, recidivas cirúrgicas e fatores predisponentes para falha de outras técnicas.

Procura de Serviço Médico por Mulheres com Incontinência Urinária

Objetivo: avaliar a porcentagem de mulheres de 45 a 60 anos com queixa de perda urinária que solicitam tratamento médico, possíveis fatores associados à decisão de consultar e motivos para não fazê-lo. Métodos: realizou-se análise secundária de dados de um inquérito domiciliar sobre o climatério e a menopausa entre mulheres. Por meio de estudo descritivo e exploratório de corte transversal de base populacional, foram selecionadas, por processo de amostragem, 456 mulheres, na faixa etária de 45-60 anos de idade. Avaliaram-se a idade à menopausa e seus fatores associados, prevalência de sintomas climatéricos, uso de serviço médico, autopercepção do estado de saúde e características socioculturais, demográficas e econômicas. Exploraram-se a queixa de perda urinária aos esforços e a procura por atendimento médico em virtude dessa queixa, bem como os fatores que interferiram nessa procura. Os dados foram coletados por meio de entrevistas domiciliares, com questionários estruturados e pré-testados, fornecidos pela Fundação Internacional de Saúde/Sociedade Internacional de Menopausa e pela Sociedade Norte-Americana de Menopausa, adaptados pelos autores. A análise dos dados foi realizada pelo teste exato de Fisher. Resultados: das pacientes entrevistadas, 35% queixaram-se de perda urinária aos esforços, sempre ou às vezes; no entanto, somente 59% das mulheres com queixa procuraram ajuda médica. O principal motivo apontado como responsável pela não-procura foi o fato de acharem que os sintomas não mereciam atenção médica. Conclusão: grande parte das mulheres com incontinência urinária não relata a queixa ao médico se não forem objetivamente questionadas.

Valor da Queixa Clínica e Exame Físico no Diagnóstico da Incontinência Urinária

Objetivo: analisar a prevalência das queixas clínicas uroginecológicas correlacionando-as com o diagnóstico definitivo após o exame urodinâmico e comparar o sinal clínico de perda urinária com o estudo urodinâmico. Métodos: foram analisadas, retrospectivamente, 114 pacientes atendidas no período de junho de 2000 a janeiro de 2001. Todas as pacientes foram avaliadas por meio de anamnese padronizada, exame físico e estudo urodinâmico, sendo classificadas de acordo com o queixa clínica, presença do sinal de perda urinária durante o exame ginecológico e diagnóstico urodinâmico. Utilizou-se a análise estatística dos dados amostrais, por meio da determinação interna de um teste diagnóstico, para calcular a sensibilidade, especificidade e os valores preditivos positivo e negativo do sinal clínico. Resultados: a média de idade foi de 51 anos (19-80), sendo que 61 encontravam-se no menacme (53,5%) e 53 (46,5%) na pós-menopausa. Destas, 10 (18,8%) faziam uso da terapia de reposição hormonal. Do total de pacientes, 25 (21,9%) haviam se submetido a cirurgias prévias para incontinência. A queixa de perda urinária isolada foi referida por 41 pacientes (36,0%), a urgência/urge-incontinência isolada por 13 (11,4%) e os sintomas mistos por 60 (52,6%). Das pacientes com perda isolada, observou-se, à avaliação urodinâmica, que 34 (83%) tinham incontinência urinária de esforço (IUE), nenhuma paciente apresentava instabilidade do detrusor (ID), 2 (4,9%) incontinência urinária mista (IUM) e em 5 (12,1%) o estudo foi normal. Daquelas com queixa de urgência/urge-incontinência isolada, observamos na avaliação urodinâmica que nenhuma tinha IUE, 5 (38,5%) ID, 1 (7,7%) IUM e em 7 (53,8%) o estudo foi normal. Daquelas com sintomas mistos, identificamos na avaliação urodinâmica 25 com IUE (41,6%), 10 com ID (16,7%), 10 IUM (16,7%) e em 15 o estudo foi normal (25,0%). O sinal clínico de perda ao exame físico foi identificado em 50 (43,9%) pacientes. Destas, 35 (70%) tinham diagnóstico urodinâmico de IUE, 6 (12%) IUE e outro diagnóstico e 9 (18%) não tinham IUE. O sinal clínico estava ausente em 64 (56,1%) mulheres. Destas, 23 (35,9%) tinham diagnóstico urodinâmico de IUE, 7 (11%) IUE e outro diagnóstico e 34 (53,1%) não tinham IUE. Conclusões: a história clínica associada ao exame físico têm importância no manejo da incontinência urinária; porém, não devem ser utilizados como único critério para o diagnóstico. Os testes objetivos estão disponíveis e devem ser utilizados em conjunto com os dados clínicos.

Análise dos Vasos do Trato Urinário Inferior de Ratas Durante e Após a Prenhez

Objetivos: estudar as variações da anatomia vascular de ratas, avaliando o número de vasos da uretra proximal e distal, da junção vésico-uretral e da bexiga, durante e após a prenhez. Métodos: trinta ratas, com teste positivo de acasalamento, foram divididas aleatoriamente em três grupos contendo 10 animais cada, a saber: GI - ratas no 10º dia de prenhez; GII - ratas no 20º dia de prenhez; GIII - ratas no 5º dia de puerpério; um grupo controle (GIV) era composto de 10 ratas na fase de estro. Foram contados os vasos sangüíneos em quatro lâminas, por animal, coradas pelo método do tricrômico de Masson, com ocular de integração de 25 pontos, acoplada a microscopia de luz, com objetiva de 40 X. As regiões estudadas foram uretra proximal e distal, junção vésico-uretral e bexiga. Resultados: não houve variação significativa no número de vasos da bexiga, da junção vésico-uretral e da uretra proximal nas ratas durante a gestação ou em relação ao grupo controle. Na uretra distal, o número de vasos no grupo controle foi 13,7, sendo significativamente menor do que nos grupos com prenhez (20,5 a 24,4 vasos). Conclusões: as ratas prenhes apresentaram maior número de vasos na uretra distal do que aquelas em estro. Nos demais locais estudados não houve diferenças entre os grupos.

Correlação entre a pressão de perda à manobra de Valsalva e a pressão máxima de fechamento uretral com a história clínica em mulheres com incontinência urinária de esforço

Objetivo: analisar a relação entre a pressão de perda com manobra de Valsalva e a pressão máxima de fechamento uretral com a queixa clínica em mulheres com incontinência urinária de esforço. Métodos: estudo retrospectivo no qual foram incluídas 164 pacientes com diagnóstico de incontinência urinária de esforço ou mista atendidas no setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da UNIFESP/EPM. As pacientes submeteram-se à anamnese padronizada, exame físico e estudo urodinâmico. A pressão de perda foi mensurada sob manobra de Valsalva (Valsalva leak point pressure - VLPP), com volume vesical de 200 mL. O perfil uretral foi realizado utilizando-se cateter de fluxo número 8, sendo medida a pressão máxima de fechamento uretral (PMFU). As pacientes foram agrupadas conforme a queixa clínica de perda urinária aos esforços e realizou-se análise estatística por meio do teste de chi² para verificar a proporção entre as variáveis. Utilizou-se, a seguir, a análise de variância (ANOVA) para verificar diferenças entre VLPP e PMFU com relação à gravidade subjetiva da incontinência. Resultados: a média de idade foi de 51,2 anos (19-82), sendo que 79 encontravam-se no menacme (48,2%) e 85 (51,8%) na pós-menopausa. A paridade média foi de 4,0 filhos (0-18). Houve correlação entre o número de pacientes com VLPP inferior a 60 cmH2O e a queixa clínica (p<0,0001), sendo que o grupo com perda urinária aos mínimos esforços teve média de 69,1 cmH2O na pressão de perda, o grupo com perda urinária aos moderados esforços teve média de 84,6 cmH2O e o grupo com perda urinária aos grandes esforços teve média de 90,6 cmH2O. Conclusões: VLPP correlacionou-se com a queixa clínica, sendo menor no grupo com perda aos mínimos esforços. Não houve correlação entre a PMFU e a queixa clínica.

Infecção urinária na gravidez: análise dos métodos para diagnóstico e do tratamento

Objetivos: avaliar os aspectos diagnósticos, terapêuticos e as complicações dos casos de infecção do trato urinário (ITU) sintomática durante a gestação, que necessitaram de internação hospitalar. Métodos: foram incluídas 136 grávidas com diagnóstico clínico de pielonefrite. Foram avaliados: a idade e paridade da paciente, idade gestacional em que foi feito o diagnóstico, antecedentes de importância epidemiológica, propedêutica laboratorial para avaliação da infecção urinária, tratamento e evolução clínica, antimicrobianoprofilaxia e complicações. Resultados: pielonefrite foi diagnosticada, nas mesmas proporções, em todas as idades gestacionais. Houve maior incidência de ITU entre as primigestas. Apenas 29,3% das gestantes apresentaram história prévia de ITU. Observou-se que 57,0% das pacientes apresentaram anemia e 93,0% mostraram análise urinária alterada. A Escherichia coli foi o uropatógeno mais prevalente (75,8% dos casos), com baixos percentuais de sensibilidade à ampicilina (60,6%) e à cefalotina (63,6%) e altos percentuais de sensibilidade à cefuroxima (95,5%). A maior taxa de melhora clínica foi obtida entre as gestantes tratadas com cefuroxima (95,7%). A antimicrobianoprofilaxia foi necessária em 11,0% das pacientes. O trabalho de parto pré-termo ocorreu em 33,3% das gestantes que deram à luz em nosso serviço, e o parto pré-termo em 18,9%. Conclusões: esses resultados reforçam a necessidade do diagnóstico precoce e tratamento efetivo da ITU em gestantes, a fim de evitar a ocorrência freqüente de complicações perinatais, como o trabalho de parto e o parto pré-termo. Destaca-se a necessidade de avaliação periódica do padrão de sensibilidade dos agentes etiológicos prevalentes aos antimicrobianos de uso permitido durante a gestação, adotando-se a cefuroxima como o antimicrobiano de escolha para o tratamento das ITU na gestação.