Modelos avaliativos e reforma sanitária Brasileira: enfoque qualitativo-participativo

Ao longo dos últimos anos, registra-se um crescente interesse por propostas avaliativas não tradicionais e mais abrangentes nos movimentos de reforma sanitária em curso na América Latina. Este estudo teve por objetivo analisar potencialidades do enfoque avaliativo qualitativo-participativo ante o desafio de fortalecer as reformas sanitárias na região, particularmente aquelas que se configuram progressistas, como o caso brasileiro. Há necessidade de se avaliarem as reformas sanitárias rigorosa e permanentemente, sobretudo a incongruência do emprego de modelos normativos para avaliar sistemas de saúde baseados nos princípios de universalização, integralidade, humanização e gestão democrática. Além da demanda por estratégias e instrumentos de avaliação, a reforma sanitária brasileira requer a adoção de propostas e práticas avaliativas fundamentadas em outros paradigmas distintos daquele ainda hegemônico no âmbito da avaliação em saúde. Advoga-se pela utilização de modelos emergentes de avaliação, tais como os de corte qualitativo-participativo.

Auto-avaliação da saúde em adultos no Sul do Brasil

OBJETIVO: Analisar fatores associados à auto-avaliação da saúde em adultos. MÉTODOS: Estudo transversal, de base populacional, com amostra de 2.051 adultos de 20 a 59 anos de Lages, SC, em 2007. Foram aplicados questionários domiciliares para obter dados sobre auto-avaliação da saúde, condições socioeconômicas e demográficas, tabagismo, de estilo de vida e morbidades auto-referidas. Foram aferidos pressão arterial, peso, altura e circunferência abdominal. A análise multivariável foi realizada por regressão de Poisson, ajustada pelo efeito do delineamento amostral e estratificada por sexo. RESULTADOS: A prevalência de auto-avaliação da saúde positiva foi de 74,2% (IC 95%: 71,3;77,0), significativamente maior nos homens (82,3%, IC 95%: 79,3;85,0) do que nas mulheres (66,9%, IC 95%: 63,2;70,7). Homens mais pobres, menos escolarizados e mais velhos apresentaram maiores prevalências de auto-avaliação da saúde negativa. Após o ajuste, níveis pressóricos elevados e referir chiado no peito foram fortemente associados à auto-avaliação negativa entre os homens. A prevalência de auto-avaliação negativa foi maior em mulheres mais pobres, menos escolarizadas e mais velhas e dentre as que apresentaram obesidade abdominal. Níveis pressóricos elevados, diabetes, chiado no peito e sintomas de falta de ar permaneceram associados ao desfecho após o ajuste nas mulheres. O número de morbidades auto-referidas por homens e mulheres associou-se à auto-avaliação da saúde negativa. CONCLUSÕES: Os mais velhos, as mulheres, os mais pobres e menos escolarizados avaliam sua condição de saúde como regular ou ruim. Quanto maior o número de morbidades auto-referidas, maior a proporção de indivíduos com auto-avaliação de saúde negativa, sendo o efeito das morbidades maior entre as mulheres.

Atividade física e fatores associados em adolescentes do ensino médio de Curitiba, Brasil

OBJETIVO: Estimar a prevalência de atividade física e identificar fatores associados em adolescentes. MÉTODOS: Estudo transversal realizado com amostra representativa (n = 1.518, 59,2% do sexo feminino) de escolares de 14-18 anos de idade da rede pública de ensino de Curitiba, PR, em 2006. A prática de atividade física foi auto-referida, em número de dias por semana em que realiza atividade de intensidade moderada a vigorosa com duração > 60 minutos. A prática foi analisada em dois modelos distintos. No primeiro, a variável foi dicotomizada em "0 dia" e "> 1 dia"; no segundo, em "< 4 dias" e "> 5 dias". As variáveis independentes foram: demográfico-biológicas (sexo, idade, índice de massa corporal); socioeconômicas (escolaridade dos pais, número de carros); comportamentais (horas assistindo TV, horas em frente ao computador); e socioculturais (apoio social da família e dos amigos, e a percepção de barreiras para a prática de atividades) testadas em regressão de Poisson. RESULTADOS: No primeiro modelo de análise, a prevalência de atividade física foi de 58,2% (75,1% do sexo masculino e 46,5% do feminino; p < 0,001) e no segundo, de 14,5% (22,3% e 9,1%, respectivamente; p < 0,001). No primeiro modelo, as variáveis associadas à atividade física foram sexo masculino (RP = 1,63, IC95%: 1,48;1,78), apoio social da família (RP = 1,14, IC95%: 1,05;1,23), dos amigos (RP = 1,52, IC95%: 1,31;1,78) e elevada percepção de barreiras (RP = 0,54, IC95%: 0,46;0,62). No segundo modelo, apenas o sexo masculino (RP = 2,45, IC95%: 1,73;3,46) e a baixa percepção de barreiras (RP = 0,24, IC95%: 0,15;0,38) associaram-se à atividade física. CONCLUSÕES: Mais da metade dos adolescentes praticam atividade física em pelo menos um dia da semana, embora 14,5% atinjam as recomendações atuais. Níveis recomendados estão associados a menor número de fatores. Gênero e percepção de barreiras apresentam relação consistente com os níveis de atividade física.

Mortalidade por doenças cardiorrespiratórias em idosos no estado de Mato Grosso, 1986 a 2006

OBJETIVO: Descrever a evolução temporal da mortalidade por doenças cardiorrespiratórias em idosos. MÉTODOS: Estudo epidemiológico descritivo com delineamento ecológico de séries temporais realizado no estado do Mato Grosso, de 1986 a 2006. Foram utilizados dados sobre doenças dos aparelhos respiratório e circulatório obtidos do Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde. Modelos de regressão linear simples foram ajustados para avaliar a tendência das taxas específicas de mortalidade por grupos específicos de idade (60 a 69, 70 a 79 e 80 ou mais anos) e sexo. RESULTADOS: Houve aumento na proporção de óbitos por doenças respiratórias e diminuição por doenças cardiovasculares. Na comparação de taxas entre os sexos, as mulheres apresentaram taxas 15% menores para as causas cardiovasculares e taxas similares ao sexo masculino para as causas respiratórias. Foi observada taxa elevada de mortalidade por doenças respiratórias e cardiovasculares, com importante tendência de incremento entre os grupos mais longevos. Em idosos com idade > 80 anos o aumento anual médio na taxa de mortalidade por doenças respiratórias foi de 1,99 óbitos e de 3,43 por doenças do aparelho circulatório. CONCLUSÕES: O estado de Mato Grosso apresenta elevada taxa de mortalidade por doenças respiratórias e cardiovasculares em idosos, com importante tendência de incremento entre os grupos mais longevos.

Auto-relato e relato de informante secundário na avaliação da saúde em idosos

OBJETIVO: Analisar se o modelo explicativo para a avaliação da saúde do idoso com base no auto-relato é comparável com o modelo de relato do informante secundário e se a auto-avaliação de saúde do informante secundário influencia a avaliação da saúde do idoso. MÉTODOS: Estudo transversal com 230 pares idoso-informante secundário realizado em Belo Horizonte, MG, em 2007. Foram investigadas variáveis sociodemográficas e de saúde dos idosos por meio de entrevista estruturada. Utilizou-se regressão logística múltipla para analisar associação com auto-avaliação da saúde do idoso como ruim e com as informações prestadas pelo informante secundário. RESULTADOS: No modelo com base no auto-relato, a variável mais fortemente associada à avaliação da saúde do idoso como ruim foi a presença de restrições ou incapacidade para realizar atividades relacionadas à vida diária e/ou à mobilidade. No modelo baseado no informante secundário, a variável explicativa mais relevante foi o número de doenças crônicas apresentadas pelo idoso. Além disso, a chance de o informante secundário avaliar a saúde do idoso como ruim foi três vezes maior quando ele auto-avaliou sua saúde da mesma forma. CONCLUSÕES: Os resultados mostram diferenças importantes entre o modelo da avaliação da saúde do idoso com base nas respostas do próprio indivíduo e nas do informante secundário. O idoso tende a valorizar suas restrições ou incapacidade de realizar atividades da vida diária/mobilidade, enquanto o informante secundário tende a valorizar o diagnóstico de doenças crônicas. O informante secundário com pior auto-avaliação da saúde apresenta chance quase três vezes maior de relatar a saúde do idoso da mesma forma. Assim, informações auto-relatadas refletem melhor a condição de saúde do indivíduo do que se relatadas por informantes secundários.

Factores associados à hipertensão arterial nos utentes de farmácias em Portugal

OBJETIVO: Estimar a prevalência, tratamento e controlo da hipertensão e identificar factores associados em utentes de farmácias comunitárias. MÉTODOS: Estudo transversal com 1.042 utentes de 40 a 65 anos em 60 farmácias comunitárias de Portugal Continental entre outubro de 2005 e janeiro de 2006. Os dados foram obtidos pela aplicação de questionário e medição de parâmetros biológicos. Foram realizadas três regressões logísticas sequenciais para verificar associação entre as variáveis. RESULTADOS: A idade média foi de 53,7 anos e a razão homem/mulher foi 0,68. A prevalência da hipertensão arterial foi de 54,8%. Cerca de 70% dos hipertensos encontravam-se sob tratamento anti-hipertensivo e, destes, 47,7% estavam controlados. A hipertensão esteve positivamente associada à idade mais elevada, sexo masculino, ser casado, apresentar índice de massa corporal e nível de colesterol total mais alto, ser diabético, ter doença cardiovascular pessoal ou familiar precoce e reportar mais consultas médicas por ano. A hipertensão tratada mostrou-se positivamente associada a ser mulher, não casado, ser diabético, viver numa área urbana e reportar mais de três consultas médicas por ano. Nos hipertensos tratados, estar controlado foi positivamente associado a ter comportamento aderente à terapêutica anti-hipertensiva (auto-reporte), percepcionar o efeito desta medicação e ser de baixo risco cardiovascular. Os modelos preditivos apresentaram áreas sob as respectivas curvas ROC entre 0,72 e 0,78, com capacidade discriminatória aceitável. CONCLUSÕES: A prevalência da hipertensão foi elevada, mas similar à encontrada em outros estudos realizados em Portugal. A proporção de doentes tratados foi satisfatória, em contraste com o nível insuficiente de controlo.

Determinantes contextuais da mortalidade neonatal no Rio Grande do Sul por dois modelos de análise

OBJETIVO: Analisar os determinantes da mortalidade neonatal, segundo modelo de regressão logística multinível e modelo hierárquico clássico. MÉTODOS: Estudo de coorte com 138.407 nascidos vivos com declaração de nascimento e 1.134 óbitos neonatais registrados em 2003 no estado do Rio Grande do Sul. Foram vinculados os registros do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos e Mortalidade para o levantamento das informações sobre exposição no nível individual. As variáveis independentes incluíram características da criança ao nascer, da gestação, da assistência à saúde e fatores sociodemográficos. Fatores associados foram estimados e comparados por meio da análise de regressão logística clássica e multinível. RESULTADOS: O coeficiente de mortalidade neonatal foi 8,19 por mil nascidos vivos. As variáveis que se mostraram associadas ao óbito neonatal no modelo hierárquico foram: baixo peso ao nascer, Apgar no 1º e 5º minutos inferiores a oito, presença de anomalia congênita, prematuridade e perda fetal anterior. Cesariana apresentou efeito protetor. No modelo multinível, a perda fetal anterior não se manteve significativa, mas a inclusão da variável contextual (taxa de pobreza) indicou que 15% da variação da mortalidade neonatal podem ser explicados pela variabilidade nas taxas de pobreza em cada microrregião. CONCLUSÕES: O uso de modelos multiníveis foi capaz de mostrar pequeno efeito dos determinantes contextuais na mortalidade neonatal. Foi observada associação positiva com a taxa de pobreza, no modelo geral, e com o percentual de domicílios com abastecimento de água entre os nascidos pré-termos.

Modelos de assistência ao parto e taxa de cesárea em diferentes países

Revisão bibliográfica que descreve as taxas de cesárea em diferentes países e os modelos de atenção ao parto de acordo com o uso de tecnologias assistenciais. Foram analisados 60 estudos publicados entre 1999 e 2010, obtidos nas bases de dados da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior e ProQuest. O modelo de assistência obstétrica praticado no país baseia-se na relação médico-paciente, ao grau de utilização de tecnologias e à realização do parto cesáreo.

Atividade física e fatores associados em adultos residentes em Ribeirão Preto, SP

OBJETIVO: Identificar o padrão de atividade física e fatores associados em adultos. MÉTODOS: Estudo epidemiológico transversal, de base populacional, conduzido em Ribeirão Preto, SP, em 2006, com processo de amostragem em três estágios. Em amostra ponderada de 2.197 adultos com 30 anos e mais, o padrão de atividade física foi avaliado pelo International Physical Activity Questionnaire (versão curta), validado no Brasil. Fatores associados foram identificados utilizando-se a regressão de Poisson. Foram obtidas razões de prevalências estimadas por pontos e por intervalos com 95% de confiança em modelos univariados e múltiplos. Considerou-se como desfecho a prática insuficiente versus prática suficiente de atividade física para o cálculo das razões de prevalências. RESULTADOS: Apresentaram prática suficiente de atividade física 37,5% dos homens e 32,1% das mulheres. Observou-se prevalência de prática insuficiente superior à prática suficiente em quase todas as categorias das variáveis, em ambos os sexos. Diferentes variáveis permaneceram nos modelos finais ao se considerarem, em separado, o sexo masculino e o feminino. Horas de trabalho/dia superior a dez horas [RP = 1,30; IC95% 1,07;1,57), três e mais medicamentos consumidos nos últimos 15 dias [RP = 1,56; IC95% 1,16;2,08] e saúde auto-referida como ruim/péssima [RP = 1,54; IC95% 1,01;2,34] permaneceram no modelo final para o sexo masculino. Para o sexo feminino, permaneceram: nível educacional de um a três anos de escolaridade [RP = 1,20; IC95% 1,02;1,41], não possuir renda [RP = 0,78; IC95% 0,66;0,93] ou renda abaixo de R$ 520,00 [RP = 0,74; IC95% 0,60;0,90]. CONCLUSÕES: A prevalência de prática insuficiente de atividade física foi elevada. Os resultados sugerem a necessidade de implantação de programas específicos de incentivo à atividade física, direcionados a homens que trabalham mais de dez horas/dia, consomem três ou mais medicamentos e consideram sua saúde como "ruim ou péssima", e a mulheres de baixa renda e escolaridade.

Alteração vocal auto-referida em professores: prevalência e fatores associados

OBJETIVO: Estimar a prevalência de alteração vocal auto-referida em professores e identificar fatores associados. MÉTODOS: Estudo transversal com amostra de 393 professores do ensino fundamental de Florianópolis, SC, por meio de questionário autoaplicado em 2009. Foi realizada análise multivariável de regressão de Poisson estimando-se as razões de prevalência e intervalos de 95% de confiança. RESULTADOS: A prevalência de alteração vocal foi de 47,6% (IC95% 42,6;52,5). Após o ajuste, permaneceram associados à maior prevalência de alteração vocal ser do sexo feminino e a presença de rinite/sinusite e faringite. CONCLUSÕES: Foi observada elevada prevalência de alteração vocal auto-referida entre os professores estudados.

Prevalência de acidentes de trânsito auto-referidos em Rio Branco, Acre

OBJETIVO: Estimar a prevalência de acidentes de trânsito auto-referidos e identificar fatores associados. MÉTODOS: Estudo transversal de base populacional realizado de setembro de 2007 a agosto de 2008, nas zonas urbana e rural de Rio Branco, AC. Foram analisados dados referentes aos adultos (18 a 96 anos, n = 1.516) do inquérito Saúde e Nutrição de Adultos e Crianças de Rio Branco, obtidos em entrevistas domiciliares. As relações entre acidente de trânsito auto-referido e variáveis socioeconômicas e comportamentais foram analisadas por meio de razões de prevalência e intervalos de 95% de confiança; foi efetuada análise de regressão múltipla de Poisson. RESULTADOS: A prevalência de acidente de trânsito auto-referido foi de 36%. Na análise de Poisson, os indivíduos do sexo masculino (RP=1,45 e IC95%: 1,12;1,87), que relatavam consumo de bebida alcoólica (RP=1,25 e IC95%: 0,97;1,62), com renda acima de cinco salários mínimos (RP=1,88 e IC95%: 1,25;2,83), idade entre 18 e 25 anos (RP=1,45 e IC95%: 1,02;2,05) apresentaram maior probabilidade de referir envolvimento em acidente de trânsito. As variáveis idade e escolaridade mostraram associação inversa com o desfecho, enquanto renda apresentou associação positiva, todas elas com tendência significativa. CONCLUSÕES: A prevalência dos acidentes de trânsito auto-referidos aponta risco mais elevado para homens, com renda mais elevada, menor escolaridade e que ingerem bebida alcoólica, os quais devem ser alvo das campanhas preventivas.

Auto-percepção das condições de saúde da população adulta, Sul do Brasil

O objetivo do estudo foi estimar como a população adulta (20 a 59 anos) de Joaçaba, SC, avalia sua condição de saúde. Realizou-se um estudo transversal em 2006 envolvendo amostra representativa (n = 707). O questionário levantou condições sociodemográficas, restrição das atividades diárias, realização de consulta médica, internação hospitalar e auto-percepção de saúde. Procedeu-se a análise de regressão logística múltipla hierarquizada. Constatou-se que 74,7% dos indivíduos percebia sua saúde como boa e 3,9% a percebia como ruim/muito ruim. Não estar trabalhando no momento da entrevista e deixar de realizar atividades habituais por problemas de saúde aumentaram significativamente a chance de uma auto-avaliação da condição de saúde como ruim/muito ruim.

Inquéritos populacionais como instrumentos de gestão e os modelos de atenção à saúde

O artigo faz uma breve sistematização dos modelos de atenção em saúde, enfatiza o papel do inquérito populacional como instrumento de gestão e analisa o caso específico da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SBBrasil 2010), ressaltando a sua contribuição no processo de consolidação de modelos de atenção compatíveis com os princípios do Sistema Único de Saúde. Ainda que no plano legal o Sistema Único de Saúde corresponda a um modelo de atenção em saúde, no plano concreto das políticas públicas e das ações, o sistema dá origem a um modelo que resulta não de textos jurídicos nem de formulações teóricas, mas da práxis dos agentes envolvidos. Considerando que a gestão do cotidiano em saúde é um espaço privilegiado e prioritário para a produção e consolidação dos modelos de atenção à saúde, é necessário estimular e apoiar o desenvolvimento de competências técnicas e operacionais diferentes daquelas necessárias à gerência dos cuidados relacionados às demandas individuais.

Atividade física de mulheres no climatério: comparação entre auto-relato e pedômetro

OBJETIVO Comparar dois métodos de avaliação de atividade física entre mulheres na pré, transição e pós-menopausa. MÉTODOS Estudo transversal aninhado à coorte de mulheres na pré, peri e pós-menopausa em uma cidade do sul do Brasil. As participantes responderam a um questionário com dados sociodemográficos e clínicos. A atividade física foi avaliada utilizando-se o Questionário Internacional de Atividade Física – versão curta e a contagem do número de passos com o uso de pedômetro. As participantes foram classificadas em estratos de atividade física de acordo com o instrumento utilizado. Para análise estatística foram realizados os testes de correlação de Spearman, índice de Kappa, coeficiente de concordância e análise das medidas contínuas de Bland-Altman. RESULTADOS A concordância (k = 0,110; p = 0,007) e a correlação (rho = 0,136; p = 0,02) entre o Questionário Internacional de Atividade Física – versão curta e o pedômetro foram fracas. No gráfico de Bland-Altman, observou-se que as diferenças se afastam do valor zero tanto quanto a atividade física é mínima ou mais intensa. Comparando-se os dois métodos, a frequência de mulheres inativas é maior quando avaliadas pelo pedômetro do que pelo Questionário Internacional de Atividade Física. O oposto ocorre entre as ativas. CONCLUSÕES A concordância entre os métodos foi fraca. Embora de fácil aplicação, o Questionário Internacional de Atividade Física superestima a atividade física em relação à avaliação por pedômetro.

Comparação de modelos de assistência ao parto em hospitais públicos

OBJETIVO Comparar os modelos colaborativo e tradicional na assistência ao parto e nascimento. MÉTODOS Estudo transversal realizado com 655 primíparas em quatro hospitais do sistema único de saúde em Belo Horizonte, MG, em 2011 (333 mulheres do modelo colaborativo e 322 do modelo tradicional, incluindo aquelas com trabalho de parto induzido e prematuro). Os dados foram coletados em entrevistas e levantamento de prontuários. Foram aplicados os testes Qui-quadrado para comparação e regressão logística múltipla para determinar associação entre o modelo e os desfechos analisados. RESULTADOS Houve diferenças significativas entre os modelos em relação ao nível de escolaridade e trabalho remunerado. No modelo colaborativo houve menor utilização da ocitocina (50,2% no modelo colaborativo versus 65,5% no modelo tradicional; p < 0,001), da ruptura artificial das membranas (54,3% no modelo colaborativo versus 65,9% no modelo tradicional; p = 0,012) e da taxa de episiotomia (16,1% no modelo colaborativo versus 85,2% no modelo tradicional; p < 0,001), e maior utilização de métodos não farmacológicos para alívio da dor (85,0% no modelo colaborativo versus 78,9% no modelo tradicional; p = 0,042). A associação entre o modelo colaborativo e a redução no uso da ocitocina, da ruptura artificial das membranas e da episiotomia manteve-se após o ajuste para fatores de confundimento. O modelo assistencial não esteve associado a complicações neonatais ou maternas nem à utilização de analgesia de condução. CONCLUSÕES Os resultados sugerem que o modelo colaborativo poderá reduzir as intervenções na assistência ao trabalho de parto e parto com resultados perinatais semelhantes.