Tubo gástrico isoperistáltico no tratamento paliativo do carcinoma irressecável do esôfago

A meta do tratamento dos pacientes portadores de carcinoma avançado de esôfago é o alívio da disfagia. OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é relatar a experiência dos autores na utilização da derivação esofagogástrica através de um tubo gástrico isoperistáltico seguido de radioterapia, no tratamento de doentes portadores de carcinoma irressecável do esôfago. MÉTODO: No período de 1990 a 1999, 30 pacientes foram submetidos à cirurgia de derivação. Vinte e quatro doentes (80%) eram do sexo masculino e seis (20%) do feminino; a idade variou de 27 a 69 anos, média de 49,3 anos. Em todos os casos o diagnóstico foi confirmado por endoscopia digestiva alta e biópsia. Aqueles com tumores maiores que 6cm ao esofagograma ou com sinais de invasão da árvore respiratória à broncoscopia foram considerados irressecáveis. Após avaliação clínica e preparo pré-operatório foram submetidos à operação de derivação. O ato operatório foi realizado por duas equipes, uma na região cervical e outra na abdominal e a duração da intervenção variou entre três a quatro horas. Após a alta hospitalar os pacientes foram encaminhados para a radioterapia. RESULTADOS: Não houve óbito operatório. A mortalidade pós-operatória foi de 10%, um caso de tromboembolismo pulmonar e dois de broncopneumonia. Treze pacientes (43,3%) desenvolveram fístula cervical e em 11 ocorreu o fechamento espontâneo da fístula; um caso necessitou de reoperação e outro veio a falecer no 14º dia pós-operatório com a fístula aberta. Oito pacientes (26,6%) apresentaram estenose da anastomose esôfago-tubo; todos evoluíram bem com dilatação endoscópica. A deglutição foi restabelecida em todos os pacientes até o momento do óbito, excetuando aqueles que faleceram em virtude de complicações pós-operatórias (três casos). O tempo de internação variou de 12 a 45 dias e a sobrevida média foi de 7,9 meses. CONCLUSÕES: Os autores concluíram que nos pacientes portadores de carcinoma irressecável do esôfago, a derivação da obstrução através de um tubo gástrico isoperistáltico atinge seu objetivo primeiro que é aliviar a disfagia até o momento do óbito. A morbidade é alta, porém a maioria das complicações tem evolução benigna. A mortalidade é aceitável levando-se em conta a gravidade do carcinoma do esôfago.

Esôfago de barrett após gastrectomia total com reconstrução em Y de roux

Reflux esophagitis and Barrett's esophagus after total gastrectomy is related to reconstructive procedure of intestinal continuity. The Roux-en-Y operation with length of limb of 40 cm occasionally is not enough to prevent biliary reflux to distal esophagus. Barrett's esophagus is thought to develop as a consequence of biliary reflux and has a malignant potential. Symptoms of retroesternal burning and dysphagia that does not improve with conservative management has to be treated by an operative procedure. To prevent biliary reflux to distal esophagus after total gastrectomy the lenght of limb of Roux-en-Y should be at lest 60 cm.

Ligadura videolaparoscópica da artéria mesentérica inferior como tratamento de endoleak persistente após correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal

Videolaparoscopy has been widely used in the treatment of pathologies as cholelithiasis, appendicitis and adrenal tumor. Nowadays, has also been used to treat type II endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. The goal of this work is to report one case of inferior mesenteric artery endoleak treated by videolaparoscopy.

O tubo gástrico isoperistáltico no tratamento paliativo do câncer do esôfago

OBJETIVO: Avaliar os resultados da derivação esofagogástrica no câncer avançado do esôfago. MÉTODO: Foram estudados de forma retrospectiva 24 pacientes com carcinoma epidermóide de esôfago nos estádios III (66,66%) e IV (33,34%), submetidos à derivação esofagogástrica através da construção do tubo gástrico isoperistáltico da grande curvatura pela técnica de Postlethwait. RESULTADOS: Quanto à morbidade e mortalidade, os pacientes de média etária de 41,8 anos e linfócitos acima de 1.500/mm³ demonstraram taxas de complicações pós-operatórias inferiores àqueles com média de 54,09 anos. A fístula da anastomose, embora seja considerada comum (15 casos - 62,50%), apresentou evolução benigna e ocluiu espontaneamente em 14 casos. Não houve qualquer tipo de complicação cirúrgica pós-operatória em cinco casos (20,83%), o tempo médio cirúrgico foi de 285,77 minutos, e a mortalidade operatória de sete casos (29,17%). A sobrevida foi 4,19 meses. CONCLUSÕES: Em vista da ocorrência de complicações, que determinam altas taxas de morbidade e mortalidade, o tubo gástrico isoperistáltico é um método de tratamento cirúrgico que deve ser dirigido a pacientes selecionados, em especial àqueles com número alto de linfócitos e idade mais baixa.

A fístula esôfago-gástrica cervical

OBJETIVO: Analisar a presença de fístula esôfago-gástrica cervical nos pacientes submetidos a esofagectomias por câncer após reconstrução do trânsito digestivo com o estômago nas três vias: pré-esternal, retro-esternal e mediastino posterior. MÉTODO: Em um total de 180 pacientes portadores de carcinoma de células escamosas de esôfago torácico, tratados no Hospital Geral de Nova Iguaçu e no Hospital EMCOR, de agosto de 1968 a março de 2000, foram realizadas 97 esofagectomias e 70 (72,16%) reconstruções do trânsito digestivo. O tratamento considerado foi essencialmente cirúrgico através da esofagectomia transpleural direita e da esofagectomia transhiatal. A anastomose esôfago-gástrica cervical foi realizada inicialmente em parede anterior do estômago e depois em parede posterior. Paralelamente, foram realizados estudos experimentais em cadáveres frescos no IML (Instituto Médico Legal) de Nova Iguaçu, para avaliação das dimensões das paredes gástricas e pesquisa de suas vascularizações. RESULTADOS: A incidência de fístulas ficou reduzida a 7,69%, quando se passou usar a parede posterior do estômago. A reconstrução do trânsito digestivo foi realizada em 52,86% pela via pré-esternal, 10% pela via retro-esternal e 37,14% pelo leito esofágico. As fístulas ocorreram em 20% dos pacientes (14 casos). Na via pré-esternal ocorreram 24,43% (9 casos), na via retro-esternal 42,85% (3 casos), e mediastino posterior 7,69% (2 casos).( X2= 3,39; p= 0,18) A mortalidade operatória foi de 15,71%, sendo a insuficiência respiratória sua maior causa.((X2= 3,29; p= 0,19). A sobrevida em cinco anos foi de 13,5%. CONCLUSÕES: A esofagectomia com anastomose esôfago-gástrica cervical é o nosso método de escolha. Os melhores resultados foram obtidos com a execução da anastomose esôfago-gástrica cervical na parede posterior do estômago, e através do mediastino posterior.

Anastomose esôfago-jejunal látero-lateral com grampeador linear cortante complementada por sutura manual

One of the most difficult procedures in digestive-tract surgery is esophago-jejunal anastomosis following total gastrectomy. Cost/benefit analysis of this procedure justifies the use of mechanical staplers, in spite of their high cost. A technical variant of the side-to-side esophago-jejunal anastomosis is presented, which incorporates the use of a cutting linear stapler. Technical maneuvers are easy to perform, the cost of the cutting linear stapler is smaller than the circular ones, the amplitude of the anastomosis is wider and the likelihood of fistulae is smaller when compared to other techniques. The side-to-side esophago-jejunal anastomosis with the cutting linear stapler is always complemented by a manual suture.

Derivação retroesternal com tubo gástrico isoperistáltico no carcinoma irressecável de esôfago

OBJETIVO: Avaliar o benefício do tratamento paliativo pela derivação esofágica com o tubo gástrico isoperistáltico em pacientes com carcinoma de esôfago irressecável. MÉTODO: Foram estudados 53 pacientes com carcinoma espino celular do esôfago sem condições de ressecabilidade avaliados por critérios endoscópicos e radiológicos. A maioria dos pacientes era do sexo masculino com idade média de 56,8 anos. A operação realizada foi a derivação esofágica com o tubo gástrico isoperistáltico, de grande curvatura e transposto através do espaço retro esternal. RESULTADOS: Vinte e oito pacientes (52,0%) desenvolveram uma ou mais complicações, sendo a mais freqüente a deiscência e/ou estenose da anastomose cervical (15 pacientes - 28,3%). Em 48 pacientes que sobreviveram, 37 (77,0%) referiram alívio da disfagia no seguimento pós-operatório. A média de sobrevida em 23 pacientes foi de sete meses e meio (seis a 13 meses) e 14 pacientes estão em seguimento com o tempo variável entre dois e 16 meses, com boa evolução, com perda de seguimento nos 11 pacientes restantes. CONCLUSÕES: Tubo gástrico isoperistáltico tem aceitável morbidade e mortalidade para a população em estudo, permitindo paliação da disfagia na maioria dos casos.

Perfurações do esôfago

OBJETIVO: Estudar as perfurações esofagianas, com ênfase na mortalidade relacionada ao tempo decorrido entre a perfuração e seu tratamento. MÉTODO: Foram estudados 41 casos de perfurações de esôfago tratados no Hospital do Andaraí durante o período de 1987 a 2001. RESULTADOS: Em 19 pacientes (46%), as lesões estavam localizadas no esôfago cervical, 20 (49%) no tórax e dois (5%) no segmento abdominal. Vinte e sete sofreram ferimentos por arma de fogo e dois por arma branca; em sete as lesões foram causadas por procedimentos endoscópicos; em um devido a corpo estranho; em dois por ruptura espontânea; em um por iatrogenia durante artrodese de coluna cervical e em um após pneumonectomia. Quando o tratamento foi realizado nas primeiras 24 horas, a mortalidade foi de 4%. O intervalo entre a perfuração e o tratamento foi menor que 24 horas em 23 pacientes (56%) e acima de 24 horas em 18 (44%). CONCLUSÕES: O fator prognóstico mais importante no tratamento das lesões esofagianas foi o tempo transcorrido entre a perfuração e a instituição do tratamento.

O uso do tubo colônico bipediculado microcirúrgico na reconstrução do esôfago

In some cases of esophageal reconstruction, it is not possible to use the gastric tube. In those cases, the second option is the reconstruction with a colonic segment. In the present paper, the authors present the use of microsurgical technique to improve vascular supply in esophageal reconstructions using the colon. Therefore, the transposed segment becomes perfused by two vascular pedicles: a proximal one and a distal one. The authors describe a case of 52 years-old patient, suffering of middle third esophagus carcinoma, who underwent a primarily esophageal resection with an unsuccessful reconstruction using gastric transposition. A new reconstruction was proposed using a bipedicle microcirurgical colonic tube, four months later. The post operative was uneventful with rehabilitation of swallowing and satisfactory recovery of nutritional state.

Resultados das cirurgias "floppy nissen rossetti" e "floppy nissen longa " realizadas por videolaparascopia em pacientes com esôfago de barrett: estudo prelimilar

OBJETIVO: Com base na literatura e estatística pessoal sobre os resultados da Fundoplicatura "Nissen Rossetti" sem ligadura dos vasos curtos(FNR) no tratamento cirúrgico de pacientes com Doença do Refluxo Gastro-esofágico(DRGE) e Esôfago de Barrett (EB), idealizou-se este trabalho com o objetivo de comparar, através de pH metria prolongada pós-operatória e dados clínicos, os resultados desta cirurgia com os alcançados com a Fundoplicatura de Nissen "Longa" com ligadura dos vasos curtos (FNL). MÉTODO: Durante o período de maio de 2000 e março de 2003, foram avaliados, no pós operatório, 28 pacientes com DRGE e EB, dos quais 12 submetidos a FNR(grupo I) e 16 a FNL(grupo II). Valorizou-se os sintomas, surgimento de disfagia pós-operatória e a persistência do refluxo ácido após a cirurgia, medido através da pH metria pós-operatória. RESULTADOS: Ambas as cirurgias aliviaram os sintomas de pirose e regurgitação no segundo dia de pós-operatório. A disfagia transitória ocorreu mais frequentemente nos casos de FNR que FNL, 41%(6) e 6,25%(1) respectivamente. Disfagia permanente não foi observada em nenhum dos dois grupos. A pH metria pós- operatória seis meses após as cirurgias mostrou que os pacientes do grupo I não ficaram totalmente protegidos do refluxo, com 25% de pH metrias positivas, enquando os do grupo II ficaram quase que totalmente protegidos, com 6,25% de exames positivos. CONCLUSÕES: Embora seja um estudo preliminar e com um período curto de observação, chamamos a atenção para a lembrança do perigo que representa o refluxo persistente após a cirurgia, para um paciente com esôfago de Barrett e apresentamos uma proposta de fundoplicatura longa e frouxa, ou seja diferente da tendência atual(válvula curta e frouxa) para o tratamento cirúrgico dos pacientes com esôfago de Barrett, que acreditamos merecer uma reflexão por parte dos cirurgiões e estudiosos do assunto.

Câncer do esôfago: complicações pós-operatórias imediatas e letalidade hospitalar

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é verificar as variáveis que podem influenciar as complicações pós-operatórias imediatas e a mortalidade hospitalar dos pacientes portadores de câncer do esôfago submetidos a tratamento cirúrgico. MÉTODO: Por meio de análise retrospectiva de 60 pacientes verificamos, pela análise uni e multivariada, se variáveis como procedência, tempo de história, doenças prévias, tabagismo, etilismo, perda ponderal, localização do tumor, tipo de cirurgia realizada, estádio da doença e caráter da operação poderiam exercer alguma influência sobre as complicações e os óbitos constatados. RESULTADOS: Verificamos que, em relação às variáveis resultantes, complicações pleuropulmonares, sepse, deiscência de anastomose cervical, mediastinite e óbito, as variáveis explanatórias mais significativas foram, respectivamente: cirurgia paliativa, mediastinite, tumor localizado no segmento torácico superior e sepse. As variáveis explanatórias estudadas não tiveram valor significativo na análise univariada em relação à resultante deiscência de anastomose torácica. Constatamos que, em relação à variável resultante, complicações pleuropulmonares, as explanatórias associadas mais significativas foram: cirurgia paliativa e síndrome da angústia respiratória do adulto (S.A.R.A.). A interdependência dessas variáveis permite afirmar que, nos portadores de câncer do esôfago submetidos à cirurgia paliativa e que desenvolveram S.A.R.A., as complicações pleuropulmonares foram 13,8 vezes mais freqüentes. CONCLUSÃO: A cirurgia paliativa e a localização do tumor no segmento superior correlacionaram-se com as complicações pleuropulmonares registradas. Nenhuma das variáveis estudadas correlacionou-se com as deiscências de anastomose intratorácica.

Efeitos do fator de crescimento de fibroblasto básico (FCFbeta) na cicatrização de anastomoses do esôfago

OBJETIVO: Os fatores de crescimento são substâncias moduladoras do processo de cicatrização. O fator de crescimento de fibroblastos básico (FCFbeta) liberado pelas plaquetas, macrófagos e pelos próprios fibroblastos, estimulam a proliferação celular, a produção de colágeno e de outros elementos da matriz celular, favorecendo o processo da cicatrização, mesmo em situações adversas, como diabetes e uso de corticosteróides. O presente estudo objetivou determinar a influência do FCFbeta no processo de cicatrização de anastomoses esofageanas em modelo de experimentação animal, avaliando-se a resistência à pressão, formação de tecido de granulação e deposição de colágeno. MÉTODO: Foram estudados dois grupos A e B, ambos com 10 ratos de linhagem Wistar, separados de forma aleatória, todos submetidos à secção e anastomose do esôfago por via abdominal. Nos animais do grupo A, foi feita aplicação tópica na linha de sutura de 10ng de FCFbeta. No grupo B (controle) foi aplicado igual volume de solução salina. Os animais foram sacrificados no 7º dia, o esôfago ressecado para teste de resistência da anastomose, estudo qualitativo do aporte de células inflamatórias, da angiogênese e quantificação do colágeno na zona da anastomose, através de sistema digital. RESULTADO: A densidade média dos parâmetros histológicos do grupo A foi 9095,51±1284,5, maior que no grupo B, que teve densidade 7162,4±1273,19 (p=0,013). A resistência da anastomose do grupo A teve a média 210±18,88 mmHg, significativamente maior que no grupo B, que atingiu o valor 157±29,55 mmHg (p=0,0024). CONCLUSÃO: Este estudo concluiu que o FCFbeta atuou melhorando a cicatrização e aumentando significativamente a resistência de anastomoses do esôfago realizadas em ratos.

Nova técnica de alimentação enteral em fístulas esôfago-jejunais

BACKGROUND: A new procedure for the treatment of esophageal fistula, mainly associated to the ebb esophagojejunal in patients submitted to the total gastrectomy and reconstruction with loop jejunal Rouxen-Y anastomosis is present. METHODS: The method is based in the use of "probe standard enteral prolongated with drain to laminate adapted in extremity", which results in advanced positioning inside the jejunum, making the administration of enteral nutrition possible and impeding ebb esophagojejunal. RESULTS: The authors discuss the theoretical advantages of the procedure and they suggest that the treatment of esofagic fistula with probe prolonged enteral would be suitable in the treatment of the fistula esophagojejunal by preventing the ebb esophagojejunal, which would result in smaller period of duration of the fistula esophagojejunal and it would prevent the high mortality rate. CONCLUSIONS: Preliminary studies demonstrated that this is a technically easy, low cost procedure through the endoscopic use. A prospective evaluation for morbility and mortality related to the method is needed.

Uso do adesivo de fibrina na anastomose esôfago-esofágica cervical, em cães

OBJETIVO: Estudar os efeitos da associação do adesivo cirúrgico de fibrina à técnica operatória da invaginação submucosa, em anastomoses esofagianas. MÉTODO: Trinta e dois cães submetidos à anastomose esôfago-esofágica foram alocados em dois grupos: I com sutura em doze pontos e II com sutura em quatro pontos e vedação com adesivo de fibrina. Os animais foram avaliados no sétimo e décimo-quarto dias de pós-operatório. Foram analisados: a evolução ponderal, o índice de estenose, a incidência de deiscências e fístulas, a presença de secreções na tela subcutânea, a presença de líquido intersticial, matriz protêica, celularidade, fibroblastos, fibras de colágeno e concentração de hidroxiprolina. RESULTADOS: O índice de estenose foi menor para os animais do grupo I no sétimo dia de observação. Nos animais do grupo II a incidência de deiscências, secreção serosa e purulenta foram signitivamente maiores aos sete e quatorze dias, enquanto a presença de fístulas foi maior no sétimo dia. Quanto à concentração tecidual de hidroxiprolina não houve diferença estatística entre os grupos. Os fibroblastos e fibras de colágeno tiveram presença mais acentuada no grupo II no décimo-quarto dia. Ocorreram quatro óbitos em animais do grupo II. CONCLUSÕES: A anastomose por invaginação submucosa-mucosa com vedação com adesivo de fibrina apresentou piores resultados que a anastomose convencional de doze pontos circunferenciais.

Transposicão da veia gástrica esquerda ou da veia mesentérica inferior como alternativas de revascularizacão portal no transplante ortotópico de fígado

OBJETIVO: Apresentar e discutir indicações e resultados iniciais de duas alternativas técnicas para reconstrução portal em receptores de transplante hepático com veia porta trombosada ou hipoplásica. MÉTODO: São apresentados três casos de transplante hepático em portadores de veia porta imprestável para revascularização do enxerto. Constatada essa inadequação, por ausência de calibre e fluxo mínimos para uma anastomose segura com a veia porta do doador, a veia gástrica esquerda (duas vezes) ou a veia mesentérica inferior do receptor foi dissecada, ligada distalmente, transposta e anastomosada com a veia porta do doador. RESULTADOS: Nos três casos, as anastomoses resultaram isodiamétricas, sem torsões ou acotovelamentos, permitindo uma revascularização do enxerto homogênea, adequada do ponto de vista macroscópico e funcional, comprovada pela evolução favorável e por fluxometria Doppler pós-operatória. CONCLUSÕES: Os autores concluem que a veia gástrica esquerda e a veia mesentérica inferior podem se constituir em boas alternativas para a reconstrução portal de receptores de transplante hepático com veia porta inadequada.