Promoção, prevenção e cuidado da hipertensão arterial no Brasil

OBJETIVO: Estimar a prevalência de ações de promoção, prevenção e cuidado da hipertensão arterial em adultos e identificar sua associação com estado descompensado de hipertensão. MÉTODOS: Estudo epidemiológico transversal de base populacional realizado por meio de entrevista com 12.324 adultos, de 20 a 59 anos, em 100 municípios brasileiros. As variáveis independentes, consideradas como promoção, prevenção e cuidado, foram: ter recebido orientações sobre a manutenção do peso ideal e sobre atividade física; ter consultado um médico e ter realizado eletrocardiograma no último ano. Pressão arterial acima de 140/90 mmHg foi considerada estado descompensado, sendo a variável dependente para a avaliação da qualidade do cuidado. RESULTADOS: Do total, 16,3% (n = 2.004) referiram diagnóstico médico de hipertensão. As maiores prevalências de hipertensão foram observadas na categoria de idade de 50 a 59 anos, concentradas nas regiões Sudeste e Centro-Oeste. Mais da metade (66,1%) esteve em consulta médica por hipertensão no último ano, da qual metade (52,4%) realizou eletrocardiograma. Dos hipertensos que tiveram sua pressão arterial aferida na entrevista (74,6%), menos da metade (42,4%) apresentava cifras tensionais descompensadas. CONCLUSÕES: Não houve associação entre haver consultado médico no último ano e cifras tensionais descompensadas. A proporção de hipertensos descompensados foi significativamente menor entre os que foram orientados para manter o peso ideal, realizar atividade física e os que fizeram eletrocardiograma. Ser do sexo masculino, ter idade acima de 40 anos e habitar na região Sul mostraram-se associados a estado descompensado da hipertensão.

Atitudes e conhecimentos de agentes comunitários de saúde e suas relações com idosos

OBJETIVO: Analisar as relações entre agentes comunitários de saúde e os cuidados prestados a idosos. MÉTODOS: Estudo transversal descritivo, com 213 agentes comunitários das 12 unidades básicas de saúde e das 29 unidades de saúde da família de Marília em 2010. Os dados foram coletados por meio de um questionário sociodemográfico, um instrumento de escala de atitudes em relação à velhice (Escala de Neri) e um questionário para avaliar conhecimentos gerontológicos (Questionário Palmore-Neri-Cachioni). Para a análise dos dados, foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences versão 16.0 para Windows. RESULTADOS: Predominaram no quadro dos agentes comunitários os adultos jovens, do sexo feminino, casados, escolaridade > 12 anos e inseridos na atividade há mais de seis anos. A maioria dos agentes relatou experiência com grupo de idosos e convivência intradomiciliar com pessoas dessa faixa etária, porém menos da metade referiu capacitação no tema envelhecimento. As avaliações positivas dos agentes quanto às atitudes perante a velhice ocorreram principalmente em aspectos como a sabedoria e generosidade dos idosos, porém foram marcantes as atitudes negativas para "lentidão e rigidez". O número de acertos sobre gerontologia foi baixo e esteve diretamente associado às capacitações recebidas pelos agentes. Foram observados estereótipos em relação ao idoso, na medida em que muitos agentes os consideravam insatisfeitos e dependentes. CONCLUSIONES: Mudar as atitudes e melhorar o conhecimento que se tem acerca do envelhecimento é essencial no enfrentamento das demandas advindas dessa fase da vida. Qualificar a formação do agente comunitário de saúde é fundamental no cuidado ao idoso na atenção primária.

Arte, cultura e cuidado nos centros de atencao psicossocial

OBJETIVO: Analisar o processo de cuidado desenvolvido por meio de arte e cultura em centros de atenção psicossocial. MÉTODOS: Estudo integrado à pesquisa de avaliação dos centros de atenção psicossocial, em São Paulo, SP. Foram analisados os relatos da observação de tipo etnográfico de 126 atividades grupais de arte e cultura realizadas em 21 desses centros, entre 2007 e 2008. A análise incluiu depoimentos de coordenadores sobre os objetivos das atividades observadas. Baseado em referenciais teóricos da atenção psicossocial, utilizou-se da técnica de análise de conteúdo para investigar relações entre meios terapêuticos (enquadres, atividades e vínculos) e objetivos das atividades. RESULTADOS: Três tendências de cuidado foram identificadas: (1) estritamente clínica, predominante e marcada por atividades realizadas dentro dos centros com foco em competências pessoais e interações grupais; (2) psicossocial, que incluiu atividades no território, ampliação dos repertórios culturais e da circulação social; e (3) residual, minoritária e sem ganhos psicossociais. CONCLUSÕES: A realização de atividades de arte e cultura que produzam cuidado na perspectiva da reabilitação psicossocial depende do acesso dos profissionais a bens culturais e a processos criativos, do reconhecimento dessas atividades como trabalho integrado a toda a equipe e da consideração de todos os atores envolvidos como produtores de fatos de cultura.

Impacto orçamentário da utilização do Método Canguru no cuidado neonatal

OBJETIVO Estimar o impacto orçamentário da utilização do Método Canguru na rede municipal de saúde. MÉTODOS Um modelo de decisão analítico foi desenvolvido para simular os custos do Método Canguru e Unidade Intermediária Neonatal no Rio de Janeiro, RJ, em 2011. A população de referência foi constituída pelos recém-nascidos estáveis clinicamente, que podem receber assistência nas duas modalidades de cuidado. O impacto orçamentário foi estimado para uma coorte hipotética de 1.000 recém-nascidos elegíveis em um ano. A proporção de recém-nascidos elegíveis que recebem assistência nas duas modalidades foi obtida por coleta de dados nas maternidades incluídas no estudo. As probabilidades dos eventos e o consumo de recursos de saúde, no período da assistência, foram incorporados ao modelo. Cenários foram desenvolvidos para refletir a adoção do método Canguru em maior ou menor escala. RESULTADOS A utilização do Método Canguru significou redução de gastos equivalente a 16% em um ano, se todos os recém-nascidos elegíveis fossem assistidos por esse método. CONCLUSÕES A opção Método Canguru é de menor custo comparado com a da Unidade Intermediária Neonatal. A análise de impacto orçamentário da utilização desse método no Sistema Único de Saúde indicou economia importante para o período de um ano.

Integralidade no cuidado ao câncer do colo do útero: avaliação do acesso

OBJETIVO Avaliar integralidade na dimensão do acesso aos serviços de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de colo do útero. MÉTODOS A condição traçadora foi analisada utilizando metodologia quanti-qualitativa. A abordagem quantitativa foi feita com base em dados secundários analisando as citologias e biópsias realizadas entre 2008 e 2010 em mulheres de 25 a 59 anos em município de grande porte populacional e com tecnologia disponível. Os dados foram obtidos no Sistema de Informação em Saúde e no Sistema de Informação do Câncer de Colo Uterino Regional. Os testes estatísticos foram realizados no software PASW statistic 17.0. Na abordagem qualitativa, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com gestores, profissionais e usuárias dos serviços. Para a análise de conteúdo dos dados primários foi utilizado o software NVivo 9.0. RESULTADOS Houve baixa cobertura do exame de Papanicolau, possivelmente devido à busca ativa insuficiente e à dificuldade de agendamento das consultas na atenção básica. O número de biópsias realizadas foi equivalente à quantidade de citologias alteradas, o que pode ser favorecido pelo fácil acesso a serviços especializados. A cobertura do exame foi maior entre mulheres mais jovens. Os diagnósticos mais graves, tanto de citologias quanto de biópsias, prevaleceram em mulheres com idade mais avançada. CONCLUSÕES A cobertura insuficiente da citologia oncótica associada ao relato dos entrevistados permite compreender as dificuldades de acesso na atenção primária, bem como a fragilidade na busca ativa de casos.

Satisfação e sobrecarga de profissionais de saúde mental: validade de construto das escalas SATIS-BR e IMPACTO-BR

OBJETIVO: Os níveis de satisfação e sobrecarga de profissionais em serviços de saúde mental afetam tanto a sua saúde e o bem-estar quanto a qualidade do cuidado prestado aos pacientes. Para avaliar estas dimensões, é necessário ter acesso a escalas de medida válidas e fidedignas. Este artigo visou descrever um estudo da validade de construto de duas escalas de avaliação da satisfação (SATIS-BR) e da sobrecarga (IMPACTO-BR) de profissionais em serviços de saúde mental. MÉTODOS: As escalas foram aplicadas a uma amostra de 172 profissionais, que trabalhavam em seis serviços de psiquiatria de uma cidade de porte médio de São Paulo. A validade de construto foi avaliada a partir do teste da hipótese de que deve haver uma correlação significativa entre dois construtos teoricamente relacionados. Para isso, foram feitas análises estatísticas correlacionais de Spearman entre as escalas de satisfação e sobrecarga, assim como uma comparação de dois subgrupos de sujeitos, com e sem indicativo de estresse, com relação aos seus graus de satisfação e sobrecarga no trabalho. RESULTADOS: Obteve-se correlação significativa negativa esperada entre os escores de satisfação e sobrecarga (r = -0,38). Obteve-se ainda a diferença significativa entre dois grupos de sujeitos, com e sem estresse, com relação ao grau de satisfação e sobrecarga no trabalho, sujeitos com estresse apresentando níveis mais baixos de satisfação no trabalho e grau mais elevado de sobrecarga. CONCLUSÕES: Conclui-se que as escalas analisadas apresentam validade de construto e são adequadas para monitorar a qualidade de serviços de saúde mental. A escala de sobrecarga constituiu um preditor do estresse apresentado pelos trabalhadores em saúde mental.

Prevalência de transtornos mentais comuns e fatores associados em uma população assistida por equipes do Programa Saúde da Família

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de casos suspeitos de transtornos mentais comuns em uma população assistida por uma equipe do Programa Saúde da Família e investigar os fatores associados à ocorrência dessa morbidade. MÉTODOS: Pesquisa de levantamento, de corte transversal. A amostra, composta por 277 sujeitos, foi obtida por meio do método de amostragem aleatória do tipo sistemática. Para a coleta de dados, foram aplicados o Self Report Questionnaire (SRQ-20) e um questionário sociodemográfico. RESULTADOS: A prevalência global de casos suspeitos de transtornos mentais comuns na população alvo foi de 43,70%. O sexo feminino apresentou uma taxa de prevalência significativamente mais elevada (48,37%), quando comparado ao sexo masculino (34,41%). A variável "renda familiar" apresentou uma relação inversa com a prevalência de transtornos mentais comuns. A análise de regressão logística indicou que apenas as variáveis "uso de medicamento" e "renda familiar" estavam associadas significativamente à suspeita de casos de transtornos mentais comuns. CONCLUSÕES: Os resultados apontaram uma elevada prevalência de transtornos mentais comuns nessa população alvo, comparativamente aos dados de outros estudos semelhantes, indicando a necessidade de um cuidado especial por parte da Atenção Primária à Saúde, em particular para as famílias caracterizadas pelos fatores associados ao transtornos mentais comuns apontados nesta investigação.

Otimização de recursos no cuidado primário da hipertensão arterial

OBJETIVO: Avaliar o resultado da atuação de uma equipe interdisciplinar no controle da hipertensão. MÉTODOS: Numa Unidade de Saúde, 88 pacientes foram assistidos por uma equipe interdisciplinar, por 12 meses. As visitas ao médico e à enfermeira ocorreram cada um a três meses, e à nutricionista, quando necessário. Palestras educacionais foram ministradas, regularmente. O colesterol total e a glicemia de jejum foram medidos, na admissão e aos 12 meses do estudo. Foram analisados dados clínicos e laboratoriais e comparados à pressão arterial, na admissão e aos 6 e 12 meses do estudo, e o colesterol total e glicemia, na admissão e aos 12 meses. RESULTADOS: Havia 79,41% de mulheres e a idade média era 58±9,90 anos. A mediana da pressão arterial foi 166,00/96,5 mmHg, na admissão, 146,75/85,25 mmHg, aos seis meses (p<0,000) e 134,00/80,00 mmHg aos 12 meses (p<0,000). A taxa de PA<140/90 mmHg subiu de 10,23% para 48,81% (p<0,000). A mediana do colesterol total diminuiu de 217 mg/dl para 194,00 mg/dl (p<0,004), e da glicemia, de 101 mg/dl para 95 mg/dl (NS). Na admissão, 50% dos pacientes usavam dois anti-hipertensivos; 25%, três; e 5,68%, quatro; enquanto aos 12 meses esses percentuais passaram a 21,18%, 29,41% e 32,94%, respectivamente. CONCLUSÃO: A assistência por equipe interdisciplinar pode melhorar, significativamente, o controle da hipertensão e de fatores de risco cardiovascular associados.

Evidência de melhora na qualidade do cuidado assistencial no infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: A monitoração dos indicadores de qualidade no cuidado com a saúde (IQS) é um processo de fundamental importância na atenção à saúde dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar se a monitoração dos IQS e a análise da causa-raiz melhoram a qualidade do cuidado no infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Foi realizada uma análise transversal e comparativa dos IQS em pacientes com IAM nos anos de 2006 e 2007. Dos 1.461 pacientes admitidos com dor torácica, 172 (11,7%) tiveram o diagnóstico de IAM e foram incluídos na análise. RESULTADOS: A taxa de angioplastia primária foi 8,47% maior em 2007 (97,3%) do que em 2006 (89,7%), mas esta diferença não alcançou significado estatístico (p = 0,35). Também não houve diferença estatística no tempo de hospitalização (4 vs 5 dias, p = 0,15) e na mortalidade intra-hospitalar (7,8% vs 5,1%, p = 0,67) entre 2007 e 2006, respectivamente. No entanto, o tempo até o resultado da primeira troponina foi 27% menor em 2007 (69 min.; IC 95% = 44-94 min.) do que em 2006 (95 min.; 53-136 min.) (p = 0,025). O tempo porta-balão foi 12% menor (72 ± 29 min. vs 109 ± 85 min.; p = 0,03), a taxa de prescrição de aspirina na alta foi 35% maior (94,7% vs 70,3%; p = 0,002) e a taxa de APCP, menor do que 90 minutos, foi 52% maior (78,3 vs 51,4%; p = 0,03) em 2007, quando comparada a 2006. CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que a estratégia de monitorar os IQS e a de implementação da metodologia de análise da causa-raiz melhora o processo de cuidado com a saúde no IAM.

Implantação da linha de cuidado do infarto agudo do miocárdio no município de Belo Horizonte

FUNDAMENTO: A criação de sistemas ou linhas de cuidado ao infarto agudo do miocárdio (IAM) tem o objetivo de otimizar o atendimento ao paciente, desde o diagnóstico precoce até o tratamento adequado e em tempo hábil. OBJETIVO: Avaliar a implantação da linha de cuidado do IAM, em Belo Horizonte, Minas Gerais, e seu impacto na mortalidade hospitalar por IAM. MÉTODOS: A linha de cuidado do IAM foi implantada em Belo Horizonte entre 2010 e 2011 com intuito de ampliar o acesso dos pacientes do sistema público de saúde ao tratamento preconizado pelas diretrizes vigentes. As equipes das unidades de pronto atendimento foram treinadas e foi implantado sistema de tele-eletrocardiografia nessas unidades. Os desfechos primários deste estudo observacional retrospectivo foram o número de internações e a mortalidade hospitalar por IAM, de 2009 a 2011. RESULTADOS: No período avaliado, 294 profissionais foram treinados e 563 ECGs foram transmitidos das unidades de pronto atendimento para as unidades coronarianas. Houve redução importante da taxa de mortalidade hospitalar (12,3% em 2009 versus 7,1% em 2011, p < 0,001), enquanto o número de internações por IAM permaneceu estável. Ocorreu aumento do custo médio de internação (média R$ 2.480,00 versus R$ 3.501,00, p < 0,001), aumento da proporção de internações contemplando diárias de terapia intensiva (32,4% em 2009 versus 66,1% em 2011, p < 0,001) e de pacientes internados em hospitais de alta complexidade (47,0% versus 69,6%, p < 0,001). CONCLUSÃO: A implantação da linha de cuidado do IAM permitiu maior acesso da população ao tratamento adequado e, consequentemente, redução na mortalidade hospitalar por IAM.

Fatores com influência sobre saúde e conforto de operários em indústria gráfica

O estudo complementa outro, recentemente publicado e que versou, especialmente, sobre as condições de segurança dos operários, em uma grande indústria gráfica, com exame pormenorizado da frequência e causas de acidentes de trabalho, entre eles ocorridos. No presente estudo, adstrito à finalidade de revistar, na mesma indústria. fatores com influência sobre a saúde e o conforto dos operários, os A. A. estendem-se, primeiramente, sobre as condições físicas da atmosfera das diversas oficinas, aquilatadas não só através de inquérito local, visando o insolamento, sistema de ventilação, existência de fontes produtoras de calor, como também através de determinações de temperaturas efetivas e, subsidiàriamente, dos índices fornecidos por práticas de catatermometria sêca e molhada. Indicam os A. A. providências para melhorar a situação de conforto uma vez que as referidas condições físicas da atmosfera nem sempre se mostraram das mais satisfatórias. Fazem referência a causas presentes ou potenciais de poluição atmosférica. E, dando de começo particular relevo às fontes produtoras de poerias e fumos de chumbo nas oficinas de Composição, Fundição, Linotipia e Estereotipia, aludem, desde logo, como fator importante desta poluição, às práticas de limpeza de máquinas e locais, em que se trabalha com liga contendo aquele metal. Revistam como se processa tal limpeza na I. N. e propõem várias correções. Além dessas práticas de limpeza, focalizam, com detalhes, outras oportunidades em que pode haver passagem ao ar dos fumos de sub-óxido de chumbo: a) possivelmente, durante o funcionamento normal de máquinas que trabalham com a liga metálica, sobretudo quando são as temperaturas alcançadas inferiores às que - graças à formação de uma película à superfície do material em estado de fusão - já asseguram obstáculo (na verdade progressivamente crescente) à passagem do tóxico à atmosfera; b) nìtidamente, quando é agitado esse material, como sucede, se não forem alimentadas automáticamente essas máquinas; c)ainda, se não for feito, ao menos em ambiente fechado, o transporte da liga em fusão para os diversos moldes. Embora não dispuzessem, para uma investigação completa, de aparelhamento moderno para coleta de amostras que permitissem a dosagem do chumbo no ar, procuraram os A. A. ter uma visão atual e retrospectiva da possivel ocorrência de saturnismo entre os operários da I.N., através da perquirição, em uma amostra de 113 operários que vinham lidando com o chumbo, do seguinte grupo de sintomas e sinais: orla gengival de Burton, anorexia, nauseas, sabor metálico, constipação, dor epigástrica, cólica intestinal forte, palidez, insônia, cefaléia, tremor e fraqueza dos extensoes antibraquiais, aferida esta pela técnica recomendada por Vigdortschick. Conquanto não tenha sido possivel precisar, exatamente, a época da ocorrência dos sintomas, não deixou de chamar a atenção o fato de, em cotejo com outra amostra de 43 operários não expostos, evidenciar o exame da situação em globo, pelo teste do x², que a exposição ao chumbo teria provavelmente acarretado, para aqueles 113 operários, um conjunto significativo de sintomas e sinais, embora nem todos eles, quando considerados isoladamente, parecessem denunciar associação presente ou passada com a referida exposição. Convindo fazer mais luz sobre o assunto, recorreram os A. A. a prova de laboratório. E, depois de aludirem a várias das que têm sido mais preconizadas, para ao menos indicarem anormalidade na absorção de chumbo, dão as razões por que se deixaram ficar com a dosagem de chumbo na urina. Assinalam os cuidados que tiveram para colheita das amostras individuais de urina (de 100 a 200 ml), na impossibilidade de fazer dosagem em todo o volume eliminado nas 24 horas. Adotaram, para as rferidas análises, o método que empega a ditizona, descrito por Bambach e Burkey, respeitadas todas as exigências referentes à pureza dos reativos, qualidade e limpeza da vidraria e utilizando, para a determinação final de chumbo, o fotômetro de Pulfrich com filtro S 50 e cuba de 20 mm; sempre usaram, ademais, solução padrão de ditizona devidamente calibrada, juntando, a cada série de especimes de urinas examinadas, um tesemunho de água bi-distilada. Os resultados das análises em duas amostras de operários (47 expostos e 27 não expostos ao chumbo) deram médias de eliminação de chumbo (expressas em y por 100 ml) respectivamente de 9,30 ± 0,86 e 5,70 ± 0,75 com os desvios padrões de 5,92 e 3,92. O teste de t, empregado para averiguar se era ou não real a diferença entre as duas médias observadas, deu valor significativo (2,804) mesmo para P = 1%. Um exame mais detido da atividade profissional dos operários, que figuravam nas duas amostras, também escolhidas ao acaso, revelou porém que, tanto em um como no outro grupo, havia alguns que, fora do horário normal de serviço na I.N., exerciam trabalho em oficinas gráficas particulares. Foram assim organizados, para maior precisão, três grupos: a) dos operários expostos ao chumbo, dentro e fora da I.N.; b) dos expostos apenas na I.N.; c) dos não expostos ao tóxico profissional. Comportavam esses grupos, respectivamente 13,29 e 23 operários. Ainda o teste de t revlou diferenças significativas entre as médias de chumbo eliminado na urina (11,66 7,74 e 5,20 y, respectivamente, nos três grupos), quando comparadas a primeira com a segunda; e uma e outracom a terceira. Tomando como termo de referência dados de Kehoe - 10y em 100 ml de urina como taxa média a marcar o limite de segurança para operários expostos ao chumbo, desde que os valores individuais não excedam frequentemente 15y e só raramente 20y (1% nas suas observações) - concluem os A. A. que, para os operários da I.N., só aí em contacto com o tóxico, a taxa média de eliminação mostrou-se relativamente próxima do limiar de segurança, com a agravante de se ter cota acima de 20y em 7% dos operários; parece, assim, recomendavel certo cuidado com esses operários. E, por mais forte razão, para os outros, expostos ao chumbo...

Fundamentação teórico-metodológica da assistência aos ostomizados na área da saúde do adulto

A autora faz uma breve revisão das bases legais, éticas e científicas que norteiam o processo de cuidar da pessoa portadora de uma ostomia, descrevendo, a seguir, algumas considerações importantes sobre esse cuidado nas diversas fases operatórias.

Desenvolvendo o cuidado proposto por leininger com uma pessoa em terapia dialítica

Estudo de abordagem etnográfica, tipo estudo de caso. Descreve o acompanhamento de uma pessoa portadora de insuficiência renal crônica, com déficit de adesão ao tratamento. O embasamento teórico foi o modelo SUNRISE proposto por Leininger. Apresenta-se o Sr. Luz e descrevem-se os cenários. Observam-se influências sócio-econômicas, culturais, tecnológicas e educacionais no processo de cuidar. Após a identificação dos sistemas de saúde, decidiram-se as ações do cuidar através da manutenção, acomodação e reestruturação. O estudo possibilitou intervenções efetivas para os comportamentos de não aderência. O referencial é oportuno em processos contínuos de cuidado, favorecidos pela proximidade entre enfermeira e pessoa assistida.

Contradições no discurso e na prática do trabalho de enfermagem nos serviços-dia de saúde mental

Atualmente, observa-se que os enfermeiros ainda não consolidaram uma nova identidade profissional na maioria das instituições de saúde mental, comprometidas com a implementação da Reforma Psiquiátrica. Por isso, o presente artigo tem por objetivo caracterizar o trabalho de enfermagem realizado em dois serviços-dia do município de Campinas-SP, por meio de um estudo exploratório e descritivo de natureza qualitativa. Depreende-se da análise dos dados que as atividades de enfermagem visam principalmente as necessidades de cuidado dos clientes relacionadas ao campo da Reabilitação Psicossocial, embora sua implementação apresente certas contradições que evocam a presença de traços compatíveis com o modelo assistencial anterior.

Funções da creche segundo suas trabalhadoras: situando o cuidado da criança no contexto educativo

Esta investigação teve como objetivo apreender e analisar as representações de trabalhadoras de creches acerca do cuidado da criança. Os dados foram coletados em três creches de uma universidade pública, em São Paulo - SP, mediante entrevistas individuais e uma oficina pedagógica. Os resultados evidenciaram que as trabalhadoras buscam caracterizar seu trabalho como educativo para conferir-lhe maior profissionalismo, colocando o cuidado como função de suporte. Discute-se a contribuição da Enfermagem na definição de um corpo teórico-conceitual sobre o cuidado da criança em creches visando o necessário alcance da integração das funções de cuidar e educar inerentes a esses serviços.