Sobre a hipótese de estabilização das taxas de cesárea do Estado de São Paulo, Brasil

São relatados os dados sobre cesáreas no Estado de São Paulo, entre 1987 e 1993, e verificadas as associações entre a prática de cesáreas e o desenvolvimento social e econômico, adotando como unidades de análise os Escritórios Regionais de Saúde (ERSAs) e os hospitais. Foi realizado estudo transversal, com base em dados secundários, tendo sido estudadas as seguintes variáveis: taxas de cesáreas em 1987, 1992 e 1993 de hospitais e regiões; tipo de prestador; vínculo com ensino médico; coeficiente de mortalidade infantil tardia; número de bancos por habitantes (BANCOS); e potencial de consumo da cidade-sede da região por habitantes (POTCONS). As taxas de cesárea no período foram cerca de 48% no Estado de São Paulo; nos ERSAs, entre 21,3 (Capão Bonito) e 85,2% (São José do Rio Preto, 1987); as hospitalares variaram entre zero e 100%, sendo mais altas nos hospitais privados (56% em 1993). Os hospitais universitários apresentaram taxas estáveis, cerca de 39%. Na regressão linear múltipla, BANCOS e POTCONS explicaram 48% da variação das taxas regionais. Questiona-se a estabilização da taxa estadual, pois os dados sugerem que está havendo deslocamento da moda das taxas hospitalares para valores mais altos. É necessária uma reorientação da assistência ao nascimento, uma vez que a cesárea, além de seu caráter de procedimento médico, adquiriu o de bem de consumo, um sintoma da perversa lógica que vem se instalando no sistema de saúde.

Mortalidade infantil "evitável" em duas cidades do Nordeste do Brasil: indicador de qualidade do sistema local de saúde

Objetiva-se conhecer a magnitude e a estrutura de causalidade da mortalidade infantil considerando-a um "evento sentinela" da qualidade da assistência à saúde em dois municípios do Nordeste, Brasil. Trata-se de estudo de base populacional, do tipo "experimentação invocada", que compara a mortalidade infantil observada com aquela esperada, dado um programa de atenção à saúde materno-infantil operando a contento, permitindo calcular um "índice de mortes evitáveis" (PDI). Realizaram-se uma busca ativa e uma investigação epidemiológica dos óbitos, visando a eliminar o sub-registro desses eventos. As taxas de mortalidade infantil, embora relativamente baixas 39 e 44 por 1.000 nascidos vivos, respectivamente correspondem a um PDI de 40%, o que significa uma estrutura de causalidade compatível com taxas de mortalidade de 100 por 1.000 nascidos vivos. Esses achados sugerem uma distribuição desigual dos óbitos, confirmada por uma análise comparativa entre a população de baixa renda e outras categorias de renda (com razões de risco de 8 e 17,6 para a mortalidade infantil total e para a mortalidade infantil por doenças infecciosas, respectivamente). O PDI mostrou-se válido enquanto um índice de evitabilidade dos óbitos infantis, com a vantagem de poder ser utilizado de forma simples e fácil por gerentes de sistemas de saúde preocupados com a qualidade dos programas voltados para mães e filhos.

Evolução da mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, de 1979 a 1993. 1 - Análise por grupo etário segundo região de residência

A análise do comportamento da mortalidade infantil no Estado do Rio de Janeiro, no período de 1979 a 1993, mostra evolução de decréscimo, com ritmo bem mais lento de declive no componente neonatal do que no componente tardio. O coeficiente de mortalidade neonatal apresenta ainda menor velocidade de queda ao se subtrair do numerador os óbitos ocorridos por desnutrição, doenças diarréicas e pneumonias. Examinando-se os dados por região de residência, é o Interior do Estado que apresenta o pior desempenho. Categorizando-se por idade da criança, observa-se um padrão no qual, dentro de cada grupo de idade, é sempre na faixa etária inferior que o declínio é menos acentuado. Em contraste ao que ocorre nos países mais industrializados, a mortalidade infantil no Brasil decresce tanto menos quanto mais se aproxima do momento do nascimento, observando-se, inclusive, tendências de aumento para o grupo de óbitos ocorridos até uma hora após o parto em todas as três regiões de residência consideradas no estudo. Para o enfrentamento desta situação se faz necessária uma reestruturação dos serviços de saúde, tanto na melhoria da qualidade da assistência à gestação e ao parto, quanto no desenvolvimento de estratégias de monitoramento epidemiológico da realidade do País.

Gastroenterites e infecções respiratórias agudas em crianças menores de 5 anos em área da região Sudeste do Brasil, 1986-1987: I - Infecções respiratórias agudas

Estudou-se coorte constituída de uma amostra probabilística (N=468) de crianças menores de 5 anos, residentes em 5 áreas do Município de São Paulo, SP (Brasil), acompanhada durante 1 ano, por meio de entrevistas mensais. A pesquisa foi desenvolvida no período de março de 1986 a maio de 1987. Entre as características sociais e econômicas das famílias das crianças estudadas, estão: a) mediana da renda familiar "per capita" de um salário-mínimo da época; b) 29,3% das crianças tinham pais migrantes com tempo médio de fixação no Município de São Paulo de 18,6 anos; c) 40% das famílias utilizavam exclusivamente serviços de saúde públicos ou filantrópicos. Das crianças estudadas, 87,3% eram eutróficas; 94% haviam recebido todas as doses de vacina preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizações; 90,6% nunca haviam sido internadas em conseqüência de infecção respiratória aguda (IRA). Durante a investigação foram identificados 554 episódios de IRA, com uma duração média de 6,8 dias, e uma incidência de 11,08 episódios por 100 crianças/mês. O grupo etário mais atingido foi o dos menores de 1 ano. Em 36,1% dos casos de IRA identificados, verificaram-se eventos semelhantes no mesmo domicílio, sendo que em 53% desses episódios o caso-índice foi uma criança menor de 6 anos. Quanto ao tipo de atendimento, em 45,7% dos episódios as crianças foram tratadas pelas próprias mães, 6,9% recorreram a farmacêuticos, 46,7% foram atendidas em diferentes tipos de ambulatórios e somente 4 casos (0,7%) necessitaram tratamento hospitalar, com um deles evoluindo para óbito. As medidas terapêuticas mais utilizadas entre os casos que demandaram assistência médica foram a antibioticoterapia e os expectorantes. Alguns fatores socioeconômicos e antecedentes pessoais, tais como condições habitacionais, aglomeração intradomiciliar assim como antecedentes de doenças respiratórias, mostraram-se associados à incidência mais elevada de IRA.

Gastroenterites e infecções respiratórias agudas em crianças menores de 5 anos, em área da região Sudeste do Brasil, 1986-1987: II - Diarréias

INTRODUÇÃO: O declínio da morbi-mortalidade pelas gastroenterites é, em boa parte, responsável pela queda da mortalidade infantil e da mortalidade por doenças infecciosas nos países do terceiro mundo. Esse agravo ainda se destaca, nesses países, como importante problema de saúde pública, especialmente, entre os menores de 5 anos. OBJETIVOS: Descrever aspectos do comportamento das gastroenterites entre crianças menores de 5 anos, residentes em 5 bairros do Município de São Paulo. MATERIAL E MÉTODO: Estudou-se uma amostra probabilística (N = 468) de crianças menores de 5 anos, residentes em 5 áreas do Município de São Paulo, SP (Brasil), acompanhada durante um ano, por meio de entrevistas mensais. RESULTADOS: Durante o acompanhamento foram identificados 139 episódios de diarréia, com uma duração média de 5,5 dias, 10% dos casos prolongaram-se por 15 dias ou mais. Em 20% dos episódios havia ao menos outra pessoa na família com diarréia. A incidência foi de 2,78 casos por 100 crianças/mês, sendo mais elevada nos menores de 2 anos. Em 46,1% dos episódios de gastroenterite as crianças não demandaram assistência médica tendo sido tratadas pelas próprias mães, ou não receberam qualquer tratamento; em 51,8% dos episódios o atendimento foi feito em serviços de assistência primária à saúde e somente 2,1% dos casos necessitaram tratamento hospitalar. Nenhuma criança evoluiu para óbito. Entre as medidas terapêuticas mais utilizadas estão a reidratação oral (25,2%) e a antibioticoterapia associada à reidratação oral (11,5%); em somente 2 casos foi feita reidratação endovenosa. Alguns fatores socioeconômicos e antecedentes pessoais mostraram-se associados à ocorrência de diarréias, entre eles, as condições da habitação, saneamento básico e renda familiar "per capita" e história pregressa de diarréias freqüentes. DISCUSSÃO: Os resultados obtidos parecem refletir a tendência de diminuição da morbi-mortalidade por diarréias no Município de São Paulo, durante a década de 80, período em que houve acentuada queda nas internações hospitalares por essa causa. Tal tendência deve ser acompanhada atentamente, pois influenciará modificações nas características da demanda de assistência à saúde infantil.

Mortalidade infantil em município da região Centro-Oeste Paulista, Brasil, 1990 a 1992

INTRODUÇÃO: A mortalidade infantil em Presidente Prudente, SP (Brasil), foi estudada no período de 1990 a 1992, a partir de aplicação de métodos para obtenção de diagnóstico coletivo que orientassem a identificação e escolha de estratégias de controle de problemas locais. MATERIAL E MÉTODO: Foram utilizadas declarações de óbito colhidas no cartório, cujos dados originais foram corrigidos por meio de pesquisa documental nos serviços de saúde e entrevistas domiciliares. Para estudar variáveis como idade materna e peso ao nascer foram utilizados os dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). A qualidade dos dados originais das declarações de óbitos foi inicialmente analisada pela quantidade de informações, sensibilidade, especificidade e valor de Kappa. RESULTADO: A sensibilidade global para a causa básica de óbito foi 78,84% e Kappa igual a 71,32 para o total de causas. Ocorreram 189 óbitos, sendo 66,15% no período neonatal (41,28% durante o primeiro dia de vida) e 33,85% no infantil tardio. O peso ao nascer de 58,28% dos óbitos foi menor que 2.500g. As causas básicas de óbito foram estudadas segundo a possibilidade de serem prevenidas (método desenvolvido por Erica Taucher) por grupos de causas reduzidas utilizadas no "International Collaborative Effort" (ICE), causas múltiplas e distribuição geográfica. Observou-se que nos óbitos ocorridos até 27 dias, 22,23% poderiam ser evitados por adequada atenção ao parto, 20,64% seriam redutíveis por diagnóstico e tratamento precoce, 13,75% por bom controle da gravidez e apenas 7,94% não evitáveis. Das mortes ocorridas no período infantil tardio, 12,17% foram classificadas como outras preveníveis e 4,23% foram consideradas não evitáveis. Segundo os grupos do ICE, 58,74% faleceram por imaturidade ou asfixias; 19,58% por infecções e, 12,17%, por anomalias congênitas. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem prioridade para assistência obstétrica no trabalho de parto e atenção pediátrica por baixo peso ao nascer, entre outras. A análise por causas múltiplas mostra que 76,05% dos óbitos têm as causas básicas relacionadas a causas perinatais e confirma a relação entre as deficiências de peso e as complicações respiratórias do recém-nascido. As complicações maternas também relacionaram-se com o baixo peso. Identificaram-se grandes diferenças no coeficiente de mortalidade infantil entre as áreas da zona urbana não somente restritas aos valores, como também ao tipo de doenças responsáveis pela ocorrência do óbito. Conclui-se haver vantagem no uso associado das quatro técnicas que são complementares, tanto para estudo, como para planejamento de ações dirigidas à prevenção da mortalidade infantil.

Assistência hospitalar como indicador da desigualdade social

OBJETIVO: Testar um modelo para o estudo das desigualdades nas hospitalizações no Município de Ribeirão Preto (SP), entendidas como decorrentes da posição social dos pacientes e das políticas de assistência médico-hospitalar no Brasil. MATERIAL E MÉTODO: Foram estudadas 56.293 internações, ocorridas no ano de 1993, de pessoas residentes em Ribeirão Preto (SP) hospitalizadas nos 12 hospitais da cidade. Foram estabelecidos 6 níveis ocupacionais segundo a classificação brasileira de ocupações, a saber: profissionais, intermédios, qualificados não manuais, qualificados manuais, semiqualificados e não qualificados. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Dois terços dos pacientes internados não tinham inserção econômica (fora da População Economicamente Ativa (PEA) - constituídos por donas-de-casa, aposentados, menores, estudantes - e um terço deles possuía uma ocupação definida na PEA. Foi encontrada forte associação entre os estratos sociais e o sistema de financiamento da hospitalização, classificado em particulares, medicina de grupo e sistema único de saúde. Houve diferenças em parâmetros das hospitalizações bem como no perfil de morbidade desses grupos. Foram discutidas as desigualdades na idade na hospitalização, idade ao morrer na internação, na duração média das internações, no coeficiente de mortalidade hospitalar, nas reinternações e na freqüência das doenças à internação. Este modelo permitiu inferir a posição social dos pacientes pelo sistema médico que utilizam nas hospitalizações, mesmo naqueles sem inserção econômica e que constituem a maioria. Os mecanismos sociais compensatórios do estado de bem-estar não conseguiram anular as diferenças.

Alojamento conjunto e parto cesáreo em maternidades do Estado do Rio de Janeiro, Brasil

OBJETIVO: Conhecer a existência de alojamento conjunto (AC) nos hospitais que possuem leitos obstétricos da rede pública e conveniada do Estado do Rio de Janeiro e verificar se o AC guarda associação com outro indicador de qualidade de assistência que tem influência sobre o aleitamento materno: as taxas de cesárea (TC) praticadas por esses hospitais. METODOLOGIA: Procedeu-se a um levantamento sobre a existência de AC através de questionário enviado às Secretarias Municipais de Saúde, informação validada por inquérito telefônico. As TC foram obtidas junto à Secretaria Estadual de Saúde-RJ. Foi utilizada a razão de prevalência para a medida da associação entre as variáveis. RESULTADOS: Foi encontrada uma proporção de 65,2% das maternidades com AC, no Estado. Verificou-se relação direta entre a presença de AC e baixas taxas de cesárea no conjunto dos hospitais, porém essa associação não se confirmou com o mesmo peso em todas as regiões. A menor proporção de hospitais com AC foi verificada no cinturão metropolitano (44,2%), enquanto a maior proporção de hospitais com elevadas taxas de cesárea está no interior (73,1%).

Comparação de dados epidemiológicos da tuberculose pulmonar em Sorocaba, SP, Brasil, em uma década (1986 - 1996)

Em 50 doentes matriculados para o tratamento de tuberculose pulmonar, foram estudadas as informações que antecederam o diagnóstico da doença tais como: sintomatologia antes do diagnóstico, tempo decorrido entre o aparecimento dos sintomas e a procura de assistência médica, tempo decorrido entre o início dos sintomas e o início do tratamento e presença ou não de co-infecção com HIV. Nos últimos dez anos não houve alteração significativa em relação ao tempo de identificação dos casos novos de tuberculose e o início do tratamento.

Saúde e estado nutricional infantil de uma população da região Centro-Oeste do Brasil

OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional de crianças residentes em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, de base domiciliar, através de um inquérito antropométrico-social, com amostra de 652 crianças de 0 a 59 meses de idade. RESULTADOS: Foram encontradas baixas prevalências de déficts nutricionais, com exceção para déficits de altura/idade, tendo início ainda no primeiro ano de vida. O estado nutricional mostrou-se influenciado pelas condições socioeconômicas, especialmente a renda per capita familiar. Quase a totalidade das crianças iniciaram a amamentação, mas o desmame teve início ainda no primeiro mês. O aleitamento materno exclusivo é de curta duração, com oferta precoce de substitutos do leite materno. A análise da assistência materno-infantil apresentou boa cobertura de pré-natal, mas deficiente no acompanhamento da saúde infantil em todas as faixas de renda. CONCLUSÕES: Identificou-se a necessidade de realizar alterações na abordagem das ações preventivas de vigilância da situação nutricional das crianças, para que haja condições de desenvolver ações diferenciadas no campo nutricional.

Cartografia do retardo estatural em escolares do Estado da Paraíba, Brasil

OBJETIVO: Parte de um projeto promovido pelas Nações Unidas (FAO) e pelo Ministério da Educação do Brasil (Fundação de Assistência ao Escolar) para estudar a condição nutricional de alunos de educandários públicos, visa a avaliar, com um enfoque cartográfico, a magnitude e a distribuição espacial do déficit estatural de alunos de escolas públicas do Estado da Paraíba. MÉTODOS: Fez-se levantamento de caráter censitário da estatura de 50.144 escolares com idade de 6 a 9 anos, matriculados na primeira série do primeiro grau de todos municípios do Estado da Paraíba, considerando-se como déficit estatural os valores classificados abaixo de -2 "scores" z do padrão do National Center of Health Statistics. RESULTADOS: Em todo o Estado, 14,5% dos escolares foram considerados casos de nanismo, com uma distribuição heterogênea para as quatro mesorregiões fisiográficas estudadas: 18,7% no Sertão, 13,8% no Agreste, 11,9% na Borborema e 10,9% na Zona da Mata. Nas escolas da área rural, 17,8% dos alunos apresentavam déficit estatural, enquanto no meio urbano a prevalência de nanismo foi de 11,8%. CONCLUSÕES: Os dados encontrados são indicativos de um processo de interiorização da desnutrição, contrastando substancialmente com as descrições históricas sobre a cartografia do problema na região.

Mortalidade feminina em idade reprodutiva no Estado de São Paulo, Brasil, 1991-1995: causas básicas de óbito e mortalidade materna

OBJETIVO: Descrever a mortalidade materna no período reprodutivo (15 a 49 anos) no Estado de São Paulo, de 1991 a 1995, segundo grupos etários e causas básicas de óbito. MÉTODOS: Foi fornecida pela Fundação Seade a listagem dos óbitos, com as causas básicas codificadas pela Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão, utilizando-se o programa "Automated Classification of Medical Entities", as estimativas da população feminina segundo grupos etários e os números de nascidos vivos. Foram calculados coeficientes específicos por 100.000 mulheres, mortalidade materna por 100.000 nascidos vivos e percentagens de óbitos por subgrupos. Foram calculadas medianas dos coeficientes do quinquênio, para comparação das principais causas agrupadas nos capítulos. RESULTADOS: De 1991 a 1995 houve aumento da mortalidade por deficiência da imunidade celular a partir de 25 anos, parecendo traduzir um paralelismo com a curva ascendente da epidemia de AIDS em mulheres. Lesões e envenenamentos predominam nas mais jovens, porém a partir de 35 anos as doenças do aparelho circulatório e neoplasmas passaram a ser preponderantes. Doenças infecciosas e parasitárias ocupam a sétima ou oitava posição, em todas as idades. Acidentes e homicídios e suicídios foram elevados. A mortalidade materna variou de 43,7 a 49,6 por 100.000 nascidos vivos. CONCLUSÕES: Houve grande exposição das mulheres em idade fértil a fatores associados a causas externas, doenças crônicas e AIDS. A maioria das causas apontadas de mortalidade materna podem ser prevenidas e, portanto, revelam insuficiência de assistência pré-natal adequada e extensiva, bem como deficiências no atendimento ao parto e puerpério.

Auditoria médica: programa de pré-natal em posto de saúde na região Sul do Brasil

OBJETIVO: Descreve-se a auditoria médica realizada entre as mulheres que se inscreveram em programa de pré-natal com o objetivo de verificar as características da assistência à gestação e de estabelecer diretrizes de atenção. MÉTODOS: Realizou-se levantamento epidemiológico dos cartões das gestantes inscritas no Programa de Pré-natal do Posto de Saúde da Vila Municipal, Pelotas, RS, com data provável de parto durante 1997 e no primeiro semestre de 1998. Foram incluídas as mulheres ingressadas no Programa até o quarto mês de gestação e que tiveram cinco consultas no mínimo. Foi utilizada a análise bivariada para detectar as condições marcadoras da assistência médica. RESULTADOS: Em 1997, 73 mulheres se inscreveram no Programa de Pré-natal e, em 1998, 75. A média de consultas durante o pré-natal foi de 5,2 em 1997 e 6,2 em 1998. Essa diferença foi significativa (p<0,05). Analisaram-se diversos indicadores de processo médico que traduzem a qualidade da atenção. CONCLUSÃO: Discutiu-se a utilidade do instrumental epidemiológico na organização de um serviço de saúde. Ressaltou-se que esse tipo de estudo é rápido, barato e fornece informações para o direcionamento das atividades dos serviços.

Incidência de cesáreas segundo fonte de financiamento da assistência ao parto

OBJETIVO: Estudar os tipos de partos de acordo com a categoria de internação da paciente, bem como as indicações de cesarianas mais freqüentemente referidas. MÉTODOS: A partir dos dados de um sistema de informações hospitalares, foi feita uma análise retrospectiva dos partos ocorridos no município de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, no período de 1986-1995. Foram estudados: tipo de parto, categoria de admissão e diagnósticos referidos. RESULTADOS: Ocorreram 86.120 partos no período estudado, sendo 5,4% na categoria privada, 28,7% na categoria de pré-pagamento e 65,9% no sistema público (Sistema Único de Saúde -- SUS), observando-se uma diminuição nas categorias privada e SUS e aumento na categoria de pré-pagamento. A percentagem de cesáreas aumentou de 68,3% para 81,8% na categoria privada e de 69,1% para 77,9% na categoria pré-pagamento e diminuiu de 38,7% para 32,1% na categoria SUS. As principais indicações cesarianas referidas foram o sofrimento fetal, cujas incidências foram 9,5%, 10,9% e 9,0%, respectivamente, nas categorias particular, pré-pagamento e SUS; e distócia céfalo-pélvica cujas taxas foram 5,8%, 6,5% e 3,9%, respectivamente, nas mesmas categorias mencionadas. CONCLUSÃO: A incidência de cesariana variou segundo a categoria de internação, observando-se um gradiente crescente à medida que se elevou o padrão social das gestantes, não havendo correspondência com o risco obstétrico.

Mortalidade por desnutrição em idosos, região Sudeste do Brasil, 1980-1997

OBJETIVO: Conhecer a freqüência da desnutrição como causa de morte na população idosa. MÉTODOS: Foram selecionados indivíduos com 60 anos ou mais de ambos os sexos, dos municípios da região Sudeste, entre 1980 e 1997. As fontes de dados foram o registro de óbitos do Sistema de Informação Sobre Mortalidade (1980-1998) e a população estimada pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional (Cedeplar). Para classificação dos óbitos, empregou-se a CID-9 (260 a 263.9), para os anos de 1980 até 1995, e a CID-10 (E40 a E46), para os anos mais recentes. RESULTADOS: No Brasil, entre 1980 e 1997, ocorreram 36.955 óbitos por desnutrição em idosos. A região Sudeste concentrou o maior número -- 23.968 (64,9%) -- dentre as demais regiões brasileiras. No Estado de São Paulo, ocorreram 11.067 óbitos por desnutrição em idosos, e, no Rio de Janeiro, 7.763, obtendo, esses dois estados em conjunto, os maiores valores da região. É maior a proporção de óbitos e maiores os coeficientes de mortalidade em indivíduos de 70 anos ou mais do que em indivíduos da faixa etária de 60 a 69 anos, independentemente do sexo. CONCLUSÃO: Os resultados preliminares do estudo levantam algumas questões: o papel da desnutrição como causa associada; a tendência de aumento dos óbitos por desnutrição na velhice; o comportamento diferenciado entre estados da mesma região. Análises estatísticas do tipo séries-temporais possivelmente conseguiriam explicar melhor os fenômenos apontados. Será preciso aprofundar o estudo do papel da desnutrição na população com 60 anos ou mais para estabelecer estratégias de intervenção adequadas.