Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil, 1996-2007

OBJETIVO: Estabelecer a evolução da prevalência de desnutrição na população brasileira de crianças menores de cinco anos de idade entre 1996 e 2007 e identificar os principais fatores responsáveis por essa evolução. MÉTODOS: Os dados analisados procedem de inquéritos "Demographic Health Surveys" realizados no Brasil em 1996 e 2006/7 em amostras probabilísticas de cerca de 4 mil crianças menores de cinco anos. A identificação dos fatores responsáveis pela variação temporal da prevalência da desnutrição (altura-para-idade inferior a -2 escores z; padrão OMS 2006) considerou mudanças na distribuição de quatro determinantes potenciais do estado nutricional. Modelagem estatística da associação independente entre determinante e risco de desnutrição em cada inquérito e cálculo de "frações atribuíveis parciais" foram utilizados para avaliar a importância relativa de cada fator na evolução da desnutrição infantil. RESULTADOS: A prevalência da desnutrição foi reduzida em cerca de 50%: de 13,5% (IC 95%: 12,1%;14,8%) em 1996 para 6,8% (5,4%;8,3%) em 2006/7. Dois terços dessa redução poderiam ser atribuídos à evolução favorável dos quatro fatores estudados: 25,7% ao aumento da escolaridade materna; 21,7% ao crescimento do poder aquisitivo das famílias; 11,6% à expansão da assistência à saúde e 4,3% à melhoria nas condições de saneamento. CONCLUSÕES: A taxa anual de declínio de 6,3% na proporção de crianças com déficits de altura-para-idade indica que em cerca de mais dez anos a desnutrição infantil poderia deixar de ser um problema de saúde pública no Brasil. A conquista desse resultado dependerá da manutenção das políticas econômicas e sociais que têm favorecido o aumento do poder aquisitivo dos mais pobres e de investimentos públicos que permitam completar a universalização do acesso da população brasileira aos serviços essenciais de educação, saúde e saneamento.

Características dos serviços de saúde associadas à adesão ao tratamento da tuberculose

OBJETIVO: Analisar características relacionadas à adesão ao tratamento dos casos de tuberculose em serviços de referência para tuberculose. MÉTODOS: Trata-se de um estudo ecológico nas unidades de referência no tratamento dos casos de tuberculose dos distritos sanitários de Salvador, BA, em 2006. A amostra foi composta pelas unidades de saúde municipais que atenderam 67,2% dos 2.283 casos notificados de tuberculose no ano. Foram analisadas as variáveis: cura, abandono, exames realizados, equipe de saúde e benefícios aos pacientes. Para verificar associação entre as variáveis, foi utilizado o teste qui-quadrado ou exato de Fisher, sendo consideradas estatisticamente significantes as associações com p<0,05. RESULTADOS: Dos casos estudados, 78,4% resultaram em cura, 8,6% em abandono, 2,2% em óbito e 8,1% em transferência. As taxas de adesão por unidade de saúde apresentaram variabilidade entre 66,7% a 98,1%. As variáveis cura e abandono mostraram associação estatisticamente significante com a adesão na comparação de proporções. Todas as unidades com alta adesão possuíam equipe de saúde completa. CONCLUSÕES: A adesão foi fator importante para o desfecho cura e abandono, mas foi baixo o índice de unidades que alcançaram as metas de cura. A presença de equipe multidisciplinar completa no programa de tuberculose pode contribuir para a compreensão pelo paciente sobre a sua enfermidade e a adesão ao tratamento para a cura.

Causas do declínio acelerado da desnutrição infantil no Nordeste do Brasil (1986-1996-2006)

OBJETIVO: Descrever a variação temporal na prevalência de desnutrição infantil na região Nordeste do Brasil, em dois períodos sucessivos, identificando os principais fatores responsáveis pela evolução observada em cada período. MÉTODOS: Os dados analisados provêm de amostras probabilísticas da população de crianças menores de cinco anos estudadas por inquéritos domiciliares do programa Demographic Health Surveys realizados em 1986 (n=1.302), 1996 (n=1.108) e 2006 (n=950). A identificação dos fatores responsáveis pela variação na prevalência da desnutrição (altura para idade < -2 z) levou em conta mudanças na freqüência de cinco determinantes potenciais do estado nutricional, modelagens estatísticas da associação independente entre determinante e risco de desnutrição no início de cada período e cálculo de frações atribuíveis. RESULTADOS: A prevalência da desnutrição foi reduzida em um terço de 1986 a 1996 (de 33,9% para 22,2%) e em quase três quartos de 1996 a 2006 (de 22,2% para 5,9%). Melhorias na escolaridade materna e na disponibilidade de serviços de saneamento foram particularmente importantes para o declínio da desnutrição no primeiro período, enquanto no segundo período foram decisivos o aumento do poder aquisitivo das famílias mais pobres e, novamente, a melhoria da escolaridade materna. CONCLUSÕES: A aceleração do declínio da desnutrição do primeiro para o segundo período foi consistente com a aceleração de melhorias em escolaridade materna, saneamento, assistência à saúde e antecedentes reprodutivos e, sobretudo, com o excepcional aumento do poder aquisitivo familiar, observado apenas no segundo período. Mantida a taxa de declínio observada entre 1996 e 2006, o problema da desnutrição infantil na região Nordeste poderia ser considerado controlado em menos de dez anos. Para se chegar a este resultado será preciso manter o aumento do poder aquisitivo dos mais pobres e assegurar investimentos públicos para completar a universalização do acesso a serviços essenciais de educação, saúde e saneamento.

Modelos avaliativos e reforma sanitária Brasileira: enfoque qualitativo-participativo

Ao longo dos últimos anos, registra-se um crescente interesse por propostas avaliativas não tradicionais e mais abrangentes nos movimentos de reforma sanitária em curso na América Latina. Este estudo teve por objetivo analisar potencialidades do enfoque avaliativo qualitativo-participativo ante o desafio de fortalecer as reformas sanitárias na região, particularmente aquelas que se configuram progressistas, como o caso brasileiro. Há necessidade de se avaliarem as reformas sanitárias rigorosa e permanentemente, sobretudo a incongruência do emprego de modelos normativos para avaliar sistemas de saúde baseados nos princípios de universalização, integralidade, humanização e gestão democrática. Além da demanda por estratégias e instrumentos de avaliação, a reforma sanitária brasileira requer a adoção de propostas e práticas avaliativas fundamentadas em outros paradigmas distintos daquele ainda hegemônico no âmbito da avaliação em saúde. Advoga-se pela utilização de modelos emergentes de avaliação, tais como os de corte qualitativo-participativo.

Assédio moral no trabalho e suas representações na mídia jornalística

OBJETIVO: Analisar os discursos sobre assédio moral veiculados na mídia jornalística impressa. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Estudo documental referente ao assédio moral no trabalho, no qual foram analisadas as matérias jornalísticas veiculadas em três jornais de grande circulação do estado de São Paulo, no período de 1990 a 2008. A partir da metodologia de análise do discurso foram reconhecidas as práticas discursivas que configuram o fenômeno do assédio moral na sociedade atual, as explicações para sua ocorrência e a repercussão para a saúde dos trabalhadores. ANÁLISE DOS RESULTADOS: O surgimento do tema nos veículos de comunicação deu-se por meio da divulgação de livros, de produções acadêmicas e de legislações. Ocorreu em editorias que tratam de assuntos gerais e, posteriormente, migrou para as editorias de emprego e/ou de caráter econômico-financeiro. Os discursos de natureza indenizatória, de precaução empresarial e as estratégias de enfrentamento são amplamente difundidos. A promoção da saúde se esvai pela lógica patrimonial. Há um espaço permissivo nas organizações para prática do assédio moral, potencializando os conflitos para atingir as metas e resultados. Indiferença, constrangimentos, desqualificações e ridicularizações foram comuns nas matérias. CONCLUSÕES: As explicações sobre o assédio tendem a uma interpretação psicológica do fenômeno, acentuando o caráter individualista e minimizando uma abordagem coletiva. Os discursos banalizam o assédio ao criarem caricaturas para os atores envolvidos. O conteúdo psicológico e a estigmatização produzem sentido na sociedade, contribuindo para naturalizar o assédio moral no trabalho e banalizar a violência no trabalho.

Recrutamento de participantes no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto

OBJETIVO:Apresentar as estratégias de comunicação e recrutamento no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) e discutir os resultados alcançados na constituição da coorte.MÉTODOS:As estratégias foram voltadas à divulgação, à institucionalização e ao recrutamento propriamente dito. As ações de comunicação pretenderam promover o fortalecimento de imagem institucional positiva para o estudo, a gestão de conhecimentos e o diálogo eficaz com seu público-alvo. Foi criado web site oficial visando dialogar com diferentes públicos, funcionar como difusor científico e contribuir para a consolidação da imagem do estudo perante a sociedade.RESULTADOS:Foram recrutados 16.435 mulheres e homens, servidores ativos e aposentados de seis instituições públicas de ensino e pesquisa para constituir a coorte de 15.105 participantes. As metas de recrutamento foram plenamente alcançadas nos seis centros, com leve predomínio de mulheres e daqueles mais jovens, e um pouco menos de servidores com menor escolarização.CONCLUSÕES:As estratégias utilizadas se mostraram adequadas e essenciais para o sucesso da captação e participação dos servidores.

Estratégias e desenvolvimento de garantia e controle de qualidade no ELSA-Brasil

O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é um estudo de coorte composto de 15.105 adultos acompanhados para avaliar o desenvolvimento de doenças crônicas, especialmente diabetes e doença cardiovascular. Seu porte, natureza multicêntrica e diversidade de medidas exigiram mecanismos ágeis e efetivos de garantia e controle de qualidade. Entre as atividades de garantia de qualidade (aquelas desenvolvidas antes de iniciar a coleta de dados), destacam-se: seleção criteriosa dos instrumentos de pesquisa, treinamento e certificação centralizados, pré-testes e estudos pilotos, e elaboração de manuais de operações para os procedimentos. As atividades de controle de qualidade (realizadas durante a coleta e processamento dos dados) foram efetuadas mais intensivamente no início, quando as rotinas ainda não estavam estabelecidas. Entre elas, ressaltam-se: observação periódica dos aferidores, estudos de teste reteste, monitoramento dos dados, rede de supervisores e visitas cruzadas. Dados que estimam a confiabilidade das informações obtidas atestam que as metas de qualidade foram alcançadas.

Elaboração e validação de instrumento avaliador da adesão ao tratamento da hipertensão

OBJETIVO Elaborar e validar instrumento de avaliação da adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica, com base na teoria da resposta ao item. MÉTODOS O desenvolvimento do instrumento envolveu procedimentos teóricos, empíricos e analíticos. Os procedimentos teóricos compreenderam a definição do constructo adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica, identificação dos domínios intervenientes e a elaboração do instrumento, seguida da análise semântica e conceitual por peritos. O procedimento empírico englobou a aplicação do instrumento a 1.000 usuários com hipertensão arterial sistêmica, atendidos em um centro de referência em Fortaleza, CE, em 2012. A etapa analítica validou o instrumento por meio da análise psicométrica e dos procedimentos estatísticos. O modelo da teoria da resposta ao item usado na análise foi o da resposta gradual de Samejima. RESULTADOS Doze dos 23 itens do instrumento inicial foram calibrados e permaneceram na versão final. O coeficiente alfa (α) de Cronbach foi de 0,81. Os itens referentes ao uso da medicação quando apresenta algum sintoma e o uso de gordura apresentaram bom desempenho, pois tiveram melhor poder de discriminar os indivíduos que aderem ao tratamento. Deixar de tomar a medicação alguma vez e o consumo de carnes brancas apresentaram menor poder de discriminação. Itens referentes à realização de exercício físico e ser rotina seguir o tratamento não medicamentoso tiveram maior dificuldade de resposta. O instrumento mostrou-se mais apropriado para medir a baixa adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica do que a alta adesão. CONCLUSÕES O instrumento mostrou-se adequado para avaliar a adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica, pois consegue diferenciar os indivíduos com alta adesão daqueles com baixa adesão. Sua utilização pode facilitar a identificação e aferição do cumprimento à terapêutica prescrita, além de viabilizar o estabelecimento de metas a serem alcançadas.

Fauna de flebotomíneos (Diptera: Psychodidae) de uma reserva de campina no Estado do Amazonas, e sua importância epidemiológica

INTRODUÇÃO: No Brasil, a maior diversidade de flebotomíneos é encontrada na Região Amazônica, principalmente em floresta primária de terra-firme. No entanto, sua fauna ainda é pouco conhecida em outros ecossistemas desta região. MÉTODOS: a fim de conhecer a fauna de flebotomíneos de outro ecossistema amazônico, coletas com armadilhas de luz CDC foram realizadas em uma área de campina/campinarana na zona periurbana da Cidade de Manaus. RESULTADOS: foram capturados 814 flebotomíneos de 26 espécies, sendo as mais abundantes: Lutzomyia flaviscutellata (64,5%); Lutzomyia georgii (14%); Lutzomyia olmeca nociva (8,1%); Lutzomyia furcata (3,2%); Lutzomyia monstruosa (1,3%); Lutzomyia umbratilis (1,1%) outros (7,8%). CONCLUSÕES: Campina/campinarana revelou-se de grande importância epidemiológica devido a elevada abundância de Lutzomyia flaviscutellata e Lutzomyia olmeca nociva, ambas vetoras de Leishmania (Leishmania) amazonensis. Com base nestas informações, será possível traçar metas para estudos parasitológicos e conscientizar pesquisadores e estudantes, que mantém constante exposição nesta área realizando trabalhos de pesquisa, sobre o possível risco de contaminação por Leishmania.

A inserção institucional do controle da doença de Chagas

Em 1943, a partir da criação do "Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas" da Fundação Oswaldo Cruz de Bambuí em Minas Gerais, são concebidas as bases tecnológicas e metodológicas para o controle extensivo da enfermidade. Para isso foi decisivo o advento de um novo inseticida (o gammexane, P 530) e a demonstração de sua eficácia no controle dos vetores da doença de Chagas. Como resultado prático desses acontecimentos em "maio de 1950 foi oficialmente inaugurada, em Uberaba, a primeira campanha de profilaxia da doença de Chagas, no Brasil". Mesmo que se dispusesse desde então de meios para fazer o controle da transmissão vetorial da endemia chagásica, não se dispunha dos recursos financeiros exigidos para fazê-lo de forma abrangente e regular. O baixo nível de prioridade conferida a essa atividade se expressava em sua inserção institucional. Em 1941, foram criados os Serviços Nacionais, de malária, peste, varíola, entre outros, enquanto a doença de Chagas fazia parte da Divisão de Organização Sanitária (DOS), que reunia enfermidades consideradas de menor importância. Em 1956 o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu) incorporou todas as chamadas grandes endemias em uma única instituição, mas na prática isso não significou a implementação das ações de controle da doença de Chagas. Com a reestruturação do Ministério da Saúde em 1970, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) abarcou todas as endemias rurais, e a doença de Chagas passou a ter o status de Divisão Nacional, na mesma posição hierárquica daquelas outras doenças transmitidas por vetores antes consideradas prioritárias. Essa condição determinou a possibilidade de uma repartição de recursos mais equilibrada, o que efetivamente ocorreu, com a realocação de pessoal e insumos do programa de malária para o controle vetorial da doença de Chagas. Em 1991, a Fundação Nacional de Saúde sucedeu a SUCAM no controle das doenças endêmicas, congregando ademais todas as unidades e serviços do Ministério da Saúde relacionados à epidemiologia e ao controle de doenças. Já então a tendência era a descentralização operativa destes programas, o que no caso das doenças transmitidas por vetores representava uma drástica mudança no modelo campanhista até então vigente. À época, coincidentemente, foi formada a Iniciativa dos Países do Cone Sul para o controle da doença de Chagas, com o trabalho tecnicamente compartido entre os países da região, com metas e objetivos comuns, o que de algum modo contribuiu para que fosse preservada a doença de Chagas como prioridade entre os problemas de saúde. Desde 2003 as atividades de controle da doença no nível central nacional estão sob responsabilidade da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

O controle da transmissão vetorial

Entre 1950 e 1951, foi realizada a primeira Campanha de Profilaxia da Doença de Chagas, no Brasil, conduzida pelo então Serviço Nacional de Malária. Abrangeu, com ações de controle vetorial químico, 74 municípios ao longo do Vale do Rio Grande, na divisa dos Estados de Minas Gerais e São Paulo. Desde então até o ano de 1975 as atividades de controle foram exercidas de forma mais ou menos regular e com maior ou menor alcance, o que dependeu de um aporte descontínuo de recursos. A doença de Chagas não representava prioridade, relativamente a outras enfermidades endêmicas prevalentes no país. Ainda assim, a julgar pelos dados acumulados ao longo daqueles 25 anos, o volume de trabalho não foi desprezível, mas pouco conseqüente em termos de seu impacto sobre a transmissão. Em 1975, com um aporte adicional de recursos, excedentes do programa de controle da malária; com a sistematização metodológica das operações; e, com base em dois extensos inquéritos epidemiológicos realizados no país, entomológico e sorológico, as ações de controle vetorial passaram a ser exercidas de forma regular, seguindo dois princípios básicos: intervenções em áreas sempre contíguas e progressivamente crescentes e sustentabilidade das atividades, até que cumpridos determinados requisitos e metas, previamente estabelecidos. Essas ações levaram ao esgotamento das populações da principal espécie de vetor, Triatoma infestans, alóctone e exclusivamente domiciliar, e ao controle da colonização intradomiciliar de espécies autóctones com importância na transmissão. A transmissão é hoje residual por algumas dessas espécies nativas, notadamente por Triatoma brasiliensis e Triatoma pseudomaculata; há o risco de domiciliação de espécies, antes consideradas de hábitos silvestres, como é o caso de Panstrongylus lutzi e Triatoma rubrovaria; além da possibilidade de que ocorram casos de infecção humana, diretamente relacionados ao ciclo enzoótico de transmissão. Por tudo isso, é ainda indispensável que se mantenha estrita vigilância entomológica.

A convenção do clima e a legislação brasileira pertinente, com ênfase para a legislação ambiental no Amazonas

Este trabalho analisou o desempenho do Brasil no cumprimento das obrigações definidas pela Convenção Quadro das Nações Unidas sobre Mudança do Clima (Art. 4.1), do ponto de vista do Direito Internacional e do Direito Positivo Interno, especialmente as normas de Direito Ambiental. Comparou-se a legislação nacional com as normas oriundas da Convenção e as atividades implementadas pelos organismos nacionais, incluindo políticas e programas ambientais, procurando identificar pontos de convergência e de conflito para indicar o que precisa ser feito e permitir, onde necessário, a adaptação das normas internas à consecução dos objetivos traçados. Pretendeu-se demonstrar como se dá a participação do Amazonas nos compromissos para com as mudanças climáticas e, de acordo com os resultados alcançados, oferecer sugestões à gestão de políticas públicas voltadas para o cumprimento das metas traçadas pela Convenção e assumidas pelo Brasil.

Avaliação do programa de controle da tuberculose em cenário Amazônico: desafios em Coari

Pesquisa avaliativa, tipo estudo de caso, do contexto e grau de implantação do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) no município de Coari, Amazonas, 2001-2008. As técnicas de pesquisa conjugaram abordagens quantitativa e qualitativa, com uso de modelo lógico e matriz de julgamento. O componente quantitativo utilizou dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação e dados populacionais do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. As variáveis foram, idade, sexo, forma clínica, procedência, tipo de entrada, meios diagnósticos e situação de encerramento. Para a população foram feitos cálculos de interpolação geométrica, por faixa etária, sexo e procedência (urbana e rural). O componente qualitativo combinou técnicas e fontes: pesquisa documental; observação e entrevista. O modelo lógico propiciou o entendimento da estrutura, processo e resultado do PCT; e a matriz de julgamento permitiu identificar o grau de implantação. A taxa média de incidência da tuberculose na área urbana foi 27 casos por 100.000 habitantes e de 9,4 por 100.000 habitantes na área rural, com razão masculino/feminino de 1,6. A avaliação do contexto externo, vigilância epidemiológica e operacionalização do PCT mostrou grau de implantação intermediário. No contexto organizacional, estrutura física das Unidades Saúde, recursos humanos e efetividade, o resultado foi incipiente. No geral, o grau de implantação foi intermediário. A flutuação nas notificações e taxas anuais de incidência, associada ao não cumprimento das metas do PCT, à desarticulação entre o PCT e o restante da atenção básica e à não interiorização da assistência indicam sérias dificuldades na operacionalização das ações de controle da tuberculose.

A baixa taxa de obtenção da meta do LDL-colesterol numa população de baixa renda

OBJETIVO: Avaliar o percentual de pacientes adequados às metas preconizadas pelas III Diretrizes sobre Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia, numa população de baixa renda. Determinar se havia diferença deste percentual, nos pacientes de alto risco, conforme a idade (<75 anos x >75 anos). MÉTODOS: Analisamos consecutivamente 190 pacientes, divididos em dois grupos: 51 pacientes de baixo e médio risco (G I) e 139 de alto risco para doença arterial coronariana (G II). A amostra era caracterizada por pacientes de baixa renda (69% dos pacientes tinham uma renda familiar entre 1 e 2 salários mínimos), cuja terapêutica hipolipemiante era fornecida irregularmente pelo Estado. RESULTADOS: Os G I e G II apresentavam, respectivamente, 70,1±13,7 anos e 13,7% de homens e 68,5±10,6 anos e 62,6% de homens. Dentre os pacientes do G II, 30% apresentavam o LDL-colesterol dentro das metas preconizadas. Sendo que, a freqüência de pacientes adequados às metas foi, significativamente, menor em indivíduos com 75 anos ou mais que aqueles com menos de 75 anos (16% vs. 30%, p=0,04). CONCLUSÃO: Numa população, predominantemente, de baixa renda e sem assistência contínua do Estado para adquirir estatinas, a obtenção das metas preconizadas para o LDL- colesterol, pelas III Diretrizes sobre Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia, é baixa e ainda, significativamente, menor em pacientes muito idosos, com perfil de alto risco para aterosclerose.

Associação de medicamentos: estatinas e fibratos

Monoterapia para o tratamento das dislipidemias é frequentemente insuficiente para o alcance das metas recomendadas pelas diretrizes. Entretanto, nos últimos anos, o uso de terapia combinada tem se apresentado como uma nova opção em muitos casos. Uma revisão de 36 estudos envolvendo a combinação de estatinas com fibratos apresentou 29 casos de rabdomiólise e uma prevalência geral de miopatia de 0,12%. A combinação de estatinas com o genfibrozil parece causar mais rabdomiólise que com os fibratos de nova geração (especialmente quando comparado com fenofibrato ou bezafibrato). Idade avançada, diabetes, mulheres, medicações concomitantes, disfunção renal, consumo excessivo de álcool, exercícios, traumatismos e cirurgias estão também associados com maior risco de efeitos adversos.