Lesão iatrogênica de vias biliares

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi avaliar os casos de lesões iatrogênicas de vias biliares tratados na clínica cirúrgica do Hospital Getúlio Vargas - HGV nos últimos oito anos. MÉTODO: Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes internados no HGV, com hipótese diagnóstica de lesão iatrogênica de vias biliares. Foram incluídos pacientes com lesões provenientes do próprio serviço e de outras instituições. Os prontuários foram revisados e obtidas as seguintes variáveis: procedência do paciente, idade, sexo, data da cirurgia inicial, sintomas, tempo de evolução, valores da bilirrubina, fosfatase alcalina, AST e ALT, TAP, creatinina, além da cirurgia realizada para correção da lesão, complicações, permanência hospitalar e condições do paciente na alta hospitalar. RESULTADOS: Foram confirmados 10 casos de lesão iatrogênica de vias biliares. Todos os paciente eram do sexo feminino, com idades variando entre 18 e 49 anos. Os sinais ou sintomas mais freqüentes foram icterícia, colúria e dor abdominal. Em relação à terapêutica cirúrgica, a hepático-jejunostomia em "Y" de Roux foi o procedimento mais empregado. CONCLUSÕES: As lesões iatrogênicas das vias biliares ainda representam um desafio para os cirurgiões e sua ocorrência está mais relacionada a procedimentos realizados em hospitais não especializados, por cirurgiões sem treinamento adequado. A principal medida a ser adotada é a prevenção da lesão. Após sua ocorrência, esta deve ser corrigida em hospitais com equipe médica treinada.

Avaliação da lesão isquêmica normotérmica do fígado: papel da oclusão do ducto biliar principal e da N-acetilcisteína

OBJETIVO: Estudar o efeito da N-acetilcisteína (NAC) na isquemia hepática. MÉTODO: Trinta e oito ratos machos EPM-1 Wistar foram distribuídos em quatro grupos. Nos Grupos 1 e 2 foi realizado 30 min de clampeamento do hilo hepático, e nos Grupos 3 e 4 os animais foram submetidos a 30 minutos de isquemia sem clampleamento do ducto biliar. Os animais dos Grupos 2 e 4 receberam 150mg.Kg-1 de NAC, endovenoso, 15 minutos antes do procedimento. Colheu-se sangue antes do procedimento e após o clampeamento do pedículo para a dosagem enzimática. Amostras de fígado foram coletadas para dosagem de glutationa, microscopia óptica e eletrônica. No estudo estatístico aplicaram-se testes não paramétricos, p < 0,05. RESULTADOS: O aumento das enzimas foi menor quando se administrou NAC, sendo semelhante na ausência do clampeamento da via biliar. À microscopia óptica houve diferença significante dos grupos S/NAC X C/NAC, mostrando que o grupo C/NAC manteve a arquitetura do parênquima durante a isquemia, independente do clampeamento do ducto biliar. Na microscopia eletrônica os grupos C/NAC e os sem clampeamento do ducto biliar apresentaram arquitetura celular preservada. A NAC não alterou a relação de glutationa reduzida/ glutationa oxidada (GSH/GSSG). CONCLUSÕES: A NAC é capaz de proteger o parênquima hepático durante a isquemia normotérmica e propõe-se que o mecanismo seja por reação direta da NAC com o óxido nítrico (NO).

Lesão iatrogênica da via biliar principal em colecistectomia videolaparoscópica

OBJETIVO: Estudar a incidência, mortalidade e morbidez da lesão iatrogênica da via biliar em um Hospital Universitário onde os pacientes foram operados por vários cirurgiões em diferentes fases de treinamento (residentes e "staffs"). MÉTODO: Estudo retrospectivo de pacientes operados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ) no período entre janeiro de 1992 e dezembro de 2003. Foram pesquisadas as lesões da via biliar principal, o tempo de reconhecimento das mesmas (per ou pós operatória) e o tipo de reparo utilizado. RESULTADOS: Foram estudados 1589 pacientes com índice de lesão da via biliar de 0.25%, as quais ocorreram principalmente nos últimos anos do uso da técnica no hospital. CONCLUSÕES: A incidência de lesões da via biliar foi semelhante à da literatura e bastante próxima à da cirurgia convencional, e não esteve diretamente relacionada à curva de aprendizado do cirurgião.

Janela pericárdica transdiafragmática no diagnóstico de lesão cardíaca

OBJETIVO: Avaliar a eficácia e as complicações da utilização da janela pericárdica (JP) transdiafragmática no diagnóstico de lesão cardíaca por ferimento penetrante. MÉTODO: No período de janeiro de 1994 a dezembro de 2004 a JP foi indicada em 245 casos com suspeita de trauma cardíaco por ferimento penetrante. Em 38 deles (15,5%) a JP foi realizada através de acesso transdiafragmático, constituindo a população do presente estudo. RESULTADOS: O mecanismo de lesão foi ferimento por projétil de arma de fogo (FPAF) em 26 casos (68,4%) e por arma branca (FAB) em 12 casos (31,6%). Na maioria dos pacientes (27 casos - 71%) os ferimentos eram múltiplos. A média de RTS foi de 7,32 e a média de PATI foi de 9,8. A JP foi considerada positiva em seis casos (15,8%) dos quais cinco (83%) por FPAF e um (17%) por FAB. Houve um paciente, vítima de múltiplos FPAF, com JP positiva e toracotomia em que não foi identificada lesão cardíaca. A sensibilidade do método foi de 97,4% e a especificidade de 100%. Em 12 (31,6%) pacientes houve associação de lesão com perfuração de víscera oca. Houve um único caso (2,6%) de complicação diretamente relacionada ao procedimento, em uma vítima de múltiplos FPAF com lesão perfurada de fígado, estômago e cólon, que evoluiu com pericardite, necessitando posteriormente de drenagem pericárdica, com boa resolução. A mortalidade foi de 7,9% (três casos), um dos quais em pós-operatório de reparo de lesão cardíaca por coagulopatia/acidose. CONCLUSÕES: A JP trandiafragmática é um procedimento que permite o rápido diagnóstico de lesão cardíaca em pacientes nos quais a prioridade é a laparotomia. Trata-se de método de fácil realização e alta sensibilidade.

Uso de balão intra-hepático para controle temporário da hemorragia em lesão da veia cava retro-hepática

Juxtahepatic veins, retrohepatic vena cava or major hepatic veins injuries carry a very high mortality rate regardless the technique used for its repair. Isolated survivor reports have for the most part been managed by vascular isolation techniques, usually with atriocaval shunt. We report one case with a unique management technique in a patient who sustained gunshot wound to the retrohepatic vena cava. Hemorrhage control had been obtained by intrahepatic balloon tamponade after others maneuvers have failed. The balloon was left in situ for two days as damaged control laparotomy principles and planned reoperation has been chosen.

Lesão iatrogênica de via biliar pós-colecistectomia

OBJETIVO: Descrever os aspectos epidemiológicos, clínicos e cirúrgicos dos pacientes com lesão iatrogênica das vias biliares (LIVB) atendidos no Hospital Geral de Fortaleza (HGF) durante o período de 2005 a 2009. MÉTODOS: Realizou-se estudo retrospectivo dos prontuários dos pacientes internados no HGF diagnóstico de LIVB, obtendo-se as seguintes variáveis: sexo, idade, procedência, condições da colecistectomia, tipo de operação, sintomatologia, exames realizados, achados cirúrgicos, classificação da lesão, tratamento, complicações, tempo total de internamento e condições de alta. RESULTADOS: Foram confirmados 27 casos de LIVB. Duas lesões ocorreram durante a colecistectomia videolaparoscópica. Apenas um paciente foi diagnosticado no intra-operatório.. O sinal mais freqüente foi a icterícia pós-colecistectomia. A hepático-jejunostomia em "Y" de Roux foi a técnica cirúrgica mais empregada (85,2%). A maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas (88,8%); no entanto, constatou-se, a elevada morbidade desta patologia, exemplificada pelos múltiplos internamentos e longa permanência hospitalar (média de 31 dias). CONCLUSÃO: A maioria das lesões ocorreu durante a colecistectomia por laparotomia, a icterícia foi o sinal mais freqüente quando da internação Verificou-se uma elevada permanência hospitalar .causada pelas complicações pós-operatórias o que poderia ser explicado pelo diagnóstico tardio ocasionando um grande retardo no tratamento neste pacientes.

Conduta na lesão intraepitelial de alto grau em mulheres adultas

O câncer cervical é a segunda causa mais comum de câncer entre as mulheres no mundo, apesar de apresentar grande potencial de prevenção e cura quando diagnosticado e tratado precocemente, o que pode reduzir a taxa de mortalidade entre as acometidas. Como não há consenso entre as medidas terapêuticas nas lesões intraepiteliais escamosas cervicais de alto grau (HSIL), buscamos discutir a conduta frente às mulheres adultas que apresentam HSIL e o seguimento após o procedimento adotado. Foi realizada pesquisa eletrônica no Medline (através do PubMed), National Guidelines Clearinghouse, Google Acadêmico e Lilacs. Os consensos identificados foram avaliados segundo sua validade e recomendações. Em relação ao acompanhamento após o tratamento, o Europeu acompanha por citologia de 6/6 meses; o Australiano, citologia e colposcopia de 6/6 meses; o Americano preconiza a realização da captura híbrida em seis a 12 meses ou citologia em seis meses. Já o Projeto Diretrizes do Brasil recomenda que reavaliações clínicas e colpocitológicas devam ser realizadas a cada três ou quatro meses nos primeiros dois anos de seguimento. Estudos comparando o método "Ver e Tratar" com os três passos (histologia, colposcopia, biópsia) concluíram que este último é indicado em mulheres LSIL/ASCUS antes de se submeterem à exérese da zona de transformação (EZT), enquanto que o "Ver e Tratar" é indicado em mulheres com HSIL comprovada na citologia e sugestiva na colposcopia, pois apresenta como vantagens, o baixo custo e a resolução imediata. Todos os consensos são unânimes ao afirmar que frente à HSIL comprovada, retira-se a lesão por meio de ablação ou conização ou EZT.

Avaliação da capilaroscopia usando Endotelina-1 como um marcador de ativação endotelial na lesão microvascular e úlceras cutâneas

OBJETIVO: Avaliar a presença da ET-1 em pacientes portadores de esclerodermia e a sua correlação com o nível de atividade da doença; verificar se os níveis de endotelina estão associados com o perfil clínico e de autoanticorpos da esclerodermia e, ainda, se há associação com lesão microvascular detectada pela capilaroscopia periungueal. MÉTODOS: Um total de 74 pacientes, sendo 37 portadores de esclerodermia e o restante controle, foram submetidos à dosagem de ET-1 por meio de teste de ELISA. Pacientes com esclerodermia foram analisados através de um questionário sobre características da doença e pesquisa de autoanticorpos. A gravidade da doença foi definida pelos critérios de Medsger e a doença microvascular foi acessada através de capilaroscopia periungueal. RESULTADOS: Dos 37 pacientes com esclerodermia três (8,1%) eram homens e 34 (91,89%) mulheres, com idade média de 48,97 ? 13,36 anos e tempo médio de doença de 42,54 ? 13,35 anos. Os valores da ET-1 nos controles foram de 0,41 a 5,65 pg/ml (mediana de 2,26 pg/ml) e nos com esclerodermia de 0,41 a 8.82 pg/ml (mediana de 0,41 pg/ml) com p de 0,0007. Não houve correlação com o tempo de doença, idade do paciente e com o nível de acometimento cutâneo. Não encontrou-se correlação entre nível de ET-1 sérica e gravidade da doença (p=0,13). Níveis maiores de ET-1 foram observados na forma de superposição (1,49 a 6,82 pg/ml). CONCLUSÃO: Os níveis de ET-1 em esclerodérmicos mostraram-se inferiores aos controles. Não houve associação dos níveis de ET-1 com as variáveis estudadas.

Toda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve ser suturada?

Os ferimentos da região tóracoabdominal podem cursar com ferimentos diafragmáticos em até 48% dos casos. Lesões associadas ao trauma diafragmático, estão presentes na maioria das vezes, o que facilita o diagnóstico da lesão diafragmática e em consequência impõe o tratamento operatório. Porém em 8 a 10% dos casos, as lesões diafragmáticas são isoladas e por apresentarem pouco ou nenhum sintoma, estas lesões podem passar despercebidas. Nestas situações, o diafragma poderia ser tratado de modo conservador, sem a sutura do mesmo? Após a realização de trabalhos experimentais com animais e de analisar a literatura, concluímos que ainda não podemos afirmar com certeza de que é possível não suturar um ferimento diafragmático.

Utilização de fio de polipropileno de autossustentação de tripla convergência para a correção do desvio de hemiface causada por lesão do nervo facial

OBJETIVO: Avaliar a utilização do fio de polipropileno de autossustentação de tripla convergência para a correção do desvio de hemiface que se apresenta como sequela tardia da paralisia facial periférica. MÉTODOS: Realizou-se um estudo retrospectivo e observacional em 34 indivíduos portadores de paralisia facial tardia. Utilizou-se fio de polipropileno de tripla convergência para a correção do desvio da hemiface paralisada. Trata-se de fio monofilamentar, sintético, transparente e inabsorvível que possui garras que tracionam os tecidos ptosados mantendo-os na posição correta, em simetria com o lado são. Os resultados foram avaliados através de análise subjetiva, quanto ao grau de satisfação dos pacientes, submetidos a um questionário próprio. RESULTADOS: Analisou-se 34 pacientes, 73,52% deles relataram grande melhora, 20,58% relataram melhora moderada e 5,88%, uma melhora leve; encontrou-se um alto índice de satisfação, 94,1%. Dois pacientes apresentaram extrusão parcial do fio. Nenhum paciente desenvolveu infecção. CONCLUSÃO: O emprego do fio de polipropileno de autossustentação de tripla convergência para a correção do desvio da hemiface, consequente à paralisia facial, ocasionou acentuada melhora da assimetria facial e a recuperação da autoestima dos pacientes.

Profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes com lesão cerebral traumática

Traumatismo crânio-encefálico (TCE), com hemorragia intracraniana associada (HIC) ocorre com frequência em trauma. Pacientes vítimas de trauma também estão em alto risco de desenvolver complicações venosas tromboembólicas (TEV). Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) é utilizada em pacientes de trauma, como profilaxia para reduzir o risco de eventos de TEV. Ainda não está claro, no entanto, se a HBPM é segura para uso em pacientes com trauma com HIC por receio da progressão do hematoma. O Clube de Revista "Telemedicina Baseada em Evidências: Cirurgia do Trauma e Emergência (TBE-CiTE)" realizou uma apreciação crítica de três estudos recentes e mais relevantes no tocante ao momento de início da profilaxia, à segurança e ao uso de HBPM em pacientes com trauma e HIC. Especificamente, três estudos foram revisados: i) uma revisão crítica da literatura sobre o tema, ii) um estudo multicêntrico, estudo de coorte retrospectivo avaliando a segurança de HBPM em pacientes com trauma, e com HIC e iii) um estudo piloto randomizado, avaliando a viabilidade e as taxas de eventos de progressão de HIC, servindo como base para futuros ensaios clínicos randomizados (ECR) sobre o tema. Alguns resultados são conflitantes, com o maior nível de evidência sendo o ECR piloto demonstrando a segurança para o uso precoce de HBPM no TCE associado com HIC. Grande parte desta pesquisa, porém, foi gerada por um único centro e, consequentemente, carece de validade externa. Além disso, as recomendações clínicas não podem ser geradas com base em estudos-piloto. Diretrizes baseadas em evidências e recomendações não podem ser feitas, neste momento, até a realização de outros estudos sobre este assunto desafiador.

Tratamento não operatório de lesão esplênica grau IV é seguro usando-se rígido protocolo

OBJETIVO: demonstrar o protocolo e a experiência do serviço no TNO de lesões esplênicas contusas grau IV (classificação da Associação Americana de Cirurgia do Trauma). MÉTODOS: estudo retrospectivo baseado em registro de trauma de hospital universitário no período de 1990 a 2010. Prontuários de todos os pacientes com lesão esplênica foram revisados e os doentes tratados de modo não operatório com lesão grau IV foram incluídos no estudo. RESULTADOS: noventa e quatro pacientes com lesão esplênica contusa grau IV foram admitidos neste período. Vinte e seis (27,6%) apresentaram os critérios para o TNO. A média de pressão arterial sistólica na admissão foi de 113,07 ± 22,22mmHg, RTS = 7,66 ± 0,49 e ISS = 18,34 ± 3,90. Dez pacientes (38,5%) necessitaram de transfusão sanguínea, com uma média de 1,92 ± 1,77 concentrado de hemácias por paciente. Lesões abdominais associadas estavam presentes em dois pacientes (7,7%). O TNO falhou em dois pacientes (7,7%), operados devido à piora da dor abdominal e choque hipovolêmico. Nenhum paciente desenvolveu complicações relativas ao baço e não houve óbito na presente casuística. A média de dias de internação foi 7,12 ± 1,98 dias. CONCLUSÃO: o tratamento não operatório de lesões esplênicas grau IV no trauma abdominal contuso é seguro seguindo-se rígido protocolo.

Emprego concomitante da localização radioguiada da lesão e do estudo do linfonodo sentinela para o carcinoma invasor de mama não palpável

OBJETIVO: analisar o emprego concomitante da localização radioguiada de lesão não palpável e do estudo do linfonodo sentinela (LS) em mulheres com câncer de mama. MÉTODO: estudo prospectivo de 45 pacientes com carcinoma não palpável de mama. O radiofármaco utilizado foi o dextram marcado pelo 99mTc. Realizou-se injeção no sítio peritumoral, sob orientação ultra-sonográfica ou estereotáxica, com auxílio de agulha de raquianestesia de gauge 18. A linfocintilografia, para visualização pré-operatória do local da lesão e do LS, foi feita em gama câmera convencional, com abdução de 90º do membro superior ipsilateral. A exérese da lesão primária e a do LS foram realizadas com auxílio de sonda de detecção de radiação gama. RESULTADOS: quanto à remoção do tumor primário, obteve-se taxa de sucesso em todos os casos. Houve necessidade de ampliação de margem cirúrgica em cinco pacientes. Em relação ao LS houve falha em quatro casos, com índice de localização de 93%. Não foram observadas complicações. CONCLUSÃO: os resultados obtidos parecem demonstrar que a utilização simultânea dos dois procedimentos constitui estratégia eficaz para o tratamento do câncer inicial de mama em uma única sessão

Resultados histológicos e detecção do HPV em mulheres com células escamosas atípicas de significado indeterminado e lesão escamosa intra-epitelial de baixo grau na colpocitologia oncológica

OBJETIVOS: avaliar o desempenho da colpocitologia oncológica (CO) e da Captura de Híbridos II (CHII) para o diagnóstico de lesão cervical histológica significativa (NIC2/3) em mulheres encaminhadas com CO contendo atipias celulares de significado indeterminado (ASCUS) ou lesão escamosa intra-epitelial de baixo grau (LSIL). MÉTODOS: estudo de corte transversal no qual foram incluídas 161 mulheres encaminhadas, entre agosto de 2000 e setembro de 2002, devido a CO com resultado de ASCUS ou LSIL. As mulheres responderam a questionário específico sobre características sociodemográficas e reprodutivas e foram submetidas a exame ginecológico com coleta de CO e CHII, sendo realizada colposcopia com eventual biópsia de áreas suspeitas. Foi aplicado o teste do qui-quadrado para as associações da idade, uso de condom, uso de anticoncepcional oral e tabagismo com os resultados da CHII. Foram calculados a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da CO e da CHII para detectar NIC2/3. Todos os cálculos foram realizados com intervalos de confiança estatística de 95%. RESULTADOS: sessenta e sete porcento das mulheres com menos de 30 anos de idade tiveram testes positivos para o HPV. A CO e CHII tiveram sensibilidade de 82% em detectar NIC2/3 quando considerados como positivos ASCUS, LSIL ou HSIL. Quando se consideram como positivas apenas as CO com HSIL, este exame apresenta acentuado ganho de especificidade (de 29 para 95%) e valor preditivo positivo (de 12 para 50%), superando a CHII, porém com redução igualmente significativa de sua sensibilidade (de 82 para 41%). CONCLUSÕES: nossos resultados indicaram grande potencial da CHII para detectar mulheres com NIC2/3 entre as pacientes com ASCUS/LSIL na CO de encaminhamento.