Perfil epidemiológico dos pacientes em terapia renal substitutiva no Brasil, 2000-2004

OBJETIVO: Descrever o perfil epidemiológico e clínico de pacientes em terapia renal substitutiva, identificando fatores associados ao risco de morte. MÉTODOS: Estudo observacional, prospectivo não concorrente, a partir de dados de 90.356 pacientes da Base Nacional em Terapias Renais Substitutivas, no Brasil. Foi realizado relacionamento determinístico-probabilístico do Sistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo e do Sistema de Informação de Mortalidade. Foram incluídos todos os pacientes incidentes que iniciaram diálise entre 1/1/2000 e 31/12/2004, acompanhados até a morte ou final de 2004. Idade, sexo, região de residência, doença renal primária, causa do óbito foram analisados. Ajustou-se um modelo de riscos proporcionais para identificar fatores associados ao risco de morte. RESULTADOS: Ocorreu um aumento médio de 5,5% na prevalência de pacientes em terapia enquanto a incidência manteve-se estável no período. Hemodiálise foi a modalidade inicial predominante (89%). A maioria dos pacientes era do sexo masculino, com idade média de 53 anos, residente na região Sudeste, e apresentava causa indeterminada como principal causa básica da doença renal crônica, seguida da hipertensão, diabetes e glomerulonefrites. Desses pacientes, 7% realizou transplante renal e 42% evoluiu para o óbito. Os pacientes em diálise peritoneal eram mais idosos e apresentavam maior prevalência de diabetes. Entre os não transplantados, 45% foi a óbito e, entre os transplantados, 7%. No modelo final de riscos proporcionais de Cox, o risco de mortalidade foi associado com o aumento da idade, sexo feminino, ter diabetes, residir nas regiões Norte e Nordeste, diálise peritoneal como modalidade de entrada e não ter realizado transplante renal. CONCLUSÕES: Houve aumento da prevalência de pacientes em terapia renal no Brasil. Pacientes com idade avançada, diabetes, do sexo feminino, residentes nas regiões Norte e Nordeste e sem transplante renal apresentam maior risco de morte.

Insuficiência renal aguda por picada de abelhas: relato de casos

Rabdomiólise é uma síndrome caracterizada por injúria muscular, mais freqüentemente decorrente de esmagamento e traumas musculares. No entanto, a rabdomiólise pode ter também causas não traumáticas, como por exemplo, picadas de abelhas africanizadas. Descrevemos dois casos de rabdomiólise que apresentaram insuficiência renal aguda dialítica após várias picadas de abelhas.

Troca valvar com preservação de cordas e plástica na cirurgia da insuficiência mitral crônica

OBJETIVO: Comparar, clinica e laboratorialmente, três grupos de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da insuficiência mitral crônica isolada; um grupo submetido à plástica valvar e dois à troca da valva mitral com diferentes técnicas de preservação das cordas. MÉTODOS: Operados 28 pacientes com idade média de 54,1 anos, sem doença coronariana, multivalvar ou reoperações: 9 tiveram plástica valvar, 10 troca valvar mitral com preservação das cordas de ambas as cúspides, e 9 apenas da cúspide posterior. Avaliações clínicas, ecodopplercardiográfica e radioisotópica foram realizadas até o 6º mês de seguimento. RESULTADOS: Ao final, 88,8% encontravam-se em classe funcional I. Um faleceu por hemorragia intracraniana durante tratamento anticoagulante. Houve queda no diâmetro diastólico (p<0,0001) e volume diastólico final do ventrículo esquerdo (p<0,0001) nos três grupos. Apenas os pacientes submetidos à plástica tiveram queda no diâmetro sistólico (p=0,0003) e no volume sistólico final (p=0,0040), sem alterações na fração de ejeção (p=0,5586). Os submetidos à troca valvar mitral tiveram queda similar na fração de ejeção (p=0,0001 e p=0,0296). CONCLUSÃO: Houve melhora clínica com as três técnicas empregadas. Os pacientes submetidos à plástica valvar tiveram melhor preservação da função ventricular. Não houve diferença significativa no desempenho cardíaco entre os dois grupos submetidos à troca valvar mitral com preservação das cordas até o 6º mês de seguimento.

Insuficiência renal aguda após cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea: incidência, fatores de risco e mortalidade

OBJETIVO: Identificar a incidência, fatores de risco e mortalidade de insuficiência renal aguda (IRA), em pacientes submetidos à cirurgia para revascularização miocárdica com circulação extracorpórea. MÉTODOS: Estudados prospectivamente todos os pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica e as variáveis clínicas e laboratoriais analisadas através de métodos uni e multivariado (regressão logística). RESULTADOS: Insuficiência renal aguda ocorreu em 16,1% dos 223 pacientes estudados, diálise foi necessária em 4,9% dos pacientes. Os fatores de risco associados à IRA na análise univariada foram: idade > 63 anos OR 3,6 (95% IC=1,6 a 8,3), creatinina sérica pré-operatória > 1,2 mg/dl OR 5,9 (95% IC=2,4 a 14,6), duração da circulação extracorpórea > 90 min OR 2,1 (95% IC=1,0 a 4,4), uso de balão intra-aórtico OR 2,6 (95% IC=1,2 a 5,5); necessidade de drogas inotrópicas OR 4,4 (95% IC=1,9 a 10,2) e, na análise multivariada, foram fatores independentes associados à IRA idade > 63 anos OR 3,0 (95% IC=1,3 a 7,2), creatinina sérica pré-operatória > 1,2 mg/dl OR 4,3 (95% IC=1,6 a 11,4), necessidade de drogas inotrópicas OR 3,2 (95% IC=1,3 a 8,0). A mortalidade nos pacientes com IRA foi de 25,0 % em comparação com 1,1% entre os sem IRA e 63,6% entre os que necessitaram de diálise. CONCLUSÃO: Insuficiência renal aguda em cirurgia de revascularização miocárdica é uma complicação freqüente e está associada à alta mortalidade. Sendo fatores de risco independentes: idade, insuficiência renal prévia e necessidade de drogas inotrópicas.

Doença cardiovascular e fatores de risco cardiovascular em candidatos a transplante renal

OBJETIVO: Determinar a prevalência de doença cardiovascular (DCV) e de fatores de risco tradicionais em portadores de insuficiência renal crônica em avaliação para inclusão em lista para transplante renal. MÉTODOS: Foram submetidos à avaliação clínica e exames complementares 195 pacientes com insuficiência renal crônica dialítica e comparados a grupo de 334 hipertensos pareados por idade. As equações de Framingham foram usadas para o cálculo do risco absoluto (RA); o risco relativo (RR) foi calculado tendo como referência o risco absoluto da coorte de baixo risco de Framingham. RESULTADOS: Do total, 37% apresentaram algum tipo de doença cardiovascular na avaliação inicial, sendo que arteriopatia obstrutiva (23%) foi a mais prevalente. Excluídos os pacientes com doença cardiovascular, em relação aos fatores de risco tradicionais, houve diferença significativa quanto à pressão arterial sistólica e colesterol total (maiores no grupo de hipertensos) e às prevalências de homens, diabetes e tabagismo, maiores no grupo de insuficiência renal crônica, que apresentou maior grau de hipertrofia ventricular esquerda, menor pressão arterial diastólica e menor prevalência de história familiar de doença cardiovascular e obesidade. O risco relativo para doença cardiovascular dos pacientes com insuficiência renal crônica foi mais elevado em relação à população controle de Framingham porém não diferiu da observada no grupo de hipertensos. CONCLUSÃO: Em candidatos a transplante renal é significativa a prevalência de doença cardiovascular e de fatores de risco tradicionais; as equações de Framingham não quantificam adequadamente o risco cardiovascular real e outros fatores de risco específicos desta população devem contribuir para o maior risco cardiovascular.

Exeqüibilidade, segurança e acurácia do ecocardiograma sob estresse com dobutamina/ atropina para detecção de doença arterial coronariana em candidatos a transplante renal

OBJETIVO: Avaliar a exeqüibilidade, a segurança e a acurácia diagnóstica do ecocardiograma sob estresse (EEDA) com dobutamina/atropina em candidatos a transplante renal. MÉTODOS: Pacientes candidatos a transplante renal com e sem nefropatia diabética realizaram EEDA e cineangiocoronariografia. Consideraram-se dois pontos de corte para doença arterial coronariana (DAC): > 50% e > 70% de obstrução de uma artéria epicárdica. RESULTADOS: Cento e quarenta e oito pacientes realizaram o EEDA e a angiografia coronariana. A média de idade foi de 52±9 anos, 69% eram do sexo masculino, 27% tinham nefropatia diabética, e 73%, HVE; 63% estavam assintomáticos, 36% e 22% apresentaram obstruções coronarianas > 50% e > 70%, respectivamente. A exeqüibilidade foi de 91% e houve 2,7% de complicações maiores. Obtiveram-se as seguintes médias de sensibilidade, especificidade e acurácia, considerando obstrução coronariana > 50%: 53% (IC:45-61), 87% (IC:81-93), e 75% (IC:63-83), respectivamente. Para obstrução >70%, 71% (IC:64-92), 85% (IC:79-91) e 81% (IC:75-87). A sensibilidade para diagnosticar doença uniarterial foi 41% (IC:19-63) e doença multiarterial, 78% (IC:64-92). CONCLUSÃO: O EEDA foi exeqüível e seguro; entretanto, foi ineficiente para rastreamento de DAC, considerando obstruções > 50%, mas pode ser útil para detecção de DAC em pacientes com obstruções > 70% e doença multiarterial.

Solução salina hipertônica para prevenção de insuficiência renal em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e hiponatremia

FUNDAMENTO: Hiponatremia e fenômenos congestivos indicam mau prognóstico na insuficiência cardíaca descompensada. A ocorrência de insuficiência renal está associada a aumento do risco de morte. OBJETIVO: Avaliar a segurança e a eficácia da solução hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada para prevenção de insuficiência renal. MÉTODOS: Participaram do estudo pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, congestão e hiponatremia. Além do tratamento padrão, os pacientes receberam solução salina hipertônica, e foram submetidos a avaliação tanto clínica como laboratorial. RESULTADOS: Foram incluídos 9 pacientes. A média das idades dos pacientes foi de 55 + 14,2 anos, sendo 5 (55,5%) do sexo masculino e 4 (44,5%), do feminino. Todos apresentavam classe funcional III-IV da New York Heart Association (NYHA), e 5 (55,5%) recebiam dobutamina. Todos apresentaram creatinina inicial acima de 1,4 mg/dl. A tonicidade média da solução foi de 4,39% + 0,018% (2,5% a 7,5%) e a duração do tratamento foi de 4,9 dias + 4,1 dias (1 dia a 15 dias). Não houve efeitos adversos graves; em nenhum caso houve piora clínica ou distúrbios neurológicos; hipocalemia ocorreu em 4 (44,5%) casos. A comparação das variáveis pré- e pós-tratamento demonstrou queda da uréia (105 mg/dl + 74,8 mg/dl vs. 88 mg/dl + 79,4 mg/dl; p = 0,03) e aumento do volume urinário (1.183 ml/dia vs. 1.778 ml/dia; p = 0,03); houve tendência a redução da creatinina (2,0 mg/dl + 0,8 mg/dl vs. 1,7 mg/dl + 1,0 mg/dl; p = 0,08). Apesar da elevação do valor do sódio (131 mEq/l + 2,8 mEq/l vs. 134 mEq/l + 4,9 mEq/l) e da redução do peso (69,5 kg + 18,6 kg vs. 68,2 kg + 17,1 kg), não houve diferença estatisticamente significante. CONCLUSÃO: O uso de solução salina hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada pode ser método terapêutico seguro e potencialmente relacionado a melhora clínica e de prevenção da insuficiência renal.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e com disfunção sistólica na comunidade

FUNDAMENTO: Em países desenvolvidos, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é o modelo mais prevalente que a insuficiência cardíaca com disfunção sistólica (ICDS) na comunidade. No entanto, não está plenamente estabelecido se tal fato também é observado na nossa comunidade. OBJETIVO: Determinar o tipo mais prevalente de insuficiência cardíaca (ICFEP ou ICDS) e se a prevalência de ICFEP é elevada na comunidade. MÉTODOS: Estudo transversal de pacientes atendidos na comunidade com diagnóstico clínico de IC, de janeiro a dezembro de 2005. O ecodopplercardiograma foi realizado em todos os pacientes. O tipo de IC foi estratificado pela presença de anormalidades e pela fração de encurtamento ao ecodopplercardiograma. RESULTADOS: O estudo avaliou 170 pacientes (61,0±13,3 anos), a maioria mulheres e idosos. A ICFEP foi o tipo de IC mais prevalente (64,2%, p<0,001) com tendência nas mulheres idosas (62%, p=0,07), e o inverso na ICDS, nos homens idosos (63,6%, p=0,07). Os pacientes sem IC representaram um terço dos casos (27,6%). A ICDS apresentou mais edema de membros inferiores, doença coronariana, diabete, insuficiência renal crônica, re-internações e maior escore de Boston. O etilismo e o tabagismo estiveram mais presentes na ICDS. CONCLUSÃO: A ICFEP é o tipo de IC mais prevalente na comunidade, principalmente nas mulheres idosas, enquanto a ICDS, nos homens idosos, com maior gravidade clínica e acometimento dos principais fatores de risco e sem modificação nos hábitos de vida. Apesar dos sinais e dos sintomas de IC, em um terço dos casos a IC não foi confirmada.

Fibrose miocárdica e remodelamento ventricular na insuficiência aórtica crônica importante

FUNDAMENTO: A insuficiência aórtica crônica importante sintomática (IAo) leva a grande remodelamento ventricular esquerdo, à custa de hipertrofia de mióciotos e remodelamento da matriz extracelular. A relevância da concentração de fibrose intersticial nos pacientes acometidos é desconhecida. Analisamos o grau de fibrose no ventrículo esquerdo (VE) em pacientes sintomáticos com IAo submetidos a tratamento cirúrgico e sua relação com características funcionais e anatômicas. OBJETIVO: Avaliar a fibrose miocárdica na insuficiência aórtica crônica importante. MÉTODOS: Selecionaram-se 28 pacientes com IAo (16 com função VE normal e 12 com disfunção do VE), os quais foram analisados no pré e pós-operatório por ecodopplercardiografia. A capacidade funcional foi medida pelo teste de esforço cardiopulmonar. Para comparação dos resultados histopatológicos, um grupo-controle de 9 pacientes foi constituído. RESULTADOS: A média etária foi de 39 ± 12 anos, 75% do sexo masculino com 84% de etiologia reumática. Vinte e cinco pacientes permaneceram em classes funcionais I e II ao fim do estudo e apresentaram redução significativa dos diâmetros do VE entre os momentos pré e pós-operatórios. Houve três óbitos não relacionados à disfunção VE. Os parâmetros do teste cardiopulmonar não se modificaram entre o pré e o pós-operatório. O volume de fibrose intersticial em pacientes com IAo foi significativamente quando maior comparado ao grupo controle (3,47 ± 1,9% vs 0,82 ± 0,96%, respectivamente, p = 0,001). Não houve correlação entre o grau de fibrose do VE, parâmetros ecocardiográficos e funcionais. CONCLUSÃO: Em pacientes com IAo, a presença de fibrose miocárdica não se associou às alterações clínicas, ecocardiográficas ou funcionais.

Perfil neuro-hormonal de pacientes reumáticos com insuficiência aórtica crônica importante

FUNDAMENTO: Os neuro-hormônios estão envolvidos na fisiopatologia da insuficiência cardíaca, mas pouco se sabe sobre seu comportamento na insuficiência aórtica crônica importante (IAo). OBJETIVO: Analisar o comportamento desses mediadores na IAo. MÉTODOS: Analisamos 89 pacientes com IAo, com média etária de 33,6±11,5 anos, 84,6% do sexo masculino, 60% assintomáticos, todos de etiologia reumática. Após avaliação clínica e ecocardiográfica, realizaram-se dosagens plasmáticas de fator de necrose tumoral (TNF), seus antagonistas receptores solúveis tipos I e II (sTNFRI e sTNFRII), interleucina-6 (IL-6), seu receptor solúvel, endotelina-1 e peptídeo natriurético tipo B (BNP). Doze indivíduos saudáveis serviram como controle. RESULTADOS: O valor médio de diâmetro diastólico (DD) do ventrículo esquerdo (VE) foi de 71,9±8,3 mm, e o do diâmetro sistólico (DS) do VE, de 50,4±9,3 mm. Os níveis de neuro-hormônios estavam elevados nos pacientes com IAo: TNF 92,65±110,24 pg/ml vs. 1,67±1,21 pg/ml nos controles, p<0,001; IL-6 7,17±7,78 pg/ml vs. 0,81±0,38 pg/ml nos controles, p = 0,0001; e TNFRI 894,75±348,87 pg/ml vs. 521,42±395,13 pg/ml, p = 0,007. Com exceção dos níveis de BNP, os pacientes sintomáticos e assintomáticos apresentaram perfil neuro-hormonal semelhante. Houve correlação entre TNFRII e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) (r = -0,329, p = 0,038) e diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) (r = -0,352, p = 0,027). Os níveis de BNP estavam significativamente mais altos em pacientes sintomáticos, e apenas nestes foi possível correlação entre BNP e diâmetros ventriculares. CONCLUSÃO: Pacientes com insuficiência aórtica crônica importante apresentam altos níveis neuro-hormônios, sem correlação com o status sintomático. Os níveis de TNFRII e BNP puderam ser correlacionados com diâmetros ventriculares, mas apenas este último com sintomas.

Troponina cardíaca T para estratificação de risco na insuficiência cardíaca crônica descompensada

FUNDAMENTO: As troponinas cardíacas são marcadores altamente sensíveis e específicos de lesão miocárdica. Esses marcadores foram detectados na insuficiência cardíaca (IC) e estão associadas com mau prognóstico. OBJETIVO: Avaliar a relação da troponina T (cTnT) e suas faixas de valores com o prognóstico na IC descompensada. MÉTODOS: Estudaram-se 70 pacientes com piora da IC crônica que necessitaram de hospitalização. Na admissão, o modelo de Cox foi utilizado para avaliar as variáveis capazes de predizer o desfecho composto por morte ou re-hospitalização em razão de piora da IC durante um ano. RESULTADOS: Durante o seguimento, ocorreram 44 mortes, 36 re-hospitalizações por IC e 56 desfechos compostos. Na análise multivariada, os preditores de eventos clínicos foram: cTnT (cTnT > 0,100 ng/ml; hazard ratio (HR) 3,95 intervalo de confiança (IC) 95%: 1,64-9,49, p = 0,002), diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE >70 mm; HR 1,92, IC95%: 1,06-3,47, p = 0,031) e sódio sérico (Na <135 mEq/l; HR 1,79, IC95%: 1,02-3,15, p = 0,044). Para avaliar a relação entre a elevação da cTnT e o prognóstico na IC descompensada, os pacientes foram estratificados em três grupos: cTnT-baixo (cTnT < 0,020 ng/ml, n = 22), cTnT-intermediário (cTnT > 0,020 e < 0,100 ng/ml, n = 36) e cTnT-alto (cTnT > 0,100 ng/ml, n = 12). As probabilidades de sobrevida e sobrevida livre de eventos foram: 54,2%, 31,5%, 16,7% (p = 0,020), e 36,4%, 11,5%, 8,3% (p = 0,005), respectivamente. CONCLUSÃO: A elevação da cTnT está associada com mau prognóstico na IC descompensada, e o grau dessa elevação pode facilitar a estratificação de risco.

Prevalência de anemia e insuficiência renal em portadores de insuficiência cardíaca não-hospitalizados

FUNDAMENTOS: Insuficiência cardíaca (IC) é uma doença comum com alta taxa de mortalidade. Anemia e insuficiência renal (IR) são frequentemente encontradas em portadores de IC associadas com maior gravidade da doença cardíaca e pior prognóstico. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anemia e insuficiência renal, bem como a associação entre esses dois quadros, em portadores de IC não hospitalizados. MÉTODOS: Foram observados pacientes acompanhandos na clínica de IC de um hospital universitário de julho de 2003 a novembro de 2006. Anemia foi definida como níveis de hemoglobina abaixo de 13 mg/dl para homens e de 12 mg/dl para mulheres. A função renal foi avaliada por meio da taxa de filtração glomerular (TFG), calculada pela fórmula simplificada do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). RESULTADOS: Dos trezentos e quarenta e cinco pacientes incluídos neste estudo, 26,4% (n = 91) tinham anemia e 29,6% tinham insuficiência renal moderada a grave (TFG < 60 ml/min). A associação entre anemia e maior prevalência de insuficiência renal foi estatisticamente significante (41,8% vs. 25,2%; p = 0,005). Os pacientes em classe funcional III e IV apresentaram maior incidência de anemia (39,0% vs. 19,4%; p <0,001) e insuficiência renal (38,2% vs. 24,8%; p = 0,007). Não foi observada associação entre anemia ou insuficiência renal e história de hipertensão, diabetes, função sistólica ou etiologia de insuficiência cardíaca. CONCLUSÃO: A prevalência de anemia e insuficiência renal foi elevada nessa população e foi associada com a gravidade da insuficiência cardíaca (classes funcionais III e IV).

O eletrocardiograma no diagnóstico da hipertrofia ventricular de pacientes com doença renal crônica

FUNDAMENTO: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um fator preditor independente de risco cardiovascular e sua caracterização e prevalência na doença renal crônica (DRC) carecem de melhor estudo. OBJETIVO: Estabelecer o diagnóstico de HVE em pacientes com DRC em estágio 5 por seis diferentes critérios eletrocardiográficos, correlacionando-os com o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) obtido pelo ecocardiograma. MÉTODOS: Estudo transversal que incluiu 100 pacientes (58 homens e 42 mulheres, idade de 46,2 ± 14,0 anos) com DRC de todas as etiologias, há pelo menos seis meses em hemodiálise (HD). Foram obtidos eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma dos pacientes, sempre até uma hora após o término das sessões de HD. RESULTADOS: A HVE foi detectada em 83 pacientes (83%), dos quais 56 (67,4%) apresentavam o padrão concêntrico e 27 (32,6%) o padrão excêntrico de HVE. Todos os métodos eletrocardiográficos estudados tiveram sensibilidade, especificidade e acurácia diagnósticas acima de 50%. Pela correlação linear de Pearson com o IMVE, apenas o critério de Sokolow-Lyon voltagem não apresentou coeficiente > 0,50. Já o cálculo da razão de verossimilhança mostrou que o ECG possui poder discriminatório para diagnóstico de HVE na população estudada, com ênfase para os critérios de Cornell produto e Romhilt-Estes. Não houve correlação entre IMVE com o QTc e sua dispersão. CONCLUSÃO: O ECG é um método útil, eficaz e de alta reprodutibilidade no diagnóstico de HVE dos pacientes em HD. Nessa população, o critério de Cornell produto mostrou-se o mais fidedigno para a detecção de HVE.