Teste de respiração lenta aumenta a suspeita da hipertensão do avental branco no consultório

FUNDAMENTO: Seria útil dispor de um teste clínico que aumentasse a suspeita da hipertensão do avental branco (HAB) durante a consulta. OBJETIVO: Avaliar o teste de respiração lenta (TRL) na diferenciação entre hipertensão e HAB. MÉTODOS: Cento e um pacientes hipertensos selecionados em triagem tiveram a medicação suspensa por duas a três semanas. A pressão arterial (PA) foi medida antes e depois do TRL em duas visitas. O teste consistiu em respirar por 1 minuto na freqüência de um ciclo respiratório a cada 10 segundos. Dois critérios diagnósticos foram comparados: 1- queda da PA diastólica >10% em pelo menos uma consulta, ou 2- queda da PA para níveis normais (<140/90 mmHg) em pelo menos uma consulta. A MAPA foi realizada de forma cega às medidas clínicas. RESULTADOS: Setenta e uma mulheres e 30 homens, idade média 51+10 anos, média pré e pós-teste de 152+17/ 99+11 e 140+18/ 91+11 mmHg. Nove pacientes tiveram medidas clínicas e ambulatoriais normais. De 92 pacientes, 28 (30%) foram classificados como HAB; 15 tiveram teste positivo para o critério 1, e 21 para o critério 2. Entre 64 (70%) hipertensos, 14 testaram positivo para o critério 1, e 12 para o critério 2. Sensibilidade e especificidade (95% IC): 0,54 (0,36-0,71) e 0,78 (0,67-0,87) critério 1; 0,75 (0,57-0,87) e 0,81 (0,70-0,89) critério 2. CONCLUSÃO: O TRL mostrou aumento da suspeita clínica de HAB em duas consultas ao utilizar o critério de normalização da PA. Isso sugere que esse teste pode auxiliar na otimização dos pedidos de MAPA para casos suspeitos.

Combinação de anlodipino e enalaprila em pacientes hipertensos com doença coronariana

FUNDAMENTO: Pacientes (pts) com doença coronariana (DAC) estável podem se beneficiar de menor pressão arterial (PA), conforme estudos recentes. OBJETIVO: Avaliar a eficácia e a tolerabilidade da combinação fixa anlodipino + enalaprila, comparada a anlodipino na normalização da PA diastólica (PAD) (< 85 mmHg), em pts com DAC e HAS. MÉTODOS: Estudo duplo-cego, randomizado, com dois grupos de pts com PAD > 90 e <110 mmHg e DAC. Excluímos os com FEVE < 40%; sintomas de insuficiência cardíaca ou angina classe III e IV; doenças graves e PAD > 110 mmHg durante o wash-out de quatro semanas, em uso só de atenolol. Após wash-out randomizamos para combinação (A) ou anlodipino (B) e seguimos de quatro em quatro semanas até 98 dias. As doses (mg) iniciais foram, respectivamente: A- 2,5/10 e B- 2,5, sendo incrementadas se PAD> 85mmHg, nas visitas. Estatística com χ2, Fischer e análise de variância, para p< 0,05. RESULTADOS:de 110 pts selecionados, randomizamos 72 (A= 32, B= 40). As reduções da PAD e da PA sistólica (PAS) foram intensas (p< 0,01), mas sem diferenças entre os grupos em mmHg: PAS, A (127,7 ± 13,4) e B (125,3 ± 12,6) (p= 0,45) e PAD, A (74,5 ± 6,7 mmHg) e B (75,5 ± 6,7 mmHg) (p= 0,32). Houve menos edema de membros inferiores no A (7,1% vs 30,6%, p=0,02) no 98º dia. CONCLUSÃO: A combinação fixa de enalaprila com anlodipino, tal qual anlodipino isolado, em pts com DAC e HAS estágios I e II foi eficaz na normalização da pressão, adicionando bloqueio ao sistema renina-angiotensina.

Disfunção renal e anemia em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida versus normal

FUNDAMENTO: A presença de anemia e de disfunção renal confere mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e fração de ejeção reduzida (ICFER). O impacto em pacientes com IC e fração de ejeção normal (ICFEN) é pouco estudado. OBJETIVOS: Estudar a prevalência e o prognóstico da anemia e da disfunção renal (DR) em pacientes com IC de acordo com o tipo de disfunção ventricular. MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 209 pacientes com IC crônica estável. Pacientes com fração de ejeção <50 % foram considerados como tendo ICFER. Anemia foi definida pelos critérios da OMS como hemoglobina <13 g/dl em homens e <12 g/dl em mulheres. A função renal foi calculada pela fórmula sMDRD (Simplified Modified Diet Renal Disease). Hospitalizações, visitas a emergências e óbitos por causas cardíacas foram considerados como eventos cardíacos. RESULTADOS: Noventa pacientes tinham ICFER e 119, ICFEN. A taxa de filtração glomerular (TFG) foi menor no grupo com ICFER (57,6 ± 66,2 versus 94,8 ± 36,6 ml/min/1,73m²; p=0,01). Não houve diferença na prevalência da anemia nos dois grupos (23,3% versus 18,5%; p=0,34). A prevalência da DR moderada a grave foi maior no grupo com ICFER (32,2% versus 16,8% p=0,01). A DR foi o único fator associado à anemia e associou-se independentemente com eventos cardíacos (HR 2,52; IC 95% = 1,27 - 5,2; p=0,01). CONCLUSÃO: DR foi menos prevalente na ICFEN, enquanto a prevalência de anemia não diferiu entre os dois grupos. A DR foi preditora de eventos cardíacos, independentemente da fração de ejeção.

Resposta pressórica após exercício resistido de diferentes segmentos corporais em hipertensos

FUNDAMENTO: O exercício resistido tem sido atualmente recomendado como componente adjunto do exercício aeróbico no programa de treinamento físico direcionado ao tratamento e controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS). Entretanto, o mesmo ainda não tem sido amplamente incorporado na prática clínica, possivelmente pela escassez de evidências disponíveis sobre os limites seguros da resposta pressórica aguda nessa modalidade. OBJETIVO: Investigar o efeito agudo do exercício resistido progressivo, de diferentes segmentos corporais, na resposta pressórica de pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) controlada. MÉTODOS: Vinte e cinco pacientes (14 mulheres) com HAS controlada com medicamentos (64,5 ± 10,8 anos de idade) e sedentários, realizaram três visitas para uma sessão de exercício resistido progressivo aleatória, nos seguintes grupos musculares: quadríceps femoral, grande dorsal e bíceps braquial. Medidas de pressão arterial foram obtidas em todas as visitas no repouso, imediatamente após cada série de exercício e após 5 minutos de recuperação. RESULTADOS: Imediatamente após o exercício resistido agudo, houve significante aumento das pressões sistólicas, sem modificações significantes das pressões diastólicas, quando comparadas aos níveis pressóricos de repouso, para todos os grupos musculares e para todas as intensidades avaliadas. Adicionalmente, observou-se maior tendência à elevação da pressão sistólica quando o quadríceps femoral foi exercitado em alta intensidade. CONCLUSÃO: O exercício resistido de diferentes segmentos corporais promoveu aumentos similares e seguros dos níveis de pressão arterial sistólica, embora com tendência a maior resposta desta quando exercitados grandes grupos musculares em cargas elevadas.

Educação e monitorização por telefone de pacientes com insuficiência cardíaca: ensaio clínico randomizado

FUNDAMENTO: Diferentes abordagens de enfermagem no manejo de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) tem demonstrado benefícios na redução da morbidade e mortalidade. Entretanto, a combinação de educação intra-hospitalar com contato telefônico após a alta hospitalar tem sido pouco explorada. OBJETIVO: Comparar dois grupos de intervenção de enfermagem entre pacientes hospitalizados devido à IC descompensada: o grupo intervenção (GI) recebeu intervenção educativa de enfermagem durante a hospitalização, seguida de monitorização por telefone após a alta hospitalar e o grupo controle (GC) recebeu apenas a intervenção hospitalar. Os desfechos foram conhecimento da IC e autocuidado, número de visitas à emergência, re-hospitalizações e morte em um período de três meses. MÉTODOS: Ensaio clínico randomizado. Pacientes adultos com IC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 45% que podiam ser contatados por telefone após a alta foram estudados. O conhecimento da IC foi avaliado por meio de um questionário padronizado que também incluía questões referentes ao conhecimento do autocuidado, o qual foi respondido durante o período de hospitalização e três meses depois. Para os pacientes do grupo GI, os contatos foram realizados por meio de telefonemas e as entrevistas finais foram conduzidas em ambos os grupos ao final do estudo. RESULTADOS: Quarenta e oito pacientes foram alocados no GI e 63 no grupo GC. A idade média (63 ± 13 anos) e FEVE (aproximadamente 29%) eram similares nos dois grupos. Os escores para conhecimento da IC e autocuidado foram similares na avaliação basal. Três meses depois, ambos os grupos demonstraram melhora significativa dos escores de conhecimento da IC e autocuidado (P < 0,001). Outros desfechos foram similares. CONCLUSÃO: A intervenção educativa de enfermagem intra-hospitalar beneficiou todos os pacientes com IC em relação ao conhecimento da doença e autocuidado, independente do contato telefônico após a alta hospitalar.

Prevalência de hipertensão resistente em adultos não idosos: estudo prospectivo em contexto ambulatorial

FUNDAMENTO: Em face de definições de variáveis e critérios de amostragem, a real prevalência de hipertensão resistente em ambiente clínico é desconhecida. OBJETIVO: Investigar a prevalência de real hipertensão resistente em uma clínica de hipertensão arterial. MÉTODOS: Hipertensão resistente verdadeira foi diagnosticada quando fenômeno do jaleco branco, insuficiente adesão ao tratamento e hipertensão secundária foram excluídos em pacientes com Pressão Arterial (PA) ≥ 140/90 mmHg em duas visitas consecutivas, usando três de fármacos anti-hipertensivos, incluindo um diurético. RESULTADOS: No total, 606 pacientes, com 35 a 65 anos de idade, a maioria mulheres, com PA de 156,8 ± 23,8 mmHg por 91,9 ± 15,6 mmHg e IMC de 29,7 ± 5,9 Kg/m² foram sequencialmente avaliados. Cento e seis pacientes em uso de três agentes anti-hipertensivos estavam com pressão arterial não controlada (17,5% da amostra total) na primeira visita. Oitenta e seis pacientes (81% dos pacientes com PA não controlada na primeira avaliação) retornaram para a avaliação de confirmação: 25 estavam com PA controlada; 21 tinham evidência de baixa adesão ao tratamento; 13 tinham fenômeno do jaleco branco; e 9 tinham hipertensão secundária, restando 18 pacientes (20,9% dos não controlados na consulta de confirmação e 3% da amostra total) com verdadeira hipertensão resistente. Considerando pacientes com hipertensão secundária como casos de hipertensão refratária, a prevalência de hipertensão resistente aumentou para 4,5%. CONCLUSÃO: A frequência de hipertensão resistente verdadeira em pacientes não idosos é baixa em um ambiente clínico, e não é substancialmente aumentada com a inclusão de pacientes com hipertensão secundária. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

Racionalidade e métodos: estudo BREATHE - I registro brasileiro de insuficiência cardíaca

FUNDAMENTO: Diversos registros locais buscam de forma isolada retratar características clínicas de pacientes internados com Insuficiência Cardíaca (IC) em hospitais e comunidades brasileiras. De forma geral, a análise desses dados sugere que existam diferenças importantes na etiologia, nos fatores de descompensação, no tratamento e no prognóstico de pacientes com IC nas diferentes regiões brasileiras. OBJETIVOS: Avaliar as características demográficas, clínicas, prognósticas de 1.200 pacientes admitidos com diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca descompensada em um grupo de 60 hospitais representativos das diferentes regiões brasileiras. MÉTODOS: Estudo observacional transversal (registro) com seguimento longitudinal de doze meses (visitas de admissão, alta hospitalar, três meses, seis meses e doze meses após inclusão), em que pacientes admitidos em hospitais da rede pública e privada com quadro clínico primariamente de IC definida serão estudados. RESULTADOS: Os resultados serão apresentados logo após o término da coleta, avaliação da qualidade e análise estatística dos dados. CONCLUSÕES: A análise dos resultados deste registro multicêntrico permitirá um planejamento mais adequado do aporte de recursos financeiros, pessoais e tecnológicos para a área da saúde, bem como o planejamento de medidas preventivas mais eficazes na IC descompensada.

Frugivoria por aves em Nectandra megapotamica (Lauraceae) em uma área de Floresta Estacional Decidual no Rio Grande do Sul, Brasil

A importância dos frutos de Lauraceae tem sido relatada na dieta de muitas aves, principalmente das famílias Ramphastidae, Cotingidae e Trogonidae. Os objetivos deste estudo foram determinar quais espécies de aves consomem os frutos de Nectandra megapotamica (Spreng.) Mez (Lauraceae) numa área de Floresta Estacional Decidual e, com base na análise de alguns dos componentes qualitativos e quantitativos da dispersão, inferir quais aves podem atuar como dispersores de suas sementes. O estudo foi desenvolvido no Campo de Instrução de Santa Maria (CISM) (29º43'S, 53º42'W), município de Santa Maria, Rio Grande do Sul. Num total de 70 h de observação focal, foram registradas 726 visitas de 21 espécies de aves. As aves consideradas como potencialmente dispersoras de N. megapotamica foram Turdus albicollis Vieillot, 1818, T. rufiventris Vieillot, 1818, Pitangus sulphuratus (Linnaeus, 1766) e T. amaurochalinus Cabanis, 1850 entre as residentes, e Tyrannus savanna Vieillot, 1808 e Myiodynastes maculatus (Müller, 1766) entre as migratórias. As aves com dieta generalista pareceram favorecer a dispersão de N. megapotamica, pois consumiram os frutos inteiros, realizaram visitas curtas (menos de 3 minutos) e apresentaram maior freqüência de visitação que, por sua vez, está relacionada a uma maior remoção dos frutos. Nectandra megapotamica possui características que a incluem no sistema de dispersão generalista, exceto pelo alto valor nutritivo dos seus frutos.

Dinâmica de populações de Euglossina (Hymenoptera, Apidae) em mata ciliar, Urbano Santos, Maranhão, Brasil

Machos de Euglossina foram coletados por meio de iscas-odores de benzoato de benzila, eucaliptol, eugenol, salicilato de metila, vanilina, durante um ano em área de mata ciliar, no município de Urbano Santos, Maranhão. As coletas foram realizadas mensalmente, entre 8 h e 16 h, totalizando 96 horas de amostragem. Foram amostrados 283 indivíduos, 4 gêneros e 16 espécies. Euglossa Latreille, 1802 foi o gênero mais abundante, seguido por Eufriesea Cockerell, 1909, Eulaema Lepeletier, 1841 e Exaerete Hoffmannsegg, 1817. As espécies mais freqüentes foram Euglossa modestior (Dressler, 1982), Euglossa cordata (Linnaeus, 1758), Eulaema cingulata (Fabricius, 1804), Exaerete smaragdina (Guérin-Menéville, 1845), Eulaema nigrita Lepeletier, 1841 e Euglossa gaianii Dressler, 1982. Eucaliptol foi a essência mais atrativa. As maiores freqüências de visitas ocorreram no período da manhã e a maior diversidade de espécies ocorreu no período chuvoso.

Abelhas Euglossina (Hymenoptera, Apidae) coletadas em uma monocultura de eucalipto circundada por Cerrado em Urbano Santos, Maranhão, Brasil

Machos de Euglossina foram coletados por meio de iscas-odores de benzoato de benzila, eucaliptol, eugenol, salicilato de metila e vanilina em uma monocultura de eucalipto circundada por cerrado, no município de Urbanos Santos, Maranhão. As coletas foram realizadas mensalmente, de abril de 2001 a abril de 2002, entre 8h e 16h, totalizando 96 horas de amostragem. Foram coletados 58 indivíduos de 3 gêneros e 10 espécies. Euglossa Latreille, 1802 foi o gênero mais abundante, seguido por Eufriesea Cockerell, 1909 e Eulaema Lepeletier, 1841. As espécies mais freqüentes foram Euglossa cordata (Linnaeus, 1758), Euglossa gaianii Dressler, 1982 e Euglossa modestior (Dressler, 1982). Eucaliptol foi a essência mais atrativa. As maiores freqüências de visitas ocorreram no período da manhã e as maiores abundâncias em setembro, no período de estiagem, e em dezembro, no período chuvoso.

Estudo de um foco de Leishmaniose muco-cutânea na Baixada Fluminense (Estado do Rio de Janeiro)

O trabalho refere as observações feitas em 1947 em um foco de leishmaniose muco-cutânea na Baixada Fluminense (Estado do Rio de Janeiro, Brasil). A existência da moléstia como uma endemia na região foi comprovada pelo encontro de 21 cicatrizes típicas, reagindo positivamente à intradermo-reação com antígeno específico, algumas datando de 5 a 15 anos. Na época dos trabalhos, entretanto, foi constatado um "surto epidêmico", o qual coincidira com uma grande derrubada florestal para fabrico de carvão vegetal. De 306 pessoas examinadas (cêrca de 50% da população local), foram encontradas 39 com lesões leishmanióticas (12,7%). Dentro e fora dos domicílios foram capturados Phlebotomus intermedius. Em 12 cães examinados foi encontrado um com diagnóstico provável da moléstia. Quinze gatos examinados mostraram-se negativos e, do mesmo modo, 28 mamíferos silvestres de pequeno porte. Dos 39 paciente, 4 tinham lesões mucosas (10,3%); 16 apresentavam lesões múltiplas (41,0%); e 19 eram mulheres (48,7%). Havia absoluta predominância das lesões nas partes descobertas do corpo. Cêrca de 1/3 dos casos era em crianças até 10 anos, atestando uma intensa transmissão domiciliária. Existiam casas com 2 a 6 enfermos. Com base nos informes dos pacientes ou responsáveis quanto ao tempo de doença (e admitindo-se um período incubativo médio de 2 meses), conclui-se que, provàvelmente, a grande maioria das infecções se dera entre julho e novembro, coincidindo com a derrubada florestal acima citada. Em 36 casos foi feita a intradermo-reação de Montenegro, obtendo-se respostas duvidosas em 2 e positivas em 34, com intensidade variável. Foram feitas 18 biópsias. Na epiderme havia hiperacantose e, freqüentement, pseudoepiteliomatose com globos córneos e microabcessos; e na derme observaram-se 2 quadros característicos: ou um infiltrado de plasmócitos predominantes, ou uma reação granulomatosa, os quais, às vêzes, se associavam. Em geral, a granulomatose ocorria nos casos mais antigos, isolada ou associada à infiltração, que predominava nos casos mais recentes da enfermidade. A granulomatose traduziria um estado hiperérgico do organismo, uma vez que os indivífuos que a apresentaram tinham maior tempo de doença e reagiam fortemente à intradermo-reação. As leishmanias nunca se mostraram muito numerosas nos cortes estudados. Em 3 paciente foi observada cura espontânea. Foram tratados 26 doentes, sendo 18 com tártaro emético, 4 com "fuadina" e 4 com ambos os remédios. O tártaro mostrou-se tóxico, embora desse resultados tão bons quanto a "fuadina". Dois paciente com lesões da mucosa nasal não se curaram completamente, não obstante terem recebido ambos os remédios. Cinco anos depois dêste inquérito contatou-se pràticamente a extinção dêste foco de leishmaniose. Durante êsse tempo tinham sido feitas aspersões domiciliárias periódicas com o DDT para combate à malária (NERY GUIMARÃES & BUSTAMANTE, 1953).

Troca e criação de valor: possibilidades competitivas advindas da estratégia de redes

O compartilhamento de custos e de conhecimento, traduzidos neste trabalho por troca e criação de valor, foi objeto de estudo em duas redes empresariais do varejo alimentício, localizadas na região central do estado do Rio Grande do Sul. O objetivo foi investigar se essas possibilidades competitivas, advindas da estratégia de rede, estão sendo exploradas pelos gestores das empresas associadas. A pesquisa foi conduzida pelo método de estudo de caso, cuja coleta de dados processou-se por meio de visitas in loco acompanhadas de entrevistas com os principais executivos das redes e de questionários para os gestores das empresas associadas. Como resultado, pôde-se perceber que ambas exploram com maior ênfase as possibilidades de troca de valor, principalmente nas relações conjuntas de aquisição e relacionamento com clientes, em detrimento dos outros componentes da cadeia de valor. Por outro lado, em termos de criação de valor, verificou-se que existe um ambiente de intensa aprendizagem em ambas as redes, mas evidenciaram-se dificulda- des de efetivar a criação de valor com ações conscientes.

Accountability em câmaras municipais: uma investigação em portais eletrônicos

Neste artigo, tem-se por objetivo investigar a capacidade dos portais eletrônicos de câmaras municipais do estado de Santa Catarina para a construção de accountability. A pesquisa é do tipo descritiva, realizada por meio de um estudo survey, com abordagem quali-quantitativa. O objeto de análise refere-se às câmaras municipais do estado de Santa Catarina que possuem portal eletrônico. Nesse sentido, foram pesquisados 93 portais eletrônicos, representando 31,74% dos 293 municípios existentes no estado. Na coleta de dados utilizou-se um protocolo de observação. As visitas aos portais foram feitas seguindo-se os itens do protocolo de observação. Concluiu-se, pela evidência empírica coletada, que o conjunto de portais eletrônicos de câmaras municipais localizadas em municípios catarinenses mostra ausência de capacidade de viabilizar a construção das dimensões de accountability. Os portais analisados configuram muito mais a existência de murais eletrônicos do que espaços de construção de accountability. Os portais respondem a um requerimento, um impulso da modernidade expresso por um imperativo tecnológico dominante, porém não contribuem para o desenvolvimento democrático. Os resultados da pesquisa indicam que essas condições ainda estão longe de serem atendidas.

Motivação para entrada de voluntários em ONG brasileira

RESUMO No presente estudo, propõe-se um modelo estrutural que identifique os motivos para escolher determinada Organização Não Governamental (ONG) para prestar trabalho voluntário. O espaço empírico é a Pastoral da Criança - organismo de ação social da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB) - instituição de base comunitária que tem seu trabalho baseado na solidariedade e na partilha do saber. No referencial teórico apresenta-se o contexto no qual está o voluntariado, em níveis mundial e nacional. Em seguida, discutem-se os diversos conceitos de voluntariado e apresentam-se os modelos teóricos de motivação voluntária. Os estudos de Mostyn (1983) e Cavalcante, Souza, Nascimento e Cunha (2011a, 2011b, 2012) são as principais referências teóricas e empíricas para a construção do modelo testado. A coleta de dados foi feita por meio de questionário fechado com 21 indicadores, em duas visitas a cidades da Diocese de Pesqueira (Pernambuco/PE). Foram aplicados 720 questionários. A amostra foi dividida em duas partes. Na primeira foi feita a Análise Fatorial Exploratória e na segunda a Análise Fatorial Confirmatória, por meio da Modelagem das Equações Estruturais. O exame dos resultados alcançados pelo modelo dos motivos de entrada permite concluir pela validade e pela confiabilidade do instrumento. Assim, as razões para a entrada de voluntários na Pastoral da Criança podem ser explicadas por um conjunto de interações entre estes cinco construtos: Altruísmo, Afetivo, Amigável, Ajustado e Ajuizado.

A problemática do sofrimento: percepçao do adolescente com cancer

Os adolescentes com câncer vivenciam situações de sofrimento decorrentes do diagnóstico, terapêutica, alteração no cotidiano e na dinâmica familiar. O objetivo deste estudo é identificar as principais causas de sofrimento vivenciadas por um grupo de adolescentes com câncer, a partir de uma entrevista com os próprios pacientes. Participaram do estudo 12 adolescentes internados na Clínica Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, no período de 13 de novembro a 16 de dezembro de 1997. Utilizamos a abordagem qualitativa para a análise dos dados. As principais causas de sofrimento descritas foram: hospitalização, restrição nas atividades cotidianas, terapêutica agressiva, alteração da auto-imagem e medo da morte. Os adolescentes não falaram apenas de sofrimento, também apresentaram sugestões para minimizá-lo, como por exemplo: utilização de catéter venoso central, liberação de horário de visitas, diminuição do número de internações, comunicação eficiente e bom relacionamento com a equipe de saúde.