Comportamento da freqüência cardíaca e da sua variabilidade durante as diferentes fases do exercício físico progressivo máximo

OBJETIVO: A variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) tem sido estudada em repouso, como meio não-invasivo para avaliação da regulação autonômica cardíaca, sendo que sua diminuição está relacionada a maior risco cardiovascular. Entretanto, durante o exercício, quando ocorrem importantes alterações neurais, seu comportamento deve ser melhor documentado. Estudamos o comportamento da freqüência cardíaca (FC) e da sua variabilidade durante as diferentes fases metabólicas do exercício físico progressivo máximo, em jovens. MÉTODOS: Dezessete homens (28±6 anos) realizaram teste ergoespirométrico máximo em cicloergômetro (30W/3min), determinando-se a FC e a VFC (desvio-padrão) através da onda eletrocardiográfica, amplificada e gravada batimento a batimento em computador, numa freqüência da 125Hz (AT/Codas). RESULTADO: A FC aumentou concomitantemente ao aumento da intensidade do exercício. A VFC diminuiu progressivamente, atingindo níveis significantes em relação ao repouso a partir de 60% do consumo de oxigênio do pico do exercício, a partir de 45-60% da potência máxima e a partir da intensidade do limiar anaeróbio, estabilizando-se nos períodos subseqüentes. CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que a VFC medida pelo desvio-padrão da FC diminui em fases do exercício nas quais o aumento da FC é determinado, principalmente, por retirada vagal.

Validação do teste de exercício de 4 segundos em posição ortostática

OBJETIVO: Testar a viabilidade operacional e validar um protocolo do teste de exercício de 4s (T4s) realizado em posição ortostática (ORTO). MÉTODOS: O ORTO, similar ao protocolo convencional (CICLO), ou seja, exercício súbito do 4º ao 8º segundo de uma apnéia inspiratória máxima de 12s, ao invés da pedalada rápida (sem carga), em caminhada estacionária acelerada (flexão alternada dos quadris). Índice vagal cardíaco (IVC), adimensional, calculado pela razão entre as durações dos intervalo RRs imediatamente antes do exercício (RRB) e o mais curto durante o exercício (RRC), medido em traçado de eletrocardiograma a uma resolução de 10ms. Avaliados 47 indivíduos (40±17 anos, 169±9 cm, 72±14 kg) de ambos os sexos, saudáveis ou não, que realizaram randomicamente três repetições consecutivas nos dois protocolos, sendo a primeira utilizada apenas para familiarização dos procedimentos. RESULTADOS: Embora tenha havido diferenças no IVC para os dois protocolos (1,48±0,04 vs 1,42±0,04; p<0,001), não houve relevância fisiológica. Em 5 (11%) casos observou-se diferença clinicamente relevante entre ORTO e CICLO para o IVC. Os resultados de RRB, RRC e IVC nos dois protocolos foram fortemente correlacionados, respectivamente, 0,84; 0,85 e 0,93, (p<0,001). CONCLUSÃO: O T4s realizado em posição ortostática demonstrou ser uma opção válida para avaliação do tônus vagal cardíaco nos laboratórios que não dispõem de cicloergômetro, sem prejuízo da interpretação clínica, além da simplicidade e aplicabilidade do procedimento, de baixo custo operacional.

Efeito do estradiol sobre as respostas cardiopulmonar e metabólica em mulheres normotensas após a menopausa submetidas à cicloergoespirometria

OBJETIVO: Avaliar pela cicloergoespirometria as respostas cardiopulmonar e metabólica, em 30 usuárias de estrogênio após a menopausa, durante exercício físico máximo, sendo que 25 completaram o estudo. MÉTODOS: Em estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo foram avaliados dois grupos de mulheres: um, constituído por 14 mulheres (57,6±4,8 anos) após a menopausa, usuárias de estradiol na dose de 2 mg/dia por via oral durante 90 dias, e, outro, por 11 mulheres (55,8±6,7 anos) usuárias de placebo no mesmo período. Ambos os grupos foram submetidos a testes cicloergoespirométricos e analisadas as variáveis: volume de oxigênio consumido por kg/min no pico do exercício (VO2 pico), limiar anaeróbio (LA), volume de oxigênio consumido por Kg/min no limiar anaeróbio (VO2 no LA), ponto de descompensação respiratória (PDR), tempo de exercício (TE), carga máxima atingida (CM), freqüência cardíaca máxima (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), antes e após administração dos medicamentos. RESULTADOS: Constataram-se reduções estatisticamente significantes em VO2 pico (p=0,002), LA (p=0,01), VO2 no LA (p=0,001) e TE (p=0,05) somente no grupo de usuárias de estradiol. As outras variáveis não sofreram alterações. CONCLUSÃO: O estradiol não promoveu melhora nas respostas cardiopulmonar e metabólica, quando comparado ao placebo.

Relação do tamanho do átrio esquerdo com a capacidade de exercício na endomiocardiofibrose

OBJETIVO: Avaliar se a capacidade de exercício está relacionada à dimensão atrial esquerda (DAE) em pacientes com endomiocardiofibrose biventricular. MÉTODOS: Estudaram-se 38 pacientes sendo 25 mulheres, com idade média 37,5 ± 11,5 anos (variação de 11 a 59 anos), todos em ritmo sinusal, divididos nos grupos A (12 pacientes) e B (26 pacientes) de acordo com a classe funcional da NYHA na internação. Todos os pacientes foram submetidos à ergoespirometria para a obtenção do consumo máximo de oxigênio (VO2 max) e tiveram a dimensão atrial esquerda determinada pela ecocardiografia. RESULTADOS: VO2 max de 21,8±4,8 ml.kg-1.min-1 e 13,7±3,5 ml.kg.-1. min-1, e dimensão atrial esquerda de 3,7±0,7cm e 4,4± 0,7cm para os grupos A e B, respectivamente. Foi encontrada correlação significativa e inversa entre VO2max e a DAE nos grupos estudados. CONCLUSÃO: O aumento da dimensão do átrio esquerdo acha-se associado ao comprometimento da capacidade de exercício em pacientes com endomiocardiofibrose. Nossos achados levam a permitir a utilização da dimensão atrial esquerda para estimar um índice de capacidade funcional, mais complexo e difícil de avaliar, como o VO2max.

Freqüência cardíaca máxima em testes de exercício em esteira rolante e em cicloergômetro de membros inferiores

OBJETIVO: Comparar, retrospectivamente, os valores de freqüência cardíaca máxima (FCM) e o descenso da freqüência cardíaca no primeiro minuto da recuperação (dFC), obtidos em teste de exercício (TE) realizados em dois ergômetros e momentos distintos. MÉTODOS: Sessenta indivíduos (29 a 80 anos de idade), submetidos a TE cardiopulmonar em ciclo de membros inferiores (CMI) em nosso laboratório e que possuíam TE prévio (até 36 meses) em esteira (EST) em outros laboratórios, nas condições idênticas de medicações de ação cronotrópica negativa. RESULTADOS: FCM foi semelhante no CMI: 156±3 e EST: 154±2 bpm (p=0,125), enquanto o dFC foi maior em CMI: 33±2, EST: 26±3 bpm (média ± erro padrão da média) (p<0,001). Nas variáveis hemodinâmicas estudadas, a pressão arterial sistólica e o duplo produto foram maiores no TE-CMI (p<0,001). O eletrocardiograma (ECG) foi semelhante nos dois TEs, exceto por arritmias supraventriculares mais freqüentes no CMI. CONCLUSÃO: a) É possível, com empenho do examinador e conhecimento prévio do resultado de FCM em um TE anterior, obter níveis altos de FCM em um TE-CMI; b) interromper o TE baseado em FCM prevista por equações tende a levar a esforços submáximos; c) o dFC difere nas recuperações ativa e passiva; d) novas formas de analisar o comportamento da FC no exercício, que não apenas o valor da FCM, são necessárias para caracterizar um TE como máximo.

Terapia da insuficiência cardíaca avançada ajustada por objetivos hemodinâmicos obtidos pela monitorização invasiva

OBJETIVO: Avaliar o tratamento da insuficiência cardíaca (IC) avançada em relação à redução das pressões de enchimento ventricular, com a utilização de doses maiores de vasodilatadores, através da monitorização hemodinâmica invasiva. MÉTODOS: Foram estudados 19 pacientes com IC avançada, nos quais foi instalado o cateter de Swan-Ganz para guiar a administração de diurético intravenoso (IV) e nitroprussiato de sódio, com o objetivo de se reduzir de forma significativa as pressões de enchimento ventricular. Depois de alcançado esse objetivo ou 48 horas, foram introduzidas drogas orais até serem retirados os fármacos venosos, mantendo o benefício hemodinâmico. RESULTADOS: Dos 19 pacientes estudados, 16 (84%) eram do sexo masculino. A idade média foi de 66 ± 11,4 anos; a fração de ejeção média foi de 26 ± 6,3%; 2 pacientes (10,5%) apresentavam classe funcional (CF) III e 17 (89,5%), CF IV. Houve queda da pressão de oclusão da artéria pulmonar de 23 ± 11,50 mmHg para 16 ± 4,05 mmHg (p=0,008), do índice de resistência vascular sistêmica de 3.023 ± 1.153,71 dynes/s/cm-5/m² para 1.834 ± 719,34 dynes/s/cm-5/m² (p=0,0001) e aumento do índice cardíaco de 2,1 ± 0,56 l/min/m² para 2,8 ± 0,73 l/min/m² (p=0,0003). Um subgrupo com hipovolemia foi identificado. CONCLUSÃO: Foi possível reduzir as pressões de enchimento ventricular para valores significativamente menores, obtendo melhora significativa do índice cardíaco, do índice de resistência vascular sistêmica e da pressão média da artéria pulmonar, utilizando-se doses significativamente maiores de vasodilatadores.

Demonstração do mecanismo da terapia de ressincronização ventricular com ecocardiografia tridimensional em tempo real em paciente com insuficiência cardíaca

Relatamos caso de homem de 66 anos de idade portador de insuficiência cardíaca classe funcional (NYHA) IV que foi submetido a terapia de ressincronização cardíaca por implante de marcapasso biventricular. O paciente foi avaliado antes e 48 horas após o implante do marcapasso com o emprego da ecocardiografia tridimensional transtorácica em tempo real. A utilização da ecocardiografia tridimensional contribuiu para o entendimento do mecanismo envolvido na ressincronização cardíaca através da demonstração da melhor sincronização dos segmentos cardíacos, o que resultou em melhora clínica do paciente.

Periodicidade e escolha de exames laboratoriais na terapia hipolipemiante

Intervenções farmacológicas com hipolipemiantes devem ser monitoradas periodicamente para avaliar eficácia e parâmetros de segurança. As estatinas são drogas normalmente bem toleradas e os seus principais efeitos colaterais incluem aumento das enzimas hepáticas (AST e ALT) e muscular (CK). O tratamento deve ser interrompido ou diminuído no caso de um aumento significativo das AST ou ALT (> 3x LSN), ou CK (> 10x LSN). Outros agentes hipolipemiantes também podem produzir hepatotoxicidade ou miosite, fibratos e ácido nicotínico, especialmente em associação com as estatinas ou na presença de anormalidades metabólicas (tireoidite, hepatopatia e nefropatia). Ácido nicotínico pode também aumentar os níveis plasmáticos de glicose e ácido úrico. Testes laboratoriais podem ser utilizados no seguimento da terapia hipolipemiante e devem ser repetidos a cada três meses durante o primeiro ano e então em intervalos de seis meses. Intervalos menores são recomendados para casos especiais.

Terapia hipolipemiante em situações especiais: hipotireoidismo e hepatopatias

O hipotireoidismo é comum entre pessoas idosas, especialmente entre as mulheres. A suspeita diagnóstica deve se basear na presença de sinais e sintomas clássicos e a detecção pode ser feita pela elevação dos níveis do hormônio tireo-estimulante (TSH). Anormalidades lipídicas na presença de hipotireoidismo sub-clínico são de menor impacto. Entretanto, a reposição específica de hormônio tireoideano é tão mais importante quanto a magnitude do distúrbio glandular. Na vigência de doença hepática, alguns agentes hipolipemiantes podem levar a um agravamento do quadro, entretanto, estudos recentes têm mostrado que as estatinas podem ser utilizadas na presença de esteatose hepática. Terapia hipolipemiante combinada pode induzir aumentos de enzimas hepáticas e o monitoramento cuidadoso é recomendado nestes pacientes.

Tratamento hipolipemiante em situações especiais: pós-transplante e/ou terapia imunossupressora

Existem dados limitados sobre o uso concomitante de agentes hipolipemiantes e drogas imunosupressoras. As melhores evidências provêm do uso de estatinas e ciclosporina. Em termos farmacodinâmicos, estas duas drogas têm substratos diferentes. No tocante a farmacocinética, as estatinas não modificam as concentrações plasmáticas de ciclosporina. Entretanto, quando combinada a qualquer estatina, um controle rigoroso dos níveis de ciclosporina é recomendado, levando-se em conta o seu estreito intervalo terapêutico. Ciclosporina afeta a área sob a curva de muitas estatinas, pela inibição do CYP450 3A4, aumentando a exposição sistêmica dessas drogas. Pravastatina se apresenta como o composto de maior segurança, uma vez que é glucuronidado. A área sob a curva para as outras estatinas (sinvastatina, lovastatina, atorvastatina, cerivastatina e rosuvastatina) pode aumentar em graus variáveis de acordo com o seu sítio de metabolização, extração hepática pelo OATP-transportador, secreção biliar, excreção renal, e extrusão da droga pelo sistema MDR.