Tumor do estroma gastrintestinal: achados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos

OBJETIVO: Investigar e descrever os achados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos dos tumores do estroma gastrintestinal. MATERIAIS E MÉTODOS: De dezembro de 2000 a março de 2006, 16 pacientes foram operados por tumores do estroma gastrintestinal em nossa instituição. As variáveis analisadas foram sexo e idade dos pacientes, sinais e sintomas na consulta inicial, localização e tamanho do tumor, achados radiológicos, características anatomopatológicas e a ocorrência de metástases. RESULTADOS: A população em estudo constou de nove homens e sete mulheres. Os locais de origem dos tumores primários foram o estômago (n = 5), o reto (n = 4), o intestino delgado (n = 3), o mesentério (n = 3) e o cólon sigmóide (n = 1). Tomografia computadorizada foi o principal método radiológico empregado. Massa circunscrita, de contornos lobulados e que sofre realce heterogêneo pelo meio de contraste foi o principal achado por imagem. Em nosso estudo, nove pacientes (56% dos casos) apresentaram metástases ao diagnóstico ou recorrência do tumor num período médio de dois anos e oito meses. CONCLUSÃO: O tumor do estroma gastrintestinal acomete adultos de meia-idade e idosos e deve ser lembrado no diagnóstico diferencial das massas abdominais. Diagnóstico precoce, tratamento correto e acompanhamento rigoroso são fundamentais, pois, como demonstrado em nosso trabalho, essas neoplasias apresentam alta tendência à malignidade.

Correlação entre os achados clínicos e imaginológicos nas disfunções temporomandibulares

OBJETIVO: Verificar a relação entre sinais e sintomas observados no exame clínico de pacientes com diagnóstico de disfunção temporomandibular, conforme os resultados fornecidos pelo exame de ressonância magnética. MATERIAIS E MÉTODOS: Trinta pacientes que apresentavam sinais e sintomas de disfunção temporomandibular foram submetidos a exame clínico e de ressonância magnética. Cada exame de ressonância magnética de articulação temporomandibular foi interpretado, independentemente, por dois radiologistas experientes. Os exames de ressonância magnética foram realizados com 12 cortes de 3 mm de espessura, em orientação coronal (T1) em posição de boca fechada, cortes sagitais em posição de boca aberta e fechada (T1 e T2) e em abertura e fechamento progressivos, com intervalo de 5 mm, para reproduzir toda a extensão do movimento mandibular. A significância estatística entre a análise clínica dos pacientes com disfunção temporomandibular e os resultados obtidos no exame de ressonância magnética foi avaliada pelo teste kappa. RESULTADOS: Obteve-se, na análise interobservadores de imagens, concordância bruta do lado esquerdo e direito, respectivamente, de 56,7% (kappa = 0,1) e 56,7 (kappa = 0). CONCLUSÃO: Não foi encontrada correlação entre o diagnóstico clínico da luxação discal e imagens de ressonância magnética.

Ressonância magnética e tomografia computadorizada da articulação temporomandibular: além da disfunção

Várias doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial dos distúrbios que comprometem as articulações temporomandibulares. A disfunção interna é a principal entidade responsável pelos quadros dolorosos desta articulação. Entretanto, os achados clínicos podem ser bastante inespecíficos e diversas outras condições se manifestam com sinais e sintomas semelhantes e, não raramente, indistinguíveis. Neste trabalho demonstramos, por meio de imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética, várias doenças não-disfuncionais, enfatizando a importância dos métodos de imagem no diagnóstico de doenças inflamatórias, neoplásicas e traumáticas desta região. O papel do radiologista é fundamental no diagnóstico diferencial, uma vez que o quadro clínico é, com freqüência, inespecífico.

O ensino da Semiologia nas escolas médicas do Estado do Rio de Janeiro

Com o objetivo de caracterizar o ensino da Semiologia Médica no Estado do Rio de Janeiro, pesquisamos 14 cursos de graduação, sendo 11 privados e 3 públicos. Mediante abordagem quantitativa e qualitativa, os dados foram obtidos por meio de análise documental dos programas de ensino, aplicação de formulário e entrevista aos coordenadores das disciplinas. Foi observada semelhança entre os objetivos e conteúdos de Semiologia das diferentes escolas de Medicina, apesar de existir diversificação na denominação, inserção curricular e carga horária. As estratégias de ensino-aprendizagem, os recursos didáticos e a avaliação também mostraram especificidade segundo a instituição. A falta de padronização do ensino prático da Semiotécnica foi considerada uma das principais dificuldades, assim como a escassa disponibilidade de cenários de aprendizagem e de integração entre docência, assistência e pesquisa.

Ordenando no tempo e no espaço: epistemologia narrativa, semiologia e raciocínio clínico

Este artigo discute o papel do processo narrativo como elemento constituinte da prática médica. A pesquisa se baseou nos entendimentos que médicos, ao final de um programa de residência médica em Pediatria, fazem da Semiologia Médica, como estrutura fundamental à construção do raciocínio clínico. Os entrevistados se revelaram conscientes da importância de seus conhecimentos médicos, bem como da experiência clínica, posicionando-se como semiotas no ouvir, observar e examinar seus pacientes, aperfeiçoando o "olhar clínico", que, de acordo com as falas, perpassa o palpar e o visualizar, remetendo ao escutar e ao ordenar reflexivamente, no tempo e no espaço, os eventos constituintes do processo da saúde e da doença. Em nenhum deles se manifestou a ilusão absoluta de que a utilização dos recursos tecnológicos por si só revelaria o estado de saúde e/ou de doença de seus pacientes. Constatamos que, embora os entrevistados façam uso da narratologia como base epistemológica do saber médico, não estão conscientes disso.

Cuidados paliativos na formação do profissional da área de saúde

Os cuidados paliativos formam um conjunto de intervenções aplicadas em doenças quando não há perspectiva de cura e exigem um conhecimento do médico que ultrapassa o controle de sinais e sintomas. O desenvolvimento desta área do cuidado no Brasil tornou-se evidente nos últimos dez anos e culminou com o reconhecimento da especialidade médica em 2011. Falar sobre morte na graduação implica abordar o treinamento em habilidades como comunicação, trabalho em equipe e suporte à família, além do controle de sinais e sintomas, para que se possa oferecer cuidados ao final de vida com qualidade e minimizar o sofrimento de quem enfrenta a fase de terminalidade da doença. A inclusão dos cuidados paliativos na graduação do ensino médico é uma opção a ser discutida nos currículos atuais para que se possa estimular a capacidade técnica especializada nesta área do saber e difundir as técnicas de cuidado para qualquer especialidade médica.

Abscessos hepáticos piogênicos: emprego dos recursos diagnósticos e terapêuticos

A evolução tecnológica dos recursos diagnósticos e terapêuticos das últimas décadas tem possibilitado mudanças no manejo de pacientes com abscessos hepáticos piogênicos (AHP). A abordagem cirúrgica tem sido substituída ou complementada com os métodos de punção guiados por tomografia computadorizada (TC) ou por ultra-sonografia (US). Foi realizado um estudo retrospectivo de 27 casos de AHP atendidos num período de 15 anos, objetivando principalmente avaliar os métodos diagnósticos e terapêuticos utilizados em nosso hospital neste período, comparando a nossa realidade com os dados da literatura mundial. Dor abdominal (96%), febre (92%), e hepatomegalia (85%) foram os sinais e sintomas mais comuns; leucocitose (85%) com aumento dos bastões (88%), hipoalbuminemia (77%) e elevação da fosfatase alcalina (66%) foram as alterações laboratoriais mais freqüentes. Escherichia coli e Staphylococcus sp foram os agentes mais comumente identificados. A US abdominal foi o exame de eleição, fazendo diagnóstico em 92% dos casos, e a TC foi utilizada em 44% dos pacientes, complementar à US. Cinco pacientes (19%) foram tratados por punção com inserção de catéter de drenagem dirigida por US, enquanto 16 (59%) foram submetidos a laparotomia para drenagem e seis (22%) foram tratados apenas com antibioticoterapia. Sepse (37%) e derrame pleural (19%) foram as complicações mais freqüentes. Houve três óbitos (mortalidade de 11 %). Os métodos de drenagem percutânea apresentam menor morbidade que a drenagem cirúrgica em relação ao procedimento, diminuindo o risco de contaminação da cavidade peritoneal, além de apresentarem bons e similares resultados. A citologia do material aspirado possibilita também a complementação diagnóstica, principalmente para doenças subjacentes, facilitando a identificação da etiologia dos AHP. A drenagem por videolaparoscopia pode constituir outra alternativa à drenagem cirúrgica, com a vantagem da identificação dos abscessos não acessíveis à drenagem percutânea, mas apresentando ainda o risco de contaminação da cavidade peritoneal. Portanto, a indicação de drenagem por laparotomia para pacientes portadores de AHP deveria restringir-se àqueles onde houve falha na drenagem percutânea ou impossibilidade de acesso aos abscessos, principalmente no caso de abscessos múltiplos, e quando houver ruptura do abscesso ou grave comprometimento do estado geral do paciente. É necessário oferecer ao paciente o melhor tratamento de acordo com os recursos disponíveis do hospital, permitindo assim a diminuição das taxas de morbidade e mortalidade para esta doença.

Ferimentos cervicais: análise retrospectiva de 191 casos

OBJETIVOS: Analisar a epidemiologia e a conduta nos ferimentos cervicais. MÉTODO: Foram analisados 487.128 prontuários de pacientes que ingressaram no Serviço de Emergência do Hospital Universitário Cajuru no período de 01/1996 a 06/2001. Destes, selecionaram-se 378 pacientes com ferimentos cervicais. Foram excluídos 153 que apresentavam lesões associadas e 14 por óbito no atendimento inicial. O estudo foi feito , assim, em 191 pacientes com lesões cervicais exclusivas. Avaliou-se a localização da ferida, o mecanismo de trauma, o comprometimento do platisma, sinais e sintomas, a hora de admissão e a conduta empregada. RESULTADOS: Cento e sessenta e quatro (86%) pacientes eram masculinos. A média de idade foi de 28 anos (10-72). Noventa (47%) ferimentos foram por arma de fogo (FAF) e 88 (46%) por arma branca (FAB). O principal horário de admissão foi entre 20 e 04 horas. Quanto à localização, 53% das lesões foram à esquerda, 45% à direita e 2% medianos; 36% em zona I, 55% em zona II e 9% em zona III. Em 101 o ferimento penetrou o platisma: cinqüenta e um (50%) apresentaram sinais e sintomas clínicos e receberam conduta operatória. As lesões vasculares foram as mais encontradas (20). Houve 24 (47%) cervicotomias não-terapêuticas. O tratamento conservador foi empregado em 41 (45%) casos de acordo com os exames físico e complementares. CONCLUSÕES: Homens jovens são mais acometidos quanto aos ferimentos cervicais. Estes ocorrem mais freqüentemente na zona II, e a incidência dos FAF e FAB foi equivalente. É adequado um manejo mais seletivo em relação aos ferimentos cervicais, devendo o manejo da zona II adequar-se à disposição de recursos dos serviços de trauma.

Conduta para o melanoma cutâneo

A incidência do melanoma cutâneo vem aumentando significativamente de 1:1500 em 1935 para cerca de 1:75 no ano 2000. Contudo, atribuído a um diagnóstico cada vez mais precoce, têm-se observado uma melhora da sobrevida em cinco anos com diminuição da taxa de mortalidade geral entre 70 a 80% desde a década de 30. É o câncer mais prevalente na faixa etária entre 25 e 35 anos nos EUA. O Brasil ocupa a 15º posição com relação à incidência do tumor no mundo. O estadiamento inicial é baseado na pesquisa de sinais e sintomas que podem indicar doença metastática. Especial atenção deve ser dada à palpação de linfonodos regionais. A espessura e a ulceração são os principais fatores de risco independentes, em pacientes com melanoma primário com linfonodos livres. Já naqueles com metástases linfonodais, a presença de ulceração, de metástase detectada macroscopicamente e o número de linfonodos acometidos, são os principais índices de impacto na sobrevida. Pacientes com metástases para o pulmão possuem melhor prognóstico no primeiro ano de sobrevida em comparação àqueles com metástases para outros órgãos. A dosagem de DHL é fator prognóstico poderoso, sendo incluída no último estadiamento publicado, em pacientes com estádio IV da doença. A pesquisa do linfonodo sentinela já é técnica incorporada à conduta de pacientes com melanoma com reconhecido impacto no estadiamento, prognóstico e programação terapêutica. Devido à falta de padronização para o tratamento do melanoma, muitos pacientes ainda evoluem com um prognóstico reservado devido a uma conduta inicial inadequada. Os tratamentos vêm mudando significativamente e a proposta deste trabalho visa apresentar uma revisão com ênfase nas condutas preconizadas para o melanoma.

Tratamento cirúrgico das estenoses da via biliar

OBJETIVO: As estenoses benignas da via biliar (EBVB) decorrem de lesões iatrogênicas em 95% casos. Embora pouco freqüentes seu prognóstico é sombrio, e a prevenção é o melhor tratamento. O objetivo deste trabalho é estudar a conduta cirúrgica nas EBVB e seus resultados. MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente, 11 pacientes submetidos à correção de EBVB no Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP) no período de Julho/1992 a Dezembro/2001. RESULTADOS: Nove pacientes eram do sexo feminino e dois do masculino,com média de idade de 43,71 (± 17,05) anos. A cirurgia que originou a lesão foi colecistectomia aberta em 81,8% dos pacientes e por laparoscopia em 18,2%. Os sinais e sintomas mais freqüentes foram icterícia (64,3%), dor (64,3%), e febre (21,4%). O diagnóstico foi confirmado por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em 90,9% dos casos e por colangiografia transparieto- hepática (CTPH) em 9,1%. Segundo os critérios de Bismuth lesões do tipo I ocorreram em 18,2% dos casos, tipo II em 45,4%, tipo III em 18,2% e tipo IV em 18,2%. O tratamento cirúrgico para as EBVB foi anastomose colédoco-duodenal, anastomose hepático-jejunal em Y de Roux , anastomose hepático-jejunal à Hepp- Couinaud e anastomose hepático-jejunal com enxertia de mucosa (Smith), para as lesões tipo I,II,III e IV, respectivamente. Seis (54,55%) pacientes apresentaram complicações pós-operatórias , e dois (18,2%) evoluíram para óbito CONCLUSÕES: As correções cirúrgicas das EBVB apresentam altos índices de complicações e devem ser realizadas em centros especializados. Em geral estas estenoses decorrem de lesões iatrogênicas durante colecistectomias.

Hipocalcemia e hipoparatireoidismo clínico após tireoidectomia total

OBJETIVO: O hipoparatireoidismo que se sucede à tireoidectomia total é uma complicação relativamente freqüente, porém, em geral, assintomática. O presente estudo foi realizado a fim de correlacionar níveis séricos pós operatórios de cálcio com sinais e sintomas de hipocalcemia. MÉTODO: Cinqüenta e sete pacientes submetidos à tireoidectomia total foram estudados retrospectivamente na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A dosagem sérica de cálcio, total ou ionizado,foi correlacionado com a presença, ou não, de sinais e sintomas de hipocalcemia, no pós-operatório imediato e tardio. RESULTADOS: A hipocalcemia precoce ocorreu em 37% dos casos e em 18% na fase tardia. Após seis meses da cirurgia, 50% dos pacientes sintomáticos não eram hipocalcêmicos e do total de hipocalcêmicos 57% eram assintomáticos. CONCLUSÕES: A avaliação clínica exclusiva pós-operatória não se mostrou confiável para o diagnóstico de hipocalcemia. A dosagem de cálcio deve ser feita como rotina após tireoidectomias totais.

Lesão iatrogênica de vias biliares

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi avaliar os casos de lesões iatrogênicas de vias biliares tratados na clínica cirúrgica do Hospital Getúlio Vargas - HGV nos últimos oito anos. MÉTODO: Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes internados no HGV, com hipótese diagnóstica de lesão iatrogênica de vias biliares. Foram incluídos pacientes com lesões provenientes do próprio serviço e de outras instituições. Os prontuários foram revisados e obtidas as seguintes variáveis: procedência do paciente, idade, sexo, data da cirurgia inicial, sintomas, tempo de evolução, valores da bilirrubina, fosfatase alcalina, AST e ALT, TAP, creatinina, além da cirurgia realizada para correção da lesão, complicações, permanência hospitalar e condições do paciente na alta hospitalar. RESULTADOS: Foram confirmados 10 casos de lesão iatrogênica de vias biliares. Todos os paciente eram do sexo feminino, com idades variando entre 18 e 49 anos. Os sinais ou sintomas mais freqüentes foram icterícia, colúria e dor abdominal. Em relação à terapêutica cirúrgica, a hepático-jejunostomia em "Y" de Roux foi o procedimento mais empregado. CONCLUSÕES: As lesões iatrogênicas das vias biliares ainda representam um desafio para os cirurgiões e sua ocorrência está mais relacionada a procedimentos realizados em hospitais não especializados, por cirurgiões sem treinamento adequado. A principal medida a ser adotada é a prevenção da lesão. Após sua ocorrência, esta deve ser corrigida em hospitais com equipe médica treinada.

Estado atual do diagnóstico e tratamento da apendicite aguda na criança: avaliação de 300 casos

OBJETIVOS: Avaliar o estado atual do diagnóstico e tratamento da apendicite aguda em crianças operadas em dois grandes hospitais quaternários da cidade de São Paulo, no período de 30 meses. MÉTODO: Nossa casuística constou de 300 crianças operadas por apendicite aguda no período de 1998 a 2000 (65% do sexo masculino e 35% feminino). Foram analisadas as variáveis idade, sexo, manifestações clínicas, tempo gasto para o diagnóstico, achados de exame físico, laboratoriais e cirúrgicos, antimicrobianos administrados, complicações pós-operatórias e tempo de internação. Utilizou-se o teste t de Student para avaliar duas variantes e Análise de Variâncias quando mais de duas. RESULTADOS: Diagnosticou-se inicialmente apendicite aguda em apenas 63% dos casos, tendo os 35% restantes, diagnóstico de abdome agudo cirúrgico. O tempo decorrido na realização do diagnóstico foi superior a 24 horas em 57,4% dos casos, denotando retardo importante na sua elaboração. Dor abdominal (85,3%) e irritação peritoneal (82%) em fossa ilíaca direita foram os sinais e sintomas mais freqüentes. Identificou-se leucocitose em 83% dos pacientes e leucocitúria em 39,7 %. Em 92,4% das radiografias simples de abdome encontramos imagens sugestivas de apendicite aguda. A ultra-sonografia abdominal foi diagnóstica em 80,1% dos casos. Utilizaram-se esquemas antimicrobianos especialmente para agentes gram-negativos e anaeróbicos. A principal complicação foi infecção da ferida cirúrgica, não tendo sido observada mortalidade no grupo. A média de internação foi de 5.2 e 6,0 dias para meninos e meninas respectivamente. CONCLUSÃO: Mesmo com melhor conhecimento sobre apendicite aguda, refinamento técnico, laboratorial, radiológico e uso de antibioticoterapia adequada, o tempo de para diagnóstico e a morbidade ainda se mantém alta na idade pediátrica.

A ultra-sonografia como método de rastreamento populacional de tumor renal

OBJETIVO: Estimar a prevalência dos incidentalomas renais malígnos no Hospital Universitário de Taubaté (HUT), evidenciados pelo ultra-som. MÉTODO: Estudo transversal e retrospectivo de 1559 prontuários de pacientes submetidos a US abdominais, por indicações que não envolviam sinais ou sintomas relacionados ao tumor renal, no período de maio de 1999 a novembro de 2002. Avaliou-se idade, sexo, indicação do exame, característica da lesão. RESULTADOS: Encontrou-se 102 casos de incidentalomas renais, com a prevalência 6,2% de cistos simples e 0,19% de massas malignas do total dos US realizados. CONCLUSÃO: A prevalência do incidentaloma renal maligno no Hospital Universitário foi de 0,19%, sendo menor que a descrita na literatura. O uso de ultra-sonografia como método de rastreamento populacional deve ser mais bem estudado, pois necessita de elevado número de exames para diagnóstico precoce do tumor renal.

Esclarecer o idoso sobre o exame digital retal diminui o desconforto na sua primeira realização?

OBJETIVO: Verificar o grau de desconforto referido por homens idosos que realizam pela primeira vez o exame digital retal (EDR) na prevenção do câncer de próstata e o efeito de esclarecimentos prévios sobre essa queixa. MÉTODOS: Estudo prospectivo e aleatório em 120 homens, com idade de 60 a 80 anos, distribuídos em dois grupos: grupo A (consulta médica rotineira) e grupo B (consulta médica com intervenção educativa). No grupo B, os instrumentos de informação foram: palestra informal com esclarecimentos sobre EDR e câncer de próstata, visualização de maquete da pelve masculina, mostruário com as relações anatômicas prostáticas, simulador do EDR e DVD com animação tridimensional dos órgãos pélvicos. O grau de desconforto foi medido através da escala visual de dor. Utilizou-se o teste do qui-quadrado, com significância de 0,05. RESULTADOS: Houve diferença significativa entre o grau de desconforto referido no EDR entre os dois grupos, 81% do grupo B referiram-no como leve e 80% do grupo A, como moderado ou intenso, com p significativo de 0,01. Os sinais e sintomas foram a principal razão da consulta em 35% dos pacientes, 78% foram à consulta sozinhos e 81% comentaram o exame com a parceira. Sem diferença estatística, 94,2% no grupo A e 97,8% no grupo B repetiriam o exame no ano seguinte e 91,6% no grupo A e 96,6% no grupo B relataram que o exame não foi pior do que imaginavam. Todos recomendariam o EDR para parentes ou amigos. CONCLUSÃO: Os pacientes que fizeram o EDR pela primeira vez após consulta urológica com esclarecimentos educativos prévios sobre o tema referiram significativamente menor desconforto.