Oftalmopatia tireoidea revisitada

A oftalmopatia tireoidea é doença orbitária autoimune intimamente associada com o hipertireoidismo, porém podendo existir separadamente. Pode preceder, coincidir ou suceder o início da disfunção tireoidea, raramente ocorrendo em eutireoideos ou hipotireoideos. Os músculos extraoculares são os principais alvos acometidos e tornam-se aumentados de volume, determinando oftalmoplegia e proptose. Outros sinais importantes incluem retração palpebral, hiperemia conjuntival e edema periorbitário. Perda visual pode ocorrer se há compressão do nervo óptico no ápice orbitário. A oftalmopatia tireoidea é caracterizada por inflamação, congestão, hipertrofia e fibrose da gordura e músculos orbitários. A atividade da doença é dividida em fase aguda ou inflamatória, seguida pela fase inativa associada com alterações fibróticas e infiltração gordurosa. O diagnóstico é clínico, e quando este é difícil ou se suspeita de neuropatia óptica os métodos de imagem são indicados. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem confirmar o diagnóstico e avaliar a área crítica do ápice orbitário. A ressonância magnética é superior, em virtude da resolução tecidual e da sua capacidade de avaliar a atividade da doença (mediante sequências com TR longo) e detectar alterações inflamatórias, auxiliando o planejamento terapêutico no momento certo, melhorando o prognóstico.

Nível de evidência e grau de recomendação dos artigos sobre a acurácia diagnóstica da ultrassonografia na síndrome do túnel do carpo

OBJETIVO: Este trabalho teve como objetivo avaliar a qualidade dos artigos relacionados com a acurácia diagnóstica da ultrassonografia na síndrome do túnel do carpo idiopática e relacionada com o trabalho. MATERIAIS E MÉTODOS: Realizou-se busca em bases de dados eletrônicas, selecionando-se relatórios de revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais. Após quatro etapas de análise, desde a triagem inicial até a avaliação pelo instrumento elaborado pelo Critical Appraisal Skills Programme, os artigos foram classificados em níveis de evidência, com seus respectivos graus de recomendação. RESULTADOS: Dos 68 artigos inicialmente encontrados, apenas 4 preencheram os critérios de qualidade propostos neste estudo. A mensuração da área transversal do nervo mediano foi o critério mais importante para o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo (ponto de corte entre 9 e 10 mm²: sensibilidade = 82-86,3%; especificidade = 48-87%). Os quatro artigos obtiveram nível de evidência "1b" e grau de recomendação "A". CONCLUSÃO: A avaliação ultrassonográfica em pacientes com suspeita clínica de síndrome do túnel do carpo pode ser realizada como teste de primeira linha, com boa relação custo-benefício, reduzindo a necessidade de exames eletrodiagnósticos.

Doses extracranianas em pacientes submetidos a radiocirurgia estereotáxica para tumores cerebrais

OBJETIVO: Estimar a dose extracraniana nos olhos, tireoide, tórax e pelve em pacientes submetidos a radiocirurgia com acelerador linear de 6 MV. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados 11 pacientes com tumores cerebrais primários (7 pacientes) e secundários (4 pacientes), sendo que dois destes apresentavam duas lesões. Para a estimativa da dose extracraniana, foram utilizados dosímetros termoluminescentes. Foram utilizados cones de 1,50 a 3,75 cm e as doses de radiação variaram de 1300 a 2000 cGy. RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 52 anos, sendo 63,6% do sexo feminino e 36,4% do sexo masculino. As localizações das lesões foram: nervo acústico direito (1), frontal (2), parietal (5), occipital direito (1), cerebelar (2) e parassagitais (2). Os valores médios das doses recebidas na região entre os olhos foram de 5,1 cGy; no olho direito, de 4,8 cGy; no olho esquerdo, de 6,5 cGy; na tireoide, de 4,2 cGy; no tórax, de 1,65 cGy; e na pelve, de 0,45 cGy. CONCLUSÃO: Estes resultados mostram que embora as doses não ultrapassem os limites de tolerância para ocorrência da opacidade do cristalino, é importante que os médicos radioterapeutas considerem os riscos de dose de radiação nessas regiões durante o planejamento de procedimentos de radiocirurgia craniana.

Trauma dos ossos temporais e suas complicações: aspectos na tomografia computadorizada

A maioria das fraturas dos ossos temporais resulta de traumas cranianos bruscos, de alta energia, estando muitas vezes relacionadas a outras fraturas cranianas ou a politraumatismo. As fraturas e os deslocamentos da cadeia ossicular, na orelha média, representam umas das principais complicações das injúrias nos ossos temporais e, por isso, serão abordadas de maneira mais profunda neste artigo. Os outros tipos de injúrias englobam as fraturas labirínticas, fístula dural, paralisia facial e extensão da linha de fratura ao canal carotídeo. A tomografia computadorizada tem papel fundamental na avaliação inicial dos pacientes politraumatizados, pois é capaz de identificar injúrias em importantes estruturas que podem causar graves complicações, como perda auditiva de condução ou neurossensorial, tonturas e disfunções do equilíbrio, fístulas perilinfáticas, paralisia do nervo facial, lesões vasculares, entre outras.

Avaliação de géis obtidos a partir da acetilação da quitosana em meio heterogêneo

Chitosan was acetylated during 2, 5 and 10h and physical gels were obtained at different polymer concentrations in N,N-dimethylacetamide containing 5% of LiCl. Acetylation was confirmed by infrared spectroscopy and 13C NMR, and degrees of acetylation in the range of 0.82-0.91 were determined by NMR. The O-acetylation degree (0.12-0.15) was exclusively determined by a volumetric method. Rheological studies showed that the storage modulus values were smaller for the more acetylated samples and increased with the temperature and the polymer concentration. All the gels presented storage modulus superior to loss modulus, evidencing more elastic than viscous characteristics. The results obtained in this work suggest a gelation process based on a balance between O and N-acetylation and intermolecular bonds.

Complicações dos catéteres venosos centrais de longa permanência: análise de 500 implantes consecutivos

Neste trabalho, são analisadas retrospectivamente as complicações locais e sistêmicas associadas ao implante e uso de catéteres venosos centrais (CVC) de longa permanência. Num período de oito anos, foram implantados 500 CVC para quimioterapia de doenças malignas ou para suporte em transplantes de medula óssea. Dois tipos de CVC foram usados: 322 CVC totalmente implantáveis (com reservatório subcutâneo) e 178 CVC semi-implantáveis (com segmento externo). Os implantes foram feitos por via percutânea ou por dissecção venosa cirúrgica. As veias de acesso foram: jugular interna, subclávia, cefálica, e safena magna. OS CVC foram usados de três dias a 75 meses (média de 4,8 meses). Foram analisadas as complicações que necessitaram de tratamento, prolongaram a estadia hospitalar ou levaram à retirada do catéter. Complicações menores foram excluídas deste estudo. Os tipos e os números de complicações observadas foram: Anestésicas: broncoespasmo grave (um); enfisema do pescoço por perfuração traqueal (um). Cirúrgicas: deiscência da incisão (duas); hematoma do pescoço (três); infecção aguda no local de implante (duas); lesão temporária do nervo vago (três}; linfocele (uma); fístula do ducto torácico (uma). Venosas: trombose aguda da jugular (três) e da veia subclávia (cinco); síndrome da cava superior (três). Do próprio catéter: bacteremia tardia (39); trombose do catéter (48); erosão da pele sobre o catéter/reservatório(três); torção do reservatório (duas); fratura do catéter (duas). No total, ocorreram 119 complicações, para uma taxa cumulativa de 23,8%. Nenhuma complicação foi fatal. O implante e uso dos CVC de longa permanência estão associados a complicações freqüentes, que podem ser graves. Mas os benefícios trazidos por estes CVC nos pacientes que necessitam de acesso venoso confiável por tempo prolongado são certamente muito maiores do que os riscos das complicações.

Retalho sural estendido de pedículo distal

OBJETIVO: Mostrar a possibilidade da utilização do 1/3 proximal da perna como região doadora para o retalho fasciocutâneo sural de pedículo distal. MÉTODO: Estudo prospectivo de cinco casos operados para o tratamento de feridas de diversas etiologias na região distal da perna e pé, com utilização de retalho sural de pedículo distal abrangendo tecido da região superior da perna. Os tamanhos dos retalhos, e dos pedículos, e a incidência de perda parcial e total dos retalhos foram avaliados. RESULTADOS: Todos os casos tiveram uma evolução final satisfatória, com cicatrização da ferida e preservação anatômica e funcional do membro. Houve necrose parcial da área cutânea em dois retalhos. Não houve perda total de nenhum dos retalhos. Em dois casos necessitamos de mais de um tempo cirúrgico. CONCLUSÕES: A utilização de tecido fasciocutâneo da região superior da perna, correspondente ao trajeto subfascial do nervo, é possível e confere ao cirurgião a possibilidade de confeccionar retalhos mais amplos para tratar lesões mais extensas do tornozelo ou com pedículos mais longos para tratar as regiões do retropé e mediopé.

Protocolo anatômico-cirúrgico das relações entre os nervos laríngeos recorrentes e as artérias tireóideas inferiores: estudo em 79 tireoidectomias

INTRODUÇÃO: Os cuidados com as preservações dos nervos laríngeos recorrentes e das glândulas paratireóides, nas tireoidectomias, continuam desafiando os cirurgiões em razão das graves complicações que podem ocorrer quando são manipulados inadequadamente. O trabalho teve como objetivo, no curso das tireoidectomias totais e parciais, estabelecer protocolo anatômico-cirúrgico das relações anatômicas entre os nervos laríngeos recorrentes com as artérias tireóideas inferiores, identificar-preservar esses nervos e as glândulas partireóides. MÉTODO: Os registros fotográficos durante os trans-operatórios foram obtidos de 79 pacientes submetidos às tireoidectomias totais e parciais (lobectomia total direita ou esquerda e istmectomia), respectivamente, com as identificações dos nervos e artérias bi ou unilateralmente, propondo expor as relações anatômicas entre essas estruturas, operados entre janeiro de 2005 e julho de 2006. RESULTADOS: Os registros fotográficos foram adaptados aos desenhos esquemáticos para estabelecer os principais pontos de referências anatômicas dos nervos laríngeos recorrentes em relação às artérias tireóideas inferiores, totalizando 116 nervos laríngeos recorrentes. CONCLUSÃO: A íntima relação dos nervos laríngeos recorrentes e as artérias tireóideas inferiores podem se apresentar de diversas formas, incluindo as anomalias congênitas, como a do laríngeo não recorrente, as duplicações e triplicações pré-laríngeas do nervo, sem dúvida, algumas vezes, dificultando a identificação dessas estruturas. São imperativas as claras identificações dessas estruturas e das glândulas paratireóides para preservá-las, no curso das tireoidectomias totais e parciais, a fim de evitar as complicações pós-operatórias.

O uso da neuromodulação no tratamento das disfunções de eliminações

OBJETIVO: Apresentar a experiência clínica com o uso de neuromodulação através de eletroestimulação transcutânea no tratamento das disfunções de eliminação. MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente seis pacientes com disfunções de eliminação submetidos à neuromodulação através de eletroestimulação percutânea peri-sacral. Todos os pacientes incluídos eram refratários ao tratamento clínico convencional e a eletroestimulação foi utilizada como terapia de resgate. As sessões terapêuticas eram semanais e o seguimento mínimo foi de seis meses. RESULTADOS: Todos os pacientes obtiveram melhora clínica. Quatro pacientes não necessitaram de mais medicação. Todos aceitaram bem o tratamento e referiram melhora da qualidade de vida. CONCLUSÃO: A eletroestimulação percutânea mostrou-se útil no tratamento das disfunções do assoalho pélvico e da musculatura vesical.

Tumor de Warthin da glândula parótida: estudo de 70 casos

OBJETIVO: Relatar as características clínicas, tratamento e complicações.dos tumores de Warthin. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 70 pacientes submetidos à ressecção de cistoadenoma papilífero linfomatoso,. Variáveis analisadas: idade, sexo, etnia, presença ou não de tabagismo, sítio primário do tumor, tamanho do tumor em centímetros, presença de bilateralidade, tipo de operação, multicentricidade, complicações do tratamento, presença de recidiva no seguimento e tempo de seguimento.. RESULTADOS: Quarenta e quatro pacientes (62,8%) eram do sexo masculino e 26 (37,2%), do sexo feminino, com média etária de 56,7 anos, O tabagismo estava presente em 55 (78,6%) pacientes, (94,3%) dos tumores eram unilaterais e quatro (5,7%) bilaterais, com tamanho médio de 4,1cm ao exame físico. As complicações foram 14 (19%) casos de paresia e/ou paralisia facial, seroma em 10 (13,8%), síndrome de Frey em três (4%), hematoma em dois (2,7%) e infecção de ferida operatória em um (1,5%) caso. CONCLUSÃO: O tumor de Warthin tem maior incidência no sexo masculino, em tabagistas e localização unilateral predominante na glândula parótida. A parotidectomia superficial com preservação do nervo facial mostrou-se eficaz em 100% casos. As complicações encontradas foram paresias ou paralisias transitórias, seroma, síndrome de Frey, hematoma e infecção de ferida operatória.

Tireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide

OBJETIVO: discutir as indicações da tireoidectomia total como opção preferencial em determinadas doenças benignas da tireóide, com a finalidade de evitar recidivas ou futuras reoperações. MÉTODOS: estudo retrospectivo de pacientes portadores de doenças benignas da tireóide, realizado no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2009, analisando os dados relativos à idade, tratamento cirúrgico, evolução pós operatória. RESULTADOS: A idade média foi de 51,8 anos (21/77), sendo a maior incidência na quinta e sexta décadas de vida, com 34 (51,5%) pacientes. O diagnóstico mais comum no pré operatório foi de bócio multinodular atóxico, onde sete tinham características de mergulhantes, seguido da tireoidite autoimune; os bócios recidivados foram 11. O bócio multinodular foi encontrado em 37 (56,1%)pacientes, a tireoidite autoimune em 22 (33,3%), o adenoma folicular isolado em cinco (7,6%), o adenoma de células de Hürthle em dois (3,0%). Dezesseis pacientes (24,2%) tiveram mais de um diagnóstico histopatológico. A lesão permanente de nervo recorrente foi observada em um paciente (1,5%). Não foi registrado nenhum caso de hipoparatireoidismo definitivo. Não houve mortalidade operatória. CONCLUSÃO: a tireoidectomia total é uma operação que pode ser realizada com segurança e baixa incidência de complicações permanentes, o que permite ampliar suas indicações nas diversas doenças benignas da tireóide evitando, assim, futuras recidivas e reoperações.

Estudo das relações anatomocirúrgicas entre os nervos laríngeos recorrentes e o ligamento de Berry

OBJETIVO: Estudar as relações anatômicas do nervo laríngeo recorrente (NLR) com o ligamento de Berry (LB), e assinalar as diferentes formas de apresentação das relações entre essas duas estruturas. MÉTODOS: Estudo realizado a partir da dissecção cervical anterior de 22 cadáveres, nos anos de 2009 e 2010, com estabelecimento das frequências de apresentações anatômicas das relações entre o NLR e o ligamento de Berry, na seguinte categorização: Tipo I ou intraligamentar: o nervo e/ou seus ramos eram visualizados na substância conjuntiva do ligamento; Tipo IIA ou lateral: nervo e/ou seus ramos apresentavam-se laterais ao ligamento; Tipo IIB ou lateral justaligamentar: nervo e/ou seus ramos estavam laterais e em contato com o ligamento, sem penetrá-lo; Tipo III ou medial: nervo e/ou seus ramos eram visualizados após a dissecção completa do ligamento em direção látero-medial. RESULTADOS: O estudo analisou 41 NLR, sendo: oito (19,5%) do Tipo I; 20 (48,8%) do Tipo IIA; cinco (12,2%) Tipo IIB e oito (19,5%) do Tipo III. Dos 19 (86,3%) NLR dissecados bilateralmente no mesmo cadáver, 11 (57,8%) eram discordantes em relação ao outro lado do pescoço quanto à classificação. CONCLUSÃO: Pela sua proximidade com o NLR e pelas variáveis anatômicas dessa topografia, o ligamento de Berry não deve ser considerado um parâmetro seguro para reparo e preservação do nervo laríngeo recorrente, não sendo recomendada a dissecção indiscriminada látero-medial do ligamento, sem a visualização direta do nervo.

Herniorrafia inguinal laparoscópica totalmente extraperitoneal: vinte e sete complicações graves após 4565 operações consecutivas

OBJETIVO: identificar e avaliar as complicações do tratamento da hérnia inguinal com a colocação de tela totalmente extraperitoneal. MÉTODOS: Foram incluídos, em uma série consecutiva de 4565 reparos de hérnia laparoscópica, pacientes que haviam sido submetidos ao procedimento TEP entre janeiro de 2001 e janeiro de 2011. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico com hérnia inguinal sintomática, incluindo recorrência após correção de hérnia inguinal e cirurgia prévia em abdômen inferior e pelve. Todos os pacientes > 18 anos de idade. Pacientes com hérnia encarcerada na urgência foram excluídos do estudo. RESULTADOS: Um total de 4565 hérnias foram incluídas no estudo. Ocorreram 27 complicações graves (0,6%): 12 hemorragias (0,25%), duas lesões da bexiga (0,04%), cinco oclusões (0,11%), quatro perfurações intestinais (0,09%), uma lesão da veia ilíaca (0,02%), uma lesão do nervo femoral (0,02%), duas lesões dos vasos deferentes (0,04%) e dois óbitos (0,02%) (embolia pulmonar, peritonite). CONCLUSÃO: A taxa de complicações com o procedimento TEP é baixa. Correção de hérnia laparoscópica é uma técnica reprodutível e confiável. Em nossa experiência, existem contraindicações para o procedimento de TEP. A técnica TEP deve ser minuciosa para evitar complicações intraoperatórias (diatermia bipolar). As complicações podem ocorrer mesmo após o cirurgião ter adquirido experiência substancial.

Sangramento maciço em cirurgia onco-ginecológica: uso do pack hemostático

Objetivo: descrever o uso do pack hemostático, um tamponamento feito com compressas amarradas contra a superfície sangrante, que permanece in situ por 48 a 72 horas e que é uma das alternativas terapêuticas diante de quadro de sangramento maciço. Pacientes e Métodos: avaliamos 3 casos de sangramento maciço durante o ato cirúrgico, com troca de 1,4 volemias em média (1,2-2,4). Os parâmetros avaliados foram a efetividade hemostática do pack e alguns parâmetros das pacientes, como idade, quantidade e tipo de volume infundidos. Resultados: a idade média destas pacientes foi de 57 anos (51, 56 e 64). Apenas uma paciente havia sido irradiada previamente. Os sangramentos foram de origem venosa, provenientes da fossa do nervo obturador, plexo ilíaco e pré-sacral. Expansor volumétrico mais utilizado foi o SF 0,9%, seguido dos hemoderivados e depois pelo Ringer lactato. Durante o ato cirúrgico duas pacientes foram submetidas a ligadura da hipogástrica, sem melhora do quadro. O uso de material sintético hemostasiante foi ineficiente nos três casos. Em duas pacientes a sutura com fio inabsorvível da área sangrante apresentou considerável diminuição do sangramento, sem eliminá-lo completamente. Uma paciente faleceu antes de 24 horas com quadro de falência cardíaca. As outras duas pacientes desenvolveram insuficiência renal aguda, e uma, pneumonia aspirativa durante a re-exploração cirúrgica. Conclusões: o quadro de sangramento maciço está relacionado a uma alta morbimortalidade. Dentre as medidas emergenciais de hemostasia o pack parece ser o mais adequado.

Colpopexia sacroespinhal: análise de sua aplicação em portadoras de prolapso uterovaginal e de cúpula vaginal pós-histerectomia

OBJETIVO: analisar os resultados de uma variante técnica de colpopexia sacroespinhal para tratamento cirúrgico do prolapso de cúpula vaginal, e também como medida adjuvante nos casos de prolapso uterovaginal total, visando facilitar o procedimento. MÉTODOS: quarenta e seis pacientes foram operadas e acompanhadas por período de 12 a 44 meses, com média de 32 meses. Vinte e três pacientes apresentavam prolapso de cúpula vaginal (GCúpula) e 23 eram portadoras de prolapso uterovaginal (GÚtero). O critério de inclusão foi a presença de prolapso sintomático grau III ou IV, segundo a classificação proposta pela Sociedade Internacional de Continência. Foram excluídas pacientes portadoras de prolapso de menor grau. A média de idade das pacientes foi semelhante: 67,0 anos no GCúpula e 67,5 anos no GÚtero. O índice de massa corpórea médio também foi semelhante, sendo de 27,4 kg/m² no GCúpula e de 25,6 kg/m² no Gútero. A paridade variou de 0 a 13 partos nas pacientes do GCúpula, com média de 4,4 partos, e de 1 a 13 partos nas pacientes do GÚtero, com média de 6,2 partos. Entre as 23 pacientes do GCúpula, oito (34,7%) já haviam sido submetidas à cirurgia para correção do problema, sem sucesso. Os resultados obtidos em ambos os grupos foram analisados e comparados. O método utilizado obedece a princípios anatômicos bem definidos, e difere da técnica original pelo emprego de porta-agulha curvo orientado de cima para baixo para transfixar o ligamento sacroespinhal direito com suturas sob visão direta, aproximadamente dois cm medialmente à espinha isquiática, minimizando assim o risco de lesão dos vasos e nervo pudendo. RESULTADOS: a média de duração da cirurgia foi de 90,0 minutos no GCúpula e 119,5 minutos no GÚtero (p<0,05). Ocorreram três transfusões sanguíneas, uma no GCúpulae duas no GÚtero, não havendo lesões vesicais, retais, ureterais ou óbitos em nenhum dos grupos. A incidência e o tipo de complicações pós-operatórias foram semelhantes nos dois grupos estudados: infecção urinária, granuloma, retenção urinária, neuropatia transitória, dor na nádega e transfusão sanguínea. O comprimento vaginal médio após a operação foi de 7,6 cm nas pacientes do GCúpula e de 7,3 cm nas do GÚtero (p>0,05). O resultado anatômico dos compartimentos vaginais apical, anterior e posterior foi satisfatório em mais de 90% das pacientes de ambos os grupos. O resultado funcional também foi semelhante entre os grupos, sendo que das pacientes com vida sexual ativa, apenas uma (7,7%) do GCúpula e duas (13,3%) do GÚtero queixaram-se de dispareunia após a cirurgia. Não foi verificada associação entre idade, paridade, obesidade e os resultados anatomofuncionais. CONCLUSÃO: a análise dos dados obtidos demonstra que esta variante de colpopexia sacroespinhal é tecnicamente simples, segura e eficaz, fornecendo resultados semelhantes nos dois grupos de pacientes estudados.