Análise de custo-efetividade da trombólise com alteplase no Acidente Vascular Cerebral

FUNDAMENTO: Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de óbito no Brasil e pouca informação está disponível sobre custo do tratamento. OBJETIVO: Elaborar análise de custo-efetividade da trombólise no AVC, até três horas após o início dos sintomas, comparando o tratamento com alteplase versus conservador, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Modelo de análise de decisão foi desenvolvido para comparar os dois tratamentos. Ciclos foram considerados, durante os quais pacientes poderiam transitar entre cinco estágios de incapacidade pós-AVC, baseados na escala modificada de Rankin. A probabilidade de apresentar hemorragia intracerebral no primeiro ano foi obtida do ensaio NINDS. Para os anos subsequentes, ciclos de um ano foram considerados, para contabilizar a mortalidade dos pacientes. O desfecho foi expresso em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (QALY). Tanto os custos diretos quanto os indiretos foram considerados na análise. Custos e desfecho foram descontados em 5% ao ano. RESULTADOS: No primeiro ano, o QALY ganho foi de 0,06 para ambos os gêneros, com custo incremental de R$ 2.558 para homens e R$ 2.312 para mulheres. A razão de custo-efetividade incremental em um ano foi de R$ 40.539 / QALY (USD 28.956) para homens e R$ 36.640 / QALY (USD 26.171) para mulheres. Após o segundo ano, o tratamento com alteplase reduziu o custo do tratamento (índice de Paridade do Poder de Compra US$ 1 = R$ 1,4). CONCLUSÃO: Terapia trombolítica com alteplase nas primeiras três horas após o AVC é custo-efetiva no cenário do Sistema Único de Saúde.

Letalidade e complicações da cirurgia de revascularização miocárdica no Rio de Janeiro, de 1999 a 2003

FUNDAMENTO: A cirurgia de revascularização do miocárdio (RVM) é um procedimento consolidado no tratamento das doenças isquêmicas do coração (DIC), requerendo constante avaliação. OBJETIVO: Avaliar a qualidade na RVM, através das características clínicas dos pacientes, taxas de letalidade até um ano após a alta hospitalar, causas básicas de morte e complicações pós-operatórias, em quatro hospitais públicos do Município do Rio de Janeiro, de 1999 a 2003. MÉTODOS: Foram selecionados aleatoriamente prontuários de pacientes submetidos à RVM. Informações sobre características clínicas, complicações e óbitos foram coletadas retrospectivamente dos prontuários e das declarações de óbitos. As taxas de letalidade foram estimadas nos períodos intra-hospitalar e até um ano pós-alta. RESULTADOS: As prevalências das características pré-operatórias foram: mulher: 31,9%, hipertensão arterial: 90,7%, dislipidemia: 67,4%, diabete: 37,2%, tabagismo: 22,9%, obesidade: 18,3%, doença pulmonar obstrutiva crônica: 8,2%, acidente vascular encefálico prévio: 5,8%, arteriopatia extracardíaca: 12,7%, elevação da creatinina: 4,1%, estado crítico pré-operatório: 3,7%, infarto agudo do miocárdio recente: 23,5%, angina instável: 40,8%, síndrome coronariana aguda: 50,0%, RVM prévia: 2,4%, disfunção ventricular esquerda: 27,3%, lesão de tronco da coronária esquerda: 3,9% e associada com lesão em outro sistema: 19,8%. As taxas de letalidade nos hospitais variaram de 7,0% a 14,3% no período intra-hospitalar e de 8,5% a 20,2% até um ano pós-alta. As DIC representaram as causas de mais de 80% dos óbitos. O grupo de complicações pós-operatórias mais frequente foi de hemorragia ou baixo débito pós-procedimento. Sessenta por cento dos óbitos apresentaram cinco ou mais complicações enquanto que 40% dos sobreviventes nenhuma. CONCLUSÃO: As taxas de letalidade e de complicações foram elevadas. Mesmo nos sobreviventes as complicações foram mais frequentes do que o esperado.

Validação de um escore para predição de eventos hemorrágicos em síndromes coronarianas agudas

FUNDAMENTO: Sangramento é uma complicação grave em pacientes tratados para síndromes coronarianas agudas (SCA) com antitrombóticos e terapias invasivas. Consequentemente, o benefício dessas terapias deve ser analisado contra os potenciais riscos de complicações hemorrágicas. Desta forma, a determinação de um escore para estimar o risco individual de sangramento pode representar uma importante ferramenta na tomada de decisões clínicas. OBJETIVO: Criar e validar um escore de risco de sangramento para pacientes com SCA. MÉTODOS: Foram utilizados preditores independentes de sangramento relatados pelo Registro GRACE. Variáveis com odds ratio (OR) > 2,5 nesse Registro somaram 3 pontos (histórico anterior de sangramento), OR=1,5-2,4 somaram 2 pontos (clearance de creatinina< 30 ml/min, sexo feminino) e aquelas com OR < 1,5 somaram 1 ponto (clearance entre 30 e 60 ml/min, a cada 10 anos de idade > 30, infra ou supra-desnivelamento do segmento ST, doença arterial periférica e fumo). O escore foi validado em uma coorte de 383 indivíduos com SCA. Sangramento hospitalar foi definido como queda de hematócrito > 10%, transfusão de sangue > 2 unidades, sangramento intracerebral ou sangramento fatal. RESULTADOS: A incidência de eventos hemorrágicos foi de 3,1% e a estatística-C do escore foi 0,66 (IC95% = 0,52-0,80), indicando capacidade preditiva para esses eventos. Aqueles com escore > 7 apresentaram 6% de incidência de sangramento, comparados com 1,9% se o escore era < 7 (RR=3,2; IC95%=1,04-9,9; p=0,03). Houve uma interação entre um escore > 7 e um maior risco imposto pelo tratamento com Clopidogrel (p=0,02), bloqueadores IIb/IIIa (p=0,06) e revascularização cirúrgica (p < 0,001). CONCLUSÃO: O escore discrimina o risco de sangramento e é potencialmente útil na tomada de decisão clínica em SCA.

Análise de causalidade da relação entre sangramento e letalidade de Síndromes Coronarianas Agudas

FUNDAMENTO: Eventos hemorrágicos em Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) apresentam associação independente com óbito em registros multicêntricos internacionais. No entanto, essa associação não foi testada em nosso meio e a verdadeira relação causal entre sangramento e óbito não está plenamente demonstrada. OBJETIVO: Testar as hipóteses de que: (1) sangramento maior é preditor independente de óbito hospitalar em SCA; (2) a relação entre esses dois desfechos é causal. MÉTODOS: Incluídos pacientes com critérios pré-definidos de angina instável, infarto sem supradesnivelamento do ST ou infarto com supradesnivelamento do ST. Sangramento maior durante o internamento foi definido de acordo com os tipos 3 ou 5 da Classificação Universal de Sangramento. Regressão logística e análise da sequência de eventos foram utilizadas para avaliar a associação entre sangramento e óbito. RESULTADOS: Dentre 455 pacientes estudados, 29 desenvolveram sangramento maior (6,4%; 95%IC = 4,3-9,0%). Esses indivíduos apresentaram mortalidade hospitalar de 21%, comparados a 5,6% nos pacientes sem sangramento (RR = 4,0; 95%IC = 1,8-9,1; P = 0,001). Após ajuste para escore de propensão, sangramento maior permaneceu preditor de óbito hospitalar (OR = 3,34; 95%IC = 1,2-9,5; P = 0,02). Houve 6 óbitos dentre 29 pacientes que sangraram. No entanto, análise detalhada da sequência de eventos demonstrou relação causal em apenas um caso. CONCLUSÃO: (1) Sangramento maior é preditor independente de óbito hospitalar em SCA; (2) O papel do sangramento como marcador de risco predomina sobre seu papel de fator de risco para óbito. Essa conclusão deve ser vista como geradora de hipótese a ser confirmada por estudos de maior tamanho amostral. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

O escore de risco de sangramento como preditor de mortalidade em pacientes com síndromes coronarianas agudas

FUNDAMENTO: A ocorrência de sangramento aumenta a mortalidade intra-hospitalar em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCAs), e há uma boa correlação entre os escores de risco de sangramento e a incidência de eventos hemorrágicos. No entanto, o papel dos escores de risco de sangramento como fatores preditivos de mortalidade é pouco estudado. OBJETIVO: Analisar o papel do escore de risco de sangramento como fator preditivo de mortalidade intra-hospitalar numa coorte de pacientes com SCA tratados num centro terciário de cardiologia. MÉTODOS: Dos 1.655 pacientes com SCA (547 com SCA com supra de ST e 1.118 com SCA sem supra de ST), calculou-se o escore de risco de sangramento ACUITY/HORIZONS prospectivamente em 249 pacientes e retrospectivamente nos demais 1.416. Informações sobre mortalidade e complicações hemorrágicas também foram obtidas. RESULTADOS: A idade média da população estudada foi 64,3 ± 12,6 anos e o escore de risco de sangramento médio foi 18 ± 7,7. A correlação entre sangramento e mortalidade foi altamente significativa (p < 0,001; OR = 5,29), assim como a correlação entre escore de sangramento e hemorragia intra-hospitalar (p < 0,001; OR = 1,058), e entre escore de sangramento e mortalidade intra-hospitalar (OR ajustado = 1,121, p < 0,001, área sob a curva ROC 0,753; p < 0,001). O OR ajustado e a área sob a curva ROC para a população com SCA com supra de ST foram 1,046 (p = 0,046) e 0,686 ± 0,040 (p < 0,001), respectivamente, e para SCA sem supra de ST foram 1,150 (p < 0,001) e 0,769 ± 0,036 (p < 0,001), respectivamente. CONCLUSÃO: O escore de risco de sangramento é um fator preditivo muito útil e altamente confiável para mortalidade intra-hospitalar em uma grande variedade de pacientes com SCAs, especialmente aqueles com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supra de ST.

Infecção gonocócica em rim carcinomatoso

Os A.A. observaram um caso de infecção renal gonocócica, que relatam com as necessarias minucias, tanto sob o ponto de vista clinico-cirurgico como bacteriologico. 2 - Revendo a bibliografia sobre o assunto, verificaram que as infecções renais gonocócias são raras, e rarissimas as que apresentam provas de identificação bacteriologica completa do gonocóco, como se fez no presente caso que deve figurar em 15º lugar, desde a descoberta do germen por Neisser, ha 59 anos. 3 - As provas bacteriologicas consistiram no exame bacterioscopico do sedimento urinario e pús renal, caracteres das colonias e culturas, seguidas de exames de esfregaços, provas de fermentação de glicose e maltose; sôro aglutinação e gono fixação. Todas as provas foram positivas para o gonocóco. 4- O rim não deve ser favoravel á proliferação do gonocóco, ou pela natureza do seu epitelio ou pela secreção de substancias que impeçam o seu desenvolvimento ou outra causa qualquer. Dada a frequencia das infecções gonocócicas no parelho urinario inferior, seria de esperar que, em grande numero de casos, fosse atingido o superior.5 - Como causas predisponentes a esse ataque secundario que se processa por vias sanguinea, linfatica ou contiguidade, cita Uhle as seguintes: 1º - perturbações congenitas, lesões obstrutoras, principalmente do ureter. 2º - calculos, tumores, etc. 3º - traumatismos seguidos de rutura e hemorragia e 4º - antecedentes patologícos não demonstrados. O nosso caso cabe no 2º paragrafo. O rim apresentava um tumor maligno e tinha inumeros calculos. 6 - Depois que o rim foi retirado pela intervenção cirurgica, que correu sem acidentes, o doente entrou logo a melhorar, tendo alta curado, do Hospital. Nada tem havido, até a presente data, que faça suspeitar, no desenvolvimento de qualquer metastase do tumor. Aliás, a operação foi indicada em virtude do estado infeccioso, sendo posterior á mesma a descoberta do carcinoma. 7 - Interessante referir tambem que, muito embora o rim estivesse atacado pelo gonocóco, o aparelho urinario inferior nada acusou nesse sentido, nem antes da operação, nem depois do doente ter tido alta. 8 - Casos como o presente, se bem que raros, pois que assim se têm mostrado nos centros onde a pesquiza é sistematica, devem aparecer outras vezes, sendo, portanto, sempre aconselhavel o exame bacteriologico dos casos de infecções renais supuradas.

Patologia da infecção experimental de roedores domésticos com diferentes cepas de Yersinia pestis

Os autores estudaram 253 ratos domésticos (Rattus norvegicus e Rattus r. frugivorus), infectados experimentalmente (via subcutânea) com duas cepas de Yersinia pestis (cepas "PEXU-19" e "RANGEL"), isoladas de roedores silvestres capturados no nordeste brasileiro (Exú - Pernambuco) e na Venezuela, respectivamente, as quais foram mantidas em meio de cultura e subinoculadas periodicamente. A sobrevida dos animais infectados variou de dois a sete dias, sendo os sobreviventes sacrificados no 20º dia após a data da inoculação. Para cada uma das duas espécies de rato, foram empregadas cargas infectantes de intensidades diferentes (750 - 4.250; 7.500 - 41.250 e 75.000 - 750.000 bacilos), correspondentes a cada uma das duas cepas de Y. pestis utilizadas. A patologia foi estudada em relação ao fígado, baço, pulmão e linfonodo inguinal, órgãos onde as lesões se mostraram mais exuberantes. As lesões hepáticas foram essencialmente representadas por congestão, necrose coagulativa multifocal e infiltração inflamatória aguda portal e sinusoidal, com formação de microabscessos. No baço ocorreu atrofia acentuada dos folículos linfóides de Malpighi, congestão, hemorragia e esplemite aguda abscedada. No pulmão, foi achado freqüente a pneumonite aguda, ás vezes acompanhada de abscessos. De um modo geral, a cepa PEXU-19 revelou maior poder patogênico que a cepa RANGEL, embora, em relação à espécie de roedor infectado não tenha sido possível surpreender diferenças quanto á sua susceptibilidade frente ás duas cepas Y. pestis utilizadas no presente trabalho.

Avaliação do desenvolvimento inicial de crianças nascidas pré-termo

O nascimento prematuro é um evento que traz implicações ao desenvolvimento saudável da criança. Diversos estudos têm sido desenvolvidos sobre a avaliação de crianças nascidas pré-termo e a influência de múltiplos fatores de risco na trajetória de desenvolvimento. Este estudo realizou uma revisão sistemática da literatura de 2000 a 2005 sobre a avaliação do desenvolvimento de crianças pré-termo até 24 meses de idade. Os fatores de risco biológicos estiveram presentes em todos os estudos, destacando-se a hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante, doença pulmonar crônica e retardo do crescimento intra-uterino como os mais estudados. O desenvolvimento motor da criança foi a área mais investigada. Quanto à idade, as primeiras avaliações foram direcionadas aos seis primeiros meses de vida. O risco neonatal, baixo peso ao nascimento, sexo masculino do bebê, lesões cerebrais e movimentos espontâneos anormais nas primeiras semanas foram fatores preditores do desenvolvimento das crianças pré-termo aos dois anos de idade.

Indicadores clínicos e pré-hospitalares de sobrevivência no trauma fechado: uma análise multivariada

O objetivo do estudo foi identificar os indicadores clínicos e pré-hospitalares associados à sobrevivência de vítimas de trauma fechado. Foram utilizadas a análise de sobrevivência de Kaplan Meier, e de Riscos Proporcionais de Cox, para analisar a associação de 33 variáveis ao óbito precoce e tardio, propondo modelos multivariados. Os modelos finais até 48h pós-trauma evidenciaram altos coeficientes de risco promovidos pelas lesões abdominais, Injury Severity Score >25, procedimentos respiratórios avançados e compressões torácicas pré-hospitalares. No modelo até 7 dias, a pressão arterial sistólica na cena do acidente, se menor de 75mmHg, foi associada a maior risco de óbito e se ausente, foi associada ao mais elevado risco de óbito após 7 dias. A reposição de volume pré-hospitalar apresentou efeito protetor em todos os períodos. Os resultados sugerem que a magnitude da hipoxemia e da instabilidade hemodinâmica diante da hemorragia, influenciaram de forma significante o óbito precoce e tardio desse grupo de vítimas.

Óbitos maternos em uma maternidade pública de Fortaleza: um estudo epidemiológico

O objetivo do estudo foi analisar os óbitos maternos ocorridos em uma Maternidade Pública de Fortaleza-CE e identificar a existência de associações entre o momento do óbito e as causas do óbito. Foram revisados prontuários, declarações de óbito e fichas de notificação referentes aos 96 óbitos maternos ocorridos entre 2000 e 2008. O tipo de parto mais prevalente foi o cesáreo (45;46,8%) e as causas de óbitos mais evidenciadas foram: síndrome hipertensiva (27;28,1%); infecção (17;17,7%); e hemorragia (16;16,7%). Houve associação estatística significante entre: cesariana e as causas de óbito síndrome hipertensiva e infecção (x²:14,40, p:0,00; x²:4,02, p:0,04); mortes ocorridas no puerpério e síndrome hipertensiva (x²:6,13, p:0,01) e infecção (x²:7,65, p:0,00). A caracterização desses óbitos auxilia no reconhecimento dos grupos de risco e na elaboração de medidas preventivas.

Nódulos com sinal do halo na aspergilose pulmonar angioinvasiva: correlação da tomografia computadorizada de alta resolução com a anatomopatologia

O objetivo do trabalho é apresentar os achados precoces da aspergilose angioinvasiva na tomografia computadorizada de alta resolução e correlacioná-los com a anatomopatologia. Foram analisadas as tomografias computadorizadas de alta resolução de dois pacientes com aspergilose angioinvasiva, ambos com leucemia, e feita a correlação com os achados de necropsia. Os nódulos corresponderam a infartos hemorrágicos, com necrose de coagulação, permeados por hifas dos fungos. O halo em vidro fosco correspondeu a hemorragia intra-alveolar. Os nódulos com sinal do halo observados na tomografia computadorizada de alta resolução de pacientes com aspergilose angioinvasiva apresentaram estreita correlação com os aspectos anatomopatológicos. As alterações dos nódulos com sinal do halo demonstradas à anatomia patológica explicam claramente as características da lesão à tomografia computadorizada de alta resolução.

Aspectos ultra-sonográficos da neoplasia epitelial papilífera sólido-cística do pâncreas

Os autores relatam os aspectos clínicos, macroscópicos e ultra-sonográficos em 11 pacientes com neoplasia epitelial papilífera sólido-cística (NEPSC) de pâncreas avaliados prospectivamente. Dez pacientes eram do sexo feminino e um era do sexo masculino, com idades entre 15 e 75 anos (média de 27 anos). Todos os pacientes tiveram diagnóstico de NEPSC de pâncreas comprovado por exame histopatológico e foram submetidos a exames de ultra-sonografia no pré-operatório. Foram avaliadas as dimensões, a localização e os aspectos ultra-sonográficos dos tumores, realizando-se correlação com suas características macroscópicas. O diâmetro transverso médio das lesões foi de 8,7 cm (variação: 4,2 a 16,0 cm). Três localizavam-se na cabeça, três no corpo e cinco na cauda do pâncreas. Todas as lesões tinham algum grau de hemorragia intratumoral e eram bem delimitadas e encapsuladas. Em todos os casos houve correlação completa entre o aspecto macroscópico dos tumores com os achados da ultra-sonografia. Os tumores eram predominantemente sólidos em três casos (27,3%), císticos em um (9,1%) e com aspecto sólido-cístico em sete (63,6%). Foram identificadas calcificações, predominantemente periféricas, em quatro (36,4%) dos 11 pacientes. Todos os tumores estabeleciam contato com algum segmento do eixo venoso espleno-mesentérico-portal. Em apenas um caso foi confirmada invasão vascular tumoral. Não foram identificadas metástases ganglionares ou a distância em nenhum paciente. Os autores concluem que as características ultra-sonográficas se correlacionaram com os aspectos macroscópicos das lesões em todos os casos, e que, embora não-específicas, elas são bastante sugestivas do diagnóstico de NEPSC se analisadas no contexto clínico apropriado.

Lesões traumáticas do mediastino: aspectos na tomografia computadorizada

As lesões traumáticas mediastinais constituem achados pouco freqüentes no trauma torácico, mas são de extrema importância, por representarem mau prognóstico, dada a sua gravidade e lesões associadas. O trauma mediastinal é cada vez mais diagnosticado pela tomografia computadorizada, em especial pelo rápido tempo de aquisição decorrente da técnica helicoidal, que permite a avaliação de pacientes em estado grave, possibilitando a adoção de conduta terapêutica eficiente. Os autores estudaram 11 pacientes com trauma torácico submetidos a tomografia computadorizada, os quais apresentaram lesões mediastinais. A hemorragia mediastinal representou a lesão mais comum nesta casuística, manifestando-se sob a forma de infiltração da gordura mediastinal, com a presença de material denso permeando os espaços mediastinais, ou sob a forma de hematoma. O hemopericárdio representou a segunda lesão mais comum, caracterizado por material denso ou líquido no interior do pericárdio. As lesões aórticas foram observadas em três casos, caracterizadas por irregularidade parietal no contorno aórtico ou por pseudo-aneurisma. Neste trabalho o trauma torácico fechado foi observado em seis casos, enquanto o trauma aberto ocorreu em cinco pacientes. As causas de trauma fechado foram atropelamento, colisão automobilística e queda de altura. A forma penetrante de traumatismo torácico decorreu de dois modos de agressão: lesão por arma de fogo e lesão por arma branca

Avaliação ultra-sonográfica e ao Doppler dos TIPS (anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular)

A anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) compreende a técnica mais recente e mais popular para o alívio da hipertensão portal sintomática, especialmente para os casos com varizes e hemorragia digestiva alta, e menos comumente para o tratamento da ascite refratária. Os TIPS podem apresentar complicações após sua colocação, como as estenoses e oclusões. A ultra-sonografia e o Doppler permitem o estudo dos TIPS de uma forma não invasiva. Neste artigo os autores relatam os achados recentes à ultra-sonografia e ao Doppler nos casos de funcionamento normal e anormal (estenoses/oclusões) dos TIPS.

Embolização arterial seletiva em fístula arteriovenosa uterina pós-traumática

Malformações arteriovenosas uterinas são pouco freqüentes. Os autores relatam um caso de fístula arteriovenosa traumática tratada por embolização seletiva das artérias uterinas, método que tem sido utilizado no controle da hemorragia pós-parto e hemorragia resultante de malignidade pélvica. Uma discussão é apresentada para ressaltar uma conseqüência da perfuração uterina e o controle da hemorragia sem sacrificar a fertilidade.