A videolaparoscopia na apendicite aguda na mulher em idade fértil

O diagnóstico de apendicite aguda na mulher em idade fértil é um desafio para o cirurgião devido ao alto índice de explorações cirúrgicas negativas. O objetivo deste trabalho foi estabelecer um índice de probabilidade diagnóstica e o valor da videolaparoscopia nestes casos. Foram analisadas, prospectivamente, 34 mulheres em idade fértil referendadas para o serviço com diagnóstico de apendicite aguda. As pacientes foram submetidas à videolaparoscopia de urgência, e o tratamento cirúrgico, quando indicado, foi realizado por videolaparoscopia sempre que possível. Entre as 34 pacientes, 17 apresentaram apendicite aguda à videolaparoscopia, sendo que 15 delas foram operadas por esta via. As 17 pacientes que apresentaram outro diagnóstico à videolaparoscopia não necessitaram de qualquer tratamento cirúrgico em 13 casos, sendo que quatro pacientes foram submetidas a operação por via aberta. O quadro clínico foi medido por um índice de probabilidade para apendicite aguda, e os resultados videolaparoscópicos foram relacionados a este índice. A conclusão é que a videolaparoscopia é um instrumento importante na abordagem propedêutica e terapêutica do abdome agudo da mulher em idade fértil, possibilitando uma maior precisão diagnóstica nestes casos e evitando laparotomias não terapêuticas.

Tratamento cirúrgico da litíase biliar em idosos experiência em hospital de ensino

O receio de graves complicações pós-operatórias tem inibido muitas das indicações cirúrgicas da litíase biliar no paciente idoso sintomático. A finalidade principal deste trabalho foi averiguar a extensão real desse problema no Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do HSPE-FMO. Foram estudados 185 idosos portadores de litíase biliar com idade média de 73,0 ± 6,2 anos, no período de seis anos (1990-1995). Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a idade: I - com 118 (63,8%) pacientes de 60 a 74 anos e o II - com 67 (36,2%) pacientes entre 75 e 90 anos. O número de doentes do sexo masculino foi proporcionalmente maior no grupo II (p<0,02). Os sintomas foram similares nos dois grupos de enfermos. A maioria dos doentes foi submetida à operação eletiva-163 (88,1 %) sendo 22 (11,9%) operados de urgência por colecistite aguda. Maior número de cirurgias de urgência incidiu no grupo 11 (19,4% contra 7,6%). A colecistectomia foi realizada em todos os doentes. Cirurgia complementar indicada pela presença de coledocolitíase (15,1 %) e estenose papilar (2,7%) foi necessária em 38 (20,5%) deles, sendo maior no grupo II. A coledocolitotomia foi realizada em 28 (15,1%) doentes, a anastomose biliodigestiva em sete (3,8%) e a papilotomia em cinco (2,7%) doentes, não diferindo entre os dois grupos. Complicações pós-operatórias ocorreram em 37 (20%) doentes e foram as mesmas nos dois grupos. Não houve óbitos. Nossos resultados demonstram que a colecistectomia eletiva pode ser realizada com baixa morbidade e sem mortalidade em idosos, quando se impede a demora da indicação operatória em pacientes sintomáticos.

Tratamento cirúrgico do megacólon chagásico: retocolectomia abdominal com anastomose colorretal mecânica término-lateral

Trinta e cinco doentes portadores de megacólon chagásico foram operados pela técnica da retocolectomia abdominal com anastomose colorretal mecânica término-lateral durante o período de 1993 a 1997. Vinte (57,14%) doentes eram do sexo feminino e 15 (42,85%) do masculino. A idade variou de 27 a 76 anos, com média de 51 anos. A operação constou de ressecção do segmento dilatado, sepultamento do coto retal na altura da reflexão peritoneal com grampeador, dissecção do espaço retrorretal até o plano dos músculos elevadores e anastomose colorretal mecânica término-lateral posterior. Em quatro (11,42%) doentes a anastomose foi anterior. Em três (8,57%) doentes, o teste de escape da anastomose foi positivo, o que obrigou a complementação manual da sutura em dois (5,71 %) e sutura e ostomia derivativa em um (2,85%). Ocorreram sete (20,00%) complicações pós-operatórias precoces, sendo quatro consideradas relevantes (11,42%) e quatro (11,42%) complicações tardias. Houve um (2,85%) óbito por complicação clínica. Os doentes submetidos a colostomia foram reoperados para fechamento da mesma sem intercorrências. A totalidade dos doentes apresenta hábito intestinal normal. Não houve referências a alterações gênito-urinárias, nem a incontinência fecal. A anastomose foi tocada ou visibilizada em todos os pacientes examinados, durante o seguimento ambulatorial. Não houve casos de fecaloma no coto retal. Embora os resultados iniciais sejam bastante satisfatórios, é necessário maior tempo de observação para se avaliar a possibilidade de recidiva.

Fístula colecistogástrica

The authors report two cases of cholecistogastric fistula, both in female patients. These patients presented abdominal pain and dispeptic hipostenic syndrome, being diagnosed as calculous cholecistopathy. ln one patient, gastroduodenoscopy showed a fistula orifice in the stomach. ln the other case, the diagnosis was only made during the operation. The surgical procedure was cholecistectomy and gastric suture, with satisfatory postoperative evolution.

Análise das alterações histopatológicas dos fígado de ratos pré-tratados com alopurinol e submetidos à isquemia: reperfusão hepática

OBJETIVO: As espécies ativas de oxigênio (EAO), originadas pela ação da enzima xantina-oxidase, têm importância na fisiopatologia da síndrome isquêmica-reperfusional. Foi nosso objetivo verificar o possível efeito citoprotetor do alopurinol (inibidor da xantina-oxidase) sobre as alterações histológicas decorrentes da isquemia-reperfusão hepática. MÉTODOS: Utilizaram-se 60 ratos Wistar assim divididos: grupo 1(n=20): pré-tratado com alopurinol e submetido à laparotomia e à exposição do pedículo hepático por 45 min.; grupo 2 (n=20): tratado com alopurinol e submetido à isquemia hepática seletiva por 45 min.; e grupo 3 (n=20): submetido apenas à isquemia por 45 min. A cada 24 horas, durante quatro dias, cinco animais de cada grupo foram submetidos a hepatectomias parciais para estudo histopatológico. RESULTADOS: Na análise das 24h, houve aumento significativo da congestão vascular e da necrose nos grupos de animais submetidos à isquemia (2 e 3) quando comparados aos do grupo controle (grupo 1) (p<0,05). Na análise das 48h, os resultados se repetiram em relação à necrose hepática. Não se observaram diferenças significativas nos tempos de 72 e 96h. Além disso, no período das 24h, verificou-se uma diminuição significativa da necrose nos animais submetidos à isquemia e pré-tratados com alopurinol quando comparados ao grupo não tratado. CONCLUSÕES: A isquemia transitória normotérmica hepática causa significativas alterações histopatológicas nos fígados de ratos. Em nosso estudo, o alopurinol exerceu efeito benéfico em relação à necrose hepatocitária, o que reforça o envolvimento da enzima xantina oxidase no dano decorrente da isquemia-reperfusão hepática.

Tratamento cirúrgico do linfoma gástrico primário

OBJETIVO: o objetivo deste estudo retrospectivo foi analisar os resultados de 25 doentes com linfoma gástrico primário operados com intenção curativa. MÉTODO: os dados foram obtidos pela revisão dos prontuários e contato com os doentes ou familiares. A doença foi estadiada pelo sistema Ann Arbor modificado por Musshoff e Schmidt-Vollmer e a classificação histológica utilizada foi o sistema de Kiel. O esquema de radioterapia utilizado foi o CHOP e a radioterapia aplicada foi de 2000 a 4000 cGy. RESULTADOS: os sintomas e sinais clínicos assemelhavam-se aos da doença péptica ulcerosa ou do carcinoma gástrico Obteve-se o diagnóstico pré-operatório pela biópsia endoscópica em três casos e a exploração cirúrgica foi necessária para o diagnóstico nos restantes. No pré-operatório, sete doentes (30,4%) foram submetidos ao mielograma, que foi normal. Todos os pacientes foram submetidos à ressecção (12 gastrectomias subtotais e 13 gastrectomias totais) com retirada dos linfonodos regionais. Dez doentes (40%) receberam tratamento complementar (quimioterapia e/ou radioterapia). O estadiamento foi significativamente mais avançado nas lesões fundocárdicas e nos mais idosos e a sobrevida média foi de 31,5 meses. CONCLUSÕES: nesta série, as variáveis que influenciaram significativamente os índices de sobrevida foram a idade e o estádio avançados, o tamanho da lesão maior que 6,0cm e a realização do tratamento adjuvante pós-operatório (p< 0,05). Estes resultados sugerem que a ressecção completa da lesão com linfonodos adjacentes, acompanhada de tratamento adjuvante, constitui a melhor abordagem do linfoma gástrico primário ressecável.

Reservação da arcada vascular do cólon direito para o alongamento mesenterial na cirurgia do reservatório ileal

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da preservação da arcada vascular do cólon direito (AVCD) na manutenção da perfusão sangüínea do reservatório após manobras de alongamento do mesentério ileal. MÉTODOS: O estudo incluiu 46 pacientes (janeiro/1990 a julho/2000, para o tratamento de retocolite ulcerativa (RCU) e polipose adenomatosa familiar (PAF), que foram divididos em dois grupos: grupo com preservação da arcada (CPA), 27 pacientes, média de idade - 34,0 (19-53) anos, 15 (55,6%) eram do sexo feminino e 24 (88,9%) eram brancos; e grupo sem preservação da arcada (SPA), 19 pacientes, média de idade 41,5 (13 - 62) anos, oito (42,1%) eram do sexo feminino e 18 (94,8%) eram brancos. Trinta pacientes (65,2%) apresentavam RCU e 16 (34,7%) PAF. Foram comparadas a ocorrência de complicações atribuídas à má perfusão sangüínea ou tensão na anastomose ileoanal, assim como as indicações de reoperações. RESULTADOS: No grupo CPA, em quatro pacientes (18,5%), as complicações estavam relacionadas ao comprometimento da viabilidade intestinal ou à tensão ao nível da anastomose. No grupo SPA, estas complicações ocorreram em sete pacientes (36,9%). Foram reoperados três pacientes (11,1%) do grupo CPA, por causas relacionadas ou à má perfusão sangüínea ou à tensão excessiva no nível da anastomose e no grupo SPA cinco (26,3%), pela mesma causa. CONCLUSÕES: Apesar das limitações metodológicas, observou-se tendência para menor ocorrência de complicações isquêmicas no grupo com preservação da AVCD. Quando o abaixamento do reservatório ileal tem que ser ao nível da linha pectínea, torna-se importante a perfusão sangüínea via AVCD como auxiliar na preservação de sua viabilidade.

Cirurgia da obesidade mórbida por videolaparoscopia

OBJETIVO: Demonstrar nossa experiência com a gastroplastia em Y de Roux por videolaparoscopia (GYRL), usando pequena bolsa gástrica e anastomose jejunal com grampeador circular. A gastroplastia com desvio em Y de Roux é uma das operações mais comuns para o tratamento da obesidade mórbida. Técnicas por laparoscopia têm sido relatadas, mas descrevem maior tempo operatório e maiores complicações quando comparadas com a cirurgia aberta. A abordagem por videocirurgia continua a ser um desafio mesmo para os cirurgiões mais experientes. MÉTODO: De setembro de 1999 a maio de 2001, 102 pacientes foram submetidos à gastroplastia em Y de Roux. A anastomose jejuno-jejunal foi feita a uma distância de 100cm a 150cm de acordo com o índice de massa corporal (IMC). Uma análise prospectiva identificou o índice de fístula e de estenose pós-operatória e a conduta em uma série consecutiva de pacientes, submetidos a GYRL com anastomose gastrojejunal realizada com grampeador circular 25mm ou 28mm. Nos últimos dez casos esta anastomose foi executada com sutura manual. RESULTADOS:. A média etária foi de 37,5 anos (17-62) e a média de IMC foi de 50,3kg/m² (35-78). O tempo operatório variou de 55min a 210min com média de 119min. O tempo médio de internação foi 4,3 dias (2-10). Dois pacientes superobesos tiveram a cirurgia convertida para o procedimento aberto por dificuldades técnicas. Houve dois óbitos (1,9%), ambos por embolia pulmonar. Houve uma fístula (0,9%) da anastomose gastrojejunal tratada conservadoramente. Quinze pacientes (14,7%), desenvolveram estenose na anastomose e necessitaram de dilatação endoscópica. Nove pacientes sofreram uma única dilatação e seis receberam duas a quatro dilatações e permaneceram sem disfagia. Vinte pacientes foram avaliados após um ano e mostraram uma média de IMC 33,4kg/m² (24-44). CONCLUSÃO: A GYRL com anastomose gastrojejunal com grampeador é segura e efetiva. Ocorreram estenoses que foram tratadas com dilatação endoscópica, mas, com o uso do grampeador circular de 28mm ou sutura manual, não mais aconteceram. Os dois óbitos ocorreram em superobesos, em que a intervenção foi convertida para procedimento aberto e evoluíram com embolia pulmonar irreversível.

Transplante de fígado em hospital universitário do Recife: resultados iniciais

OBJETIVO: Apresentar a experiência e enfatizar o aprendizado obtido em um programa incipiente de transplante hepático desenvolvido em Hospital Universitário de Recife-PE. MÉTODO: Foram estudados os primeiros 20 pacientes submetidos a transplante ortotópico de fígado, de maneira simplificada, no período de agosto de 1999 a março de 2002. Foram analisadas as indicações, a reserva funcional hepática pré-operatória, o volume de sangue transfundido, o tempo de isquemia, o tempo de permanência em UTI, a morbidade e a mortalidade. A cirrose por vírus C foi a indicação de transplante em 9 pacientes (45%), seguida de cirrose alcoólica em 7 (35%). Quarenta e cinco por cento dos pacientes foram classificados como CHILD-PUGH A, 35% como B, e apenas 20% como C. RESULTADOS: O tempo de isquemia médio foi de 9h 09' (+ 2h 33'). Foram utilizadas em média 2,88 (+ 2,11) unidades de hemácias. A técnica empregada foi a convencional sem bypass em 90% dos casos e piggyback nos restantes. No pós-operatório, houve um caso de trombose de artéria hepática e outro de veia porta. Oito pacientes apresentaram complicações biliares, todas resolvidas por via endoscópica ou percutânea. A sobrevida global é de 100%, no período de seguimento de 2 a 32 meses. CONCLUSÃO: Conclui-se que é possível realizar transplantes de fígado, com bons resultados, em hospital universitário do Nordeste do Brasil, desde que se reúnam as mínimas condições de estrutura física e recursos humanos.

Pneumoperitôneo progressivo no pré-operatório de hérnias incisionais volumosas

OBJETIVO: Avaliar o pneumoperitôneo no preparo pré-operatório de pacientes portadores de hérnias incisionais volumosas. MÉTODO: Foram estudados cinco pacientes portadores de hérnias incisionais volumosas, encaminhados ao Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ, no período de agosto de 1994 a abril de 1997. Foi efetuado pneumoperitôneo progressivo, complementando a terapêutica pré-operatória instituída nestes pacientes. RESULTADOS: Não houve intercorrências durante os procedimentos de instalação do pneumoperitôneo. Um paciente - o único do sexo masculino - não aceitou bem a expansão intra-abdominal e decidiu interromper o tratamento. As cirurgias se mostraram tecnicamente facilitadas: em três casos foi possível a sutura direta da aponeurose comprometida, sendo necessário o uso de tela de polipropileno em apenas um paciente. O acompanhamento de 15 a 47 meses mostrou boa evolução e ausência de recidivas. CONCLUSÃO: O pneumoperitônio progressivo nos pacientes estudados, portadores de hérnias incisionais volumosas, se mostrou um método simples e eficaz do preparo pré-operatório.

Retalho sural estendido de pedículo distal

OBJETIVO: Mostrar a possibilidade da utilização do 1/3 proximal da perna como região doadora para o retalho fasciocutâneo sural de pedículo distal. MÉTODO: Estudo prospectivo de cinco casos operados para o tratamento de feridas de diversas etiologias na região distal da perna e pé, com utilização de retalho sural de pedículo distal abrangendo tecido da região superior da perna. Os tamanhos dos retalhos, e dos pedículos, e a incidência de perda parcial e total dos retalhos foram avaliados. RESULTADOS: Todos os casos tiveram uma evolução final satisfatória, com cicatrização da ferida e preservação anatômica e funcional do membro. Houve necrose parcial da área cutânea em dois retalhos. Não houve perda total de nenhum dos retalhos. Em dois casos necessitamos de mais de um tempo cirúrgico. CONCLUSÕES: A utilização de tecido fasciocutâneo da região superior da perna, correspondente ao trajeto subfascial do nervo, é possível e confere ao cirurgião a possibilidade de confeccionar retalhos mais amplos para tratar lesões mais extensas do tornozelo ou com pedículos mais longos para tratar as regiões do retropé e mediopé.

Transposicão da veia gástrica esquerda ou da veia mesentérica inferior como alternativas de revascularizacão portal no transplante ortotópico de fígado

OBJETIVO: Apresentar e discutir indicações e resultados iniciais de duas alternativas técnicas para reconstrução portal em receptores de transplante hepático com veia porta trombosada ou hipoplásica. MÉTODO: São apresentados três casos de transplante hepático em portadores de veia porta imprestável para revascularização do enxerto. Constatada essa inadequação, por ausência de calibre e fluxo mínimos para uma anastomose segura com a veia porta do doador, a veia gástrica esquerda (duas vezes) ou a veia mesentérica inferior do receptor foi dissecada, ligada distalmente, transposta e anastomosada com a veia porta do doador. RESULTADOS: Nos três casos, as anastomoses resultaram isodiamétricas, sem torsões ou acotovelamentos, permitindo uma revascularização do enxerto homogênea, adequada do ponto de vista macroscópico e funcional, comprovada pela evolução favorável e por fluxometria Doppler pós-operatória. CONCLUSÕES: Os autores concluem que a veia gástrica esquerda e a veia mesentérica inferior podem se constituir em boas alternativas para a reconstrução portal de receptores de transplante hepático com veia porta inadequada.

Tela de polipropileno: estudo do efeito de esterilização na estrutura em fragmentos de tela para reutilização em cirurgia de hérnia

OBJETIVO: Estudar os efeitos de múltiplas esterilizações em formaldeido em baixa temperatura, na estrutura molecular (físico-químico) e no desenvolvimento de microorganismos na tela de polipropileno, utilizada na correção cirúrgica das diferentes hérnias da parede abdominal. MÉTODO: Utilizou-se tela de polipropileno plana padrão (Ethicon), de 15cm x 15cm, a qual foi recortada em fragmentos iguais de 2cm x 1cm, após múltiplas esterilizações. Foram denominadas amostras A (controle), A1 (uma esterilização) e A3 (três esterilizações); e B (controle), B1 (uma esterilização), B2 (duas esterilizações), B3 (três esterilizações), B4 (quatro esterilizações) e B5 (cinco esterilizações). As amostras A foram submetidas à análise por Espectroscopia no Infravermelho (FTIR) e Microscopia Eletrônica por Varredura (MEV) e as amostras B foram semeadas em meios de "Brain Heart Infusion" (BHI), Ágar Sabouraud Dextrosado e Ágar Chocolate (hemácias de carneiro a 5%). RESULTADOS: A análise comparativa das amostras A, A1 e A3 revela suficientes evidências experimentais de que sejam idênticas, do ponto de vista da composição, mantendo, inclusive, os mesmos padrões de porosidade. Nas amostras B1, B2, B3, B4 e B5 não houve desenvolvimento de microorganismos nos fragmentos submetidos até cinco esterilizações. CONCLUSÕES: A tela de polipropileno não sofre alterações na sua estrutura molecular, podendo ser submetida até cinco esterilizações, sem que ocorra o desenvolvimento de microorganismos nas amostras.

Transplante de fígado a partir de doadores em assistolia: resultados iniciais do grupo de transplante de fígado do Hospital Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco

OBJETIVO: Relatar a experiência inicial do Grupo de Transplante de Fígado do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife - PE, com doadores de fígado em assistolia. MÉTODO: Foram revistos os dados referentes a seis transplantes hepáticos, realizados entre outubro de 2002 e setembro de 2004, com órgãos obtidos de doadores em assistolia. RESULTADOS: Não houve disfunção primária do enxerto. Complicações biliares e vasculares não foram observadas. Todos os pacientes receberam alta hospitalar em boas condições clínicas. CONCLUSÕES: Embora se trate de uma experiência pequena, bons resultados iniciais foram obtidos com transplante hepáticos realizados a partir de doadores em assitolia.

Criação do pneumoperitônio mediante punção com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo: ensaio clínico, prospectivo e randomizado

OBJETIVO: Na criação do pneumoperitônio com agulha de Veress por punção na linha média do abdome têm sido relatados acidentes que, apesar de raros, afetam freqüentemente os grandes vasos. O objetivo desta pesquisa é testar a eficácia da punção alternativa no hipocôndrio esquerdo e avaliar a eficácia e segurança desta punção. MÉTODO: Sessenta e dois pacientes distribuídos aleatoriamente em dois grupos foram estudados prospectivamente: grupo HE, punção no hipocôndrio esquerdo (n = 30), e grupo LM, punção na linha média do abdome (n = 32). Foram avaliados os testes de posicionamento da agulha, o número de tentativas frustradas e a duração da instalação do pneumoperitônio. Os fluxos correntes, as pressões intraperitoneais e os volumes injetados foram registrados a cada 20 segundos, até 12mmHg. RESULTADOS: Os testes de posicionamento foram positivos em ambos os grupos. Ocorreram duas tentativas infrutíferas de punção no grupo LM e uma no grupo HE. O tempo de duração para o estabelecimento do pneumoperitônio foi em média de 3 minutos e 46 segundos para o Grupo HE e de 4 minutos e 2 segundos para o grupo LM. As médias dos fluxos, das pressões e dos volumes foram respectivamente equivalentes entre os grupos. A análise estatística demonstrou que a punção no HE foi tão eficaz no estabelecimento do pneumoperitônio quanto a punção na LM do abdome. CONCLUSÕES: A punção no HE deve ser o local de escolha para a punção com agulha de Veress na criação do pneumoperitônio artificial pela técnica fechada, por ser segura e eficaz.