Estamos Ensinando o que É Necessário sobre Doenças Reumatológicas?

Condições musculoesqueléticas foram identificadas como a principal causa de dor crônica e incapacidade em todo o mundo. É necessário que o estudante de Medicina entre em contato com as doenças mais frequentemente observadas na prática diária, a fim de se minimizarem as dificuldades do futuro profissional no manejo destas condições. Objetivou-se determinar a prevalência das doenças reumáticas entre os pacientes atendidos no ambulatório de Reumatologia do Centro Universitário do Estado do Pará (Cesupa). Um estudo retrospectivo foi realizado por meio da análise de prontuários de pacientes atendidos de outubro de 2013 a abril de 2014. Os dados de 255 pacientes foram incluídos, sendo 223 (87,5%) do sexo feminino, com idades de 47,69 ± 15,99 anos. Dentre as 344 doenças diagnosticadas, houve predomínio de osteoartrite (23,54%), seguida de artrite reumatoide (20,05%), colagenoses (17,44%) e reumatismo de partes moles (15,69%). Conclui-se que o perfil de doenças com o qual os graduandos têm tido maior contato é, em parte, compatível com o perfil de afecções musculoesqueléticas mais comuns. Preocupa, porém, a baixa frequência de doenças como gota, cervicalgia e lombalgia, devendo a instituição otimizar oportunidades de contato com pacientes com tais doenças.

Procedimento estatístico para validação de escalas diagramáticas na quantificação de doenças

Na validação de escalas diagramáticas de doenças é comum utilizar a regressão linear simples para testar a identidade entre dados estimados e valores reais de severidade de doença. Nestes casos, após ajustar a regressão linear, as hipóteses H01: β0 = 0 e H02: β1 = 1 ão testadas, mas não de forma simultânea, ou seja, se β0 = 0 ao mesmo tempo em que β1 = 1, ou, se β1 = 1 ao mesmo tempo em que β0 = 0. O objetivo deste trabalho foi propor um novo procedimento estatístico para validação de escalas diagramáticas, denominado L&O. Este procedimento resulta da combinação do teste F, modificado por Graybill (1976), teste t para o erro médio e análises do coeficiente de correlação linear. Este procedimento foi aplicado para testar a identidade entre valores estimados e valores reais de severidade da doença causada por Quambalaria eucalypti em eucalipto. Os resultados mostraram que o procedimento estatístico foi eficiente, não subjetivo e permitiu também testar a identidade entre quaisquer dois vetores ou grupos de dados quantitativos.

A mediastinoscopia no diagnóstico de doenças intratorácicas

A mediastinoscopia cervical, desenvolvida por Carlens em 1959, é usada principalmente para avaliação dos linfonodos mediastinais nos pacientes portadores de câncer do pulmão candidatos a tratamento cirúrgico. No entanto, a exploração desta região pode também identificar outras doenças como sarcoidose, tuberculose, micoses e doenças neoplásicas que envolvem o mediastino ântero-superior. Neste estudo analisamos o prontuário de 125 pacientes submetidos à mediastinoscopia com finalidade de diagnosticar doenças intratorácicas. A técnica utilizada foi: cervical em 103, anterior em 7, e cervical e anterior combinadas em 15 pacientes. Oitenta pacientes eram do sexo masculino e 45 do sexo feminino. A idade variou de 13 a 75 anos. O exame foi realizado com anestesia geral e intubação orotraqueal em todos os pacientes exceto em dois nos quais foi utilizada anestesia local, sedação e suplementação de oxigênio por máscara. O diagnóstico mais freqüente foi o de carcinoma (36,8%), seguido de linfoma (16%) e sarcoidose (14,4%). Em nove pacientes, o exame foi inconclusivo, o que corresponde a um índice de falha do método de 7,2%. Onze pacientes portadores de síndrome de cava superior foram submetidos ao exame sem complicações adicionais, exceto um paciente que sofreu agravamento da síndrome. Conclui-se que a mediastinoscopia é um procedimento seguro e com baixo índice de complicações, e que pode ser utilizado com segurança nos pacientes portadores de massa mediastinal, ou linfonodomegalias, principalmente nas regiões paratraqueais.

Radioterapia e cirurgia na abordagem do câncer do reto: revisão de literatura, fatores prognósticos e resultados de tratamento

O objetivo principal deste estudo foi avaliar os resultados da cirurgia isolada ou associada a radioterapia pré-operatória em pacientes portadores de adenocarcinoma do reto. Foram analisados retrospectivamente 96 pacientes submetidos a cirurgias curativas entre 1972 e 1993. A análise visou, principalmente, comparar as taxas de sobrevida global em cinco anos e de recidiva local. Quarenta e seis pacientes tratados por cirurgias isoladas tiveram taxas de sobrevida em cinco anos e de recidiva local de 51,7% e 26,9%, respectivamente, nos estádios II e III. Cinqüenta pacientes submeteram-se a radioterapia pré-operatória na dosagem de 4.500 cGy, em 25 sessões de 180 cGy, com taxas de sobrevi da em cinco anos e de recidiva local de 60,8% e 18,2%, respectivamente, nos estádios II e III. As diferenças entre os dois grupos terapêuticos não foram estatisticamente significativas. A análise multivariada demonstrou que o estadiamento da neoplasia, principalmente com relação à presença ou não de linfonodos regionais metastáticos, foi o fator prognóstico mais importante, independentemente do grupo terapêutico analisado. Baseados nos resultados apresentados, discutimos que a indicação da radioterapia em câncer do reto deve ser mais seletiva, com realização de cirurgia imediata em pacientes portadores de tumores retais móveis, mesmo infiltrativos na parede, irradiando no pós-operatório apenas os casos com maior risco de recidiva, de acordo com o resultado do exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Pacientes portadores de tumores com mobilidade reduzida em relação às paredes pélvicas devem ser irradiados no pré-operatório com a finalidade de facilitação do ato cirúrgico e diminuição do risco de disseminação de células tumorais no intra-operatório e conseqüente diminuição das taxas de recidiva local.

Profilaxia antimicrobiana em cirurgia do aparelho digestivo: uma proposta de adequação

A profilaxia antimicrobiana é uma das medidas de controle da infecção da ferida cirúrgica. Mesmo com os princípios básicos hoje bem estabelecidos, cerca de 40% das indicações habituais de profilaxia são inadequadas e um dos erros mais comuns está relacionado à duração, em geral superior a 48 horas. Ajustes na profilaxia, além de favorecer sua eficácia na prevenção da infecção cirúrgica, provavelmente contribuiriam para reduzir a pressão seletiva sobre a emergência de bactérias resistentes e custos hospitalares. A simples instituição de uma rotina de antibiótico-profilaxia não garante a adesão dos cirurgiões para adequação do uso de antimicrobianos. No presente estudo, uma intervenção foi realizada na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, com a implantação de uma rotina de profilaxia, com a supervisão direta de um infectologista. Os objetivos deste estudo foram avaliar a adequação do uso do antibiótico profilático e seu efeito sobre a infecção cirúrgica pós-operatória. Foi considerada adequada a profilaxia com duração menor ou igual a 24 horas. Dos 318 procedimentos cirúrgicos realizados nos períodos pré e pós-intervenção, em 67,9% foi usado um antibiótico profilático. A intervenção reduziu o uso inadequado de antibiótico de 46,3% para 20,4% (χ² = 15,59; p < 0,05). Infecção do sítio cirúrgico ocorreu em 35,8% dos procedimentos, não se observando modificação deste índice com a adequação da antibiótico-profilaxia. A participação do infectologista é importante na difícil tarefa de racionalizar o uso dos antimicrobianos em nível hospitalar.

Via de acesso para exposição ampla da coluna toracolombar anterior (T10 -L5)

Os autores descrevem técnica de via de acesso para exposição ampla da coluna toracolombar anterior (T10 -L5) a que foi submetida uma série de cem pacientes com indicação cirúrgica para correção de diversas doenças da coluna. A partir das estruturas envolvidas, são analisados e comentados os tempos operatórios pertinentes bem como as complicações transoperatórias e pós-operatórias decorrentes da técnica. Sugere-se que a técnica de acesso proposta seja utilizada quando adequada à doença a cuja correção se destina, independente da área de comprometimento clinicamente objetivada.

Cirurgia colorretal eletiva sem descompressão gástrica e com realimentação precoce

Historicamente, as operações sobre o intestino grosso sempre foram cercadas por cuidados especiais, com o intuito de minimizar o potencial de complicações. Com isso, a realimentação oral era postergada. Este trabalho teve como objetivo documentar a retirada da sonda nasogástrica logo após o procedimento cirúrgico e a adoção da realimentação precoce. Foram acompanhados 105 pacientes submetidos a operações colorretais eletivas por via de acesso convencional. A média de idade foi de 59,9 anos com predomínio do sexo masculino. Oitenta e cinco doentes foram operados por afecção maligna. A operação mais realizada foi a retossigmoidectomia com anastomose colorretal. Água era permitida logo após o despertar do paciente, e dieta líquida era liberada no dia seguinte e feita a progressão conforme a aceitação, independentemente da presença de ruídos hidroaéreos ou eliminação de flatos. Em 14 pacientes (13,3%), interrompeu-se a dieta devido a ocorrência de náuseas ou vômitos. A mortalidade foi nula. Ocorreram complicações em 15 doentes (14,3%). Na série estudada, a retirada imediata da sondanasogástrica e realimentação precoce foi prática segura e bem tolerada pela maioria dos pacientes.

Abscessos hepáticos piogênicos: emprego dos recursos diagnósticos e terapêuticos

A evolução tecnológica dos recursos diagnósticos e terapêuticos das últimas décadas tem possibilitado mudanças no manejo de pacientes com abscessos hepáticos piogênicos (AHP). A abordagem cirúrgica tem sido substituída ou complementada com os métodos de punção guiados por tomografia computadorizada (TC) ou por ultra-sonografia (US). Foi realizado um estudo retrospectivo de 27 casos de AHP atendidos num período de 15 anos, objetivando principalmente avaliar os métodos diagnósticos e terapêuticos utilizados em nosso hospital neste período, comparando a nossa realidade com os dados da literatura mundial. Dor abdominal (96%), febre (92%), e hepatomegalia (85%) foram os sinais e sintomas mais comuns; leucocitose (85%) com aumento dos bastões (88%), hipoalbuminemia (77%) e elevação da fosfatase alcalina (66%) foram as alterações laboratoriais mais freqüentes. Escherichia coli e Staphylococcus sp foram os agentes mais comumente identificados. A US abdominal foi o exame de eleição, fazendo diagnóstico em 92% dos casos, e a TC foi utilizada em 44% dos pacientes, complementar à US. Cinco pacientes (19%) foram tratados por punção com inserção de catéter de drenagem dirigida por US, enquanto 16 (59%) foram submetidos a laparotomia para drenagem e seis (22%) foram tratados apenas com antibioticoterapia. Sepse (37%) e derrame pleural (19%) foram as complicações mais freqüentes. Houve três óbitos (mortalidade de 11 %). Os métodos de drenagem percutânea apresentam menor morbidade que a drenagem cirúrgica em relação ao procedimento, diminuindo o risco de contaminação da cavidade peritoneal, além de apresentarem bons e similares resultados. A citologia do material aspirado possibilita também a complementação diagnóstica, principalmente para doenças subjacentes, facilitando a identificação da etiologia dos AHP. A drenagem por videolaparoscopia pode constituir outra alternativa à drenagem cirúrgica, com a vantagem da identificação dos abscessos não acessíveis à drenagem percutânea, mas apresentando ainda o risco de contaminação da cavidade peritoneal. Portanto, a indicação de drenagem por laparotomia para pacientes portadores de AHP deveria restringir-se àqueles onde houve falha na drenagem percutânea ou impossibilidade de acesso aos abscessos, principalmente no caso de abscessos múltiplos, e quando houver ruptura do abscesso ou grave comprometimento do estado geral do paciente. É necessário oferecer ao paciente o melhor tratamento de acordo com os recursos disponíveis do hospital, permitindo assim a diminuição das taxas de morbidade e mortalidade para esta doença.

Cirurgia vídeolaparoscópica: precauções e recomendações

O desenvolvimento da cirurgia videolaparoscópica incentivou os cirurgiões a uma atualização para melhor compreensão das alterações fisiológicas provocadas pela utilização do pneumoperitônio com gás carbônico. É de grande relevância o conhecimento de tais alterações assim como também de medidas para evitar sua progressão para complicações de solução às vezes difícil. Embora a cirurgia laparoscópica tenha se difundido com mais intensidade a partir da década de 80, maior atenção tem sido dada às suas aplicações em um número crescente de procedimentos cirúrgicos, antes realizados exclusivamente pela via aberta, laparotômica ou convencional. No entanto, há necessidade de mais estudos e pesquisas para um melhor entendimento e manuseio de tais alterações. Os autores fazem uma revisão da literatura com enfoque nas alterações fisiológicas causadas pelo pneumoperitônio, nas condições que interferem nas indicações da videocirurgia, principais indicações atuais do método, suas limitações e complicações. Chamam a atenção para a ocorrência de complicações relacionadas com o treinamento deficiente.

Composição corporal na desnutrição causada por câncer e doenças benignas do aparelho digestivo

A perda de peso é comum em uma grande variedade de doenças, particularmente entre as neoplasias. O objetivo deste estudo foi o de comparar a composição corporal de pacientes desnutridos portadores de câncer ou doenças benignas do aparelho digestivo, através da impedância bioelétrica. Foram avaliados 35 pacientes desnutridos (Indice de massa corporal < 18,5), de 22 a 70 anos, 26 (74,3%) do sexo masculino e nove (25,7%) do sexo feminino, sendo 17 (48,6%) portadores de neoplasias e 18 (51,4%) com doenças benignas. O grupo com neoplasia apresentou idade superior ao de doenças benignas (55,5±10,4 vs 39,8±9,9; p<0,05). O percentual de perda de peso e os valores de albumina sérica não foram diferentes entre os grupos. O percentual de gordura corporal, de massa magra e de água corporal também não diferiu significantemente. Conclui-se que a variação da composição corporal não é diferente em pacientes desnutridos portadores de doença neoplásica ou benigna do aparelho digestivo, quando eliminada a interferência causada por diferentes graus de perda ponderal.

Tratamento cirúrgico da ginecomastia com pedículos lateral e medial

Ginecomastia é o aumento da mama masculina que pode acometer até 65% dos indivíduos deste sexo na fase infanto-puberal, compreendida entre 13 e 16 anos. Tem como principais causas hepatite ou cirrose hepática, carcinoma ou doenças inflamatórias pulmonares crônicas, carcinomas ou disfunções testiculares, tumores glandulares (pituitária, supra-renal), alterações dos níveis séricos de testosterona, síndromes genéticas (síndrome de Klinefelter, p.ex.), uso de drogas como heroína, maconha ou anabolizantes e hanseníase. Podemos classificar a ginecomastia quanto ao volume, quanto aos tecidos que a compõem (gordurosa ou pseudoginecomastia, glandular e mista), ou quanto ao tratamento necessário para sua correção cirúrgica (pequena, moderada e grave). O tratamento das formas mais graves de ginecomastia é muito diferente daquele aplicado às formas mais suaves, pois nas formas graves, além da ressecção dos tecidos gorduroso e glandular, existe a necessidade de ressecção da pele em excesso e o reposicionamento do complexo aréolo-mamilar. O objetivo deste trabalho é descrever uma técnica cirúrgica específica para estes pacientes portadores de formas graves de ginecomastia, através de dois pedículos dermogordurosos, um lateral e um medial, com aproximadamente 2cm de espessura, mantendo assim a nutrição do complexo aréolo-mamilar. Esses pedículos são delimitados entre as bissetrizes dos quadrantes súpero-lateral e ínfero-lateral, e súpero-medial e ínfero-medial, tendo o mamilo como vértice. Na área de pele excessiva periareolar, obtida através do pinçamento interdigital, é realizada a desepidermização dos pedículos lateral e medial e ressecção de toda pele e tecido celular subcutâneo até a fáscia peitoral nas regiões superior e inferior aos pedículos; a síntese é realizada em dois planos, sendo periareolar a cicatriz resultante. Foram operados com esta técnica vinte pacientes com forma grave de ginecomastia, com média etária de 23,3 anos; sendo seis pacientes da raça negra. O bom posicionamento do complexo aréolo-mamilar e uma cicatriz periareolar resultante, bem como a retirada de conteúdo suficiente, foram as principais vantagens observadas. Como complicações, tivemos assimetria das placas aréolo-mamilares em dois casos, nos quais havia acentuada diferença entre os dois lados na avaliação pré-operatória; cicatrização hipertrófica em um paciente da raça negra, cuja cicatriz foi atenuada com injeções intracicatriciais de triancinolona; necrose parcial de aréola em um caso, cuja ferida cicatrizou por segunda intenção, dispensando qualquer tratamento local posterior; deiscência de sutura periareolar em um caso, no qual foi feita a ressutura, com bom resultado, e quatro pacientes apresentaram coleção sero-hemática subcutânea, que foram drenadas e não apresentaram recidiva.

Antimicrobiano parenteral exclusivo ou associado com a via oral na prevenção de infecção após cirurgia colorretal

Estudo prospectivo da incidência de complicações infecciosas, após operações para câncer colorretal. Sessenta e nove pacientes foram divididos em dois grupos, tendo o primeiro grupo recebido neomicina e metronidazol, por via oral, associados a gentamicina e metronizadol por via parenteral e o segundo grupo somente gentamicina e metronidazol por via parenteral. Foi estabelecido como objetivo principal a avaliação da influência do antimicrobiano administrado no preparo intestinal sobre a incidência de complicações infecciosas pós-operatórias. Os pacientes que receberam antimicrobianos por via oral no preparo intestinal apresentaram menor porcentagem de complicações infecciosas (14,29%) em relação aos pacientes que receberam apenas antimicrobiano por via parenteral (38,24%), sendo esta diferença estatisticamente significante, em nível de 5%. Esses dados apóiam a sugestão de associar antimicrobianos por via oral aos antimicrobianos por via parenteral na tentativa de reduzir as complicações infecciosas na cirurgia colorretal.

Insuflador alternativo para cirurgia videoendoscópica experimental

É indiscutível a importância de um pneumoperitônio eficiente para a realização segura da cirurgia videolaparoscópica. A avançada tecnologia moderna proporcionou o desenvolvimento de insufladores eletro-eletrônicos muito eficientes, porém de elevado custo. Este trabalho tem o objetivo de apresentar um modelo alternativo de insuflador eletromecânico para uso principalmente em videocirurgia experimental, de baixo custo e de grande eficiência. Este modelo é capaz de proporcionar um pneumoperitônio com controle permanente da pressão intracavitária desejada e reposição adequada em tempo-hábil das eventuais perdas pressóricas. O sistema é perfeitamente adequado à cirurgia videolaparoscópica experimental em cadáver humano e em animais de laboratório, podendo ainda seu uso ser expandido a alguns procedimentos cirúrgicos in vivo.