Appraisal of surgical treatment of 47 cases of patellofemoral instability

INTRODUCTION: Patellofemoral instability is a common knee disease. Its etiology is complex and variable, with many components making different contributions in each individual, resulting in several distinct clinical presentations. Our goal was to analyze the results of surgical treatment in our hospital over a period of 10 years. PATIENTS AND METHODS: We analyzed 55 knees of 47 patients who underwent surgery for patellofemoral instability and were classified into 2 main groups: proximal realignment and combined proximal and distal realignment. Three other groups were analyzed according to the duration of preoperative symptoms: less than 1 year (group I); 1 to 10 years (group II); and more than 10 years (group III). RESULTS: There were 62% good results overall, with 78% good results in groups I and II. Group III had 81% bad results, showing that a late diagnosis of advanced disease results in a poor prognosis. In addition to late diagnosis, bad results were usually associated with incorrect diagnosis or choice of surgical technique. There was no significant difference between isolated proximal realignment and combined proximal and distal realignment in groups I or II, but in group III, the combined technique yielded better results. DISCUSSION: Our results indicate that patellofemoral instability should be addressed in its early stages. Patients with long-lasting symptoms or more severe disease seem to achieve better results with combined techniques. CONCLUSION: Proximal and distal realignments produce better results than isolated proximal realignment in patients with joint degeneration or with greater duration of disease. The realignment surgery does not produce good results in patients with advanced disease.

Bilateral giant renal angiomyolipoma associated with hepatic lipoma in a patient with tuberous sclerosis

OBJECTIVE: To report a case of bilateral giant renal angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis, with successful treatment, and to review the literature concerning angiomyolipoma treatment. CASE REPORT: Patient with tuberous sclerosis and angiomyolipoma diagnosed by ultrasonography during her pregnancy. At that time, the angiomyolipoma on the right side was 9 cm in diameter. Conservative management was selected during her pregnancy. The patient returned 7 years later, with a 24.7 x 19.2 x 10.7 cm tumor on the right side and another of 13 x 11.5 x 6.5 cm on the left side, in addition to multiple small angiomyolipomas. A nephron-sparing surgery with tumoral enucleation was performed on the right side, and after 3 months, the tumor on the left side was removed. Renal function in the post-operative period was preserved, and contrast medium progression was uniform and adequate in both kidneys. CONCLUSION: We conclude that an angiomyolipoma larger than 4 cm should be removed surgically, since they have a greater growth rate and pose a risk of hemorrhage. Resection of smaller tumors is safe and has decreased morbidity. Tumoral enucleation is an effective treatment method that preserves kidney function.

Conventional approach x laparoscopic abdominoperineal resection for rectal cancer treatment after neoadjuvant chemoradiation: results of a prospective randomized trial

OBJECTIVE: The aims of this study were to evaluate the safety and efficacy of laparoscopic abdominoperineal resection compared to conventional approach for surgical treatment of patients with distal rectal cancer presenting with incomplete response after chemoradiation. METHOD: Twenty eight patients with distal rectal adenocarcinoma were randomized to undergo surgical treatment by laparoscopic abdominoperineal resection or conventional approach and evaluated prospectively. Thirteen underwent laparoscopic abdominoperineal resection and 15 conventional approach. RESULTS: There was no significant difference (p<0,05) between the two studied groups regarding: gender, age, body mass index, patients with previous abdominal surgeries, intra and post operative complications, need for blood transfusion, hospital stay after surgery, length of resected segment and pathological staging. Mean operation time was 228 minutes for the laparoscopic abdominoperineal resection versus 284 minutes for the conventional approach (p=0.04). Mean anesthesia duration was shorter (p=0.03) for laparoscopic abdominoperineal resection when compared to conventional approach : 304 and 362 minutes, respectively. There was no need for conversion to open approach in this series. After a mean follow-up of 47.2 months and with the exclusion of two patients in the conventional abdominoperineal resection who presented with unsuspected synchronic metastasis during surgery, local recurrence was observed in two patients in the conventional group and in none in the laparoscopic group. CONCLUSIONS: We conclude that laparoscopic abdominoperineal resection is feasible, similar to conventional approach concerning surgery duration, intra operative morbidity, blood requirements and post operative morbidity. Larger number of cases and an extended follow-up are required to adequate evaluation of oncological results for patients undergoing laparoscopic abdominoperineal resection after chemoradiation for radical treatment of distal rectal cancer.

Anatomic study of the dorsal arterial system of the hand

Historically, the dorsal arterial system of the hand received less attention than the palmar system. The studies concerning dorsal arterial anatomy present some controversies regarding the origin and presence of the dorsal metacarpal artery branches. Knowledge of the anatomy of dorsal metacarpal arteries is especially applied in the surgical planning for flaps taken from the dorsum of the hand. The purpose of this study is to analyze the arterial anatomy of the dorsum of the hand, compare our observations with those of previous studies from the literature, and therefore to define parameters for surgical planning for flaps supplied by the dorsal metacarpal arteries. METHOD: Twenty-six dissections were performed at the dorsum of the right hand of 26 cadavers by making a distal-based U-shaped incision. After catheterization of the radial artery at the wrist level, a plastic dye solution with low viscosity and quick solidification was injected to allow adequate exposure of even small vessels. The radial artery and its branches, the dorsal arterial arch, the dorsal metacarpal arteries, the distal and proximal communicating branches of the palmar system, and the distal cutaneous branches were carefully dissected and identified. RESULTS: The distal cutaneous branches originating from the dorsal metacarpal arteries were observed in all cases; these were located an average of 1.2 cm proximal from the metacarpophalangeal joint. The first dorsal metacarpal artery presented in 3 different patterns regarding its course: fascial, subfascial, and mixed. The branching pattern of the radial artery at the first intermetacarpal space was its division into 3 branches. We observed the presence of the dorsal arterial arch arising from the radial artery in 100% of the cases. The distance between the dorsal arterial arch and the branching point of the radial artery was an average of 2 cm. The first and second dorsal metacarpal arteries were visualized in all cases. The third and fourth dorsal metacarpal arteries were visualized in 96.2% and 92.3% of cases, respectively. There was proximal and distal communication between the dorsal arterial arch and the palmar system through the communicating branches contributing to the dorsal metacarpal artery formation. CONCLUSION: At the dorsum of the hand there is a rich arterial net that anastomoses with the palmar arterial system. This anatomical characteristic allows the utilization of the dorsal aspect of the hand as potential donor site for cutaneous flaps.

Microsatellite instability in solitary and sporadic gastric cancer

Recently, the presence of microsatellite instability (MSI) has been reported in gastric cancer and associated with older age of presentation, distal tumor location, early disease staging, and better overall prognosis. Different characteristics in presentation and in tumor behavior may be explained by different genetic alterations during carcinogenesis of gastric cancer. Identification of specific genetic pathways in gastric cancer may have direct impact on prognosis and selection of treatment strategies. PATIENTS AND METHODS: All 24 patients were treated by radical surgery. Fragments of normal and tumor tissues were extracted from the specimen and stored at -80ºC before DNA purification and extraction. PCR amplification utilizing microsatellite markers was performed. Tumors presenting PCR products of abnormal sizes were considered positive for microsatellite instability (MSI+). RESULTS: Five patients (21%) had tumors that were MSI+ in at least 1 marker. In the group of patients with Lauren's intestinal-type gastric carcinoma, 3 had tumors that were MSI+ (23%), while in the group of diffuse-type gastric cancer, 2 patients had tumors that were MSI+ (19%). The mean age of presentation and the male:female ratio was similar in both groups. Tumors that were MSI+ were more frequently located in proximal portion of the stomach compared to microsatellite-stable (MSS) tumors (40% vs. 16%). Although there was a trend of patients with MSI+ tumors towards a proximal gastric tumor location, early staging, and negative lymph node metastasis, there was no statistical significance compared to those with MSS tumors (P >.1). Comparison of overall and disease-free survival between gastric tumors that were MSI+ and those that were MSS found no statistically significant differences (P >.1). CONCLUSIONS: Microsatellite instability is a frequent event in gastric carcinogenesis and shows a trend towards distinct clinical and pathological characteristics of gastric cancer.

Gamidactylus bryconis sp. n. (COPEPODA, POECILOSTOMATOIDA, VAIGAMIDAE) DAS FOSSAS NASAIS DE PEIXES, Brycon pellegrini HOLLY, 1929 E Β. melanopterus (COPE, 1872) DA AMAZÔNIA BRASILEIRA

Gamidactylus bryconissp. n. foi coletada nas fossas nasais de Brycon pellegrinie Β. melanopterus.A nova espécie é semelhante a Gamidactylus jaraquensis,por possuir antena com espinhos móvel distal no terceiro segmento e garra terminal, além de um par de retroestiletes laterais móveis, no primeiro somito torácico. Difere da espécie já conhecida no comprimento e forma dos retroestiletes e na ornamentação das pernas.

Ergasilus coatiarus Sp. N. (Copepoda, Poecilostomatoida, Ergasilidae) parasita dos filamentos branquiais de Cichla monoculus spix, 1831 (Perciforme: Cichlidae) da Amazônia Brasileira

A fêmea de Ergasilus coatiarussp. n. (Copepoda, Poecilostomatoida, Ergasilidae) é descrita dos filamentos branquiais de Cichla monoculusSpix, 1831, capturado na ilha da Marchantaria, próximo a Manaus, Brasil. A nova espécie difere das demais do gênero por apresentar apenas um segmento no exopódito da 4a perna e um espinho serrilhado na parte distal da articulação entre o 3º e 4º segmento da antena.

Superação da dormência em sementes de visgueiro-do-igapó (Parkia discolor)

O presente trabalho teve como objetivo avaliar os efeitos da aplicação de tratamentos pré-germinativos de escarificação mecânica, bem como pré-tratamentos com calor, sobre a germinação de sementes de visgueiro-do-igapó (Parkia discolor Spruce ex Benth.). No primeiro experimento, sob delineamento inteiramente ao acaso, com quatro repetições, foram avaliados os pré-tratamentos: testemunha (sem pré-tratamento); desponte no lado distal; desponte no lado proximal; desponte nos lados distal e proximal; lixamento no lado distal; lixamento no lado proximal; lixamento nos lados distal e proximal; perfuração do tegumento com ferro-de-solda; e perfuração com pirógrafo. No segundo experimento, foi adotado o delineamento inteiramente casualizado, em esquema fatorial 2 (calor: seco e úmido) x 4 (temperatura: 40ºC, 50ºC, 60ºC e 70ºC) x 5 (período de condicionamento: 6, 16, 24, 30 e 48 horas), com três repetições. O desponte ou lixamento das sementes na porção proximal e porções proximal e distal possibilitaram uma embebição mais rápida (143-163%, aos três dias e meio) e, conseqüentemente, melhores resultados de germinação (98-100%, aos quatro dias), do índice de velocidade de germinação (1,351-1,460) e do tempo médio de germinação (3 dias). Os pré-tratamentos com calor (úmido e seco), sob diferentes temperaturas, e por vários períodos de condicionamento não superaram a dormência de sementes de P. discolor.

Refluxo gastroesofágico participando da cascata cognitiva do pânico

O transtorno do pânico (TP) é um transtorno ansioso não-fóbico que acomete de 1,5% a 4% da população mundial. É caracterizado por ataques imotivados de mal-estar psíquico e sintomas somáticos, além de ansiedade antecipatória à crise, com prejuízo funcional ao indivíduo. O objetivo deste relato de caso é descrever a associação entre transtorno do pânico e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). MCL, 25 anos, apresentava crises de pânico frequentes, pouco responsivas ao tratamento durante 6 meses, mesmo com readequação da farmacoterapia. Iniciou-se investigação, sendo fechado o diagnóstico de DRGE, cujo tratamento culminou em remissão das crises de pânico. A dor torácica aguda da DRGE era interpretada como ameaça proximal, ocasionando dúvidas sobre passar mal e hiperventilação, servindo como gatilho da cascata cognitiva do pânico, no mesencéfalo dorsal. A inflamação da mucosa esofágica funciona como ameaça distal, estimulando a amígdala e causando ansiedade antecipatória, mantendo a elevação dos hormônios de estresse. Segundo o modelo de Deakin-Graeff, embora a 5-HT iniba o ataque de pânico e facilite a ansiedade antecipatória, no TP esta última é estimulada por meio do núcleo dorsal da rafe. Portanto, casos que incluem a associação TP e DRGE devem ser mais bem examinados, para que haja diagnóstico e tratamento adequados.

Avaliação tardia por tomografia computadorizada espiral de enxertos de pericárdio bovino liso como substitutos aórticos

OBJETIVO: Avaliar, morfologicamente, por tomografia computadorizada espiral, enxertos de pericárdio bovino liso empregados como substitutos aórticos. MÉTODOS: Dez pacientes foram submetidos a exame por tomografia computadorizada espiral para reconstituição da imagem dos enxertos. Os critérios de seleção foram tempo de seguimento superior a 2 anos, enxertos de pericárdio liso não revestido, implantados na aorta ascendente ou descendente. RESULTADOS: Os exames demonstraram bom resultado cirúrgico em todos os casos, persistindo em alguns, a imagem de dissecção aórtica distal à anastomose. Um caso apresentava hematoma entre o enxerto e a parede aórtica, em 5 não foram encontradas alterações estruturais no pericárdio e, nos demais, foi detectada dilatação de grau leve, em relação ao diâmetro descrito do enxerto implantado. Não foram vistos sinais de calcificação ou pseudoaneurismas. CONCLUSÃO: Os enxertos tubulares de pericárdio bovino liso, não revestido, apresentam resultados satisfatórios quando empregados como substitutos aórticos. A médio prazo, não foram detectadas anormalidades estruturais relacionadas ao material empregado, pela tomografia computadorizada espiral, exceto dilatação em alguns casos.

Implante de stent dentro de stent recém-implantado em ponte de veia safena para otimização do resultado angiográfico

Mulher de 60 anos, com angina progressiva e revascularização do miocárdio, há oito anos, com ponte de veia safena para coronária direita e anastomose de artéria mamaria esquerda para artéria descendente anterior. Submetida a implante de stent Gianturco-Roubin II em terço proximal da ponte de veia safena para artéria coronária direita, com resultado insatisfatório pela persistência de lesão residual, provavelmente, decorrente de prolapso para dentro da luz de material aterosclerótico através dos coils. Foi implantado outro stent (Palmaz-Schatz biliar) dentro do stent GRII com sucesso e ótimo resultado angiográfico. Um 2º stent Palmaz-Schatz biliar foi implantado em lesão distal no corpo da ponte, ultrapassando os dois stents, anteriormente implantados, com sucesso. Em algumas situações, implante de stent dentro de outro stent é recurso útil para otimização de resultado angiográfico do implante de um stent.

Anatomia angiográfica do sistema venoso coronário. Aplicações em eletrofisiologia clínica

OBJETIVO: Avaliar as possibilidades diagnósticas e terapêuticas, através de microcateteres introduzidos nas veias do coração, em estudo angiográfico da circulação venosa coronária. MÉTODOS: Foram realizadas venografias superseletivas do coração em 30 portadores de taquicardia ventricular sustentada, utilizando-se cateter específico que providenciava a oclusão temporária do óstio do seio coronário. A idade média foi de 52,7 (variação de 24 a 76) anos, sendo 25 do sexo masculino e cinco do feminino. As veias foram analisadas de acordo com o número, calibre e distribuição nas paredes anterior e posterior do ventrículo esquerdo (VE). RESULTADOS: O seio coronário foi cateterizado em todos os pacientes, não havendo desconforto adicional ou complicações em nenhum caso. O número de veias da parede posterior do ventrículo esquerdo foi 3,1 e na parede anterior, 1,9 p<0,05. Calibres das veias coronárias observados: veia interventricular anterior (segmento distal = 1,19±0,22mm, segmento médio = 1,65±0,35mm); veia interventricular posterior (segmento distal = 1,83±0,47mm, segmento médio = 2,00±0,52mm); veia posterior do VE (segmento distal = 1,45±0,25mm, segmento médio = 2,49±0,92mm); p<0,05. CONCLUSÃO: A técnica de oclusão para o estudo das veias coronárias é exeqüível e segura. O número e o calibre (segmentos médio e distal) das veias da parede posterior do VE são significantemente maiores do que da parede anterior, sugerindo que condições anatômicas para o mapeamento elétrico epicárdico, através das veias coronárias, são mais adequadas na parede posterior do VE.

Cirurgia de revascularização do miocárdio através de minitoracotomia esquerda

OBJETIVO: Atualmente existe uma tendência mundial para a realização de cirurgias através de incisões mínimas, denominadas minimamente invasivas, tornando o ato operatório cada vez menos agressivo. A introdução desta nova técnica possibilita a dissecção da artéria torácica interna esquerda (ATIE) e sua anastomose com a artéria interventricular anterior (AIA), através de uma minitoracotomia esquerda. MÉTODOS: De maio/96 a outubro/97, 11 portadores de insuficiência coronária, com lesão única e proximal da AIA, foram submetidos a revascularização do miocárdio (RM). A abordagem cirúrgica consistiu de uma toracotomia ântero-lateral esquerda, de aproximadamente 10cm, através do 4º espaço intercostal esquerdo, e nos últimos 6 casos com ressecção de parte da cartilagem da 4ª e 5ª costelas, dissecção da ATIE, abertura e reparo do pericárdio adjacente à AIA. Todos pacientes receberam ponte única para AIA com enxerto da ATIE, sem auxílio de circulação extracorpórea (CEC). RESULTADOS: A idade variou de 46 a 76 (média = 58,55) anos, sendo 10 (90,90%) pacientes do sexo masculino e 1 (9,09%) feminino. O tempo de permanência hospitalar variou de 4 a 8 (média de 5,2) dias. Nenhum paciente apresentou alteração eletrocardiográfica no pós-operatório imediato. Um paciente apresentou no controle, trombose no 1/3 distal da ATIE com comprometimento importante de fluxo e, outro, estenose ao nível da anastomose, sendo ambos submetidos a angioplastia com sucesso. Não houve mortalidade no grupo estudado. CONCLUSÃO: A ausência de mortalidade, sugere que a cirurgia de RM através de cirurgia minimamente invasiva, em grupos selecionados, é uma excelente alternativa de revascularização da AIA.

Bilateral carotid endarterectomy combined with myocardial revascularization during the same surgical act

The best surgical approach for the treatment of patients with severe cerebral artery disease and simultaneous serious coronary artery disease still remains controversial. In this report we present a case of a 72-year-old female patient admitted to the hospital with unstable angina. Triple coronary artery obstructive disease and severe bilateral carotid artery stenosis were diagnosed. A combined, simultaneous surgical procedure was performed. After total circulatory by-pass with a membrane oxygenator, the patient's body temperature was lowered to 32°C. During the cool-down period, three proximal anastomoses of segments of autologous saphenous veins were performed in the ascending aorta. Immediately afterwards, bilateral carotid endarterectomy was performed, followed by three distal anastomoses to coronary arteries. The patient showed a satisfactory post-operative outcome. It was concluded that the combination of moderate hypothermia, hemodilution with appropriate hemodynamic control, as used in this patient, was an effective method of cerebral protection. The simultaneous approach of carotid endarterectomy and coronary artery by-pass surgery should be seen as a safe option for the treatment of this type of patient.

A New Use for the Amplatzer Duct Occluder Device

We report a case in which the Amplatzer device for percutaneous occlusion of ductus arteriosus was successfully used for occluding a large systemic-pulmonary collateral vessel in a patient who had previously undergone surgery for correction of pulmonary atresia and ventricular septal defect (Rastelli technique), and was awaiting the change of a cardiac tube. In the first attempt, the device embolized to the distal pulmonary bed and, after being rescued with a Bitome, it was appropriately repositioned with no complications and with total occlusion of the vessel.