Melhora sintomática e da capacidade de exercício após o transplante autólogo, transendocárdico, de células mononucleares da medula óssea em pacientes com cardiopatia isquêmica grave, sustentada até o sexto mês de evolução

OBJETIVO: Este estudo tem por objetivo avaliar os efeitos, no seguimento de 6 meses, do transplante autólogo, transendocárdico, de células mononucleares da medula óssea (TACMMO), sobre os sintomas, capacidade de exercício, perfusão e contratilidade miocárdica nos portadores de cardiopatia isquêmica grave. MÉTODOS: Vinte e um pacientes foram incluídos neste estudo prospectivo (os 14 primeiros pacientes, grupo tratado; os 7 últimos pacientes, grupo controle). Inicialmente todos os indivíduos foram submetidos à avaliação clínica e laboratorial, teste ergométrico, ecocardiograma, cintilografia miocárdica e Holter de 24 horas. As CMMO foram isoladas, lavadas e diluídas em salina 0,9% para injeção transendocárdica em áreas de miocárdio viável no grupo tratado, (15 injeções de 0,2 ml). Todos os pacientes foram reavaliados ao final de 2 e 6 meses de acompanhamento. RESULTADOS: Os dados demográficos e demais características não diferiram significativamente entre os grupos na avaliação inicial. Não foram observados eventos adversos maiores relacionados ao TACMMO. Ao final de 6 meses, houve redução da área isquêmica na imagem de perfusão nuclear (p=0,05) e melhora significativa dos sintomas, da capacidade funcional e da função global do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: Este estudo demonstra a segurança da realização de injeções transendocárdicas de CMMO em humanos com cardiopatia isquêmica associada a grave disfunção ventricular. Os efeitos observados em curto prazo foram mantidos até 6 meses de acompanhamento.

O papel do ecocardiograma como método isolado na indicação cirúrgica de pacientes portadores de cardiopatia congênita

OBJETIVO: Determinar a acurácia diagnóstica do ecocardiograma, analisando prospectivamente, o valor do método na indicação cirúrgica sem cateterismo em portadores de cardiopatia congênita, através da comparação do diagnóstico ecocardiográfico com os achados intra-operatórios e/ou do estudo invasivo. MÉTODOS: De fevereiro/2000 a janeiro/2001, foram acompanhados 493 pacientes cardiopatas congênitos com indicação cirúrgica, submetidos a ecocardiograma com mapeamento de fluxo em cores para decisão terapêutica. Os resultados foram comparados aos achados cirúrgicos e/ou de cateterismo quando realizado para complementação diagnóstica. RESULTADOS: Dos pacientes estudados, 94,3% (465 casos) foram submetidos à correção da cardiopatia congênita apenas com o ecocardiograma e sem cateterismo diagnóstico. O estudo invasivo foi realizado para complementação diagnóstica em 28 (5,6%) casos, o tratamento cirúrgico realizado em mais de 95% dos casos e o cateterismo terapêutico em 3,6%. Os achados do ecocardiograma se confirmaram em 464 (94,1%) dos casos, demonstrando uma alta acurácia do método. Ocorreram 8 (1,6%) casos de falso positivos e 39 (7,9%) casos de falso negativos. Segundo os cirurgiões, nenhum dos erros diagnósticos levaram a complicações ou afetaram os resultados cirúrgicos adversamente. CONCLUSÃO: O ecocardiograma se mostrou método sensível e seguro para indicação cirúrgica, dispensando, muitas vezes, a realização de estudo invasivo, ficando este, restrito aos casos de complementação diagnóstica ou terapêutica.

Tendência temporal de letalidade hospitalar por infarto agudo do miocárdio: 1994-2003

OBJETIVO: Analisar a tendência temporal de letalidade atribuída ao infarto agudo do miocárdio (IAM) e se a mudança de conduta interferiu diretamente nesta letalidade. MÉTODOS: Avaliaram-se 1055 pacientes não selecionados internados em unidade coronariana de 1994-2003. Foram analisadas variáveis relacionadas ao perfil clínico e terapêutico. A análise estatística utilizou o amortecimento exponencial de séries temporais e outras técnicas como a regressão linear logística. RESULTADOS: A letalidade média foi de 10,8%, sendo 12% em 1994 e 7% em 2002 (p=0,000), uma redução relativa de 58%. Não houve variação significativa do perfil de risco dos pacientes. Eram 67,4% homens e 32,4% mulheres, com idade média de 60,93 e 64,84 anos, respectivamente e observou-se aumento significativo no percentual de cateterismos cardíacos (de 14% para 51%), na angioplastia realizada após 24 horas do infarto (de 2% para 33%), na cirurgia de revascularização miocárdica (de 4% para 7%) e na angioplastia primária (de 4% para 11%) com p=0,000, p=0,021, p=0,000 e p=0,000, respectivamente, para tendência linear. Nas primeiras 24 horas houve aumento do uso de aspirina e betabloqueadores, de 78% para 100% e, de 33% para 76% (p=0,003 e p=0,004, respectivamente) ao longo dos anos. Após a análise, persistiram como determinantes de letalidade a terapia de reperfusão miocárdica, a utilização de aspirina e de betabloqueador nas primeiras 24 horas do IAM (p=0,010, p=0,024 e p=0,035, respectivamente). CONCLUSÃO: Houve queda da letalidade e a mudança de conduta no tratamento do IAM ao longo dos anos foi responsável pela redução da letalidade nesta série temporal.

Disfunção diastólica em pacientes diabéticos normotensos, independente da presença de microangiopatia

OBJETIVO: Avaliar as alterações Doppler-ecocardiográficas de pacientes normotensos, com diabetes mellitus tipo II, na presença ou ausência de sinais de microangiopatia. MÉTODOS: Pacientes com diabetes mellitus tipo II foram submetidos a exames de fundo de olho contrastado com fluoresceína e dosagem de microalbuminúria para diagnóstico de microangiopatia, e divididos em dois grupos: DMII (pacientes sem microangiopatia, n=19) e DM+A (pacientes com microangiopatia, n=13). Todos foram submetidos a Doppler-ecocardiografia e os resultados comparados com normotensos de mesmo sexo e idade (grupo C, n=20), aplicando-se a ANOVA, seguida de teste de Tukey. Em todas as comparações, adotou-se como nível de significância p<0,05. RESULTADOS: Não houve diferenças entre os grupos quanto aos indicadores de função sistólica ou massa do ventrículo esquerdo. Foram observadas diferenças compatíveis com disfunção diastólica nos dois grupos de diabéticos, independente da presença de microangiopatia, que exibiram valores significativamente maiores dos tempos de relaxamento isovolumétrico do ventrículo esquerdo (TRIVE, ms): (DMII=97±22,2; DM+A=107±28,2 e C=80±10,7; p<0,05), e menores das velocidades máximas da onda de enchimento ventricular rápido (E, cm/s): (DMII=69±17,5; DM+A=75±19,7 e C=84±14,5, p<0,05 entre DMII e C). Sem diferença entre os grupos quanto à razão E/A. CONCLUSÃO: Pacientes normotensos com diabetes mellitus tipo II e sem sinais clínicos de comprometimento cardiovascular, apresentaram sinais de disfunção diastólica não associados à presença de microangiopatia.

Pesquisa de marcadores para os genes da cadeia pesada da beta-miosina cardíaca e da proteína C de ligação à miosina em familiares de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica

OBJETIVO: Estudar os marcadores moleculares para os genes da cadeia pesada da beta-miosina cardíaca e da proteína-C de ligação à miosina em familiares de portadores de cardiomiopatia hipertrófica. MÉTODOS: Foram estudadas 12 famílias que realizaram anamnese, exame físico, eletrocardiograma, ecocardiograma e coleta de sangue para o estudo genético através da reação em cadeia da polimerasse. RESULTADOS: Dos 227 familiares 25% eram acometidos, sendo 51% do sexo masculino com idade média de 35±19 (2 a 95) anos. A análise genética mostrou ligação com o gene da b-miosina cardíaca em uma família e, em outra, ligação com o gene da proteína C de ligação à miosina. Em cinco famílias foram excluídas ligações com os dois genes; em duas, a ligação com o gene da proteína C de ligação à miosina, porém para o gene da b-miosina os resultados foram inconclusivos; em duas famílias os resultados foram inconclusivos para os dois genes e em uma foi excluída ligação para o gene da b-miosina mas ficou inconclusivo para o gene da proteína C de ligação à miosina. CONCLUSÃO: Em nosso meio, talvez predominem outros genes que não aqueles descritos na literatura, ou que existam outras diferenças genéticas relacionadas com a origem de nossa população e/ou fatores ambientais.

Desmame da ventilação mecânica utilizando pressão de suporte ou tubo T: comparação entre pacientes cardiopatas e não cardiopatas

OBJETIVO: Analisar variáveis cardiorrespiratórias durante o desmame com as técnicas tubo T e pressão de suporte e compará-las em grupos de cardiopatas e não cardiopatas. MÉTODOS: Avaliados 20 pacientes (57±15 anos) quanto à: oxigenação, eliminação de CO2, freqüência respiratória e cardíaca, volume corrente e volume minuto, freqüência cardíaca, pressão arterial e alterações eletrocardiográficas. Os dados foram registrados, em ambas as técnicas, aos zero, 15 e 30 min, com intervalo de 30 min. Os pacientes foram divididos em cardiopatas (n=11) e não cardiopatas (n=9) e comparados. RESULTADOS: Comparando-se pressão de suporte com tubo T demonstraram-se: valores de oxigenação e eliminação de CO2 significativamente mais elevados e freqüência respiratória reduzidos. Não houve diferença quanto à pressão arterial e freqüência cardíaca. Comparando-se cardiopatas versus não cardiopatas, foram verificadas, respectivamente, alterações de segmento ST em 7 (64%) versus 2 (22%), arritmias em 3 (27%) versus 1 (11%) e menor ocorrência de taquicardia. CONCLUSÃO: Na comparação de pressão de suporte com tubo T uma melhor resposta foi observada nas medidas de parâmetros respiratórios e de oxigenação com o uso de pressão de suporte, não havendo diferenças significativas nas medidas de parâmetros cardiovasculares. Houve menor ocorrência de taquicardia, maior ocorrência de alterações de segmento ST e tendência à maior ocorrência de arritmias nos cardiopatas, em ambos os modos de desmame.

Relação entre a assiduidade às consultas ambulatoriais e o controle da pressão arterial em pacientes hipertensos

OBJETIVO: Nosso objetivo foi determinar a taxa de pacientes hipertensos com a pressão arterial (PA) controlada (<140X90 mmHg) e estudar sua relação com a assiduidade às consultas ambulatórias. MÉTODOS: Foram analisados, de forma aleatória e retrospectiva, 245 prontuários de pacientes hipertensos seguidos na Unidade Clínica de Hipertensão Arterial do HCFMRP-USP no período de um ano. Os pacientes foram classificados como assíduos (A) e faltosos (F) definidos como atraso a consulta agendada em prazo maior que 30 dias. A média das três medidas anteriores a data do agendamento foi calculada para a determinação da taxa de pacientes com a PA controlada (<140x90 mmHg). A observância ao tratamento proposto foi inferida através de questionário aplicado durante a pré-consulta pela equipe de enfermagem. RESULTADOS: Dos 245 pacientes analisados, 220 foram classificados como A (89,7%) e 25 (10,3%) como F. Os pacientes do grupo A mostraram uma maior taxa de controle da PA quando comparados com F (30% vs 8%, p=0,02, teste exato de Fischer). A aderência relatada pelos pacientes ao tratamento farmacológico foi maior nos pacientes A que F (91% vs 56%, p<0,05) assim como para o tratamento não farmacológico (63% vs 44%, p<0,05). CONCLUSÃO: Embora a taxa de controle da pressão arterial seja baixa na população estudada, observa-se pior aderência ao tratamento e controle da PA em indivíduos com hábito de faltar às consultas agendadas.

Volume ventricular esquerdo crítico na estenose aórtica no primeiro ano de vida: sua importância na seleção de pacientes candidatos à correção univentricular pós-valvotomia

OBJETIVO: Análise do volume diastólico final ventricular esquerdo crítico, definido como o menor volume aceitável para a manutenção do débito cardíaco, na seleção de pacientes com estenose aórtica pós-valvotomia, candidatos à correção univentricular. MÉTODOS: Estudo retrospectivo em 21 pacientes com estenose aórtica, durante o primeiro ano de vida, e 232 compilados da literatura. Arbitraram-se como normais os valores do volume diastólico final (VDF) de 20 a 60 ml/m2. Foi comparado o VDF dos grupos que foram ao óbito com aqueles que sobreviveram. Procurou-se, também, estabelecer uma correlação da idade e volume ventricular, na época da valvotomia, entre os grupos. Por fim, determinou-se o VDF esquerdo crítico, obtido através de uma relação teórica entre o VDF esquerdo e freqüência cardíaca para diferentes frações de ejeção e determinados índices cardíacos (IC): 2.000 e 2.500 ml/min/m2. RESULTADOS: Para valores do VDF <20ml/m2 e >60 ml/m2, houve significância estatística entre os mortos e os sobreviventes (p<0,0001). Entretanto, na faixa entre 20 e 60 ml/m2, esta significância foi menor (p=0,0309). Também ocorreu uma maior incidência de óbito naqueles, com apresentação na primeira semana de vida. Para um IC de 2.500 ml/min/m2 e uma freqüência cardíaca de 140 bpm, o VDF crítico será de 26 ml/m2 se a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo for de 0,70 e de 44,5 ml/m2, se a FE for de 0,40. CONCLUSÃO: A análise do volume ventricular esquerdo crítico pode adicionar mais um parâmetro na indicação da correção univentricular em pacientes com estenose aórtica pós-valvotomia, durante o primeiro ano de vida.

Segurança e exeqüibilidade do ecocardiograma sob estresse com dobutamina e atropina em pacientes octogenários

OBJETIVO: Verificar a exeqüibilidade e segurança do ecocardiograma sob estresse com dobutamina e atropina (EED) em octogenários. MÉTODOS: Avaliaram-se 5.467 EED, distribuídos entre grupo dos octogenários (GI=203) e grupo controle (GII=5.264). A idade média no GI=83±3 (80-95) e no GII=59±11 (17-79) anos. Os parâmetros resultantes do EED, coletados prospectivamente, foram comparados e analisados. RESULTADOS: O percentual de pacientes que atingiram freqüência cardíaca máxima foi em GI=63,5% e GII=41% (GI vs. GII; p<0,001), e o GI necessitou de menos atropina (GI=47% vs. GII=78%; p<0,001). A ocorrência de dor não foi significativamente diferente (GI=13% vs. GII=15,6%; p=0,429), nem o percentual de EED positivo para isquemia miocárdica (GI=20,7% vs. GII=16,9%; p=0,296), mas a concomitância entre EED positivo e ausência de dor (GI=17% vs. GII=11%; p=0,029) foi maior no grupo I. A ocorrência de extra-sistolia (GI=47,8% vs GII=27,6%; p<0,001) e taquiarritmia supraventricular (GI=5,9% vs. GII=1,9%; p=0,001) foi maior no grupo I. Das 11 taquiarritmias supraventriculares do grupo I, 9 reverteram espontaneamente. Não houve óbito, infarto ou prevalência de taquicardia ventricular. Só ocorreu fibrilação ventricular (2 casos; 0,03%) no GII. CONCLUSÃO: Apesar do menor uso de atropina para concluir o EED, os octogenários atingiram mais a freqüência cardíaca máxima. Houve uma maior correlação entre EED positivo para isquemia miocárdica e a ausência de dor. Apresentaram mais distúrbios do ritmo, todavia a resolução, em geral, foi espontânea. Em nosso estudo, o EED mostrou ser um método exeqüível e seguro para os octogenários.

Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

OBJETIVO: Análise estratificada de risco em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM). MÉTODOS: Estudou-se, de forma prospectiva, 814 pacientes, aplicando-se dois índices prognósticos (IP): Parsonnet e Higgins Modificado. O IP Higgins foi Modificado por substituição da variável "valor do índice cardíaco" por "síndrome de baixo débito cardíaco", na admissão à Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A capacidade discriminatória para morbimortalidade de ambos foi analisada através de curva ROC (receiver operating characteristic). Identificou-se, através de regressão logística, os fatores associados, de forma independente aos eventos. RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 5,9% e a de morbidade, 35,5%. O IP Higgins Modificado, que analisa variáveis pré, intra-operatórias e variáveis fisiológicas na admissão à UTI, demonstrou áreas sob a curva ROC de 77% para mortalidade e de 67%, para morbidade. Por sua vez, o IP Parsonnet, que analisa somente variáveis pré-operatórias, demonstrou áreas de 62,2% e 62,4%, respectivamente. Doze variáveis caracterizaram-se como fatores prognósticos independentes: idade, diabete melito, baixa superfície corpórea, creatinina (>1,5 mg/dl), hipoalbuminemia, cirurgia não-eletiva, tempo prolongado de circulação extracorpórea (CEC), necessidade de balão intra-aórtico pós-CEC, síndrome de baixo débito cardíaco na admissão do paciente à UTI, freqüência cardíaca elevada, queda do bicarbonato sérico e alargamento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio nesse período. CONCLUSÃO: O IP Higgins Modificado mostrou-se superior ao IP Parsonnet na estratificação de risco cirúrgico, salientando a importância da análise de eventos intra-operatórios e variáveis fisiológicas na admissão do paciente à UTI, quando da definição prognóstica.

Respostas cardiopulmonares ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva de diferentes faixas etárias

OBJETIVOS: Comparar a capacidade funcional cardiorrespiratória no exercício, representada pelos índices de limitação funcional, consumo máximo de oxigênio (VO2máx) e limiar anaeróbico, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de diferentes faixas etárias, e comparar as respostas cardiopulmonares ao exercício máximo. MÉTODOS: Foram avaliados 54 pacientes com ICC, agrupados por faixa etária, como segue: grupo I - idade entre trinta e 39 anos (n = 12); grupo II - idade entre quarenta e 49 anos (n = 18); grupo III - idade entre cinqüenta e 59 anos (n = 17); grupo IV - idade igual ou maior que sessenta anos (n = 7). Os pacientes foram submetidos a um teste cardiopulmonar máximo, em esteira rolante. Para a comparação entre os diferentes grupos etários foi realizada uma análise de variância com um fator. RESULTADOS: Não houve diferença significante dos valores obtidos de consumo máximo de oxigênio e de limiar anaeróbico entre os grupos etários, bem como dos valores máximos das variáveis produção de dióxido de carbono, pulso de oxigênio, razão de trocas gasosas, ventilação pulmonar, equivalentes ventilatórios para o oxigênio e para o dióxido de carbono. CONCLUSÕES: Os resultados obtidos sugerem que a capacidade funcional cardiorrespiratória no exercício de pacientes com ICC, assim como as variáveis cardiopulmonares obtidas no exercício máximo podem ser afetadas de forma semelhante pela doença cardíaca em todas as faixas etárias estudadas.

Estudos eletrofisiológicos seriados do sistema éxcito-condutor do coração de pacientes com cardiopatia chagásica crônica

OBJETIVOS:Estudar a evolução das lesões do sistema de condução do coração, por meio de estudos eletrofisiológicos (EEF) invasivos, o impacto dessas alterações nos eventos cardiovasculares (ECV) e a freqüência desses eventos em pacientes com cardiopatia chagásica crônica. MÉTODOS: Estudo prospectivo iniciado em 1979, com seguimento clínico até 2000, com participação de 28 pacientes chagásicos crônicos, com idade entre 18 e 65 anos, portadores de bloqueios de ramo e/ou bloqueios atrioventriculares (AV). Os pacientes foram submetidos a dois EEF, com intervalo de tempo mínimo de 4 anos, sendo estudados 5 parâmetros eletrofisiológicos, que foram correlacionados com ECV. Holter de 24 horas e ecocardiograma foram realizados. RESULTADOS: O tempo médio de seguimento após o 1º EEF foi de 154,5 meses, enquanto o intervalo entre os EEF foi de 107,5 meses. A idade variou entre 25 e 65 anos. Vinte e sete pacientes apresentavam bloqueio completo de ramo direito, associado ou não a bloqueio divisional ântero-superior esquerdo. O ecocardiograma foi alterado em 12 pacientes. Ao Holter de 24 horas e à estimulação ventricular, apenas um paciente apresentou TVS. Nove apresentaram ECV e somente o intervalo HV >70 ms apresentou relação estatisticamente significante com esses eventos. CONCLUSÕES: a) A forma crônica da doença de Chagas apresenta diferentes porcentagens de anormalidades evolutivas nas variáveis eletrofisiológicas, sendo a mais freqüente a alteração no PW. b) Entre os achados eletrofisiológicos, somente o intervalo HV > 70 ms relacionou-se com ECV. c) A incidência de ECV foi de 31,1% seguimento médio de 154,5 meses.

Duplo produto elevado como preditor de ausência de coronariopatia obstrutiva de grau importante em pacientes com teste ergométrico positivo

OBJETIVO: Correlacionar valores do duplo produto acima de 30.000 mmHg.bpm, com presença ou não de coronariopatia obstrutiva importante, em pacientes com teste ergométrico positivo. MÉTODOS: Análise retrospectiva de 246 pacientes que haviam sido submetidos a teste ergométrico no máximo trinta dias antes de estudo cineangiocoronariográfico, por suspeita de coronariopatia obstrutiva, dos quais 165 pacientes tinham teste ergométrico positivo. O critério único para positividade foi a presença de infradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 1,0 mm, de morfologia horizontal ou descendente, persistindo 0,08 seg. após o ponto J. RESULTADOS: Dentre os 165 pacientes, 50 (30,3%) alcançaram duplo produto > 30.000 mmHg.bpm; desses, 38 (76%) eram angiograficamente normais ou tinham coronariopatia obstrutiva leve e 12 (24%) tinham coronariopatia importante. Entre os outros 115 pacientes com teste ergométrico positivo, mas duplo produto < 30.000 mmHg.bpm, 59 (51,3%) eram normais ou com coronariopatia obstrutiva leve, e 56 (48,7%) apresentavam coronariopatia obstrutiva importante (Odds Ratio = 0,3327 IC 95% = 0,1579 a 0,7009; P = 0,0034). CONCLUSÃO: Com base nos dados obtidos dessa investigação, demonstrou-se que o duplo produto elevado constituiu-se em uma variável importante para prever a ausência de coronariopatia obstrutiva significante em indivíduos com teste ergométrico positivo, podendo tornar-se ferramenta útil na tomada de decisão clínica.