Associação entre o estado nutricional pré-gestacional e a predição do risco de intercorrências gestacionais

OBJETIVO: analisar a associação entre o estado nutricional pré-gestacional materno e os desfechos maternos - síndromes hipertensivas da gravidez, diabetes gestacional, deficiência de vitamina A e anemia - e do concepto - baixo peso ao nascer. MÉTODOS: estudo transversal, com 433 puérperas adultas (>20 anos), atendidas na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e seus respectivos recém-nascidos. As informações foram coletadas em consulta a prontuários e entrevistas. O estado nutricional pré-gestacional materno foi definido por meio do índice de massa corporal pré-gestacional, segundo os pontos de corte para mulheres adultas da World Health Organization (WHO), em 1995. Estimou-se a associação entre os desfechos gestacionais e o estado nutricional pré-gestacional, por meio da odds ratio (OR) e intervalo de confiança (IC) de 95%. RESULTADOS: a freqüência de desvio ponderal pré-gestacional (baixo peso, sobrepeso e obesidade) foi de 31,6%. Considerando-se o estado nutricional pré-gestacional, aquelas com sobrepeso e obesidade apresentaram menor ganho ponderal do que as eutróficas e as com baixo peso (p<0,05). As mulheres com obesidade pré-gestacional apresentaram risco aumentado de desenvolver síndromes hipertensivas da gravidez (OR=6,3; IC95%=1,90-20,5) e aquelas com baixo peso pré-gestacional, maior chance de ter recém-nascidos com baixo peso ao nascer (OR=7,1; IC95%=1,9-27,5). Não foi evidenciada a associação entre estado nutricional pré-gestacional e o desenvolvimento de anemia, deficiência de vitamina A e diabetes gestacional. A média de ganho de peso entre as gestantes com sobrepeso e obesas foi significativamente menor, quando comparadas às eutróficas e às com baixo peso (p=0,002, p=0,049, p=0,002, p=0,009). CONCLUSÕES: a expressiva quantidade de mulheres com desvio ponderal pré-gestacional reforça a importância da orientação nutricional que favoreça o estado nutricional adequado e minimize os riscos de intercorrências maternas e do recém-nascido.

Infecções genitais em mulheres atendidas em Unidade Básica de Saúde: prevalência e fatores de risco

OBJETIVO: descrever a prevalência e o perfil comportamental para infecções genitais em mulheres atendidas em uma Unidade Básica de Saúde em Vitória, Espírito Santo. MÉTODOS: estudo em corte transversal, realizado em mulheres de 15 a 49 anos, atendidas numa área atendida pelo Programa Saúde da Família (PSF). Os critérios de exclusão foram: ter sido submetida a um exame ginecológico há menos de um ano e ter histórico de tratamento recente (nos últimos três meses) para infecções genitais. Foi aplicada entrevista contendo dados sócio-demográficos, clínicos e comportamentais. Espécimes genitais foram coletados para citologia, bacterioscopia pelo Gram e cultura; e amostra de urina para teste de biologia molecular para Chlamydia trachomatis. RESULTADOS: participaram do estudo 299 mulheres. A mediana de idade foi de 30,0 (intervalo interquartil: 24;38) anos; a média de idade do primeiro coito foi de 17,3 (dp=3,6) anos. A média de idade da primeira gravidez foi de 19,2 (dp=3,9) anos. Aproximadamente 70% relataram até oito anos de escolaridade; 5% relataram infecção sexualmente transmissível prévia e 8% uso de drogas ilícitas. Somente 23,7% relataram uso consistente de preservativo. As queixas clínicas relatadas foram: úlcera genital (3%); disúria (7,7%); fluxo vaginal (46,6%); prurido (20%) e dor pélvica (18%). As taxas de prevalência foram: Chlamydia trachomatis com 7,4%; gonorréia 2%; tricomoníase 2%; vaginose bacteriana 21,3%; candidíase 9,3%; e alterações citológicas sugestivas de vírus 3,3%. No modelo final de regressão logística, os fatores independentemente associados a infecções genitais foram: muco cervical anormal, OR=9,7 (IC95%=5,6-13,7); realização de teste de HIV prévio, OR=6,5 (IC95%=4,0-8,9); ter mais de um parceiro no último ano, OR=3,9 (IC95%=2,7-5,0) e ter mais de um parceiro na vida, OR=4,7 (IC95%=2,4-6,8). CONCLUSÕES: os resultados mostram alta freqüência de infecções genitais e a necessidade de medidas de prevenção, como o rastreamento de infecções sexualmente transmissíveis e programas de redução de risco em mulheres que procuram o serviço ginecológico de rotina.

Contracepção no puerpério

Uma adequada contracepção no puerpério é recomendada para prevenir morbidades maternas e infantis. Os benefícios materno-fetais da lactação são indiscutíveis e a amamentação exclusiva em pacientes amenorréicas é um método contraceptivo eficaz. No entanto, o reinício da fertilidade é variável entre as mulheres e deve-se considerar que o acesso ao serviço de saúde em muitas regiões não é garantido, comprometendo a prescrição de um método eficaz, quando ocorre o retorno dos ciclos ovulatórios. Foram pesquisados no Medline (PubMed) os artigos relacionados ao tema publicados entre 1971 e abril de 2008 e selecionados os artigos relevantes na literatura sobre contracepção no puerpério. Curtos intervalos intergestacionais aumentam complicações maternas e fetais, portanto uma contracepção eficaz no puerpério é imperiosa. O ideal é que o método prescrito seja eficaz e seguro (não interfira na lactação e nem altere o sistema hemostático). Apesar do método contraceptivo da lactação-amenorréia representar um método eficaz de prevenção de gestação, o retorno à fertilidade é impreciso. Em populações de risco para intervalo intergestacional curto e/ou acesso difícil ao serviço de saúde, outros métodos deverão ser associados após seis semanas, como os não hormonais ou os de progestagênios isolados, podendo ser utilizados antes em situações especiais.

Amenorréia primária e cariótipo XY: identificando pacientes em risco

OBJETIVO: verificar a prevalência e as características clínicas de pacientes com amenorréia primária e cariótipo XY avaliadas em nosso Serviço com o intuito de identificar achados que possam auxiliar em seu reconhecimento. MÉTODOS: no período de Janeiro de 1975 a Novembro de 2007, foram avaliadas 104 pacientes com amenorréia primária. Para todos os casos foi realizada a análise pelo cariótipo por bandas GTG. Destas, 21 (20,2%) apresentavam uma constituição 46,XY. Contudo, duas foram excluídas do estudo por terem prontuários incompletos. Das 19 pacientes que compuseram a amostra, a maior parte veio encaminhada pela ginecologia (63,2%). Suas idades variaram entre 16 e 41 anos (média de 22,1 anos). Realizou-se uma coleta de dados sobre sua história familiar e pregressa, exame físico e resultados de exames complementares. Para determinação dos seus diagnósticos levaram-se em consideração essas informações. RESULTADOS: a síndrome de resistência aos androgênios foi o diagnóstico predominante (n=12; 63,2%). Cinco pacientes (26,3%) apresentavam disgenesia gonadal pura XY (DGP XY), uma (5,3%) deficiência de 17-alfa hidroxilase e uma (5,3%) deficiência de 5-alfa redutase. Achados clínicos freqüentemente observados nessas pacientes incluíram desenvolvimento anormal dos caracteres sexuais secundários (n=19), agenesia uterina com vagina em fundo de saco (n=14), história familiar de amenorréia (n=8) e gônadas palpáveis no canal inguinal (n=5). Duas delas apresentavam história de hérnia inguinal. Hipertensão arterial sistêmica foi diagnosticada somente na paciente com deficiência de 17-alfa hidroxilase, e malignização gonadal, naquela com DGP XY. CONCLUSÕES: a freqüência de pacientes com cariótipo XY (20%) foi superior à usualmente descrita na literatura (3 a 11%). Acreditamos que isso tenha relação com a forma de encaminhamento das pacientes ao Serviço. Certos achados da história clínica e do exame físico deveriam ser rotineiramente avaliados em indivíduos com amenorréia primária. Dessa forma, haveria um reconhecimento mais precoce das pacientes 46,XY e, conseqüentemente, um adequado manejo clínico das mesmas.

Fatores de risco para o prolapso genital em uma população brasileira

OBJETIVO: avaliar os fatores de risco para o desenvolvimento de prolapso genital na população brasileira. MÉTODOS: estudo caso-controle envolvendo 316 pacientes que foram submetidas a estadiamento de prolapso, utilizando-se o sistema de quantificação de prolapso dos órgãos pélvicos. As pacientes foram divididas em dois grupos. No Grupo Caso, foram incluídas 107 pacientes com prolapso nos estádios III ou IV, e no Controle, 209 mulheres com estádios 0 ou I. As mulheres selecionadas respondiam à anamnese na qual eram questionadas sobre a presença de possíveis fatores de risco para prolapso genital, tais como: idade, idade da menopausa, paridade, tipos de parto (vaginal, cesariana ou fórcipe), ocorrência de macrossomia fetal, história familiar em parentes de primeiro grau de distopia genital, tosse crônica e constipação intestinal. RESULTADOS: as variáveis que se mostraram diferentes entre os grupos foram: idade, índice de massa corpórea, paridade, número de partos vaginais, de cesarianas, de partos fórcipe, peso do recém-nascido e história familiar positiva para prolapso. Raça, idade da menopausa, tosse crônica e constipação intestinal não se mostraram diferentes entre os grupos. Após a regressão logística, somente três variáveis se apresentaram como fatores de risco independentes: presença de pelo menos um parto vaginal, macrossomia fetal e história familiar positiva. A cesariana se mostrou como fator protetor. CONCLUSÕES: na população brasileira, os fatores de risco independentes para prolapso foram a presença de pelo menos um parto normal, macrossomia fetal e história familiar positiva para distopia.

Resistência à insulina em mulheres com síndrome dos ovários policísticos modifica fatores de risco cardiovascular

OBJETIVO: avaliar se a presença de resistência à insulina (RI) modifica fatores de risco cardiovascular em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP). MÉTODOS: estudo transversal no qual 60 mulheres com SOP, com idade entre 18 e 35 anos e sem uso de hormônios, foram avaliadas. A RI foi avaliada por meio do quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI). RI foi definida como QUICKI <0,33. As seguintes variáveis foram comparadas entre o grupo com e sem RI: antropométricas (peso, altura, circunferência da cintura, pressão arterial e frequência cardíaca), laboratoriais (homocisteína, interleucina-6, fator de necrose tumoral-α, testosterona, fração de androgênios livre, colesterol total e frações, triglicerídeos, proteína C reativa e insulina, glicose) e ultrassonográficas (distensibilidade e espessura íntima-média da carótida e dilatação mediada por fluxo da artéria braquial). RESULTADOS: Dezoito mulheres (30%) apresentaram RI. As mulheres com RI, comparadas às sem RI, apresentaram diferenças significativas nos seguintes marcadores antropométricos (SOP com RI e sem RI respectivamente): índice de massa corporal (35,5±5,6 versus 23,9±4,8 kg/m², p<0,01;), cintura (108,1±11,53 versus 79,5±11,1 cm, p<0,01) e pressão arterial sistólica (128,0±10,8 versus 114,0±8,9 mmHg, p<0,01) e pressão arterial diastólica (83,6±9,6 versus 77,0±7,5 mmHg, p=0,01). Também foram observadas diferenças significativas nos seguintes marcadores laboratoriais: triglicerídeos (120,0±56,5 versus 77,7±53,4 mg/dL, p=0,01), HDL (43,06±6,3 versus 40,4±10,8, p=0,01) e proteína C reativa (7,9±10,5 mg/L versus 2,6±3,2 mg/L, p<0,01), insulina (28,0±18,1 versus 5,3±2,4 µU/mL, p<0,01) e glicose (93,5±10,0 versus 87,5±8,7 mg/dL, p=0,02). Adicionalmente, dois dos três marcadores ultrassonográficos de risco cardiovascular também foram diferentes entre os grupos: distensibilidade carotídea (0,24±0,05 versus 0,30±0,08 mmHg-1, p<0,01) e espessura íntima-média da carótida (0,52±0,08 versus 0,43±0,09 mm, p<0,01). Além disso, a proporção de síndrome metabólica foi maior nas mulheres com RI (nove casos=50% versus três casos=7,1%, p<0,01). CONCLUSÕES: mulheres com SOP e RI apresentam diferenças significativas em vários marcadores ultrassonográficos, séricos e antropométricos que apontam para uma elevação no risco cardiovascular, quando comparadas a mulheres com SOP sem RI. Diante desses dados, a determinação sistemática da avaliação de RI em mulheres com SOP pode ajudar a identificar pacientes de risco cardiovascular.

Obesidade como fator de risco para a falha da cirurgia de Burch

OBJETIVO: observar o impacto da obesidade e de outros fatores de risco sobre a taxa de falha das pacientes submetidas à cirurgia de Burch para tratamento da incontinência urinária. MÉTODOS: estudo de casos de pacientes submetidas à cirurgia de Burch no período de 1992 a 2003. As pacientes foram avaliadas no momento da segunda consulta pós-operatória (66 dias em média) e com um ano de acompanhamento, e classificadas em dois grupos: Continentes e Não Continentes. As variáveis analisadas foram: idade, paridade, índice de massa corpórea (IMC), tempo de menopausa, tempo de terapia de reposição hormonal, avaliação urodinâmica, história de infecção do trato urinário, cirurgia prévia para incontinência urinária, diabetes, cistocele e prolapso uterino, tempo de internação, necessidade de autossondagem, micção espontânea no pós-operatório e ferida operatória. Os dados foram analisados com o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences 14.0. Foram utilizados o teste τ de Student ou Mann-Whitney, para comparação das variáveis contínuas, e os testes exato de Fisher e χ2, para variáveis categóricas (p<0,05). RESULTADOS: no momento da segunda avaliação pós-operatória, não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto às variáveis analisadas. Com um ano de seguimento, de um total de 97 pacientes, 81 apresentavam-se continentes e 16, não continentes, sendo o IMC e a altura diferentes entre os grupos. No Grupo Continente, o IMC médio foi 27,1 e a altura de 1,57 m e, no Não Continente, 30,8 (p=0,02) e 1,52 m (p=0,01). A Odds Ratio para IMC>30 foi 3,7 (IC95%=1,2-11,5). CONCLUSÕES: a obesidade mostrou-se um importante fator de risco para a falha da cirurgia no primeiro ano de acompanhamento. Os resultados demonstram que pacientes com IMC>30 têm chance 3,7 vezes maior de apresentarem-se não continentes após um ano da cirurgia de Burch em relação às não obesas.

Indicadores de risco para o parto prematuro

Entre os vários fatores clínicos para o parto prematuro, alguns apresentam riscos substanciais, tais como história de parto prematuro, gemelidade e sangramento vaginal do segundo trimestre. No entanto, tais fatores estão presentes na minoria das mulheres que evoluem para o parto prematuro e, portanto, possuem baixa sensibilidade. A dilatação, o esvaecimento e a posição do colo uterino diagnosticados pelo toque vaginal têm sido relacionados ao aumento do risco para o parto prematuro, mas possuem baixas sensibilidades e baixos valores preditivos positivos. A diminuição do comprimento do colo uterino detectada pela ultrassonografia transvaginal também constitui risco para parto prematuro. Sua sensibilidade é melhor quando são considerados outros testes, mas o valor preditivo positivo é baixo. A principal utilidade do teste da fibronectina fetal reside em seu valor preditivo negativo em mulheres sintomáticas. Observa-se aumento da sensibilidade para a detecção do parto prematuro quando a medida do colo do útero é utilizada juntamente com o teste da fibronectina fetal.

Fatores de risco para macrossomia em recém-nascidos de uma maternidade-escola no nordeste do Brasil

OBJETIVO: determinar a frequência de macrossomia nos recém-nascidos vivos em um serviço obstétrico de referência e sua associação com fatores de risco maternos. MÉTODOS: foi realizado um estudo descritivo, transversal, incluindo 551 puérperas internadas no Instituto de Saúde Elpídio de Almeida, em Campina Grande (PB), entre agosto e outubro de 2007. Foram incluídas no estudo as mulheres cujos partos foram assistidos na instituição, com recém-nascidos vivos de uma gestação única, abordadas no primeiro dia do período pós-parto. Foram analisadas as características sociodemográficas e nutricionais maternas, determinando-se a frequência de macrossomia (peso ao nascer >4.000 g) e sua associação com as variáveis maternas. A macrossomia foi classificada como assimétrica ou simétrica de acordo com o índice de Rohrer. A análise estatística foi realizada por meio do programa Epi-Info 3.5, calculando-se a razão de prevalência (RP) e o intervalo de confiança a 95% (IC 95%). O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local e todas as participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. RESULTADOS: a média da idade materna encontrada foi de 24,7 anos e a idade gestacional média foi de 38,6 semanas. Ganho de peso gestacional excessivo foi observado em 21,3% das gestantes, sendo que 2,1% das participantes tinham o diagnóstico de diabetes mellitus (gestacional ou clínico). Encontrou-se uma frequência de 5,4% de recém-nascidos macrossômicos, dos quais 60% eram assimétricos. Não houve associação significativa entre macrossomia, idade materna e paridade. Verificou-se uma associação entre macrossomia e sobrepeso/obesidade pré-gestacional (RP=2,9; IC 95%=1,0-7,8) e na última consulta (RP=4,9; IC 95%=1,9-12,5), ganho ponderal excessivo (RP=6,9; IC 95%=2,8-16,9), diabetes clínico ou gestacional (RP=8,9; IC 95%=4,1-19,4) e hipertensão (RP=2,9; IC 95%=1,1-7,9). Na análise multivariada, os únicos fatores que persistiram significativamente em associação à macrossomia foram o ganho de peso materno excessivo durante a gestação (RR=6,9, IC 95%=2,9-16,9) e a presença de diabetes mellitus (RR=8,9; IC 95%=4,1-19,4). CONCLUSÕES: considerando que ganho de peso gestacional excessivo e diabetes mellitus foram os fatores mais fortemente associados à macrossomia, é importante que medidas para detecção precoce e acompanhamento adequado dessas condições sejam tomadas, visando à prevenção de eventos perinatais desfavoráveis.

Fatores de risco para a gravidez na adolescência em uma maternidade-escola da Paraíba: estudo caso-controle

OBJETIVO: identificar os fatores associados à gestação na adolescência em um Estado do nordeste do Brasil. MÉTODOS: realizou-se um estudo de caso-controle na proporção de uma adolescente entre 10 e 19 anos (caso) para duas mulheres entre 20 e 35 anos (controles), totalizando 168 casos e 337 controles. As variáveis reprodutivas analisadas foram: escolaridade, situação marital, procedência, renda familiar per capita em reais, trabalho remunerado, escolaridade da mãe, presença do pai da adolescente em casa. Foram também incluídas na análise variáveis reprodutivas: idade do primeiro coito, história materna de gravidez na adolescência, consulta ginecológica antes da gravidez, conhecimento, uso e acesso a métodos contraceptivos. RESULTADOS: verificou-se associação de gestação na adolescência com as seguintes variáveis: escolaridade menor que oito anos, ausência do companheiro e história materna de gestação na adolescência. Observou-se que a idade na primeira relação foi significativamente mais baixa entre as adolescentes, que tiveram menor frequência de consultas ginecológicas. Conhecimento dos métodos hormonais e acesso aos métodos anticoncepcionais foram menos frequentes entre as adolescentes. Os fatores de risco para a gravidez na adolescência, após análise de regressão logística múltipla, foram: baixa escolaridade (OR=2,3; IC95%=1,3-3,8), idade do primeiro coito menor que 15 anos (OR=3,6; IC95%=2,2-5,7), história materna de gravidez na adolescência (OR=2,6; IC95%=1,7-3,4). A história de consultas ginecológicas prévias (OR=0,3; IC95%=0,2-0,4) e uso de métodos hormonais (OR=0,6; IC95%=0,4-0,9) foram variáveis protetoras. CONCLUSÕES: os principais fatores associados à gravidez na adolescência observados foram: baixa escolaridade da adolescente, história materna de gestação na adolescência, ausência de consultas ginecológicas prévias e falta de acesso aos métodos anticoncepcionais.