A participação da sociedade civil na democratização do setor de saúde no Brasil

Este ensaio apresenta a trajetória da participação da sociedade civil brasileira nas conquistas do setor de saúde no período da redemocratização política no País. Autores como Carvalho², Fleury³ Paim7 e Gerschman6 auxiliam a compreensão desse caminho. Pretende-se demonstrar a importância dos movimentos sociais da saúde e suas diferentes relações com o Estado brasileiro com vista à institucionalização dos Conselhos de Saúde. Como alternativa fundamental para a concretização da democracia participativa, os avanços práticos dos mecanismos de controle social desses colegiados ainda são bastante limitados. Os autores concluem que há um verdadeiro esvaziamento político na maioria dos Conselhos de Saúde, com práticas ainda marcadas pelo passado de legitimação do poder dominante. O papel exercido outrora pelos movimentos sociais e populares de formação de conselheiros encontra-se cada vez mais distante da população, institucionalizado na representação de um controle social ainda aparentemente "figurativo". Diante da realidade vivenciada neste e em outros estudos, questiona-se a atuação dos Conselhos de Saúde como espaço público democrático.

Entendendo a necessidade de médicos no interior da Amazônia - Brasil

Um dos dilemas atuais do setor saúde no mundo é a má distribuição de médicos entre áreas rurais e urbanas, e entre capitais e interior. No Brasil, a Região Norte é a que possui a menor quantidade de médicos por habitantes. O objetivo deste estudo foi analisar os indicadores de distribuição de médicos na Região Norte, com especial atenção para as disparidades entre capitais e interior. Trata-se de um estudo ecológico, cujas fontes consultadas foram os bancos de dados ou documentos oficiais do IBGE, CFM e ANS. O principal indicador utilizado foi a relação de médicos por mil habitantes. A Região Norte possui um médico por mil habitantes. O conjunto de capitais possui 2,5, variando de 1,4 em Macapá a 3,4 em Belém. O interior da Amazônia possui 0,4, variando de 0,2 no Amazonas a 1,1 no Tocantins. O acesso a médicos nas capitais chega a ser mais de dez vezes superior no Amazonas e no Pará em relação ao interior. O local que mais necessita de médicos no Brasil é o interior da Amazônia.

O Ensino de Geriatria e Gerontologia na Graduação Médica

RESUMO Este ensaio evidencia aspectos de relevância para o ensino de Geriatria e Gerontologia nas escolas médicas brasileiras, balizados na literatura atual sobre a temática e no diálogo com docentes de Geriatria. Vislumbramos a inserção acadêmica da Geriatria e Gerontologia como uma aproximação gradual das escolas do processo de envelhecimento e suas consequências médico-sociais. Para que isto ocorra, enfatizamos a utilização de ações verdadeiramente interdisciplinares que perpassem de forma longitudinal todos os anos do curso médico e integrem as demais especialidades. A ampliação e diversificação dos cenários formais de aprendizagem, além da preocupação com a capacitação e qualificação docente nesta área foram identificadas como pilares indispensáveis à formação de profissionais que possam atender de forma adequada às necessidades de saúde da população idosa nas próximas décadas.

Influência de faixas de vegetação nativa em povoamentos de Eucalyptus cloeziana sobre população de Oxydia vesulia (Lepidoptera: Geometridae)

O eucalipto é a espécie florestal mais plantada no Brasil, e por pertencer à família Myrtaceae sofre ataques de insetos que migram de hospedeiros nativos dessa planta, entre os quais Oxydia vesulia (Lepidoptera: Geometridae), espécie responsável por danos significativos a plantas desse grupo, em várias regiões do País. O estabelecimento e a preservação de reservas nativas têm sido uma das alternativas para reduzir a ação de agentes daninhos, pois promovem o aumento da diversidade ecológica e, conseqüentemente, favorecem a multiplicação e diversidade de inimigos naturais. Neste estudo, a coleta dos Lepidoptera foi realizada em duas situações, ou seja, em povoamentos de eucalipto sem e com faixas de vegetação nativa, utilizando armadilhas luminosas, dispostas em cinco diferentes situações de composição vegetal: 1 - no interior de uma área de cerrado a 100 m de sua borda; 2 - na zona de contato entre o cerrado e o eucaliptal; 3 - no interior do eucaliptal a 250 m de sua borda; 4 - no centro da faixa de cerrado, portanto a aproximadamente 500 m da borda; e 5 - no interior do eucaliptal a 750 m de sua borda. O. vesulia apresentou 329 indivíduos, sendo mais abundante no sistema sem faixas, com 266 indivíduos, e apenas 63 indivíduos no sistema com faixas. Essa espécie foi constante (51,43%) no sistema sem faixas e acessória (45,71%) no com faixas, com freqüência de 1,15 e 1,66%, respectivamente, com coleta de maior número de indivíduos dessa espécie a partir da segunda quinzena de fevereiro, em ambos os sistemas. No sistema com faixas, O. vesulia foi mais coletada no interior do eucaliptal a 250 m da borda, com 31 indivíduos, enquanto no sem faixas o maior número de indivíduos dessa espécie foi registrado no interior do eucaliptal a 750 m de sua borda.

Dinâmica da composição florística de uma floresta ombrófila densa secundária, após corte de cipós, Reserva Natural da Companhia Vale do Rio Doce S.A., estado do Espírito Santo, Brasil

O objetivo deste trabalho foi analisar a dinâmica da composição florística de uma Floresta Ombrófila Densa secundária, após o corte de cipós. O tratamento silvicultural foi executado com o objetivo de promover o rápido retorno da floresta às suas condições primárias ou, no mínimo, diminuir o intervalo de tempo entre dois ciclos de corte sucessivos. Os dados foram provenientes de um experimento implantado em 1989 e medido bienalmente na Reserva Natural da Companhia Vale do Rio Doce S.A., municípios de Linhares e Jaguaré-ES, Brasil. A amostragem foi sistemática (35 parcelas permanentes retangulares), tendo sido considerados como indivíduos adultos as árvores com dap ³ 5,0 cm. Foram avaliados os efeitos da aplicação do tratamento sobre a composição florística e a diversidade de espécies, em cada ocasião de monitoramento. No tocante às espécies arbóreas, o tratamento pouco influenciou a dinâmica da composição florística. Embora a diversidade tenha aumentado (0,55% pelo índice de Shannon-Weaver), os demais índices apresentaram decréscimo, o que indica que houve elevada taxa de ingresso das espécies preexistentes na área, ou seja, o aumento do número de indivíduos na população está ocorrendo em taxas maiores do que o incremento no número de espécies. Já a estrutura da floresta (estrato arbóreo) foi bastante influenciada, pois os substanciais aumentos em número de árvores e área basal indicam que as taxas de recrutamento e crescimento estão superando as de mortalidade. Da mesma forma, os grupos ecofisiológicos das secundárias tardias e climáxicas foram os mais beneficiados, sendo mais um indicativo de que o tratamento está favorecendo a dinâmica de sucessão secundária.

Estrutura genética espacial de duas populações naturais de Myracrodruon urundeuva M. Allemão na região semi-árida, Brasil

Para determinar se a distribuição espacial dos genótipos é aleatória ou se está estruturada, utilizou-se a autocorrelação espacial dos genótipos para investigar dados alozímicos de duas populações naturais de Myracrodruon urundeuva do semi-árido brasileiro (Estação Ecológica do Seridó/RN, com 1.166,38/ha e Sítio Mata dos Alves/PB com 84/ha). A primeira população encontra-se em áreas mais preservadas, enquanto a segunda está em uma área fragmentada. O programa utilizado foi o "Autocorr". A autocorrelação estimada para os locos polimórficos foi realizada nos indivíduos adultos. Foram analisados dois alelos na Estação Ecológica do Seridó e quatro no Sítio Mata dos Alves. Utilizaram-se de três métodos para o pareamento de indivíduos a serem comparados: conexão de Gabriel (Ig), vizinho mais próximo (Ivmp) e comparações dentro de classes de distâncias preestabelecidas. Os resultados obtidos para Ig e Ivmp (Pgm-2: 0,032 e 0,236; Est-1: 0,263 e 0,242, respectivamente) na estação ecológica e Ig e Ivmp (Pgm-1: -0,349 e -0,288; Pgm-2: -0,341 e-0,278; Est-1: -0,349 e -0,284 e Mdh-1: -0,345 e 0,282, respectivamente) no sítio não mostraram a presença de estruturação genética espacial, o que possibilita pressupor que exista uma distribuição aleatória dos genótipos dentro delas. O mesmo foi detectado para as comparações dentro de classes de distâncias preestabelecidas. Os resultados mantiveram o mesmo padrão encontrado para algumas populações naturais de espécies arbóreas tropicais já estudadas.

Avaliação dos níveis de extrativismo da casca de barbatimão [Stryphnodendron adstringens (Mart.) Coville] no Distrito Federal, Brasil

Este estudo visou subsidiar o estabelecimento de diretrizes para a conservação e o manejo do barbatimão, cuja casca é usada na produção de medicamentos tradicionais, além de ser boa produtora de tanino. A coleta da casca exercida pela população é estimulada por indústrias farmacêuticas e, aos poucos, vem provocando esgotamento deste recurso. Para avaliar o dano extrativista, foram realizados sete caminhamentos, de 2 horas cada, em quatro unidades de conservação no Distrito Federal: um no Arboreto da UnB; dois na ''Matinha'' do Centro Olímpico da UnB, na APA do Paranoá; três na APA Gama e Cabeça de Veado; e um no Parque Ecológico Norte. Nesta ocasião, foram medidos os diâmetros (a 30 cm do solo), as alturas das plantas e os níveis de danos na casca provocados pelo extrativismo. Os danos foram classificados em oito níveis:0 = sem dano; 1 = > 10%; 2 = 11-25%; 3 = 2650%; 4 = 51-75%; 5 = 76-100% de casca removida; 6 = mortas; e 7 = rebrotas. A estrutura diamétrica foi ajustada por regressão, conforme o modelo ''J-invertido''. A freqüência nas classes diamétricas iniciais ficou abaixo do esperado, o que indica que poderá haver redução na densidade desta espécie na porção estudada do Distrito Federal. A avaliação qualitativa indicou que 41% dos indivíduos amostrados apresentaram sinais de extrativismo desordenado independentemente do porte da planta. Deste modo, torna-se importante estabelecer políticas voltadas para o desenvolvimento de técnicas de manejo sustentado e programas de domesticação, assim como a criação de um plano gestor para as unidades de conservação no Distrito Federal.

Estrutura etária de populações de Mauritia flexuosa L. F. (Arecaceae) de veredas da região central de Goiás, Brasil

A Mauritia flexuosa (buriti) é considerada espécie-chave no ambiente de veredas, sendo escassas as informações sobre sua estrutura populacional para subsidiar a elaboração de estratégias de manejo e conservação. Neste trabalho são avaliadas seis populações da espécie em áreas de veredas com diferentes graus de antropização nos municípios de Bela Vista de Goiás, Silvânia e São Miguel do Passa Quatro, GO, na região nuclear do Cerrado brasileiro. Foram coletados dados de altura de 584 indivíduos, desde plântulas até adultos, sendo amostrados 100 indivíduos por população, com exceção de uma, para a qual foram amostrados 84 indivíduos. A maioria das populações estudadas apresentou curvas de distribuição dos indivíduos em classes de altura em forma de J invertido, característica de populações autorregenerativas. A maior proporção de indivíduos mortos ocorreu no menor intervalo de classe de altura, com a maior expectativa de vida no intervalo de classe de altura entre 3,5 m e 7 m.

Distribuição e dinâmica da área de copa na arborização de ruas de Curitiba, Paraná, Brasil, no período de 1984-2010

Diante dos impactos advindos do processo de urbanização, uma das formas de favorecer a melhoria da qualidade de vida da população das cidades é realizar o planejamento e plantio de árvores, em áreas públicas ou particulares. Os benefícios ambientais ou socioeconômicos almejados com a arborização de ruas provêm, em maior parte, da copa das árvores e do manto de cobertura formado nas ruas. Dessa forma, objetivou-se com esta pesquisa analisar a distribuição e dinâmica de classes de área de copa de árvores avaliadas em dois inventários conduzidos na arborização de ruas da cidade de Curitiba, em 1984 e 2010. A distribuição dos dados em classes de área de copa, para o total de dados amostrados e para cada parcela, demonstrou que há tendência para uma curva de distribuição do tipo decrescente, típica de povoamentos multiâneos e multiespecíficos, tanto para o ano de 1984 quanto para o ano de 2010, com maior frequência de indivíduos na classe de área de copa de 0 - 50 m². Entretanto, quando analisados os dados das principais espécies, constatou-se que para algumas delas a curva de distribuição mudou de decrescente, em 1984, para unimodal, em 2010. Houve maior ingresso de árvores remanescentes nas classes de 50 | | 100 m² e 100 - 150 m² e maior remoção da classe de 0 - 50 m². Conclui-se que foi possível compreender, em parte, características comportamentais de espécies e verificar sinais de amadurecimento da arborização de ruas de Curitiba quando analisada 26 anos depois.

Qualidade fisiológica e tratamentos de sementes de cedrela fissilis procedentes do sul do Brasil

Os objetivos deste trabalho foram: avaliar a qualidade fisiológica de sementes de cedro (Cedrela fissilis), procedentes de localidades do sul do Brasil, através de testes de vigor e avaliar diferentes tratamentos nas sementes para controle de patógenos e para promoção da germinação da espécie. Para tanto, foram utilizadas seis amostras com procedências dos Estados do Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná, as quais foram submetidas à determinação de teor de água, teste de germinação e primeira contagem, envelhecimento acelerado (testando períodos de exposição às condições de envelhecimento), emergência em viveiro e tratamento de sementes. Os tratamentos utilizados para controle de patógenos foram: testemunha (T0); físico com calor seco a 70°C±3°C por 48 horas (T1); extrato aquoso de alho (Allium sativum) (T2); biológico à base de Trichoderma spp. - Agrotich Plus® (T3); e químico com fungicida protetor Captan (T4). A germinação variou de 56 a 87%; o período de 48 h sob temperatura de 41 °C foi o mais eficiente para estratificar as amostras em níveis de vigor; a emergência variou de 51 a 88% e as variáveis de desempenho de plântulas analisadas conseguiram estratificar as amostras em níveis de vigor. Quanto ao tratamento de sementes, o calor seco e o tratamento à base de extrato de alho se mostram eficientes no controle de microrganismos em semente de cedro, sem prejuízos ao vigor destas.

Conhecimento e uso da carnaúba e da algaroba em comunidades do Sertão do Rio Grande do Norte, Nordeste do Brasil

Em comunidades rurais do Vale do Açu, sertão do Rio Grande do Norte, investigaram-se o conhecimento e uso de Copernicia prunifera (carnaúba), palmeira nativa do Nordeste do Brasil; e de Prosopis juliflora (algaroba), leguminosa originária do Peru, intencionalmente introduzida na mesma região na década de 1940. Foram entrevistados 74 moradores de quatro comunidades estabelecidas no Município de Carnaubais, que citaram o uso de 142 espécies vegetais, nativas e introduzidas. Os dados foram analisados considerando-se a faixa etária dos entrevistados e as categorias de uso das plantas por eles citadas. Avaliou-se o índice de significado cultural de cada espécie que apontou seu valor para a sobrevivência biológica e cultural dos membros da comunidade. Os usos da carnaúba citados por 59% dos informantes se enquadravam nas categorias artesanato, combustível e medicinal. A categoria que mais contribuía para o uso da carnaúba era a categoria construção (UDs Coper 0,72). A algaroba tem uso como combustível e forragem, citados por 61% dos entrevistados. Calculou-se o valor da diversidade de uso mostrando que a categoria combustível (UDs Pros 0,37) era a que mais contribuía para o uso da algaroba nas comunidades rurais. Apesar do desequilíbrio ambiental ocasionado por sua introdução, a algaroba ajuda na subsistência das comunidades estudadas e aumentou o repertório de espécies fornecedoras de madeira para lenha, carvão e construção. A carnaúba, antes bastante utilizada pela população, vem sendo substituída por outras espécies, sendo estas atualmente as novas fontes de renda para a população local.

Agricultura de precisão: particularidades de sua adoção no sudoeste de Goiás – Brasil

RESUMOA agricultura de precisão tem nos solos do Cerrado Brasileiro um perfeito campo para seu desenvolvimento. Há, entretanto, na região, carência de informações sobre o estado da arte desta nova técnica, já em uso por alguns produtores rurais. Com isso, objetiva-se com este trabalho realizar a análise da adoção e da utilização desta tecnologia na região sudoeste do Estado de Goiás, com informações reais da intensidade e da forma de uso e das condicionantes de sua adoção. Para tanto, foi aplicado um questionário a produtores que utilizavam de alguma forma a agricultura de precisão, analisando os problemas enfrentados com a tecnologia, as fontes de informação e as dificuldades encontradas pelos produtores. Para amostragem, foi utilizado o método não probabilístico, uma vez que a população não era conhecida. Os dados foram submetidos à análise estatística descritiva; e os resultados, apresentados na forma de gráficos. A técnica de agricultura de precisão na região está em fase inicial de adoção. Tem-se na amostragem do solo em grade e adubação a lanço, em taxa variada, as tecnologias mais empregadas. O uso de sensores e a irrigação de precisão são tecnologias ainda ausentes. Os principais obstáculos são carência de mão de obra especializada e elevados custos dos equipamentos.

Detecção de Doenças Sexualmente Transmissíveis em Clínica de Planejamento Familiar da Rede Pública no Brasil

Objetivo: analisar a prevalência da gonorréia, infecção por clamídia, sífilis e infecção por HIV entre as mulheres de uma clínica de planejamento familiar em função da presença de sintomas de DST e de comportamentos de risco. Métodos: mulheres com as idades entre 18 e 30 anos que freqüentavam os serviços de uma clínica de planejamento familiar da rede pública no Brasil foram testadas para a gonorréia e infecção por clamídia, com o uso do teste de amplificação do DNA na urina, para a sífilis e a infecção por HIV por meio de exames de sangue. Foram feitas a todas as participantes perguntas sobre comportamento de demanda de serviços de saúde, a presença de sintomas de DST e comportamentos de risco para as doenças sexualmente transmissíveis. Resultados: a infecção por clamídia foi encontrada em 11,4%, a sífilis em 2%, a gonorréia em 0,5% e a infecção por HIV em 3%. Aproximadamente 60% das mulheres que estavam infectadas por clamídia não apresentavam sintomas. Mulheres que nunca usavam preservativos apresentaram um risco de DST muito mais alto do que aquelas que sempre ou na maioria das vezes usavam preservativos. Houve tendência para as mulheres que nunca haviam feito uso de qualquer método anticoncepcional de apresentar risco mais alto para as DST do que as mulheres que usavam um método anticoncepcional (p=0,09). Muito poucas mulheres reportaram problemas com o uso de álcool ou de drogas ilegais, mas entre aquelas que reportaram tal uso, o risco de DST foi muito alto, particularmente para o uso de maconha. Conclusões: os achados mais significativos foram as altas taxas de doenças numa população de mulheres que reportaram de modo geral comportamentos de baixo risco de saúde. Com base nos nossos achados é essencial que se ofereça o rastreamento de DST/HIV a todas as mulheres com menos de 30 anos que visitam uma clínica de planejamento familiar. Se não se fizer esse rastreamento mais da metade das mulheres infectadas não serão identificadas ou tratadas. Considerando-se a alta sensibilidade e especificidade da nova tecnologia disponível para o rastreamento da infecção por clamídia, gonorréia e infecção por HIV, e a facilidade de se coletarem espécimes de urina para o diagnóstico, mais esforços devem ser dirigidos para a vigilância das populações de risco, para que a prática clínica corrente possa refletir o risco verdadeiro das populações servidas.

Toxoplasmose aguda: estudo da freqüência, taxa de transmissão vertical e relação entre os testes diagnósticos materno-fetais em gestantes em estado da Região Centro-Oeste do Brasil

OBJETIVOS: estabelecer a freqüência da toxoplasmose aguda em gestantes, a taxa de transmissão vertical e o resultado perinatal dos fetos infectados. Objetivou-se, ainda, avaliar a relação entre os principais testes materno-fetais de diagnóstico da toxoplasmose durante a gestação, bem como a relação entre faixa etária e a infecção aguda pelo Toxoplasma gondii. MÉTODOS: estudo prospectivo longitudinal com 32.512 gestantes submetidas à triagem pré-natal pelo Programa de Proteção à Gestante de Mato Grosso do Sul, no período de novembro de 2002 a outubro de 2003. Utilizaram-se método ELISA (IgG e IgM) e teste de avidez de anticorpos IgG para diagnóstico da toxoplasmose materna, e PCR no líquido amniótico, para diagnóstico da infecção fetal. A avaliação das variáveis foi feita pelas médias, ao passo que a correlação entre algumas variáveis foi avaliada pelo teste do c² e teste de Fisher bicaudado em tabelas de contingência de dupla entrada. RESULTADOS: encontrou-se freqüência de 0,42% para a infecção aguda pelo T. gondii na população de gestantes, sendo 92% delas expostas previamente à infecção e 8% suscetíveis. Nas gestantes com sorologia IgM reagente, a faixa etária variou de 14 a 39 anos, com média de 23±5,9 anos. Não houve relação significativa estatisticamente entre faixa etária e infecção materna aguda pelo T. gondii (p=0,73). Verificou-se taxa de transmissão vertical de 3,9%. Houve relação estatisticamente significativa (p=0,001) entre o teste de avidez (IgG) baixo (<30%) e presença de infecção fetal, e ausência de toxoplasmose fetal quando a avidez apresentava-se elevada (>60%). Houve associação significativa estatisticamente (p=0,001) entre infecção fetal (PCR em líquido amniótico) e infecção neonatal. CONCLUSÕES: a freqüência da toxoplasmose aguda materna apresentou-se abaixo do observado em outras investigações no Brasil. Entretanto a taxa de transmissão vertical não foi discordante do encontrado em outros estudos. O teste de avidez dos anticorpos IgG, quando associado à idade gestacional e data de realização do exame, mostrou-se útil para orientar a terapêutica e avaliar o risco de transmissão vertical, permitindo afastá-lo quando havia avidez elevada previamente a 12 semanas. O PCR positivo foi associado à pior prognóstico neonatal, demonstrando-se método específico para diagnóstico intra-útero da infecção fetal.

Cobertura do exame de Papanicolaou no Brasil e seus fatores determinantes: uma revisão sistemática da literatura

OBJETIVO: apresentar o panorama da cobertura do exame de Papanicolaou no Brasil, com ênfase nos seus fatores determinantes. MÉTODOS: foram pesquisadas as bases de dados "on line" LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE - 1966 a 2004 (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), PAHO (Acervo da Biblioteca da Organização Pan-Americana de Saúde) e WHOLIS (Sistema de Informação da Biblioteca da OMS). A revisão foi ampliada por meio da busca a referências bibliográficas dos estudos relevantes, solicitação de estudos publicados e não publicados a especialistas e outras fontes. Foram selecionados artigos que preenchiam os seguintes critérios: ser um estudo transversal, ter sido realizado no Brasil, conter informações sobre a cobertura do exame Papanicolaou (alguma vez na vida ou nos últimos três anos) ou sobre seus fatores determinantes. Foram excluídas as duplicidades e os artigos sem resumo. Um total de 13 artigos foram selecionados atendendo a esses critérios. RESULTADOS: são poucos os estudos sobre a cobertura do exame de Papanicolaou no Brasil. A maioria concentra-se nas grandes cidades das regiões Sul e Sudeste do país. Além da escassez, existe pouca padronização metodológica em relação à amostragem e perfil das mulheres a serem investigadas, o que torna difícil a comparação entre si. Estas diferenças metodológicas devem ter contribuído para a grande variabilidade nas coberturas encontradas. Entretanto, apesar de todos os problemas, observa-se tendência de aumento temporal no percentual de mulheres que foram submetidas a pelo menos um exame de Papanicolaou: os dois únicos estudos realizados nos anos 80 mostram coberturas de 55,0 e 68,9% na vida, ao passo que um inquérito domiciliar realizado em 15 capitais e no Distrito Federal entre 2002 e 2003 apresenta valores que variam de 73,4 a 92,9%; porém, dois estudos de abrangência nacional realizados em 2003 apresentaram coberturas abaixo de 70,0% nos últimos três anos. Por outro lado, algumas variáveis foram mais freqüentemente observadas nas mulheres não submetidas ao exame de Papanicolaou: ter baixo nível socioeconômico, ter baixa escolaridade, ter baixa renda familiar e pertencer às faixas etárias mais jovens. CONCLUSÃO: os dados aqui apresentados apontam para desigualdades regionais na cobertura do exame de Papanicolaou na população feminina brasileira e para a necessidade de intervenção junto àqueles fatores a ela associados.