Caso 4/2003 - Paciente de 61 anos, portadora de cardiopatia da doença de Chagas, com disfunção ventricular, taquicardia ventricular recorrente e marcapasso cardíaco, que apresentou morte em assistolia após ressecção cirúrgica de aneurisma de ponta

A 61 year-old Chagasic woman, with previous left ventricular systolic disfunction, ventricular tachychardia and cardiac pacemaker, presented cardiac arrest in asystolia after surgical ressection of apical aneurysm.

Infecção de prótese vascular em cirurgia da aorta torácica: revisão da experiência e relato de caso tratado por técnica não convencional

Relatamos o caso de uma paciente de 37 anos de idade, que há cinco anos havia sido submetida à operação de Bental-de Bono em nosso serviço e retornou com dor de forte intensidade no toráx, sendo diagnosticada dissecção aguda de aorta do tipo III e tratada clinicamente. Um ano após esse episódio houve expansão dessa dissecção e a paciente foi submetida à cirurgia com interposição de prótese de dacron em aorta descendente. No pós-operatório imediato houve broncopneumonia esquerda e a paciente recebeu alta em boas condições e afebril. Após um mês da alta, retornou com febre e toxemia. Com diagnóstico de empiema pleural, foi submetida à toracotomia exploradora que não confirmou esse diagnóstico, havendo apenas intenso espessamento pleural. Quatro meses após a toracotomia exploradora, foram isolados Klebsiella pneumoniae e Enterobacter sp na hemocultura. A ressonância magnética revelou imagens compatíveis com infecção peri-prótese. Com esse quadro clínico e laboratorial foi indicada a remoção do enxerto e derivação axilo-bifemoral. A operação foi realizada com sucesso, a paciente recebeu alta em boas condições e continua fazendo controle ambulatorial e, atualmente, encontra-se com 57 meses de evolução sem complicações. São discutidos os métodos empregados para o diagnóstico e tratamento da infecção de prótese na cirurgia da aorta torácica.

Trombose de prótese biológica mitral: importância do ecocardiograma transesofágico no diagnóstico e acompanhamento pós-tratamento

OBJETIVO: Descrever os achados clínicos e ecocardiográficos de trombose em prótese biológica mitral e o valor do ecocardiograma transesofágico (ETE) no diagnóstico e monitoração da lise do trombo. MÉTODOS: Foram estudados ao ETE 111 pacientes com prótese biológica mitral, e incluídos 4 de 7 com suspeita de trombo nestas próteses (idade média = 60,2±10,2 anos; 2 homens). O diagnóstico pôde ser confirmado pela realização seriada do ETE e pela evolução clínica. Investigaram-se os aspectos morfológicos dos folhetos da prótese, e presença e característica das massas ecogênicas anexas. Foram obtidos o gradiente médio pela prótese e a área valvar. RESULTADOS: O diagnóstico de trombo em prótese biológica mitral foi realizado 48,7±55,2 meses após a cirurgia. Dois pacientes apresentaram acidente vascular encefálico isquêmico no pós-operatório imediato. O gradiente médio global estava elevado (11,4±3 mmHg) e a área valvar reduzida (1,24±0,3cm²). Ao ETE, em todos foram evidenciadas massas ecogênicas em face ventricular esquerda da prótese biológica mitral, sugestivas de trombo. No ETE seriado (136±233 dias), houve desaparecimento do trombo em dois casos e redução do trombo nos outros dois, após tratamento. O gradiente médio reduziu para 6,2±3 mmHg (p=0,004; IC 95%), e a área valvar aumentou para 2,07±0,4 (p=ns). CONCLUSÃO: O ETE mostrou-se útil na detecção de trombo em prótese biológica mitral e eficaz na monitoração do tratamento, em todos casos.

Disfunção tireoidiana e conduta dos cardiologistas em pacientes usando amiodarona

OBJETIVO: Determinar a prevalência de disfunção tireoidiana em pacientes usando amiodarona e os possíveis fatores associados. Verificar através de questionário aplicado a cardiologistas, a importância do fármaco causar alterações na função tireoidiana. MÉTODO: Avaliados 56 pacientes em uso crônico (> 3 meses) de amiodarona com dosagens séricas de TSH, T4 livre, T3 total e Anti-TPO e definidos como portadores de disfunção tireoidiana (DT) pacientes com TSH alterado. RESULTADOS: A prevalência de disfunção tireoidiana foi de 33,9%. Não houve diferença entre este grupo e os pacientes sem disfunção, exceto em relação à prevalência de anti-TPO positivo maior nos pacientes com DT (p=0,02). Hipotireoidismo subclínico foi diagnosticado em 10 (17,9%) pacientes e hipotireoidismo clínico em 6 (10,7%). A prevalência de hipertireoidismo subclínico foi de 3,6% e de hipertireoidismo clínico de 1,8%. Anticorpos anti-TPO foram positivos em 5 (8%) pacientes (dos quais 4 apresentavam disfunção). Quando comparados aos doentes sem anti-TPO positivo este grupo teve maior prevalência de disfunção (80% vs 29,4%; p=0,04). Verificado que apenas 49,2% dos cardiologistas faziam acompanhamento da função tireoidiana rotineiramente e a prevalência de disfunção referida na experiência da maioria era de 1 a 10%. CONCLUSÃO: A prevalência de disfunção tireoidiana na nossa população foi elevada, mostrando a necessidade de implementação de uma rotina laboratorial. Houve grande divergência entre os cardiologistas em relação ao tipo de acompanhamento utilizado nos pacientes em uso de amiodarona.

O transplante em conjunto de células mioblásticas esqueléticas e mesenquimais (cocultivadas) na disfunção ventricular pós-infarto do miocárdio

OBJETIVO: A terapia celular no miocárdio tem sido realizada fundamentalmente com dois tipos celulares: as células mioblásticas esqueléticas (miogênicas) e as mesenquimais (angiogênicas) com resultados satisfatórios. Foi analisado o resultado do transplante em conjunto destas células (CEM) em ratos infartados. MÉTODOS: Foram induzidos ao infarto do miocárdio, por meio de ligadura da coronária esquerda 26 ratos Wistar. Após uma semana, os animais foram submetidos à ecocardiografia para avaliação da fração de ejeção (FE,%) e dos volumes diastólico e sistólico finais do ventrículo esquerdo (VDF, VSF,ml). Após dois dias os animais foram reoperados e divididos em dois grupos: 1) controle (n=10) que recebeu 0,15 ml de meio de cultura e 2) CEM (n=16) que recebeu 7.5x106 células mioblásticas esqueléticas e mesenquimais, heterólogas, na região do infarto. As células foram obtidas a partir da punção da crista ilíaca e da biópsia do músculo esquelético, ambas submetidas à cultura celular in vitro. Após um mês, os animais foram submetidos a nova ecocardiografia. RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto a FE, VDF e VSF nos valores ecocardiográficos de base. Um mês após o transplante, foram observados diminuição da FE no grupo controle (29.31 ± 5.6% para 23.54 ± 6.51% p=0.048) e acréscimo da FE no grupo CEM (24.03 ± 8.68% para 31.77 ± 9.06%, p=0.011). Identificou-se a presença de neovasos e fibras musculares, nas regiões de fibrose miocárdica no grupo CEM. CONCLUSÃO: O cocultivo das células mioblásticas esqueléticas e das células mesenquimais é funcionalmente efetivo.

Efetividade clínica e segurança do tratamento percutâneo da comunicação interatrial tipo ostium secundum, com a prótese Amplatzer®

OBJETIVOS: Analisar a eficácia clínica e segurança da prótese Amplatzer® na oclusão percutânea da comunicação interatrial tipo ostium secundum. MÉTODOS: Foram submetidos ao procedimento orientados pela ecocardiografia transesofágica (ETE) e sob anestesia geral 49 pacientes e acompanhados clinicamente por um período de 12 meses. RESULTADOS: O defeito apresentou-se como orifício único em 91,8% dos casos. As médias dos diâmetros longitudinal e transverso corresponderam a 14,3 ± 5,0 mm e 14,4 ± 4,9 mm. A média dos diâmetros estirados foi de 19,3 ± 5,1 mm e das próteses de 20,3 ± 4,9 mm. Houve sucesso técnico em 97,9% dos casos. Observou-se fluxo residual imediato em 54,1% sendo 45,8% mínimos ou pequenos e 8,3% moderados caindo para 25% após 24h (p = 0,0002). Ao final de 13,1 ± 1,3 meses a incidência do fluxo residual global reduziu-se para 14,6% sendo apenas 4,1% moderados. Houve significante redução do diâmetro diastólico do ventrículo direito nas diversas fases do seguimento clínico (p < 0,001). CONCLUSÃO: O procedimento com a prótese Amplatzer® mostrou-se eficaz e seguro constituindo-se numa opção para o tratamento da comunicação interatrial tipo ostium secundum em casos selecionados.

Síndrome da disfunção apical reversível (Takotsubo)

Homem portador de miastenia gravis, internado por descompensação da doença de base, em insuficiência respiratória aguda. Na evolução, apresentou quadro sugestivo de infarto agudo do miocárdio, com alterações eletrocardiográficas e enzimáticas compatíveis com o diagnóstico. Submetido a coronariografia de urgência, não evidenciou obstrução coronariana grave, entretanto o ventrículo esquerdo apresentava disfunção sistólica importante, com alteração característica pela ventriculografia da síndrome descrita como disfunção ventricular transitória ou síndrome de Takotsubo. Na evolução, houve completa recuperação das alterações eletrocardiográficas e da função ventricular sistólica avaliada pelo ecocardiograma, confirmando a síndrome.

Troca de valva com a prótese valvar modelo Omnicarbon: seguimento clínico de 10 anos

OBJETIVO: Estudar retrospectivamente os resultados de 264 pacientes submetidos à implementação cirúrgica de válvula modelo Omnicarbon entre abril 1985 e maio 1995. MÉTODOS: No momento da cirurgia, a média de idade dos pacientes que receberam essa prótese mecânica era de 57±11 anos. As válvulas modelo Omnicarbon foram colocadas em posição aórtica em 36% dos casos, na posição mitral em 44% dos casos, e nas duas posições em 20% dos casos. O seguimento clínico foi feito cuidadosamente, com a maioria dos pacientes submetidos ao exame físico em nossa clínica. Levando em conta o histórico do caso, os cardiologistas faziam perguntas aos pacientes sobre as complicações relacionadas à válvula. RESULTADOS: O seguimento acumulado dos pacientes foi de 1291 anos, com média de seguimento de 5,4 anos. A sobrevida após 10 anos foi de 79,4±3,9%, incluindo todas as causas de morte e os casos de mortalidade precoce. As complicações relatadas durante os 11 anos de estudo incluem: tromboembolismo (0,1 %), hemorragia (0,4%), endocardite (0,2%), e insuficiência não-estrutural (1,2%). Não foram detectadas anemia hemolítica, trombose valvar, ou insuficiência estrutural durante esse longo período de estudo. A capacidade funcional desses pacientes foi avaliada subjetivamente pelo sistema de classificação da NYHA. Com o tempo de seguimento maior do que 5 anos em média, nossos pacientes que receberam a válvula modelo Omnicarbon se encontram na classe I ou II da NYHA. CONCLUSÃO: As próteses mecânicas modelo Omnicarbon apresentam um bom desempenho clínico por até 10 anos, tanto em posição aórtica quanto mitral. Os resultados indicam uma baixa incidência de tromboembolismo e complicações hemorrágicas.

Disfunção diastólica em pacientes diabéticos normotensos, independente da presença de microangiopatia

OBJETIVO: Avaliar as alterações Doppler-ecocardiográficas de pacientes normotensos, com diabetes mellitus tipo II, na presença ou ausência de sinais de microangiopatia. MÉTODOS: Pacientes com diabetes mellitus tipo II foram submetidos a exames de fundo de olho contrastado com fluoresceína e dosagem de microalbuminúria para diagnóstico de microangiopatia, e divididos em dois grupos: DMII (pacientes sem microangiopatia, n=19) e DM+A (pacientes com microangiopatia, n=13). Todos foram submetidos a Doppler-ecocardiografia e os resultados comparados com normotensos de mesmo sexo e idade (grupo C, n=20), aplicando-se a ANOVA, seguida de teste de Tukey. Em todas as comparações, adotou-se como nível de significância p<0,05. RESULTADOS: Não houve diferenças entre os grupos quanto aos indicadores de função sistólica ou massa do ventrículo esquerdo. Foram observadas diferenças compatíveis com disfunção diastólica nos dois grupos de diabéticos, independente da presença de microangiopatia, que exibiram valores significativamente maiores dos tempos de relaxamento isovolumétrico do ventrículo esquerdo (TRIVE, ms): (DMII=97±22,2; DM+A=107±28,2 e C=80±10,7; p<0,05), e menores das velocidades máximas da onda de enchimento ventricular rápido (E, cm/s): (DMII=69±17,5; DM+A=75±19,7 e C=84±14,5, p<0,05 entre DMII e C). Sem diferença entre os grupos quanto à razão E/A. CONCLUSÃO: Pacientes normotensos com diabetes mellitus tipo II e sem sinais clínicos de comprometimento cardiovascular, apresentaram sinais de disfunção diastólica não associados à presença de microangiopatia.

Idade e distúrbios psicológicos: variáveis associadas à disfunção sexual no período pós-infarto

OBJETIVO: As informações sobre a disfunção sexual (DS) após o infarto do miocárdio (IM) são esparsas, principalmente em nosso meio e em relação aos seus preditores. Avaliamos pacientes de ambos os sexos, com vida sexual ativa e sem disfunção sexual prévia ao IM, para estudar a incidência de DS após o IM, e identificar as possíveis variáveis associadas às mesmas. MÉTODOS: Estudamos consecutivamente 43 pacientes, utilizando questionários estruturados para diagnóstico das DS e dos distúrbios psicológicos (DP). Analisamos a influência dos fatores de risco clássicos para aterosclerose, dos DP e do uso de medicamentos na ocorrência de DS até o sexto mês após o IM. RESULTADOS: Após o IM, 91% dos pacientes reiniciaram a atividade sexual. Vinte e seis pacientes (60%) apresentaram disfunção sexual até o 6º mês da alta hospitalar (9 com ejaculação precoce, 15 com disfunção erétil e 20 com desejo sexual hipoativo). Os pacientes com DP apresentaram disfunção sexual em maior freqüência que aqueles sem DP (100%x47%, p=0,001). O grupo com disfunção sexual era significativamente mais velho que o grupo sem disfunção sexual: 53±8,9 anos versus 47±8,7 anos (p=0,04). CONCLUSÃO: Os pacientes apresentaram significativa redução da freqüência da atividade sexual e elevada incidência de DS após o infarto agudo do miocárdio. A presença de DP e a idade mais elevada estiveram associadas à maior incidência de DS após o infarto.

Disfunção erétil: um marcador para alterações da perfusão miocárdica?

OBJETIVO: Investigar a correlação entre alterações da perfusão miocárdica e a presença de disfunção erétil (DE) em homens com suspeita clínica ou diagnóstico já estabelecido de insuficiência coronariana crônica. MÉTODOS: Estudo prospectivo com 287 pacientes que, após responderem o questionário IIEF-5 para diagnóstico e avaliação do grau de DE, foram submetidos a avaliação clínico-cardiológica e a estudo cintilográfico da perfusão miocárdica (tecnécio - 99m sestamibi - gated SPECT), antes e após estresse físico ou farmacológico. RESULTADOS: Em 137 pacientes (47,8%) foi detectado algum grau de disfunção erétil (grupo DE+) e nestes, a idade (60,60±9,84 vs 50,67±9,94 - p<0,001)) foi significativamente maior do que naqueles sem disfunção (grupo DE-). No grupo DE+ houve maior prevalência de hipertensão arterial, diabetes, infarto do miocárdio e coronarioplastia prévios. Independentemente do fator idade, o grupo DE+ teve maior prevalência de alterações da perfusão miocárdica (necrose e/ou isquemia) e de diminuição da mobilidade e do grau de espessamento sistólico do miocárdio ventricular. CONCLUSÃO: Pacientes com DE tem maior probabilidade de apresentar alterações da perfusão e do desempenho miocárdico segmentar, independentemente do fator idade. Na presente amostra, a DE foi considerada não só como um marcador da doença isquêmica do coração, mas também fortemente relacionada à ocorrência de eventos coronarianos maiores como infarto do miocárdio e necessidade de coronarioplastia.

O uso do balão intra-aórtico no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica, associada à disfunção ventricular grave

OBJETIVO: Avaliar a efetividade do Balão Intra-Aórtico (BIAo) profilático em cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) eletiva, para prevenir o infarto trans ou pós-operatório e para reduzir a mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com baixa fração de ejeção ventricular esquerda. MÉTODOS: Em modelo de estudo de coorte, foram analisados 239 pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior ou igual a 40%, submetidos à CRM eletiva com circulação extracorpórea (CEC), no período compreendido entre março de 1995 a fevereiro de 2001. RESULTADOS: Destes, 58 pacientes receberam BIAo pré-operatório e os demais foram operados sem assistência circulatória (grupo controle). Os dois grupos de pacientes tinham características semelhantes quanto a fatores associados aos desfechos em questão. Ocorreram 5 (8,6%) óbitos no grupo com BIAo e 21 (11,6%), no grupo controle (diferença não-signifícativa). Ocorreram 2 (3,4%) infartos no grupo com BIAo e 28 (15,5%), no grupo controle BIAo (p < 0,05), risco relativo de 0,22 com intervalo de confiança de 95% de 0,05 a 0,85. CONCLUSÃO: O BIAo, em uso pré-operatório, pode reduzir de forma significativa o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) trans ou pós-operatório, em pacientes com função sistólica diminuída, sem incremento de complicações vasculares. Nesta mesma situação, o BIAo não diminui de forma significativa a mortalidade. Estudos randomizados devem ser conduzidos para se ter conclusões mais precisas.

Critérios ecocardiográficos para definição de graus de disfunção ventricular em ratos portadores de estenose aórtica

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi identificar variáveis ecocardiográficas que definam graus de disfunção cardíaca em ratos com estenose aórtica (EAo). MÉTODOS: Ratos Wistar (n = 23), machos (90-100 g), foram submetidos a cirurgia para indução de EAo. As variáveis ecocardiográficas analisadas foram: diâmetros diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) e sistólico do átrio esquerdo em valores absolutos e normalizados para o peso corporal; diâmetro sistólico do VE (DSVE); três índices de encurtamento do VE (% de encurtamento endocárdico, %Enc.Endo; % de encurtamento miocárdico, %Enc.Mio; e velocidade de encurtamento da parede posterior do VE, VEPP); e índice de massa do VE (IMVE). Essas variáveis foram utilizadas para a análise de agrupamento ("cluster analysis"). RESULTADOS: A análise de agrupamento possibilitou separar os ratos com EAo em dois grupos: disfunção leve (n = 13) e disfunção severa (n = 9). Os intervalos de confiança das seguintes variáveis não apresentaram superposição dos seus valores: DDVE, DSVE, %Enc.Endo, %Enc.Mio, IMVE e VEPP. CONCLUSÃO: A utilização conjunta dos intervalos de confiança dessas variáveis permite identificar dois grupos de ratos com estenose aórtica e diferentes graus de comprometimento cardíaco, possibilitando a realização de estudos longitudinais com grupos homogêneos de animais.

Exercício resistido na avaliação da disfunção endotelial na insuficiência cardíaca

OBJETIVO: Avaliar o uso de exercício físico resistido no estudo da disfunção endotelial na insuficiência cardíaca comparativamente à hiperemia reativa (HR). MÉTODOS: Dezoito portadores de insuficiência cardíaca (IC) e 15 voluntários realizaram esforço físico manual de preensão intermitente em bolsa pneumática com intensidade correspondente a 75% da carga máxima previamente avaliada. Foram avaliados por ultra-sonografia vascular de alta resolução para análise dos diâmetros da artéria braquial e fluxos bem como determinação do débito cardíaco em repouso, após HR e após exercício. Foram calculados o índice de fluxo sistólico na artéria braquial e o índice cardíaco. RESULTADOS: Houve aumento do índice de fluxo sistólico na artéria braquial nas condições HR e exercício físico sendo maior nessa última. Houve aumento do índice cardíaco nas condições de estudo comparativamente ao repouso. CONCLUSÃO: O exercício físico resistido, na carga avaliada, aumenta o fluxo sanguíneo local de forma mais intensa que a HR, constituindo-se numa opção fisiológica à avaliação da disfunção endotelial na IC .