Histerectomia vaginal versus histerectomia abdominal em mulheres sem prolapso genital, em maternidade-escola do Recife: ensaio clínico randomizado

OBJETIVO: comparar os resultados intra e pós-operatórios em pacientes sem prolapso genital ou doenças anexiais, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal. MÉTODOS: realizou-se estudo do tipo ensaio clínico aberto, randomizado, em pacientes sem prolapso genital que se submeteram a histerectomia total, indicada por doenças benignas, no IMIP, em Recife, Pernambuco. Incluíram-se 35 pacientes, alocadas aleatoriamente em dois grupos, sendo 19 submetidas a histerectomia vaginal e 16 a histerectomia abdominal. Foram estudadas as seguintes variáveis: volume de perda sangüínea, necessidade de hemotransfusão, tempo operatório, dor pós-operatória (intensidade e uso de analgésicos), tempo de permanência hospitalar, complicações operatórias, tempo de retorno às atividades e grau de satisfação das pacientes. Para análise estatística, utilizaram-se os testes chi2 de associação, exato de Fisher e Mann-Whitney para comparação dos grupos, considerando-se significativo erro alfa menor que 5%. RESULTADOS: o volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal (mediana de 902 mL) foi significativamente maior em relação à perda durante as histerectomias vaginais (mediana de 520 mL), e nenhuma paciente neste último grupo requereu hemotransfusão, contra 19% no primeiro grupo. A duração da cirurgia foi semelhante, com mediana de 120 minutos nos dois grupos. A intensidade da dor, verificada pelos escores da escala analógica visual, foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a histerectomia vaginal, que também apresentaram menor freqüência de utilização de analgésicos. Não houve diferença na freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois grupos, encontrando-se apenas um caso de infecção em cada grupo e um caso de trombose venosa profunda no grupo das histerectomias vaginais. O tempo de retorno às atividades das pacientes submetidas à histerectomia vaginal foi significativamente menor (mediana de 35 dias) em relação ao outro grupo (mediana de 40 dias). O grau de satisfação foi semelhante nos dois grupos. CONCLUSÕES: os benefícios da histerectomia vaginal no presente estudo incluíram menor volume de perda sanguínea intra-operatória, menor intensidade da dor pós-operatória, menor freqüência de solicitação de analgésicos e menor tempo de retorno às atividades após a cirurgia. A via vaginal pode substituir com vantagens a via abdominal em pacientes com indicação de histerectomia.

Colpossacrofixação para correção do prolapso da cúpula vaginal

OBJETIVO: avaliar o resultado da técnica da colpossacrofixação (CSF) para tratamento de pacientes que apresentaram prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia e que foram tratadas no período de 1995 a 2000. MÉTODOS: foram incluídas, retrospectivamente, 21 pacientes com prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia e correção prévia de cistocele e retocele. Foram analisados a idade, paridade, peso e índice de massa corpórea (IMC) o intervalo entre a histerectomia e o aparecimento do prolapso. A colpossacrofixação foi realizada em 15 pacientes, das quais se avaliaram o tempo cirúrgico, perda sangüínea e recidiva. As pacientes submeteram-se a CSF com ou sem interposição de prótese de material sintético entre a cúpula vaginal e o sacro. RESULTADOS: para 15 das 21 pacientes acompanhadas em nosso serviço, a técnica de CSF foi a de eleição. Em um caso houve dificuldade técnica intra-operatória e optou-se pela correção a Te Linde. A média de idade das pacientes foi de 63,7 (47 a 95 anos), paridade 4,6 e o IMC 26,9. A CSF foi realizada, em média, 18 anos após histerectomia total abdominal e 3 anos após histerectomia vaginal. O tempo cirúrgico médio foi de 2 horas e 15 minutos, sem necessidade de transfusão sanguínea. Não houve recidiva do prolapso ou dos sintomas pré-operatórios (seguimento de 1 a 5 anos). CONCLUSÕES: o tratamento cirúrgico do prolapso de cúpula vaginal pode ser realizado pela via vaginal (colpocleise ou fixação ao ligamento sacroespinhoso) e pela via abdominal (colpossacrofixação). Esta última apresenta a vantagem de restaurar o eixo vaginal preservando sua profundidade, o que, além de melhorar o prolapso, permite o restabelecimento das funções sexuais, intestinal e urinária (principalmente quando associada a colpofixação - Burch). Assim, quando o diagnóstico e tratamento são adequados e a equipe cirúrgica tem pleno conhecimento da anatomia pélvica, podemos afirmar que a CSF atinge seu objetivo no tratamento do prolapso de cúpula vaginal, com excelente correção e mínima morbidade.

Prolapso de tuba uterina após histerectomia vaginal: relato de caso

O prolapso de tuba uterina é complicação rara após histerectomia, com aproximadamente 80 casos descritos na literatura. A sintomatologia é inespecífica, podendo incluir sangramento genital, dispareunia e dor pélvica crônica. O diagnóstico diferencial deve ser feito com granuloma de cúpula vaginal e carcinoma de vagina. O tratamento deve ser individualizado, podendo ser realizado por via vaginal, abdominal ou laparoscópica. Relatamos o caso de uma paciente, 47 anos, com miomatose uterina, submetida a histerectomia vaginal, evoluindo com prolapso de tuba uterina após 11 meses de pós-operatório. O exame especular evidenciava lesão vegetante, friável e sangrante localizada na cúpula vaginal. Esses achados clínicos sugeriam o diagnóstico de prolapso de tuba uterina. A paciente foi submetida a nova intervenção cirúrgica, com ressecção da tuba uterina por via vaginal. O exame natomopatológico confirmou o diagnóstico e a paciente evoluiu com remissão completa da sintomatologia.

Resultados neonatais no parto vaginal espontâneo comparados aos dos partos com fórcipe de Simpson-Braun em primíparas

OBJETIVO: comparar os resultados neonatais dos partos vaginais espontâneos ou assistidos com fórcipe de Simpson-Braun em nulíparas. MÉTODO: em estudo de corte retrospectivo foram avaliados dois grupos de primíparas atendidas no Centro Obstétrico do CAISM/UNICAMP, que tiveram parto vaginal sob analgesia epidural. O grupo fórcipe foi formado por 119 pacientes que tiveram parto a fórcipe de Simpson-Braun, e o grupo normal por 114 casos de parto vaginal espontâneo. Foram estudadas as variáveis neonatais imediatas como o estado do líquido amniótico e os índices de Apgar, assim como a evolução neonatal nos primeiros dias de vida. Para análise estatística foram utilizados os testes c², exato de Fisher e t de Student para comparação de médias e considerada significativa a diferença correspondente a p<0,05. RESULTADOS: as indicações para uso do fórcipe Simpson-Braun foram: alívio materno-fetal (90 casos) e abreviação de período expulsivo (29 casos). Nas pacientes atendidas com fórcipe Simpson-Braun houve 8 casos de laceração de canal de parto (6,7%), valor semelhante ao observado no grupo de parto vaginal espontâneo. As médias de dias de internação das puérperas e neonatos foram idênticas (2,4). Os dois grupos foram semelhantes quanto aos índices de Apgar menores que 7 no primeiro (7,5 e 4,3%) e quinto minuto (1,6 e 1,7%) e quanto ao peso dos recém-nascidos (3.146 e 3.016 g). A evolução neonatal foi semelhante nos dois grupos. CONCLUSÃO: o uso do fórcipe de Simpson-Braun mostrou-se seguro, quando comparado ao parto vaginal espontâneo.

Fatores associados ao parto vaginal em gestantes de alto risco submetidas à indução do parto com misoprostol

OBJETIVOS: determinar os principais fatores associados ao parto transpelvino em gestantes de alto-risco submetidas à indução do parto com misoprostol vaginal (50 µg). MÉTODOS: trata-se da análise secundária de um ensaio clínico aberto, não randomizado, incluindo 61 gestantes de alto-risco internadas na Enfermaria de Patologia Obstétrica da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, em Fortaleza (CE). Todas tinham idade gestacional de mais de 37 semanas, feto único com boa vitalidade e escores de Bishop menores ou iguais a 7. Utilizou-se a dose de 50 µg de misoprostol via vaginal, repetindo-se a cada seis horas, até o máximo de quatro doses. Realizou-se análise uni e multivariada para determinação da associação entre parto vaginal (variável dependente) e variáveis independentes (preditoras), construindo-se curvas ROC para paridade e escores de Bishop. RESULTADOS: encontrou-se associação significativa do parto vaginal com a paridade (um ou mais partos anteriores), escore de Bishop >4 e intervalo entre indução e parto menor que 6 horas, ao passo que a taquissistolia reduziu a chance de parto vaginal. Realizou-se análise de regressão logística múltipla para avaliar cada um desses fatores independentemente, persistindo fortemente associados ao parto vaginal o escore de Bishop >4 (OR = 3,3; IC 95% = 2,15-4,45) e a paridade >1 (OR = 5,41; IC 95% = 4,18-6,64). Pela curva ROC para os escores de Bishop e a paridade como determinantes do parto vaginal, encontrou-se um valor preditivo positivo de 100%, com sensibilidade de 63,2%. A área sob a curva foi de 86,8%, significativamente superior a 50% (p=0,023). CONCLUSÕES: os fatores preditivos mais importantes para parto vaginal após indução com misoprostol foram a paridade (um ou mais partos) e escores de Bishop >4. Estes fatores devem ser levados em consideração na escolha de diferentes esquemas e doses de misoprostol, tanto para preparo cervical como indução do parto.

Contato com antígenos paternos pela mucosa vaginal e oral e o aborto de repetição

OBJETIVO: determinar se a prática do sexo oral e vaginal, com ou sem exposição ao ejaculado, diminui a ocorrência de abortamento recorrente. MÉTODO: estudo caso-controle desenvolvido entre maio de 2000 e abril de 2003. Foi aplicado questionário no qual foram assinaladas algumas características de antecedentes clínicos, obstétricos e sexuais da mulher. Foram constituídos dois grupos de estudo: grupo caso, com 116 mulheres com antecedente obstétrico de dois ou mais abortamentos espontâneos, sem a ocorrência prévia de gestação acima de 22 semanas, e grupo controle, com 241 mulheres cujo antecedente obstétrico mostrasse uma ou mais gestações a termo com filho vivo e sem a presença de abortamentos. As variáveis analisadas relacionaram-se ao número de parceiros com os quais a mulher manteve relações sexuais, uso rotineiro de preservativo masculino, prática de sexo oral e exposição da mucosa oral feminina ao material ejaculado. RESULTADOS: relataram somente um parceiro 38,8% das mulheres do grupo caso e 35,7% das do grupo controle. Em ambos os grupos cerca de 75% das mulheres relataram que seus parceiros não usavam rotineiramente preservativo. Aproximadamente 55% das mulheres de ambos os grupos referiram que praticavam sexo oral, sendo que 13,8% das com aborto de repetição e 20,3% das com história de sucesso gestacional o faziam com exposição da mucosa oral ao ejaculado. Não houve diferença entre as pacientes com aborto de repetição e as com sucesso gestacional quanto ao número de parceiros, uso de preservativo, prática de sexo oral e exposição da mucosa oral ao ejaculado pelo parceiro. CONCLUSÃO: nossos resultados não confirmam a hipótese de que o comportamento sexual tenha influência sobre a ocorrência do aborto espontâneo de repetição.

Citologia vaginal a fresco na gravidez: correlação com a citologia corada pela técnica de Papanicolaou

OBJETIVO: analisar o conteúdo vaginal utilizando o exame citológico a fresco na primeira consulta pré-natal em mulheres com ou sem queixas genitais e correlacionar os resultados com os encontrados na citologia corada pela técnica de Papanicolaou. A microscopia direta durante a gravidez deve ser valorizada e reconhecida como método propedêutico capaz de diagnosticar, de forma imediata, 90% dos casos de vaginose bacteriana, candidose e tricomonose. MÉTODOS: estudo prospectivo em 216 gestantes, selecionadas em ambulatório de pré-natal no período de 30 de outubro de 2001 a 12 de novembro de 2002. Foram colhidas duas amostras do conteúdo existente no fundo de saco vaginal posterior e depositadas em lâminas de vidro para microscopia. Sobre a primeira e a segunda amostra eram colocadas uma gota de NaCl a 0,9% e uma de KOH a 10%, respectivamente. Adicionalmente, em todas as grávidas determinou-se o pH vaginal e realizaram-se os testes de produção das aminas com odores de pescado. O material era examinado ao microscópio em aumentos de 100 vezes, 400 vezes e excepcionalmente 1000 vezes. Foram realizados esfregaços cervicovaginais para citologia corada pelo método de Papanicolaou. A correlação entre os resultados dos métodos citológicos empregados foi realizada pelo cálculo do coeficiente kappa, que avalia a concordância para variáveis qualitativas. RESULTADOS: o encontro nos esfregaços a fresco de flora bacteriana normal foi de 51,8, representando o aspecto citológico mais observado e sem correspondência com os 3,7% apurados na microscopia corada. No exame citológico direto foram observados 30,9% de vaginose bacteriana e 7,9% de candidose. Todavia, no Papanicolaou não foi encontrada tal equivalência, sendo as porcentagens de 0,7 e 24,3%, respectivamente. A ausência de correlação no diagnóstico de colpite bacteriana inespecífica na microscopia direta (17,5%) e corada (51,3%) talvez deva-se ao subdiagnóstico de vaginose neste último método propedêutico. Os diagnósticos de tricomoníase observados em ambos os métodos citológicos (3,7 e 2,7%) traduzem a baixa prevalência destes parasitas na gestação. O cálculo do índice kappa para avaliação da concordância entre os dois procedimentos citológicos nos diversos achados microbiológicos demonstrou baixa correlação nos diagnósticos da vaginose bacteriana e colpites bacterianas inespecíficas, bem como na identificação da flora vaginal normal. CONCLUSÕES: embora a citologia corada apresente melhor acurácia no diagnóstico de fungos não formadores de micélios, a citologia direta a fresco demonstrou ser melhor avaliador dos elementos não epiteliais dos esfregaços vaginais. Entretanto, a microscopia corada pela técnica de Papanicolaou, por permitir melhor apreciação das células epiteliais cervicovaginais, representa o mais importante instrumento revelador das agressões e reações nucleocitoplasmáticas.

Prevalência da colonização vaginal e anorretal por estreptococo do grupo B em gestantes do terceiro trimestre

OBJETIVOS: estudar a prevalência da colonização por estreptococo do grupo B em gestantes do terceiro trimestre, atendidas em um hospital regional, e avaliar a associação da colonização com as variáveis maternas demográficas e clínicas. MÉTODOS: no período de 8 de outubro de 2002 a 26 de março de 2003, foi realizado um estudo transversal (de prevalência) com 309 gestantes no terceiro trimestre. Amostras de secreção vaginal e anorretal foram coletadas e testadas para identificação presuntiva do estreptococo do grupo B. Foram incluídas as gestantes com gestação maior ou igual a 36 semanas datadas por ultra-sonografia e excluídas as que se recusaram a participar, as em uso de antibioticoterapia e as que haviam sido submetidas a exame ginecológico pelo período mínimo de 24 horas antes da coleta. As gestantes foram caracterizadas por variáveis demográficas (raça, idade, grau de escolaridade, renda familiar e número de gestações) e clínicas (idade gestacional, ocorrência de infecção urinária durante a gestação atual, ruptura prematura de membranas e tempo de bolsa rota, febre materna intraparto, corioamnionite, líquido amniótico com mecônio, via de parto utilizada, febre materna pós-parto e endometrite). RESULTADOS: das gestantes, 46 estavam colonizadas pelo estreptococo do grupo B, sendo que 26 (56,5%) tiveram a cultura vaginal positiva, 8 (17,4%) a cultura anorretal positiva e 12 (26,5%) tiveram tanto a cultura vaginal como a retal positivas. Nenhuma das variáveis analisadas neste estudo foi estatisticamente significativa quanto à colonização pelo estreptococo do grupo B. Os resultados obtidos foram submetidos à análise bivariada pelo teste do chi2 e teste exato de Fisher quando apropriado. CONCLUSÃO: a taxa de prevalência da colonização vaginal e anorretal pelo estreptococo do grupo B em gestantes no terceiro trimestre, foi de 14,9%. Não houve associação entre fatores de risco (primigestação, idade materna inferior a 20 anos e nível sócio econômico baixo) e a prevalência da infecção.

Colpopexia sacroespinhal: análise de sua aplicação em portadoras de prolapso uterovaginal e de cúpula vaginal pós-histerectomia

OBJETIVO: analisar os resultados de uma variante técnica de colpopexia sacroespinhal para tratamento cirúrgico do prolapso de cúpula vaginal, e também como medida adjuvante nos casos de prolapso uterovaginal total, visando facilitar o procedimento. MÉTODOS: quarenta e seis pacientes foram operadas e acompanhadas por período de 12 a 44 meses, com média de 32 meses. Vinte e três pacientes apresentavam prolapso de cúpula vaginal (GCúpula) e 23 eram portadoras de prolapso uterovaginal (GÚtero). O critério de inclusão foi a presença de prolapso sintomático grau III ou IV, segundo a classificação proposta pela Sociedade Internacional de Continência. Foram excluídas pacientes portadoras de prolapso de menor grau. A média de idade das pacientes foi semelhante: 67,0 anos no GCúpula e 67,5 anos no GÚtero. O índice de massa corpórea médio também foi semelhante, sendo de 27,4 kg/m² no GCúpula e de 25,6 kg/m² no Gútero. A paridade variou de 0 a 13 partos nas pacientes do GCúpula, com média de 4,4 partos, e de 1 a 13 partos nas pacientes do GÚtero, com média de 6,2 partos. Entre as 23 pacientes do GCúpula, oito (34,7%) já haviam sido submetidas à cirurgia para correção do problema, sem sucesso. Os resultados obtidos em ambos os grupos foram analisados e comparados. O método utilizado obedece a princípios anatômicos bem definidos, e difere da técnica original pelo emprego de porta-agulha curvo orientado de cima para baixo para transfixar o ligamento sacroespinhal direito com suturas sob visão direta, aproximadamente dois cm medialmente à espinha isquiática, minimizando assim o risco de lesão dos vasos e nervo pudendo. RESULTADOS: a média de duração da cirurgia foi de 90,0 minutos no GCúpula e 119,5 minutos no GÚtero (p<0,05). Ocorreram três transfusões sanguíneas, uma no GCúpulae duas no GÚtero, não havendo lesões vesicais, retais, ureterais ou óbitos em nenhum dos grupos. A incidência e o tipo de complicações pós-operatórias foram semelhantes nos dois grupos estudados: infecção urinária, granuloma, retenção urinária, neuropatia transitória, dor na nádega e transfusão sanguínea. O comprimento vaginal médio após a operação foi de 7,6 cm nas pacientes do GCúpula e de 7,3 cm nas do GÚtero (p>0,05). O resultado anatômico dos compartimentos vaginais apical, anterior e posterior foi satisfatório em mais de 90% das pacientes de ambos os grupos. O resultado funcional também foi semelhante entre os grupos, sendo que das pacientes com vida sexual ativa, apenas uma (7,7%) do GCúpula e duas (13,3%) do GÚtero queixaram-se de dispareunia após a cirurgia. Não foi verificada associação entre idade, paridade, obesidade e os resultados anatomofuncionais. CONCLUSÃO: a análise dos dados obtidos demonstra que esta variante de colpopexia sacroespinhal é tecnicamente simples, segura e eficaz, fornecendo resultados semelhantes nos dois grupos de pacientes estudados.

Misoprostol sublingual versus vaginal para indução do parto a termo

OBJETIVO: comparar efetividade e segurança de uso de comprimido sublingual de 25 µg de misoprostol com o comprimido vaginal de 25 µg do misoprostol na indução do parto com idade gestacional e > 37 semanas e colo uterino desfavorável. MÉTODOS: realizou-se ensaio clínico controlado e aleatorizado, não cego, na Maternidade Monteiro de Morais (CISAM-UPE), em Recife, no período de outubro de 2003 a fevereiro de 2004. Participaram do estudo 123 gestantes com idade gestacional e > 37 semanas, índice de Bishop <8 e fora de trabalho de parto, que apresentavam indicação para interrupção da gravidez. As gestantes aleatoriamente receberam 25 µg de misoprostol sublingual ou 25 µg de misoprostol vaginal a cada seis horas, até uma dose máxima de oito comprimidos (200 µg). Para verificar diferenças entre os grupos foram utilizados média, desvio padrão, teste t de Student, c² para tendência e teste de Mann-Whitney. O valor de significação estatística adotado foi de 5%. RESULTADOS: não houve diferença significativa entre o número de mulheres que tiveram parto por via vaginal no grupo do misoprostol sublingual e no vaginal (65,5% vs 75,8%, p=0,22). Também não foi significativa a diferença do intervalo de tempo entre o início da indução e o parto (24 horas e 42 minutos vs 20 horas e 37 minutos, respectivamente, p=0,11) entre os grupos. Os grupos, sublingual e vaginal, não mostraram também diferenças significativas em relação à síndrome de hiperestimulação (1,7% vs 3,2%, p=0,95), às incidências de mecônio (5,2% vs 4,8%, p=0,74), ao índice de Apgar <7 no quinto minuto (3,4% vs 4,8%, p=0,98) e a outros efeitos adversos. CONCLUSÃO: o misoprostol na dose de 25 mg por via sublingual apresentou a mesma efetividade e segurança quando comparado com a mesma dose vaginal para indução do parto. O misoprostol por via sublingual parece representar mais uma opção a ser considerada na indução do parto.

Influência da freqüência de coitos vaginais e da prática de duchas higiênicas sobre o equilíbrio da microbiota vaginal

OBJETIVO: verificar se alta freqüência de coitos vaginais e o uso de duchas higiênicas interferem com a microbiota vaginal. MÉTODOS: noventa e sete mulheres atendidas em centro de saúde localizado em zona de prostituição na cidade de Campinas foram avaliadas em estudo prospectivo de corte transversal. A anamnese determinou as freqüências de coitos vaginais e do uso de duchas higiênicas nas 44 profissionais do sexo e nas 53 não-profissionais do sexo estudadas. O conteúdo vaginal foi coletado com swab estéril de Dacron, da parede vaginal direita, e disposto em duas lâminas de vidro. A microbiota vaginal foi estudada em microscopia óptica com lente de imersão em esfregaço corado pela técnica de Gram. Os dados foram analisados pelo teste exato de Fisher. As mulheres profissionais e não profissionais do sexo apresentaram, respectivamente, média de idade de 24,9 (± 6,4) e 31,5 (± 9,7) anos, hábito de fumar em 52,2 e 24,5%, prática do uso de lubrificantes vaginais em 56,8 e 0% e prática de uso de condom em 100 e 41,5% dos casos respectivamente. RESULTADOS: apenas 1,8% das mulheres do grupo controle tinham sete ou mais relações sexuais por semana, em evidente contraste com as profissionais do sexo (97,7%). Não houve diferenças significativas quanto à raça, escolaridade e paridade. A vaginose bacteriana e a flora vaginal anormal foram mais observadas nas profissionais do sexo do que no grupo controle (p=0,02 e 0,001) e associou-se à alta freqüência (sete ou mais vezes) de coitos vaginais semanais (p=0,04 e 0,001). O diagnóstico de vaginose citolítica foi mais freqüente nas mulheres não-profissionais do sexo (p=0,04) e com menor freqüência de relações sexuais (p=0,04). O uso de duchas higiênicas foi mais comum nas profissionais do sexo (p=0,002). Entretanto, esta prática não esteve associada aos distúrbios da microbiota vaginal e nem à presença de vulvovagintes. CONCLUSÕES: profissionais do sexo com sete ou mais relações sexuais semanais apresentaram maior freqüência de vaginose bacteriana e alterações da flora vaginal. O hábito de duchas vaginais não interferiu com o ecossistema vaginal das mulheres estudadas.