Estágio integrado na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo: preparo para o trabalho multiprofissional

O presente trabalho relata a experiência havida em 1975 na Faculdade de Saúde Pública da USP no Estágio Integrado dos alunos. A comissão incumbida do estágio resolveu introduzir algumas modificações na metodologia utilizada tendo em vista os precários resultados da chamada Carta Sanitária até agora em vigor. Procurou-se conduzir os alunos em seus trabalhos para um diagnóstico setorial de saúde através de parte das técnicas da CENDES/OPS e Programação Integrada de Saúde. Neste trabalho são apontadas dificuldades encontradas e alguns resultados auspiciosos conseguidos. Conclue-se pela continuação da experiência.

Validade da aferição da acuidade visual realizada pelo professor em escolares de 1ª à 4ª série de primeiro grau de uma escola pública do município de São Paulo, Brasil

Trata-se de avaliação da medida da acuidade visual pelo professor, comparativamente àquela efetuada pelo médico-oftalmologista, utilizando-se ambos da tabela optométrica de Snellen. Éste estudo foi realizado em decorrência do Plano de Oftalmologia Sanitária Escolar (POSE), em desenvolvimento no Estado de São Paulo, que atinge escolares de 1ª série, classe especial e pré-primário das escolas estaduais de 1º grau, onde a atuação dos professores constitui fator básico da programação, principalmente no seu aspecto educativo e na verificação da acuidade visual. Foram testados 1.352 escolares de 1ª a 4ª série de 1º grau de um estabelecimento de ensino do município de São Paulo (SP) em 1975. Encontrou-se uma concordância de resultados em 80,86% dos casos. Com a diferença de 2 linhas entre os resultados do professor e do médico, constataram-se 122 casos (9,02%) e, com a diferença de 3 linhas, 54 casos (3,99%). À medida em que se consideravam diferenças maiores, decrescia progressivamente o número de casos discordantes encontrados. Observou-se que, à medida em que aumentava a desigualdade de aferição entre o professor e o oftalmologista, isto se verificava em ambos os olhos, o que evidencia uma dificuldade de interpretação daquelas crianças para responder o teste. Considerou-se altamente válida a aplicação do teste de acuidade visual pelo professor devidamente treinado, com a finalidade de triagem a nível de escola, como um dos aspectos para identificar alunos necessitados de exame médico-oftalmológico.

Estudo sobre credenciamento de internatos para pessoas idosas

Estuda-se internatos para pessoas idosas com o objetivo de verificar se internatos com maior capacidade física, em termos de número de leitos, oferecem assistência mais completa aos seus residentes, do que estabelecimentos pequenos. Foram estudados os seguintes aspectos: planta física, instalações e equipamentos, programação de atividades e pessoal técnico a disposição. Os resultados da pesquisa respondem a pergunta formulada positivamente para a maioria dos itens examinados.

Técnicas de uso mais corrente no planejamento de saúde

Foi enfatizado que os administradores de sistemas de serviços de saúde dispõem atualmente de uma série de técnicas metodológicas de programação que lhes permitem atuar com mais segurança na solução dos problemas de saúde pública. Foram relacionadas e descritas sucintamente as técnicas de uso mais comum estabelecendo a distinção entre as micro e macro-dimensionais. Foi estabelecido que os chamados instrumentos de programação - técnicas - dependem de uma série de fatores para sua aplicação, tais como: a informação estatística, o conhecimento epidemiológico e a operacionalização propriamente dita que exige em relação a alguns deles maior ou menor esforço metodológico, tornando portanto, necessária a presença de pessoal capacitado.

Ação preventiva em problemas visuais de escolares

Apresenta-se abordagem preventiva de problemas visuais de escolares, considerando os níveis de prevenção em Saúde Pública (Leavell e Clark). É destacada a importância da atuação em educação para a saúde na escola, dirigida à promoção da saúde ocular e à prevenção de distúrbios oftalmológicos, buscando a adoção de condutas acertadas do indivíduo, em termos pessoais e coletivos. A linha geral da programação é descrita sucintamente, concluindo pela necessidade da manutenção dos seus propósitos e bom nível, embora já implantada como rotina de serviço.

Análise nutricional e complementação alimentar de cesta básica derivada do consumo

INTRODUÇÃO: A "cesta básica Dieese e Procon", originada de uma Pesquisa de Padrão de Vida e Emprego no Município de São Paulo, tem sido empregada como parâmetro para o acompanhamento de preços. Seria desejável que um instrumento econômico, utilizado com esta finalidade, correspondesse também a uma nutrição efetivamente saudável. Assim, foram analisados os níveis de adequação dos itens alimentares da cesta básica em relação às necessidades nutricionais de uma família-referência paulistana, e propostas técnicas de complementação dietética para sanar possíveis deficiências ou desbalanceamento. METODOLOGIA: Utilizou-se o Censo Demográfico do IBGE, de 1991, para se determinar a família-referência; adotaram-se dois terços das "Recommended Dietary Allowances" como parâmetro de necessidades nutricionais; e utilizou-se das tabelas de composição centesimal para verificação do aporte de nutrientes da cesta básica. Efetuou-se a complementação alimentar por meio de três diferentes métodos: Ad Hoc (proposta direta e fixa), Programação Linear (proposta via computador e sazonal, com ênfase na minimização de custos), Híbrido (uma combinação dos dois anteriores). RESULTADOS: Foram encontrados valores insuficientes para as vitaminas A, C, B2 e B6 e para os minerais Ca, Mg, Fe, Zn, I e Se; o percentual de lipídios no total calórico mostrou-se elevado. Entre as técnicas de complementação, o método Híbrido pareceu assimilar, mais eficientemente, os baixos custos e os hábitos dietéticos. DISCUSSÃO: Inferiu-se uma eventual correspondência entre os problemas nutricionais detectados na relação de itens da cesta básica e a chamada transição alimentar que se processa nos países em desenvolvimento. Não parece aconselhável que os riscos epidemiológicos associados a essa alteração nos padrões dietéticos sejam incorporados num instrumento econômico que tenha por finalidade mensurar os preços de uma alimentação equilibrada.

Análise da composição dos gastos com alimentação no Município de São Paulo (Brasil) na década de 1990

OBJETIVO: Identificar as estruturas de consumo alimentar no Município de São Paulo, de 1990 a 1996, e compará-las com as derivadas de cestas de alimentos balanceados (CA). MÉTODOS: Por meio de pesquisas de orçamentos familiares, foram verificados os percentuais dos gastos domiciliares com três grupos de alimentos: semi-elaborados, industrializados e in natura (este foi enfocado com particular ênfase). Um índice de preços ao consumidor permitiu avaliar as variações nos custos relativos dos produtos. As CA foram elaboradas pela Programação Linear. RESULTADOS: De 1990 a 1996, aumentou a proporção dos gastos domiciliares com alimentos industrializados; tendência inversa foi constatada para os semi-elaborados; a percentagem referente aos in natura apresentou importante redução (35%). Essas mudanças não são explicadas satisfatoriamente pela variação nos preços relativos. As estruturas de consumo familiar mostraram-se diferentes das que são propostas pelas CA, e estas apresentaram, em geral, custos inferiores aos gastos domésticos com alimentos. CONCLUSÕES: Infere-se a existência de uma provável inadequação dietética nos domicílios de São Paulo e de riscos associados a uma ingestão insuficiente de legumes, verduras e frutas.

Impacto da reforma de financiamento de hospitais de ensino no Brasil

OBJETIVO: Avaliar o impacto da reforma de financiamento na produtividade de hospitais de ensino. MÉTODOS: A partir do Sistema de Informações dos Hospitais Universitários Federais, foram construídas fronteiras de eficiência e produtividade em 2003 e 2006 com técnicas de programação linear, por meio de análise envoltória de dados, considerando retornos variáveis de escala e orientação a input. Calculou-se o Índice de Malmquist para identificar mudanças de desempenho ao longo dos anos quanto à eficiência técnica (razão entre os escores de eficiência em tempos distintos) e eficiência tecnológica (deslocamento da fronteira no período considerado). RESULTADOS: Houve aumento do aporte financeiro em 51% e da eficiência técnica dos hospitais de ensino (de 11, passaram a ser 17 na fronteira empírica de eficiência), o mesmo não ocorrendo com a fronteira tecnológica. O uso de análise envoltória de dados estabeleceu os benchmarks para as unidades ineficientes (antes e depois da reforma) e os escores de eficiência mostraram uma possível correlação entre a eficiência técnica encontrada e a intensidade e dedicação de ensino. CONCLUSÕES: A reforma permitiu o desenvolvimento de melhorias gerenciais, mas é necessário maior tempo de acompanhamento para observar mudanças mais efetivas do modelo de financiamento.

Indicador sintético para avaliar a qualidade da gestão municipal da atenção básica à saúde

OBJETIVO: Desenvolver um indicador sintético para avaliar a qualidade da gestão municipal da atenção básica à saúde. MÉTODOS: O modelo de avaliação baseia-se em aspectos da gestão do sistema de saúde. Foram utilizados 55 indicadores de desempenho classificados sob os critérios de relevância, efetividade, eficácia e eficiência e suas medidas agregadas por meio de aplicação de análise envoltória de dados de modelo aditivo, em medidas de valor, mérito e qualidade. A aplicação foi feita a 36 municípios catarinenses com população entre 10 mil e 50 mil habitantes em 2006. RESULTADOS: Os resultados da aplicação foram apresentados em medidas monóticas no intervalo [0, 1] (medidas = 1: eficientes; demais: ineficientes). Cinco municípios apresentaram medida = 1 na qualidade da gestão das ações de acesso, enquanto oito obtiveram medida = 1 na qualidade da gestão das ações de provimento. Os demais municípios, para ambas as dimensões, foram classificados como ineficientes (medidas < 1). CONCLUSÕES: A qualidade da gestão municipal da atenção básica à saúde pode ser avaliada com indicador sintético, construído por técnicas de programação linear, que contempla simultaneamente os critérios de relevância, de efetividade, de eficácia e de eficiência agregados em medidas de valor, mérito e qualidade.

Efeito residual de temephós em larvas de Aedes aegypti

Uma das estratégias de controle do Aedes aegypti é o uso do larvicida temephós, cujo efeito residual prolongado permite a programação de tratamentos focais. O objetivo deste estudo é verificar a duração do efeito residual do temephós simulando-se uma situação de campo. Recipientes plásticos com capacidade de um e cinco litros, foram tratados com temephós e seu efeito residual testado a cada trinta dias. Foram observadas diferentes durações do efeito residual, o qual foi maior nos recipientes localizados no interior do laboratório comparados aos expostos fora do laboratório. Nos recipientes de um litro o efeito residual foi superior ao de cinco litros. O pH e a salinidade da água, durante o período de estudo, não interferiram com o efeito do larvicida.

Ablação por cateter do flutter atrial. Caracterização eletrofisiológica da interrupção da condução pelos istmos posterior e septal

OBJETIVO: Avaliar os tipos de bloqueio obtidos nos istmos posterior (entre o anel tricuspídeo e veia cava inferior) e septal (entre o anel tricuspídeo e óstio do seio coronário), após ablação do flutter atrial (FLA). MÉTODOS: Foram submetidos à ablação por radiofreqüência (RF) 14 pacientes com FLA tipo I (9 homens) em 16 procedimentos. A ativação atrial ao redor do anel tricuspídeo foi avaliada em ritmo sinusal utilizando-se cateter "Halo" com 10 pares de eletrodos (H1-2 a H19-20), durante estimulação do seio coronário proximal (SCP) e região póstero-lateral do átrio direito (H1-2), antes e após ablações lineares. De acordo com a frente de programação do impulso definiu-se: ausência de bloqueio (condução bidirecional), bloqueio incompleto (condução bidirecional com retardo num dos sentidos) e bloqueio completo (ausência de condução pelo istmo). O intervalo desta ativação (deltaSCP/H1-2) foi analisado. RESULTADOS: Bloqueio completo foi obtido em 7 procedimentos (44%) e incompleto em 4 (25%). O deltaSCP/H1-2 foi de 74 ± 26ms no primeiro grupo e de 30,5 ± 7,5ms no segundo (p<0,05). Em 5 casos não demonstrou-se bloqueio. Num seguimento médio de 12 meses, ocorreu recorrência do FLA nos 6 pacientes com bloqueio incompleto ou ausente e em nenhum com bloqueio completo (p<0,001). CONCLUSÃO: A verificação de bloqueio completo pelo mapeamento multipolar atrial é uma estratégia eficaz para definir o sucesso e recorrência clínica na ablação do FLA tipo I.

Radioterapia mediastínica e lesão ostial de tronco de coronária esquerda

Doença cardíaca isquêmica é uma complicação rara e, só recentemente reconhecida, de irradiação mediastínica para tratamento de tumores nesta região. É relatado caso de uma mulher de 51 anos com angina do peito, rapidamente progressiva, em que o achado angiográfico foi representado por lesão suboclusiva ostial de tronco de coronária esquerda. A história pregressa era marcada por uso de radioterapia para tratamento de linfoma Hodgkin mediastínico, com íntima relação com ventrículo direito, ressecado cirurgicamente e tratado em seqüência com irradiação e quimioterapia, dois anos antes. A indução de estenoses coronarianas nesses pacientes pode ser dependente ou não de aterosclerose focal e é mediada, principalmente, por espessamento intimal decorrente de fibrose tissular, sem que haja alteração na camada média e com predileção pelas porções proximais (ostiais) das artérias principais. O reconhecimento desta condição (radioterapia torácica), como fator isolado e independente para doença coronariana, deve ser considerada na programação de medidas para prevenção, detecção e tratamento precoce.

Doença periodontal como potencial fator de risco para síndromes coronarianas agudas

OBJETIVO: Detectar a existência de associação entre doença periodontal ativa (DP) e ocorrência de síndromes coronarianas agudas (SCA). MÉTODOS: Foram avaliados 361 pacientes (57,3% do sexo masculino), com idades variando de 27 a 89 (média±DP=60,5±12,2 anos) internados na Unidade de Tratamento Intensivo de um Hospital de Ensino com quadro clínico e complementar de SCA. Todos foram submetidos a exame periodontal completo, no próprio ambiente da UTI, sendo que 325 (90,0%) realizaram cinecoronariografia para confirmação diagnóstica e/ou programação de conduta terapêutica. O exame periodontal consistiu na avaliação de todos os dentes presentes na cavidade oral e dos seguintes parâmetros: profundidade clínica de sondagem, nível de inserção clinica, índice de placa e índice gengival. RESULTADOS: Dos 325 pacientes, 91 (28,0%) apresentavam artérias coronarianas isentas de obstrução ou com obstruções discretas (<= 50% de perda de diâmetro), havendo obstruções importantes nos 72,0% restantes. O teste exato de Fisher mostrou valor de P de 0,0245 e ODDS Ratio de 2,571 (IC 95% 1,192 a 5,547), ou seja, documentou-se cerca de 2,5 vezes mais possibilidade de presença de DP ativa no grupo com SCA e coronariopatia obstrutiva significante. CONCLUSÃO: Constatou-se associação significante entre presença de doença periodontal ativa e doença coronariana obstrutiva de grau importante em pacientes com síndrome coronariana aguda, reforçando a importância de prevenção e tratamento adequado da doença periodontal, que deve ser considerada como fator de risco potencial na etiologia e na instabilização da placa aterosclerótica.

Portadores de CDI com limiar de desfibrilação elevado: evolução clínica e alternativas terapêuticas

FUNDAMENTO: A programação ideal da energia de choque do CDI deve ser pelo menos 10 J acima do limiar de desfibrilação (LDF), necessitando de técnicas alternativas quando o LDF é elevado. OBJETIVO: Avaliar o comportamento clínico dos portadores de CDI com LDF>25 J e a eficácia da terapêutica escolhida. MÉTODOS: Foram selecionados portadores de CDI, entre janeiro de 2000 e agosto de 2004 (banco de dados prospectivo), com LDF>25 J intra-operatório, e analisaram-se: características clínicas, FEVE, resgate de eventos arrítmicos pelo CDI e óbitos. RESULTADOS: dentre 476 pacientes, 16 (3,36%) apresentaram LDF>25J. Idade média de 56,5 anos, sendo 13 pacientes (81%) do sexo masculino. Quanto à cardiopatia de base 09 eram chagásicos, 04 isquêmicos e 03 com etiologia idiopática. A FEVE média dos pacientes foi 37% e 94% utilizavam amiodarona. O seguimento médio foi de 25,3 meses. Em 02 pacientes com LDF > Choque Máximo (CM), foi necessário implante de eletrodo de choque adicional (array), sendo mantido programação com CM em zona de FV (>182bpm) nos demais. Durante o seguimento 03 pacientes apresentaram 67 terapias de choque apropriadas (TCA) com sucesso. Ocorreram 07 óbitos sendo 5 por causas não cardíacas e 2 por insuficiência cardíaca avançada. Os pacientes que foram a óbito apresentaram níveis de LDF maiores (p=0,0446), entretanto sem relação com a causa dos mesmos tendo em vista que não ocorreram TCA sem sucesso. CONCLUSÃO: Nessa coorte de pacientes com CDI, a ocorrência de LDF elevado foi baixa, implicando terapêuticas alternativas. Houve associação com disfunção ventricular grave, entretanto sem correlação com as causas de óbito.

Sítios endocárdicos alternativos na estimulação cardíaca artificial

A estimulação ventricular direita convencional pode estar associada a efeitos deletérios sobre a função cardíaca. A necessidade de uma estimulação cardíaca artificial mais fisiológica é, indiscutivelmente, um dos pontos mais importantes na área da eletroterapia cardíaca. Os algoritmos de programação para a manutenção da condução atrioventricular própria, a estimulação de sítios endocárdicos alternativos e a terapia de ressincronização cardíaca são utilizados com o intuito de alcançar este objetivo. A estimulação do feixe de His e a estimulação septal têm sido estudadas como sítios endocárdicos alternativos para o posicionamento do eletrodo no ventrículo direito. A estimulação septal representa uma alternativa simples, prática e sem custos adicionais e com potenciais benefícios na redução dos efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito. Entretanto, esse sítio alternativo envolve um grupo heterogêneo de pacientes e apresenta resultados conflitantes quanto ao seu benefício clínico a longo prazo. Este artigo faz uma revisão das evidências científicas sobre os sítios alternativos de estimulação ventricular direita, com ênfase na segurança do procedimento, na medida dos parâmetros eletrofisiológicos, na avaliação da função ventricular esquerda e no acompanhamento clínico dos pacientes.