Reprodutibilidade interobservador da classificação da distopia genital proposta pela Sociedade Internacional de Continência

OBJETIVO: testar a reprodutibilidade entre observadores das medidas e do estádio da distopia genital pela classificação do prolapso pélvico feminino preconizada pela Sociedade Internacional de Continência (ICS). MÉTODOS: foram avaliadas 51 pacientes atendidas no setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da UNIFESP/EPM durante investigação uroginecológica. Descrevemos a localização dos pontos propostos pela classificação da ICS, sendo dois na parede vaginal anterior, dois no ápice vaginal, dois na parede vaginal posterior, além do hiato genital, corpo perineal e comprimento vaginal total. A seguir, realizamos o estadiamento da distopia genital baseada nesta classificação. O procedimento foi realizado por dois investigadores diferentes sem contato prévio entre eles. A reprodutibilidade das nove medidas sítio-específicas e do estádio final foi analisada pela correlação de Pearson e a média dos pontos específicos pelo teste de t-pareado. RESULTADOS: houve correlação significativa e substancial para as medidas avaliadas. O índice de correlação para o ponto Aa foi de 0,89 (p<0,0001), ponto Ba de 0,90 (p<0,0001), ponto C de 0,97 (p<0,0001), ponto Ap de 0,72 (p<0,0001), ponto Bp de 0,84 (p<0,0001), ponto D de 0,91 (p<0,0001), hiato genital de 0,65 (p<0,0001), corpo perineal de 0,66 (p<0,0001) e comprimento vaginal total de 0,73 (p<0,0001). Também não se observou variação na média das medidas realizadas pelos dois examinadores. Da mesma forma, o estádio final da distopia foi altamente reprodutível (r = 0,81, p<0,0001). Em nenhuma paciente houve variação maior que um estádio, sendo idênticos em 86,2% dos casos. CONCLUSÕES: existe reprodutibilidade nas medidas obtidas pelo sistema de classificação da distopia genital da Sociedade Internacional de Continência.

Doença de Paget invasiva da vulva e região perianal: relato de caso

A doença de Paget extramamária (DPE) é uma condição neoplásica incomum observada principalmente em áreas com numerosas glândulas apócrinas e écrinas. Na mulher é mais comum na vulva, embora possa ocorrer em outros locais. A doença de Paget vulvar (DPV) pode ser classificada em primária, de origem cutânea, e secundária, de origem extracutânea, com significado clínico e implicações prognosticas importantes. Clinicamente a DPV começa insidiosamente com prurido e sensação de queimação. A lesão surge como uma placa isolada com superfície eczematosa, eritematosa e descamativa. Relatamos o caso de uma paciente de 72 anos com lesão eritematosa em placa, levemente espessada, com áreas de erosão envolvendo os grandes e os pequenos lábios à direita e à esquerda, o clitóris, o púbis e as regiões perineal e perianal. A cirurgia realizada foi vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal. O histopatológico revelou doença de Paget invasiva. Métodos imuno-histoquímicos mostraram células de Paget positivas para CEA, EMA e citoceratina pan. A patogênese e o diagnóstico da DPE são discutidos, assim como os diagnósticos diferenciais e as referências com métodos imuno-histoquímicos. A recidiva ocorre em 30% dos casos, mesmo com o controle adequado da margem cirúrgica. A experiência com DPV é limitada e o seguimento é requerido para excluir recidivas e o desenvolvimento de um câncer associado.

Aplicação do retalho labial superior para a correção cirúrgica da hipertrofia de pequenos lábios

OBJETIVOS: descrever técnica cirúrgica para tratamento da hipertrofia de pequenos lábios com a utilização do retalho labial superior. MÉTODOS: no período de maio de 1998 a julho de 2002, 10 pacientes com hipertrofia de pequenos lábios foram submetidas à redução do excesso pela ressecção do segmento inferior com incisão em "L". A incisão transversal vai da borda externa do lábio em direção à carúncula himenal e a incisão longitudinal parte dali até próximo à fúrcula. A borda do retalho superior é rebaixada para se fechar o defeito causado pela ressecção inferior. RESULTADOS: com período médio de 45 dias após a cirurgia as pacientes estavam satisfeitas com o aspecto estético e funcional. Não houve mudança na sensibilidade local. Apenas 2 casos apresentaram complicações: um caso de equimose perineal e outro com deiscência unilateral parcial precoce do retalho. Não foram observados casos de infecção, necrose e deiscência tardia. CONCLUSÃO: a utilização do retalho superior para correção de hipertrofia de pequenos lábios produz bom resultado estético e funcional, com poucas complicações e de fácil resolução.

Transferência placentária de drogas

Grávidas podem depender do uso de medicações para minimizar os agravos da doença preexistente. A gravidez, por si só, pode causar situações que comprometem o bem-estar materno, como náuseas e vômitos, as quais necessitam de tratamento. O obstetra deve estar atento à transferência placentária de drogas e à exposição do feto a agentes teratogênicos ou tóxicos, que podem comprometer o seu desenvolvimento ou mesmo sua vida futura.O transporte através da placenta envolve o movimento de moléculas entre três compartimentos: sangue materno, citoplasma do sinciciotrofoblasto e sangue fetal. Esse movimento pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: difusão simples, difusão facilitada, transporte ativo, bombas classe P, V, F e grande família ABC e endocitose. Com o uso de anticonvulsivantes a incidência de malformações maiores em recém-nascidos expostos é de 4 a 6%, comparado com 2 a 4% na população geral. A politerapia é mais lesiva, especialmente se o ácido valpróico e a hidantoína fazem parte da associação. Para as pacientes epilépticas clinicamente assintomáticas há dois anos recomenda-se a suspensão da drogas em uso, porém se apresentam crises, torna-se prudente consultar neurologista para discussão da terapia anticonvulsivante com melhores benefícios e menores efeitos colaterais. Os anestésicos locais e os opióides são largamente utilizados durante a resolução da gestação. A lidocaína utilizada como anestésico por via perineal para episiotomia, na dose fixa de 400 mg, apresenta alta concentração plasmática materna e alta taxa de transferência placentária no momento do nascimento, que vem alertar para o cuidado no uso de doses repetidas. A bupivacaína administrada por via epidural representa anestésico seguro, apresentando-se na forma racêmica e com transferência placentária em torno de 30%. A fentanila, anestésico opióide, utilizado por via epidural na resolução por cesariana, na dose fixa de 0,10 mg, apresenta alta taxa de transferência placentária, da ordem de 90%, o que vem alertar para cautela no uso de doses repetidas em analgesia durante o trabalho de parto.

Modificações topográficas da junção uretrovesical e da uretra proximal após cirurgia combinada de Marshall-Marchetti-Krantz e Burch

OBJETIVO: estudar, por meio da ultrassonografia perineal, as modificações da junção uretrovesical (JUV) e da uretra proximal (UP) promovidas pela cirurgia combinada de Marshall-Marchetti-Krantz-Burch (MMK-B). MÉTODOS: foi realizado um estudo de intervenção longitudinal e prospectivo. Trinta e duas mulheres com incontinência urinária de esforço foram submetidas à ultrassonografia perineal antes e 30 dias depois da cirurgia para avaliar a distância pubo-uretral (DPU), o comprimento da uretra proximal (UP), a distância horizontal da JUV (DHJUV) e a distância vertical da JUV (DVJUV), estando a paciente em repouso, e os seus deslocamentos durante a manobra de Valsalva. Os resultados foram expressos em médias e desvios padrão. Para a comparação dos resultados do pré aos do pós-operatório, foi usado o teste t de Student para amostra pareada quando as variáveis cumpriam os critérios do teste de normalidade, e o teste pareado de Wilcoxon quando não cumpriam. RESULTADOS: em comparação às medidas do pré-operatório, a cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz-Burch reduziu a DPU no repouso (13,4 mm x 10,2 mm) e no esforço (19,8 mm x 9 mm); reduziu a DHJUV no repouso (14 mm x 4,3 mm) e no esforço (20,8 mm x 6,4 mm); aumentou o comprimento da UP no repouso (16,7 mm x 19,7 mm) e no esforço (1,6 mm x 15,4 mm); aumentou a DVJUV no esforço (-5,4 mm x 14,8 mm). A cirurgia de MMK-B não alterou a DVJUV no repouso (16,2 mm x 18,7mm, p=0,085). CONCLUSÕES: a cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz-Burch reduziu significativamente a mobilidade vertical e horizontal da junção uretrovesical, porém sem elevar a junção uretrovesical.

Anatomical and functional characteristics of the pelvic floor in nulliparous women submitted to three-dimensional endovaginal ultrasonography: case control study and evaluation of interobserver agreement

PURPOSE: To determine anatomical and functional pelvic floor measurements performed with three-dimensional (3-D) endovaginal ultrasonography in asymptomatic nulliparous women without dysfunctions detected in previous dynamic 3-D anorectal ultrasonography (echo defecography) and to demonstrate the interobserver reliability of these measurements. METHODS: Asymptomatic nulliparous volunteers were submitted to echo defecography to identify dynamic dysfunctions, including anatomical (rectocele, intussusceptions, entero/sigmoidocele and perineal descent) and functional changes (non-relaxation or paradoxical contraction of the puborectalis muscle) in the posterior compartment and assessed with regard to the biometric index of levator hiatus, pubovisceral muscle thickness, urethral length, anorectal angle, anorectal junction position and bladder neck position with the 3-D endovaginal ultrasonography. All measurements were compared at rest and during the Valsalva maneuver, and perineal and bladder neck descent was determined. The level of interobserver agreement was evaluated for all measurements. RESULTS: A total of 34 volunteers were assessed by echo defecography and by 3-D endovaginal ultrasonography. Out of these, 20 subjects met the inclusion criteria. The 14 excluded subjects were found to have posterior dynamic dysfunctions. During the Valsalva maneuver, the hiatal area was significantly larger, the urethra was significantly shorter and the anorectal angle was greater. Measurements at rest and during the Valsalva maneuver differed significantly with regard to anorectal junction and bladder neck position. The mean values for normal perineal descent and bladder neck descent were 0.6 cm and 0.5 cm above the symphysis pubis, respectively. The intraclass correlation coefficient ranged from 0.62-0.93. CONCLUSIONS: Functional biometric indexes, normal perineal descent and bladder neck descent values were determined for young asymptomatic nulliparous women with the 3-D endovaginal ultrasonography. The method was found to be reliable to measure pelvic floor structures at rest and during Valsalva, and might therefore be suitable for identifying dysfunctions in symptomatic patients.

Aggressive angiomyxoma of the vagina: a case report

Aggressive angiomyxoma is a rare, slow-growing soft tissue tumor that usually arises in the pelvis and perineal regions of women in reproductive age, with a marked tendency to local recurrence. Because of its rarity, it is often initially misdiagnosed. Surgical resection is the main treatment modality of aggressive angiomyxoma. We describe a case of a vaginal aggressive angiomyxoma in a 47-year-old woman in which the diagnosis was only made after histological examination. The etiology, presentation, diagnosis and management of this rare tumor are outlined. Angiomyxoma of vulva and vagina refers to a rare disease. Pre-operative diagnosis is difficult due to rarity and absence of diagnostic features, but it should be considered in every mass in genital, perianal and pelvic region in a woman in the reproductive age. Thus, these cases should have complete radiological workup before excision, as pre-diagnosis can change the treatment modality and patient prognosis'.

Effectiveness of an illustrated home exercise guide on promoting urinary continence during pregnancy: a pragmatic randomized clinical trial

OBJETIVO: Avaliar a efetividade de um manual de orientação de exercícios domiciliares (MOED) para o assoalho pélvico (AP) na promoção da continência urinária em gestantes primigestas.MÉTODOS: Ensaio clínico com 87 participantes, avaliadas 6 vezes durante a gestação e divididas aleatoriamente em 3 grupos: Grupo supervisionado (Gsup), que praticou exercícios com supervisão; Grupo observado (Gobs), que praticou exercícios sem supervisão, e Grupo referência (Gref), que não praticou exercícios. Incontinência urinária (IU) (desfecho primário) e força muscular perineal (FMP) (desfecho secundário) foram avaliadas por intermédio de diário de perdas urinárias e perineometria, respectivamente. Foram utilizados o teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste post hoc de Dunn, para variáveis contínuas, e o teste do χ2 e testes Z, com correções de Bonferroni, para proporções, com nível de significância de 5%.RESULTADOS: O Gsup e o Gobs apresentaram 6,9% de gestantes incontinentes, enquanto o Gref apresentou 96,6% de incontinentes. Quanto à FMP, o Gsup e o Gobs apresentaram valores médios de contração de 10 e 8,9 cmH2O, respectivamente, enquanto o Gref apresentou valor de 4,7 cmH2O. Ambos os resultados significantes.CONCLUSÃO: A utilização de um MOED é eficaz na promoção da continência urinária e no aumento da FMP em gestantes primigestas, independentemente de supervisão permanente.

Clinical and pathological study of an outbreak of obstructive urolithiasis in feedlot cattle in southern Brazil

The epidemiology, clinical picture and pathology of an outbreak of urolithiasis in cattle in southern Brazil are described. The disease occurred in August 1999 in a feedlot beef cattle herd. Five out of 1,100 castrated steers were affected. Clinical signs included colic and ventral abdominal distension. White, sand-grain-like mineral deposits precipitated on the preputial hairs. Affected cattle died spontaneously 24-48 hrs after the onset of the clinical signs. Only one animal recovered after perineal urethrostomy. Necropsy findings included calculi blocking the urethral lumen of the distal portion of the penile sigmoid flexure, urinary bladder rupture with leakage of urine into the abdominal cavity and secondary fibrinous peritonitis. Daily water intake was low since water sources were scarce and not readily available. The animals were fed rations high in grains and received limited amounts of roughage. Biochemical analysis revealed that the calculi were composed of ammonium phosphate. A calcium-phosphorus imbalance (0.4:0.6) was detected in the feedlot ration. For the outbreak, it is suggested that contributing factors to urolith formation include insufficient fiber ingestion, low water intake and high dietary levels of phosphorus. No additional cases were observed in that feedlot after preventive measures were established. Similar dietary mismanagement in fattening steers has been associated with obstructive urolithiasis in feedlot beef cattle in other countries.

Forma e função dos músculos perineais da viscacha (Lagostomus maximus)

Entre as espécies de roedores já estudadas podemos destacar a grande variação na morfologia do aparelho reprodutor masculino. Assim, considerando a importância ecológica dos roedores, e a grande representatividade numérica quanto geográfica destes animais, bem como a escassez que aborda a anatomia reprodutiva, desenvolvemos este trabalho com um roedor histricomorfo da América do Sul, a viscacha. Este animal apresenta algumas características reprodutivas bem peculiares, desta forma descreveremos a anatomia macroscópica da musculatura perineal, e o papel dos músculos no comportamento copulatório desta espécie. A região perineal da viscacha é composta por cinco músculos, sendo que três músculos encontram-se dispostos no diafragama urogenital superficial, Musculus ischiocavernosus, M. bulbocavernosus e M. bulbospongiosus, e pelos músculos que se encontram no diafragma pélvico, M. levator ani e M. retractor penis. Sendo assim, destacamos que o estudo do assoalho pélvico em animais silvestres é de grande valia, uma vez que contribuem com o melhor entendimento dos mecanismos relacionados â ereção e ejaculação; ou seja colaboram com os estudos sobre a reprodução dos animais.