Tratamento medicamentoso da doença arterial coronária estável em centros de atendimento primário e terciário

OBJETIVO: Observar a distribuição das drogas em pacientes com doença arterial coronária (DAC) estável, em centros de atendimento (CA) primário e terciário. MÉTODOS: Foram analisados, 300 pacientes, consecutivos, no ambulatório do Grupo de Coronariopatias do INCOR com diagnóstico de DAC, idades entre 31 a 80 (58,5±8,0) anos, sendo 205 (68%) do sexo masculino e 95 (32%) do feminino e estudadas as características clínicas e hemodinâmicas. Avaliaram-se as drogas utilizadas, inicialmente, nos CA primários (comunitários) e, posteriormente, no CA terciário. RESULTADOS: As drogas mais utilizadas nos CA primários foram os b-bloqueadores (50% dos pacientes), nitratos (48%), bloqueadores dos canais de cálcio (46%), ácido acetil-salicílico (44%), diuréticos (30%) e os inibidores da enzima de conversão de angiotensina (ECA), em 11% dos pacientes. No CA terciário as drogas mais utilizadas foram o ácido acetil-salicílico (76% dos casos), nitratos (55%), diuréticos (49%), inibidores da ECA (42%), os antagonistas dos canais de cálcio (37%) e os betabloqueadores (35% dos pacientes). Os b-bloqueadores foram mais prescritos em CA primário, p= 0,02, já os inibidores da ECA, p<0,0001, o ácido acetil-salicílico, p<0,0001 e os diuréticos, p= 0,002, foram mais prescritos no CA terciário. CONCLUSÃO: O tratamento farmacológico preconizado para a DAC estável deve ser otimizado em ambos os CA, dando prioridade às drogas que modificam a história natural da doença, como os betabloqueadores, antiagregantes plaquetários, e os inibidores da ECA nos pacientes com disfunção ventricular esquerda.

Reliability of the interpretation of coronary angiography by the simple visual method

OBJECTIVE: Evaluation of inter and intraobserver reproducibility of by the visual method interpretation of cineangiogram in a clinically based context. METHODS: Five interventional cardiologists analyzed 11 segments of 8 coronary cineangiograms at a two month apart sessions. The percent luminal reduction by the lesions were analyzed by two different classifications: in one (A) the lesions were graded in 0% = absent, 1-50% = mild, 51 - 69 = moderate, and > or = 70% = severe; the other classification (B) was a dichotomic one : <70% = nonsignificant and > or = 70%=significant lesions. The agreement were measured by the kappa (k) index. RESULTS: Interobserver agreement was moderate for classification A (1st measurement, k = 0.36 -- 0.63, k m = 0.49; 2nd measurement, k = 0.39-0.68, k m = 0.52) and good for classification B (1st measurement, k = 0.55-0.73, k m = 0.63; 2nd measurement, k = 0.37-0.82, k m = 0.61). Intraobserver levels of agreement were k = 0.57-0.95 for classification A and 0.62-1.0 for classification B. CONCLUSION: The higher level of reproducibility obtained by adopting the dichotomous criteria usually considered for ischemic limits demonstrates that in the present clinical context, the reliability of the simple visual method is adequate for the identification of patients with clinically significant lesions and candidates for myocardial revascularization procedures.

Peripheral arterial embolism. Report of hospitalized cases

OBJECTIVE: We analyzed the frequency of peripheral embolisms, the underlying heart disease,triggering factors, the sites of the emboli, and evolution of the patients. METHODS: We analyzed 29 cases of peripheral arterial embolism out of a total of 20,211 hospitalizations in a cardiology center in the city of São Paulo. The age was 51.89±18.66 years, and 15 were males. RESULTS: Embolism in the right lower limb occurred in 18 patients (62.0%),in the left lower 11(37.9%) and right upper 3 (10.3%) limbs, and in the left arm (1). Four patients had embolism in two limbs. The heart disease, mitral valvar heart disease (9 patients - 31.0%); infective endocarditis (7- 24.1%); dilated cardiomyopathy (6 - 20.6%); ischemic coronary heart disease (6 patients - 20.6%); and one patient with cor pulmonale. Atrial fibrillation was observed in 20 patients (68.9%), chronic in 12 patients (41.3% ) and acute in 8 (27.5%). All patients with mitral valvar heart disease had atrial fibrillation, chronic in 8 patients (88.8%); patients with cardiomyopathy and coronary heart disease, 4 in each group had atrial fibrillation, acute in 60% of the patients.Patients with infective endocarditis, 3 had staphylococcus and 2 Gram-negative bacteria. In the follow-up, 2 patients (6.8%) required limbs amputation, and 5 (17.2%) died due to embolism. CONCLUSION: Most of the time, embolism does not cause permanent complications. Our data highlight the importance of anticoagulation for patients acute atrial fibrillation in myocardial dysfunction and for patients with chronic atrial fibrillation in cases of mitral valvar heart disease to prevent peripheral embolism.

Prescription and adherence to statins of patients with coronary artery disease and hypercholesterolemia

OBJECTIVE: Statins have proved to be safe and effective in the secondary prevention of coronary artery disease, but the level of prescription and the reasons for nonadherence to treatment in many coronariopathy treatment centers has not been determined. The purpose of this study was to identify reasons for nonadherence to statin therapy. METHODS: We analyzed 207 consecutive patients with coronary artery disease and hypercholesterolemia (total cholesterol > or = 200mg/dL or LDL - cholesterol > or = 130mg/dL). Patients' average age was 61.7±10 year; 111 (53.6%) male were and 94 (46.6%) were female. We analyzed the level of prescription and adherence to treatment with statins. RESULTS: Statins were prescribed for 139 (67%) patients, but only 85 (41%) used the drug. In spite of being indicated, statins were not prescribed in 68 (33%) patients. Of 54 (26%) patients, nonadherent to statins, 67% did not use the drug due to its high cost, 31% due to the lack of instruction, and only 2% due to side effects. Total cholesterol (260.3±42.2 vs 226.4±51.9; p<0.0001) and LDL cholesterol (174.6±38.1 vs 149.6±36.1; p<0.0001) were lower in patients on medication. HDL-cholesterol increased from 37.6±9.6 to 41.5±12.9mg/dL (p=0.02), and triglycerides were not modified in patients using statins. CONCLUSION: The prescription of statins in patients with coronary artery disease and dyslipidemia is high; however, its adherence is far from satisfactory, due to the high cost of the medication. Reduction in total cholesterol and LDL cholesterol levels did not reach the targets recommended by the Brazilian Consensus on Dyslipidemia.

Corrected transposition of the great arteries with several associated anomalies in a 68-year-old patient

Few patients with corrected transposition of the great arteries survive past 50 years of age because of the association with congenital defects, development of total atrioventricular block, and right ventricular dysfunction. We report the case of a male patient with dextrocardia in situs solitus and corrected transposition of the great arteries associated with a wide atrial septal defect and severe pulmonary valvar and subvalvar stenoses. The patient also developed a large aneurysm on the pulmonary artery, total atrioventricular block diagnosed 8 years earlier, symptoms of dysfunction of the systemic ventricle in the previous 2 years, insufficiency of the left atrioventricular valve, and aortic regurgitation. Despite all these associated anomalies, the patient developed class III cardiac decompensation only at the age of 68 years, which makes this case a rarity. The patient was clinically treated, and was discharged from the hospital in good condition.

Complicação infecciosa indica mau prognóstico no infarto agudo do miocárdio

OBJETIVO: Determinar a incidência e o impacto das complicações infecciosas do infarto agudo do miocárdio (IAM) no tempo de permanência e na letalidade. MÉTODOS: Trata-se de um estudo clínico e retrospectivo, tipo caso-controle, realizado por meio de análise de prontuários. A população do estudo foi constituída por pacientes internados na Unidade Coronariana do InCor do Hospital das Clínicas da FMUSP com diagnóstico de IAM, entre janeiro de 1996 e dezembro de 1999. RESULTADOS: Foram analisados 1.227 pacientes, e sessenta (5%) preenchiam os critérios diagnósticos de complicação infecciosa do IAM (grupo infectados). Os demais 1.167 pacientes constituíram o grupo controle. A média das idades (67,5 versus 62,6 anos), o tempo de permanência hospitalar (26,6 versus 12,0 dias) e a mortalidade hospitalar (45% versus 12%) foram maiores no grupo infectados. Pacientes submetidos a mais de três procedimentos invasivos apresentaram índice de mortalidade mais elevado (68% e 32%, p = 0,006). As infecções mais freqüentes foram as pulmonares (63%), do trato urinário (37%) e hemoculturas positivas sem sítio identificado (8%). CONCLUSÃO: Na população estudada, a incidência de complicação infecciosa foi de 5%. O tempo de internação prolongado e a taxa de mortalidade elevada sugerem que a complicação infecciosa tem um grande impacto sobre os pacientes internados com o diagnóstico de IAM em unidade coronariana.

Obesidade abdominal, resistência à insulina e hipertensão: impacto sobre a massa e a função do ventrículo esquerdo em mulheres

OBJETIVO: Avaliar a relação da obesidade central, hiperinsulinemia e hipertensão arterial (HA) com a massa e a geometria do ventrículo esquerdo em mulheres. MÉTODOS: Foram avaliadas 70 mulheres (35 a 68 anos), divididas em quatro grupos de acordo com a presença de obesidade central e hipertensão arterial. Determinou-se a área de gordura visceral. A glicose e insulina plasmáticas foram determinadas antes e 2 h após uma sobrecarga oral de 75 g de glicose. Realizada avaliação cardiológica. RESULTADOS: Comparado ao grupo NT-OB, o grupo HT-OB apresentou insulinemia mais elevada no TOTG de 2 h (127,5 ± 73,0 vs 86,8 ± 42,7 µU/ml; p = 0,05) e menor relação onda E/A (0,8 ± 0,1 vs 1.2 ± 0,3; p < 0,05). Comparado ao grupo NT-NO, o grupo HT-NO apresentou insulinemia elevada antes da sobrecarga de glicose (7,46 ± 3,1 vs 4,32 ± 2,1 µU/ml; p < 0,05), maior índice HOMA-r (1,59 ± 0,72 vs 0,93 ± 0,48 mmol.mU/l²; p = 0,006), maior leptinemia (19,1 ± 9,6 vs 7,4 ± 3,5 ng/ml; p = 0,028), maior área de GV (84,40 ± 55,7 vs 37,50 ± 23,0 cm²; p = 0,036), maior EDSIV (9,6 ± 1,2 vs 8,2 ± 1,7 mm; p < 0,05) e maior MVE/alt (95,8 ± 22,3 vs 78,4 ± 15,5 g/m; p < 0.05). Uma análise de regressão linear múltipla revelou impacto da idade, IMC e glicemia de jejum sobre MVE/altura (R² = 0,59; p<0,05). CONCLUSÃO: Nossos resultados indicam uma associação entre HA, obesidade central e hipertrofia ventricular esquerda, resultante de ativação simpática e resistência à insulina.

Prevalência da hipertensão arterial em adultos e fatores associados em São Luís - MA

FUNDAMENTO: No Brasil, a prevalência de hipertensão arterial (HA) e seus fatores de risco são pouco conhecidos nas regiões menos desenvolvidas. OBJETIVO: Estimar a prevalência da hipertensão arterial na população > 18 anos em São Luís - MA e fatores associados, de acordo com os critérios do Seventh Report of the Joint National Committee (JNC 7). MÉTODOS: Realizou-se estudo transversal em São Luís - MA, de fevereiro a março de 2003, em 835 pessoas com idade > 18 anos que responderam a um questionário estruturado em domicílio. Foram medidos pressão arterial (PA), peso, altura e circunferência abdominal. Avaliaram-se outros fatores de risco para doença cardiovascular. Na identificação dos fatores associados à HA foi utilizado o modelo de regressão de Poisson, com estimativa da razão de prevalências (RP) e seu respectivo intervalo de confiança de 95%. RESULTADOS: A idade variou entre 18 e 94 anos (média de 39,4 anos), sendo 293 (35,1%) pessoas normotensas e 313 (37,5%) pré-hipertensas. A prevalência de HA foi de 27,4% (IC95% 24,4% a 30,6%), maior no sexo masculino (32,1%) que no feminino (24,2%). Na análise ajustada permaneceram independentemente associados à HA: sexo masculino (RP 1,52 IC95% 1,25-1,84), idade > 30 anos, sendo RP=6,65, IC95% 4,40-10,05 para idade > 60 anos, sobrepeso (RP 2,09 IC95% 1,64-2,68), obesidade (RP 2,68 IC95% 2,03-3,53) e diabete (RP 1,56 IC95% 1,24-1,97). CONCLUSÃO: Os resultados sugerem a necessidade de controle do sobrepeso, obesidade e diabete, sobretudo em mulheres e pessoas com idade maior ou igual a 30 anos para a redução da prevalência da hipertensão arterial.

Análise dos valores SUS para a revascularização miocárdica percutânea completa em multiarteriais

FUNDAMENTO: O Sistema Único de Saúde (SUS) estabelece que a angioplastia coronariana com o implante de duplo stent não deve exceder 20% das angioplastias, resultando na necessidade de escalonar a maioria dos procedimentos nos pacientes com doença multiarterial. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi avaliar os valores remunerados pelo SUS para a obtenção da revascularização miocárdica percutânea completa em pacientes do SUS com doença multiarterial relacionados ao número de procedimentos necessários e de stents implantados. MÉTODOS: Foram incluídos 141 pacientes com doença coronariana multiarterial, submetidos à revascularização completa com sucesso pelo implante de stent, com coronariografia aos 6 meses pós-implante. A revascularização completa foi definida como o tratamento percutâneo de todas as lesões com percentual de estenose > 70%, em vasos com diâmetro > 2 mm. Para análise dos custos, foram considerados os valores da Tabela SIH/SUS de R$ 2.263,77 para o procedimento e R$ 2.034,23 por stent implantado. RESULTADOS: No período de 07/2006 a 12/2007 foram implantados 416 stents em 141 pacientes. A idade média foi de 59,7 ± 9,9 anos, com predomínio do sexo masculino (68,1%). O número de vasos foi 356 e o número de lesões 416. Para a obtenção da revascularização completa pelo implante de stent coronáriano foi necessário o escalonamento em até 4 procedimentos. O tempo médio entre a 1ª e 2ª, 2ª e 3ª e 3ª e 4ª angioplastias foi de 45,8 ± 37,7, 55,4 ± 55,3 e 33,5 ± 19,1 dias, respectivamente. CONCLUSÃO: A revascularização percutânea completa em pacientes do SUS com doença coronariana multiarterial, realizada em sua grande maioria de forma escalonada, ocasiona considerável elevação de gastos públicos devido ao aumento do número de procedimentos.

Morbimortalidade em pacientes acima de 75 anos submetidos à cirurgia por estenose valvar aórtica

FUNDAMENTO: A maior longevidade observada atualmente ocasionou aumento do número de idosos que necessitam de intervenções cirúrgicas. A estenose aórtica é uma condição frequente nessa faixa etária. OBJETIVO: Avaliar morbidade e mortalidade hospitalar em pessoas de 75 anos ou mais, que tenham sido submetidas à cirurgia de valvuloplastia, ou de troca valvar por estenose aórtica isolada ou associada a outras lesões. MÉTODOS: Foram estudados 230 casos consecutivos entre jan/2002-dez/2007. Os pacientes tinham 79,5 ± 3,7 anos (75 - 94), sendo que 53,9% eram homens. Na amostra, 68,7% tinham hipertensão arterial, 17,9% tinham fibrilação atrial, 15,9% apresentaram obesidade e 14,4% cirurgia cardíaca prévia. Na cirurgia, 87,4% foram submetidos à colocação de prótese aórtica e 12,6% à valvuloplastia aórtica. RESULTADOS: A mortalidade foi de 13,9% (sendo 9,4% de estenose aórtica isolada x 20,9% com procedimento associado; p = 0,023) e a morbidade foi de 30,0% (sendo 25,2% de estenose aórtica isolada x 37,4% com procedimento associado; p = 0,068). As complicações mais frequentes foram: baixo débito cardíaco (20,2%), disfunção renal (9,7%) e suporte ventilatório prolongado (7,9%). Na análise bivariada, os maiores preditores de mortalidade foram: baixo débito cardíaco (RR 10,1, IC95%: 5,02-20,3), uso do balão intra-aórtico (RR 6,6, IC95%: 3,83-11,4), sepse (RR 6,77, IC95%: 1,66-9,48) e disfunção renal pós-operatória (RR 6,21, IC95%: 3,47-11,1). Quanto à morbidade, foram preditores: disfunção renal pré-operatória (RR 2,22, IC95%: 1,25-3,95), fibrilação atrial (RR 1,74, IC95%: 1,16-2,61) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (RR 1,93, IC95%: 1,25-2,97). CONCLUSÃO: A cirurgia valvar aórtica em idosos está relacionada à morbimortalidade um pouco maior do que nos pacientes mais jovens, sendo os seus principais fatores de risco: procedimentos associados, insuficiência renal, fibrilação atrial, DPOC e sepse.

Avaliação do sistema locomotor de pacientes de programas de reabilitação cardiopulmonar e metabólica

FUNDAMENTO: Participantes dos programas de reabilitação cardiopulmonar e metabólica (RCPM) podem apresentar alterações locomotoras que prejudiquem a aderência e a efetividade do tratamento. OBJETIVO: Desenvolver instrumento para avaliar o sistema locomotor e identificar problemas, principalmente aqueles relacionados com o exercício, possibilitando a triagem dos pacientes, ou seja, liberação sem restrições, liberação com restrições e não liberação antes de aval especializado. MÉTODOS: Construção e validação (segundo o alfa de Cronbach) de inventário de avaliação do sistema locomotor (IASL), para subsequente aplicação em participantes da RCPM. RESULTADOS: Por meio do IASL, cuja avaliação interna apresentou parâmetros de validade e confiabilidade satisfatórios, foram avaliados 103 indivíduos participantes de programas de RCPM, sendo 33 homens (32%) e 70 mulheres (68%), com idades entre 36 e 84 anos, dos quais 47 (45,6%) já haviam recebido diagnóstico de problema do sistema locomotor, 39 (37,9%) já haviam recebido tratamento específico para o sistema locomotor, 33 (32%) costumavam usar fármacos para alívio de sintomas do sistema locomotor, e 10 (9,7%) haviam recebido proibição médica para algum tipo de exercício. Ressalte-se que 48 indivíduos (46,6%) relataram sentir dor no sistema locomotor que, em 14 (13,6%) deles, piorava com o exercício, o que deveria impedir a participação em programa de exercícios antes de aval de especialista. CONCLUSÃO: O IASL, que apresentou parâmetros de validade e confiabilidade satisfatórios, evidenciou que, para praticamente metade dos participantes de programas de RCPM, existia alguma restrição para a prática de exercícios e que alguns não deveriam ter sido liberados sem o aval de especialista.

Auto-anticorpos anti-β2-glicoproteína I e síndrome metabólica

FUNDAMENTO: A síndrome metabólica (SM) é uma entidade pró-aterogênica. Autoanticorpos tais como β2-glicoproteína I (β2-gpI) podem influenciar o aparecimento de ateromas. Estudos anteriores confirmaram uma associação entre anticorpos IgA anti-β2-gpI e isquemia cerebral, infarto do miocárdio, doença arterial periférica e doença da carótida. OBJETIVO: O objetivo desse estudo de caso-controle foi avaliar uma possível associação entre anticorpos anti-β2-gpI e anticardiolipina (aCL) com SM não-complicada. MÉTODOS: Pacientes com SM sem histórico de eventos vasculares e indivíduos-controle, consistindo em pacientes da Enfermaria de Ortopedia admitidos devido a doenças musculoesqueléticas foram incluídos no estudo. Idade, sexo, etnia, histórico de hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia e diabetes mellitus foram avaliados como fatores de risco em ambos os grupos. Anticorpos IgG, IgM, e IgA anti-β2-gpI e aCL foram detectados através de imunoensaios enzimáticos. RESULTADOS: Um total de 68 pacientes com SM e 82 controles foram estudados. Os pacientes com SM tinham média de idade superior à dos controles (P = 0,001), enquanto homens (P = 0,003; OR 0,31; IC95%: 0,15-0,16) e etnia caucasiana (P = 0,004; OR 0,25; IC95%:0,10-0,60) eram predominantes nos controles. Histórico de hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes mellitus foi mais prevalente nos pacientes com SM do que nos controles (P < 0.05). A frequência de anticorpos aCL (todos os isotipos) e do IgG e IgM anti-β2 gpI não diferiu de forma significante nos pacientes com SM e controles. Anticorpos IgA anti-β2-gpI foram significantemente mais frequentes nos pacientes com SM (42,2%) do que nos controles (10,9%) (P < 0,001). O OR ajustado para anticorpos IgA anti-β2-gpI foi 3,60 (IC95%: 1,55-8,37; P = 0,003). CONCLUSÃO: O presente estudo mostra que níveis elevados de autoanticorpos IgA para β2-gpI podem estar independentemente associados com SM.