Infarto agudo do miocárdio relacionado a trauma fechado torácico

O infarto agudo do miocárdio pós-trauma torácico fechado (IAM pós-TTF) é complicação rara, potencialmente fatal e muitas vezes não reconhecida. A lesão cardíaca é diagnosticada em menos de 10% dos traumas torácicos fechados. A literatura médica é escassa quando se trata de IAM pós-TTF, carecendo de um protocolo fundamentado que oriente na sua identificação. Apresentamos dois casos de IAM pós-TTF em pacientes jovens, previamente hígidos, sem fatores de risco para doença arterial coronariana. Mediante a revisão de literatura, discutimos os meios diagnósticos e a orientação terapêutica. Concluímos que o médico emergencista deve estar atento para a possibilidade de IAM em pacientes vítimas de TTF, independentemente da intensidade do trauma.

Arterite de células gigantes coronariana e infarto agudo do miocárdio

Arterite de Células Gigantes (ACG) é uma vasculite sistêmica, granulomatosa, mediada por fatores imunitários, envolvendo artérias de grande e médio calibre e afetando preferencialmente idosos. A morte decorrente da ACG é rara e resulta principalmente da ruptura da aorta. Neste trabalho é relatado o caso de paciente de 83 anos, que faleceu inesperadamente, durante tratamento de ACG. A necropsia revelou envolvimento inflamatório das artérias coronárias, com trombose da artéria descendente anterior esquerda, infarto do miocárdio, ruptura da parede anterior do ventrículo esquerdo, hemopericárdio e tamponamento cardíaco. Infarto do miocárdio determinando morte súbita é uma complicação excepcional da ACG.

Angina pré-infarto na evolução intra-hospitalar de pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: A angina pré-infarto (API) pode ser um marcador de pré-condicionamento isquêmico. Foi demonstrada redução da área infartada, do remodelamento ventricular, da incidência de insuficiência cardíaca, choque cardiogênico ou morte, quando a API estava presente. Esses resultados foram mais evidentes em adultos, porém, não em idosos. OBJETIVO: Avaliar a relação entre API e a evolução clínica de pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Estudo tipo série de casos com grupo de comparação. Foram incluídos 36 pacientes com diagnóstico de IAM com elevação do segmento ST. Os pacientes foram distribuídos em grupo A (21 pacientes com API) e grupo B (15 pacientes sem API). RESULTADOS: A idade média da população estudada foi 70,5 anos. A maioria (73%) dos pacientes era do sexo masculino. O índice de massa corpórea médio foi 25,3 kg/m2. A amostra era constituída por 77,8% de hipertensos, 27,8% de diabéticos e 32,4% de dislipidêmicos. Dor torácica tipo A foi relatada por 71,4% dos estudados. A maioria (72,2%) dos idosos foi classificada em Killip I. Os desfechos clínicos nos grupos A e B foram: angina pós-infarto 9,5% versus 20%, p=0,630; insuficiência cardíaca 23,8% versus 13,3%, p=0,674; revascularização de urgência 4,8% versus 6,7%, p=1; arritmia cardíaca 0% versus 6,7%, p=0,417. Não foi constatado nenhum caso de reinfarto, choque cardiogênico e morte até 30 dias em ambos os grupos. CONCLUSÃO: A presença da angina pré-infarto não se associou com uma melhor evolução clínica em idosos acometidos por IAM nesta série de casos.

Custo-efetividade da trombólise pré-hospitalar vs intra-hospitalar no infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: Existe evidência de que a trombólise pré-hospitalar melhora os desfechos no infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST. OBJETIVO: Comparar as relações de custo-efetividade entre trombólise pré-hospitalar e trombólise intra-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde. MÉTODOS: Modelo analítico de decisão foi utilizado para comparar as duas estratégias. O desfecho do estudo foi "anos de vida ganhos". O uso de recursos e os custos foram estimados pela perspectiva do Sistema Único de Saúde. Árvore de decisão e modelo de Markov foram construídos com resultados de ensaios clínicos publicados. Os custos foram valorados em real (R$), para o ano de 2005. RESULTADOS: Para um horizonte de tempo de vinte anos, a expectativa de vida média com a trombólise pré-hospitalar foi de 11,48 anos e a trombólise intra-hospitalar proporcionou expectativa de vida média de 11,32 anos. Os custos foram de R$ 5.640,00 para a trombólise pré-hospitalar e de R$ 5.816,00 para a trombólise intra-hospitalar. Houve custo adicional de R$ 176,00 por paciente com a trombólise intra-hospitalar. A trombólise pré-hospitalar proporcionou adicional de 0,15 ano de expectativa de vida comparado à trombólise intra-hospitalar. CONCLUSÃO: Esse modelo sugere que, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde, implementar a trombólise pré-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST pode representar sobrevida extra e menor custo que comparativamente à trombólise intra-hospitalar.

Evolução clínica muito tardia de pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos a angioplastia primária

FUNDAMENTO: Informações sobre a evolução clínica, em longo período, de pacientes submetidos a reperfusão mecânica são escassas. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é descrever a evolução clínica a longo prazo de pacientes submetidos a implante de stent primário. MÉTODOS: Entre janeiro de 1998 e dezembro de 2003, foi estudada uma coorte não concorrente fixa de 202 pacientes (média de idade = 61,2 ± 7,7 anos; 74,7% homens e 25,3% mulheres) submetidos a implante de stent primário. Foi realizado seguimento clínico de todos os pacientes e avaliada a ocorrência de óbitos, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE) e revascularização do miocárdio (RM) cirúrgica ou percutânea. Foram construídas curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para os eventos óbito, óbitos/IAM, óbitos/IAM/AVE e cardiovasculares maiores (ECVM). RESULTADOS: Em 91,5% dos pacientes o procedimento foi bem-sucedido. Na fase hospitalar, a mortalidade foi de 3,4%; o reinfarto, de 0,9%; o AVE, de 1,8%; e a RM de urgência, de 1,4%. O seguimento clínico variou de 29 a 100 meses (média = 58,7 ± 19,7 meses). A estimativa da sobrevida livre de óbito foi de 93,6%; a da sobrevida livre de óbito/IAM, de 89,6%; a da sobrevida livre de óbito/IAM/AVE, de 87,1%; e a da sobrevida livre de ECVM, de 71,3%. CONCLUSÃO: O implante de stent primário apresentou excelentes resultados na fase hospitalar. O seguimento clínico muito tardio demonstrou que esses bons resultados iniciais foram mantidos.

A influência do plano de saúde na evolução a longo prazo de pacientes com infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: Pouco se sabe, principalmente em nosso meio, sobre a influência dos planos de saúde na evolução a longo prazo pós-infarto agudo do miocárdio (IAM). OBJETIVO: Avaliar a evolução de pacientes com IAM usuários do SUS ou de outros convênios. MÉTODOS: Foram analisados 1588 pacientes com IAM (idade média de 63,3 ± 12,9 anos, 71,7% homens), incluídos de forma prospectiva em banco de dados específico, e seguidos por até 7,55 anos. Deste total, 1003 foram alocados no "grupo SUS" e 585 no "outros convênios". Qui-quadrado, log-rank e Cox ("stepwise") foram aplicados nas diferentes análises estatísticas. O modelo multivariado a longo prazo, com mortalidade como variável dependente, incluiu 18 variáveis independentes. RESULTADOS: As mortalidades hospitalares nos grupos "outros convênios" e "SUS" foram de 11,4% e 10,3%, respectivamente (P=0,5); a longo prazo, as chances de sobrevivência nos grupos foram, respectivamente, de 70,4% ± 2,9 e 56,4% ± 4,0 (P=0,001, "hazard-ratio"=1,43, ou 43% a mais de chance de óbito no grupo "SUS"). No modelo ajustado, o grupo "SUS" permaneceu com probabilidade significativamente maior de óbito (36% a mais de chance, P=0,005), demonstrando-se ainda que cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia melhoraram o prognóstico dos pacientes, ao passo que idade e história de infarto prévio, diabete ou insuficiência cardíaca, pioraram o prognóstico dos mesmos. CONCLUSÃO: Em relação a usuários de outros convênios, o usuário SUS apresenta mortalidade similar durante a fase hospitalar, porém tem pior prognóstico a longo prazo, reforçando a necessidade de esforços adicionais no sentido de melhorar o nível de atendimento destes pacientes após a alta hospitalar.

Influência de leucócitos e glicemia no prognóstico de pacientes com infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: Estudos prévios demonstraram que a leucocitose e a hiperglicemia verificadas à admissão de pacientes com IAM (infarto agudo do miocárdio), estão correlacionadas com a mortalidade intra-hospitalar. Entretanto, pouco é sabido sobre o impacto desses marcadores a longo prazo. OBJETIVO: Avaliar a curto e longo prazos, a influência dos níveis de glicose e leucócitos no prognóstico de pacientes com IAM. MÉTODOS: Foram analisados, retrospectivamente, 809 pacientes (idade média 63,2 ± 12,87 anos) com IAM, incluídos de forma prospectiva e consecutiva em banco de dados específico. RESULTADOS: a) Na fase intra-hospitalar os valores médios aferidos foram comparados entre pacientes que morreram ou sobreviveram: Leucocitose 12156±5977 vs 10337±3528 (p=0.004, 95% IC= 976-2663); Glicose 176±105 mg/dl vs 140±72 mg/dl (p<0.001, 95% IC= 19.4 - 52.6), respectivamente. b) No modo ajustado, o mesmo padrão foi verificado [valores de p: 0.002 (t-ratio 3.05), 0.04 (t-ratio 2.06), respectivamente]. c) Seguimento a longo prazo: a análise univariada revelou valores de P de 0.001 (t-ratio 3.3), <0.001 (t-ratio 4.16), respectivamente. Pela análise multivariada; P=0.001 (t-ratio 3,35), 0.08 (t-ratio 1,75), respectivamente. d) Após exclusão das mortes intra-hospitalares, os níveis leucocitários (P=0.989) e a glicemia (P=0.144) não permaneceram correlacionadas significativamente com mortalidade. O mesmo resultado foi verificado na análise multivariada. CONCLUSÃO: Níveis de leucócitos e glicemia à admissão de pacientes com IAM são excelentes preditores de mortalidade intra-hospitalar, e pobres preditores de óbitos a longo prazo.

Uso da cintilografia miocárdica em repouso durante dor torácica para descartar infarto agudo do miocárdio

FUNDAMENTO: A imagem de perfusão miocárdica adquirida durante episódio de dor torácica tem sido utilizada nos pacientes na sala de emergência. OBJETIVO: Avaliar as características operacionais da cintilografia com 99mTc-Tetrofosmin durante episódio de dor torácica para descartar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. MÉTODOS: 108 pacientes admitidos com dor torácica ou até quatro horas do término dos sintomas e eletrocardiograma não diagnostico realizaram cintilografia em repouso e dosagens de troponina I. Pacientes com passado de infarto do miocárdio (IM) não foram excluídos (24 pacientes). Troponina I foi dosada na admissão e seis horas após. Médicos nucleares realizaram análise cega das imagens. Infarto do miocárdio foi confirmado com elevação da troponina I maior que três vezes o controle. RESULTADOS: A imagem perfusional de repouso foi anormal em todos os seis pacientes com IM. Apenas um paciente apresentou imagem normal e elevação da troponina. Outros 55 pacientes obtiveram imagem positiva sem IM e 46 pacientes com imagens e troponinas normais. A prevalência da doença foi 6,5%. A sensibilidade da imagem de repouso durante dor torácica para a evidência de IM foi 85,7% e especificidade de 45,5%. O valor preditivo negativo foi 97,7%. CONCLUSÃO: Pacientes submetidos ao protocolo de dor torácica com cintilografia de perfusão miocárdica demonstraram um excelente valor preditivo negativo para afastar o diagnóstico de infarto do miocárdio. Estes resultados sugerem que a imagem de perfusão em repouso é uma ferramenta importante na unidade de dor torácica.

Tratamento de uma coorte de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

FUNDAMENTO: Trombólise e angioplastia transluminal coronariana (ATC) primária são técnicas bem estabelecidas, mas grande parte dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com SST) não as recebem quando do atendimento hospitalar. OBJETIVO: Descrever tratamentos inicial e final e desfechos de uma coorte com IAM com SST. MÉTODOS: Analisados, da internação até a alta, 158 pacientes com IAM com SST, de uma população total de 351 pacientes internados com (SCA) nos hospitais de Campos dos Goytacazes, entre 2004 e 2006. RESULTADOS: Dos 158 pacientes com IAM com SST, 67,7% chegaram ao hospital nos primeiros 180 minutos, 81,3% em 360 minutos e 8,4% após doze horas. Realizados 148 estudos cinecoronariográficos (93,7%). Observadas lesões de mais de 70% em 266 territórios arteriais. Tratamento inicial foi ATC em 41(26%), trombolíticos em 50 (32%), com 80% de sucesso. Tratamento clínico em 67 (42%). Cerca de 35% dos pacientes deveriam ser trombolizados mas não o foram. No tratamento final foram 93 ATCs, 89 delas com sucesso angiográfico (95,7), sangramento 2 (2,2), oclusão subaguda 2 (2,2%), dissecção tronco 1 (1,1), pseudo aneurisma 1 (1,1). Nenhum óbito durante angioplastia; na evolução, houve dois óbitos (2,1%). Doze pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Tratamento clínico 53 (33%), com 11 óbitos (20,7%). Letalidade global 9,5%, consideradas as três formas de tratamento. CONCLUSÃO: Pacientes atendidos em tempo adequado para reperfusão, porém 1/3 deles não recebeu o procedimento. Tratamento predominante foi ATC, com baixa morbidade. Dois óbitos na evolução. Baixa letalidade global.

Maior letalidade e morbidade por infarto agudo do miocárdio em hospital público, em Feira de Santana - Bahia

FUNDAMENTO: Fatores relacionados ao nível sócio-econômico, à qualidade e à gestão assistencial podem influenciar na letalidade e morbidade por infarto agudo do miocárdio (IAM). OBJETIVO: Comparar letalidade e morbidade por IAM entre hospital público e privado. MÉTODOS: Estudo observacional, com grupos de comparação. Avaliação clínica na admissão e registro de dados diagnósticos, terapêuticos e evolutivos até a alta ou o óbito. Comparação das características clínicas por análise univariada seguida de análise bivariada, avaliando a associação de preditores com óbito e morbidade (Killip >I), SPSS, versão 13,0. RESULTADOS: Avaliados 150 pacientes, 63 (42,0%) privados e 87 (58,0%) públicos, com 63,1% e 62,1% de homens e idades de 61,1±13,8 e 60,0±11,6 anos, respectivamente. A letalidade por IAM foi de 19,5% nos públicos vs 4,8% nos privados (p=0,001) e a morbidade (Killip classe >1) de 34,3% nos públicos vs 15,0% nos privados (p=0,012). Houve diferença significativa nos públicos devido à menor renda familiar e escolaridade (70,1% com um a dois salários vs 19,0%, p<0,001, e 49,4% de analfabetos vs 6,3%, p<0,001, respectivamente), maior tempo de chegada ao hospital (TDH>1 hora: 76,9% vs 48,6%; p=0,003) e maior tempo para ser medicado (THM>15 minutos: 47,1% vs 8,0%, p<0,001), UTI para 8% vs 94% nos privados e trombólise para 20,6% vs 54,0%, respectivamente (p<0,001). CONCLUSÃO: Letalidade e morbidade maior no paciente público, que se apresentou mais grave, mais tardiamente e recebeu tratamento de menor qualidade.

Escore TIMI no infarto agudo do miocárdio conforme níveis de estratificação de prognóstico

FUNDAMENTO: O escore de risco TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) é derivado de ensaio clínico envolvendo pacientes elegíveis para fibrinólise. Como o perfil de risco desses casos difere do encontrado em populações não selecionadas, é importante que se analise a aplicabilidade do escore em condições clínicas habituais. OBJETIVO: Avaliar o manejo e a evolução hospitalar de pacientes internados com infarto agudo do miocárdio conforme estratificação de risco pelo escore TIMI. MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, 103 casos de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, admitidos no Hospital Nossa Senhora da Conceição, em Tubarão, nos anos de 2004 e 2005. Os casos foram analisados em três grupos de risco de acordo com o escore TIMI. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar pós-infarto foi de 17,5%. No grupo de baixo risco não houve óbito. A mortalidade foi de 8,1% no grupo de médio risco e de 55,6% no de alto risco. O risco de morte para casos de alto risco foi 14,1 vezes maior em relação aos casos de médio e baixo risco (IC95% = 4,4 a 44,1 e p<0,001). A chance de receber fibrinolítico foi 50% menor no grupo de alto risco em relação ao de baixo risco (IC95%= 0,27 - 0,85; p=0,004). CONCLUSÃO: Houve um aumento progressivo na mortalidade e na ocorrência de complicações hospitalares conforme estratificação pelo escore TIMI. Pacientes de alto risco receberam trombolítico menos frequentemente que pacientes de baixo risco.