A influência do uso do "clamp" ou braçadeira no acúmulo de coágulos em drenos pleurais tubulares

OBJETIVO: Conduziu-se este estudo prospectivo a fim de avaliar-se a influência do uso da braçadeira sobre o acúmulo de coágulos dentro dos drenos pleurais. MÉTODO: Os drenos pleurais foram pesados logo após sua retirada, lavados e secados e pesados novamente. A diferença entre a primeira e a segunda pesagem foi admitida como a quantidade de coágulos acumulada. RESULTADOS: Houve maior acúmulo de coágulo nos drenos temporariamente obstruídos por braçadeira em relação àqueles não obstruídos. CONCLUSÃO: Notou-se, neste estudo, maior acúmulo de coágulo dentro de drenos pleurais obstruídos, mesmo que intermitentemente, o que pode levar ao mau funcionamento de todo o sistema de drenagem. A discussão sobre o correto uso dos drenos pleurais deve ser constante e fazer parte de programas de educação continuada para médicos e enfermagem, a fim de que este sistema, amplamente utilizado e altamente eficiente, seja otimizado.

Indicações e resultados da ressecção cirúrgica do hemangioma hepático: indications and results

OBJETIVO: Apresentar os resultados do tratamento cirúrgico em pacientes portadores de hemangioma hepático. MÉTODO: Foram estudados 20 pacientes portadores de hemangioma hepático cavernoso, operados entre fevereiro de 1991 e fevereiro de 2005. A idade dos pacientes variou de 16 a 72 anos (média de 42 anos) com predomínio do sexo feminino (80%), sendo que 85% deles eram sintomáticos. Todos os pacientes foram submetidos à ultrassonografia abdominal (US) e à tomografia computadorizada contrastada (TC). Utilizou-se incisão abdominal subcostal bilateral associada à incisão mediana. RESULTADOS: Durante o período de seguimento clínico não se constataram recidiva de sintomas ou de hemangioma. A morbidade pós-operatória representada por infecção da ferida cirúrgica foi observada em um (5%) paciente, insuficiência hepática leve em 40% e moderada em 15% que apresentaram evolução clínica satisfatória com o tratamento clínico instituido; em um (5%) verificou-se a ocorrência de bilioma que necessitou drenagem por punção abdominal. A maioria dos pacientes retornou as atividades habituais até o 3º. mês de pós-operatório. Não ocorreram óbitos nesta série de pacientes. CONCLUSÃO: A ressecção cirúrgica do hemangioma hepático, gigante ou sintomático, é opção de tratamento segura e eficaz, sendo que a extensão da ressecção varia de acordo com a localização e tamanho.

Experiência obtida em 100 transplantes de pâncreas

OBJETIVO: Relatar nossa experiência com 100 transplantes de pâncreas realizados em um período de sete anos. MÉTODOS: Entre janeiro de 2001 e janeiro de 2008, 100 pacientes foram submetidos a transplante de pâncreas em nosso serviço, sendo 88 transplantes de pâncreas e rim simultâneo (TPRS) e 12 transplantes de pâncreas isolado (TPI). Todos foram transplantes primários. O manejo da porção exócrina do enxerto pancreático envolveu drenagem entérica em oito casos (todos TPRS) e a bexiga em 92 casos. O sistema venoso sistêmico do receptor foi utilizado para a drenagem venosa do enxerto em todos os casos. Nossos últimos 30 pacientes submetidos à TPRS não receberam terapia de indução independentemente do painel imunológico.Os pacientes TPRS receberam basiliximab e TPI receberam timoglobulina nos casos induzidos. Imunossupressão de manutenção foi realizada com tacrolimus, micofenolato mofetil e corticóides. O volume de perfusão do enxerto pancreático foi limitado a 800ml da solução de Celsior ou UW. RESULTADOS: Demonstram que os enxertos ainda funcionantes são atualmente 64 dos 100 realizados. Perda do enxerto foi causada por: rejeição (oito pacientes), trombose venosa (nove pacientes), trombose arterial (um paciente) Complicações cirúrgicas encontradas: fístula anastomótica (tres pacientes), infecção peri-enxerto (10 pacientes), pancreatite do enxerto (cinco pacientes). A Rejeição foi observada com menos freqüência nos TPRS (5/92) que nos TPI (3/12). A morte ocorreu em 24 pacientes. CONCLUSÃO: Nossa impressão é que o transplante de pâncreas é altamente efetivo como terapia para o diabetes mellitus apesar da morbidade do procedimento.

Derivação gástrica em Y-de-Roux e a atividade inflamatória do tecido adiposo

OBJETIVO: Avaliar os indicadores de estresse oxidativo e marcadores inflamatórios em obesos antes e depois da gastroplastia vertical com bandagem em Y-de-Roux. MÉTODOS: Vinte obesos classe III foram submetidos à gastroplastia vertical com bandagem em Y-de-Roux, sendo sete homens e 13 mulheres, com idade média de 39 anos e 20 indivíduos não obesos, nove homens e 11 mulheres, média de idade de 38 anos. Foram determinados os níveis de malondialdeído no plasma, índice de estresse, capacidade antioxidante total, catalase e glutationa reduzida e oxidada, e marcadores inflamatórios (proteína C reativa e á-1 glicoproteína ácida). No grupo obeso, estes parâmetros foram determinados antes e 2, 6 e 12 meses após a gastroplastia vertical com bandagem em Y-de-Roux. RESULTADOS: No pré-operatório, o grupo obeso apresentou níveis elevados de marcadores inflamatórios, de estresse oxidativo (níveis de malondialdeído e índice de estresse) e menores níveis de indicadores de defesa antioxidante em relação ao grupo controle. O emagrecimento foi acompanhado de redução progressiva do níveis de malondialdeído e do índice de estresse. Foi observado aumento da concentração de glutationa reduzida e da capacidade antioxidante total e redução dos níveis de marcadores inflamatórios. CONCLUSÃO: A redução do peso melhora o estado inflamatório e os níveis de estresse oxidativo.

Fratura de pelve: um marcador de gravidade em trauma

OBJETIVO: avaliar se a presença de fratura de pelve é associada à maior gravidade e pior prognóstico em vítimas de trauma fechado. MÉTODOS: análise retrospectiva dos protocolos e prontuários das vítimas de trauma fechado admitidas de 10/06/2008 a 10/03/2009, separadas em dois grupos: com fratura de pelve (Grupo I) e os demais (Grupo II). Foram avaliados dados do pré-hospitalar e admissão, índices de trauma, exames complementares, lesões diagnosticadas, tratamento e evolução. Utilizamos os testes t de Student, Fisher e qui-quadrado na análise estatística, considerando p<0,05 como significativo. RESULTADOS: No período de estudo, 2019 politraumatizados tiveram protocolos preenchidos, sendo que 43 (2,1%) apresentaram fratura de pelve. Os doentes do grupo I apresentaram, significativamente, menor média de pressão arterial sistêmica à admissão, maior média de frequência cardíaca à admissão, menor média da escala de coma de Glasgow, maior média nos AIS em segmentos cefálico, torácico, abdominal e extremidades, bem como, maior média do ISS e menor média de RTS e TRISS. O grupo I apresentou, com maior frequência, hemorragia subaracnoidea traumática (7% vs. 1,6%), trauma raquimedular (9% vs. 1%), lesões torácicas e abdominais, bem como necessidade de laparotomias (21% vs. 1%), drenagem de tórax (32% vs. 2%) e controle de danos (9% vs. 0%). As complicações foram mais frequentes no grupo I: SARA (9% vs. 0%), choque persistente (30% vs. 1%), coagulopatia (23% vs. 1%), insuficiência renal aguda (21% vs. 0%) e óbito (28% vs. 2%). CONCLUSÃO: a presença de fratura de pelve é um marcador de maior gravidade e pior prognóstico em vítimas de trauma fechado.

Ablação curativa da fibrilação atrial: comparação entre sedação profunda e anestesia geral

OBJETIVO: Comparar sedação profunda com anestesia geral para ablação curativa de fibrilação atrial. MÉTODOS: Estudo prospectivo, aleatório, com 32 pacientes, idades entre 18 e 65 anos, ASA 2 e 3, IMC d" 30kg/m², distribuídos em dois grupos: sedação profunda (G1) e anestesia geral (G2). Todos receberam midazolan (0,5mg/kg) venoso. O G1 recebeu propofol (1mg/kg) e máscara facial de O2, seguido da infusão contínua de propofol (25-50mg/kg/min) e remifentanil (0,01-0,05µg/kg/min). O G2 recebeu propofol (2mg/kg) e máscara laríngea com tubo de drenagem, seguido da infusão contínua de propofol (60-100mg/kg/min) e remifentanil (0,06-0,1µg/kg/min). Foram comparados: frequência cardíaca, pressão arterial invasiva, complicações, recidiva (desfecho) em três meses e gasometrias. RESULTADOS: Os pacientes do G1 apresentaram gasometrias arteriais com níveis de PaCO2 maiores e pH menores (p=0,001) e maior incidência de tosse. Ocorreu diminuição da PAM e FC no G2. Exceto a tosse, as complicações e recidivas foram semelhantes em ambos os grupos. CONCLUSÃO: Ambas as técnicas podem ser utilizadas para a ablação curativa da fibrilação atrial. A anestesia geral proporcionou menores alterações respiratórias e maior imobilidade do paciente.

Avaliação da proteína acídica fibrilar glial como marcador da injúria por isquemia-reperfusão hepática

OBJETIVO: Avaliar a expressão da Proteína Acídica Fibrilar Glial após a injúria por isquemia-reperfusão. MÉTODOS: vinte e quatro ratos foram distribuídos em quatro grupos: Controle, submetidos à anestesia e biópsia hepática; Simulação, injeção de heparina através da veia cava e dissecção do pedículo hepático superior, biópsia após 24 horas; Isquemia 30 minutos, mesmo procedimento do grupo Simulação, acrescido de clampeamento do pedículo hepático superior por 30 minutos; Isquemia 90 minutos, mesmo procedimento do grupo Isquemia 30 minutos, porém com período de clampeamento de 90 minutos. Após 24 horas de observação, os animais foram submetidos à laparotomia e seus fígados avaliados macroscopicamente, microscopicamente, por coloração de Hematoxilina-Eosina (HE) e submetidos à análise da expressão da GFAP por Western Blotting. RESULTADOS: Não se observou diferença no aspecto macroscópico dos fígados entre os diferentes grupos experimentais, tendo todos evidenciado morfologia normal. A análise por HE não evidenciou diferenças significativas, no que diz respeito à morfologia lobular. Por outro lado, nos grupos isquemia, foram encontrados infiltrados neutrofílicos e pequenas áreas de necrose. A expressão de GFAP foi semelhante em todos os grupos, seja qualitativamente quanto quantitativamente. CONCLUSÃO: A expressão da Proteína Acídica Fibrilar Glial não se alterou em nosso modelo de isquemia-reperfusão.

Tratamento das uropatias obstrutivas fetais: experiência com novo cateter

A abordagem das uropatias diagnosticadas no período pré-natal é controversa, principalmente, porque o prognóstico desses fetos é variável. Contudo, trabalhos pioneiros têm demonstrado que a drenagem pré-natal do trato urinário obstruído pode melhorar o resultado em fetos selecionados. O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do Serviço no tratamento das lesões obstrutivas do trato urinário, utilizando o cateter desenvolvido no Centro de Medicina Fetal do Hospital das Clínicas da UFMG. No total, 25/25 fetos com uropatia obstrutiva receberam o cateter. Três fetos necessitaram de mais de uma inserção; 10 dos 25 fetos que receberam o cateter (40%) sobreviveram com boa função renal e pulmonar pós-natal. Ocorreram complicações em 12/25 casos (48%) incluindo 6 com drenagem inadequada ou migração do cateter (24%); 1/25 (4%) ascite urinária; 1/25 (4%) descolamento prematuro de placenta; 1/25 (4%) rutura prematura de membrana; 2/25 (08%) trabalho de parto prematuro; 01/25 (04%) fibrose ou cicatrização do parênquima renal. Três dos 25 fetos (12%) morreram intra-útero e 12 (48%) fetos morreram no período neonatal. Concluindo, a drenagem do trato urinário com esse cateter provou ser tecnicamente possível e segura para mãe e feto, com uma taxa de sobrevida de 40%.

O tratamento da insuficiência istmocervical com protrusão de membranas

Nas gestantes com insuficiência istmocervical (IIC) nas quais já houve cervicodilatação e prolabamento das membranas existe dificuldade técnica para realizar-se a circlagem para conseguir o prolongamento da gravidez até que haja maturidade fetal suficiente para garantir a sobrevida do concepto. Descrevemos um caso de IIC com prolabamento de membranas na 21ª semana, em que se realizou a diminuição da pressão intra-uterina por amniocentese com drenagem de líquido amniótico até a reintrodução das membranas para o interior da cavidade uterina, o que permitiu a tração dos lábios do colo e a realização da circlagem com menor trauma mecânico. Esta medida proporcionou a evolução da gravidez por 12 semanas e a sobrevida do concepto.

Tratamento Videolaparoscópico de Endometriomas Ovarianos

Objetivo: avaliar os resultados do tratamento videolaparoscópico de 32 pacientes com endometrioma ovariano. Métodos: estudo retrospectivo que incluiu trinta e duas pacientes encaminhadas ao setor de Endoscopia Ginecológica do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" - São Paulo, as quais tinham diagnóstico clínico e ultra-sonográfico de endometrioma ovariano e foram tratadas por videolaparoscopia. Onze pacientes com endometriomas com diâmetro menor que 3 cm foram submetidas à drenagem do endometrioma e exérese da cápsula na primeira laparoscopia. Vinte e uma pacientes com endometriomas com diâmetros maior que 3 cm foram submetidas à drenagem do endometrioma e lavagem do cisto na primeira laparoscopia. A seguir, utilizaram análogo do GnRH por quatro meses (1 ampola mensal) e então foram submetidas à segunda laparoscopia para retirada da cápsula do endometrioma. O exame histopatológico do material obtido na cirurgia foi realizado em todos os casos. Avaliou-se o resultado imediato do procedimento e a freqüência de recidivas. Resultados: não se registraram intercorrências cirúrgicas ou complicações pós-operatórias. Ocorreram três recidivas em um período de seis a doze meses, todas no grupo de 21 pacientes com endometriomas com o diâmetro maior que 3 cm. Conclusão: o tratamento videolaparoscópico dos endometriomas ovarianos com retirada da cápsula apresenta bons resultados e baixo índice de recidiva.

Actinomicose da Mama em Gestante

A actinomicose mamária é doença inflamatória rara, com poucos casos descritos na literatura. Pode ser primária da mama quando resultante de traumas na pele e papila mamária, e, secundária, quando de origem toracopleural. Sua apresentação clínica é variável, devendo ser diferenciada das doenças mais comuns, dentre elas as mastites e também as neoplasias, como o carcinoma inflamatório. Seu diagnóstico é realizado pela cultura da secreção, com a identificação das colônias de Actinomyces sp. Seu tratamento é a drenagem, quando indicada, a antibioticoterapia endovenosa e manutenção oral por tempo prolongado. Os autores relatam caso de abscesso retromamário por Actinomyces sp. em gestante de 12 semanas que apresentava tumoração mamária expansiva na mama esquerda.

Valor da mamotomia no diagnóstico e na terapia de lesões não palpáveis

OBJETIVOS: avaliar a acurácia diagnóstica da biópsia direcional assistida à vácuo (mamotomia), guiada por ultra-sonografia, no diagnóstico das lesões mamárias não palpáveis, comparando-a com a biópsia excisional, e estimar o valor terapêutico da mamotomia em lesões benignas não palpáveis. MÉTODOS: foram incluídas 114 pacientes, as quais apresentavam lesões mamárias não palpáveis, visíveis à ultra-sonografia. As pacientes foram encaminhadas devido mastalgia ou alteração mamográfica detectada previamente, com solicitação de avaliação ultra-sonográfica complementar. Todas foram submetidas à mamotomia guiada por ultra-sonografia com Mammotome® (Biopsys, Irvine, Califórnia), com sonda gauge 11. A biópsia excisional foi realizada com agulhamento prévio daquelas pacientes que apresentaram lesão residual após a mamotomia, ou seja, em 88 pacientes. Para comparar os resultados do material obtido por mamotomia com os da biópsia excisional foram calculados os índices de sensibilidade e especificidade, valores preditivos positivo e negativo, e a proporção de concordância. As sensibilidades, assim como as especificidades e as proporções de concordância dos dois exames, foram comparadas por meio da estatística de Wald, utilizando um modelo para dados categorizados. RESULTADOS: das 114 pacientes, 88 submeteram-se a biópsia excisional. As 26 restantes não apresentaram lesões pós-mamotomia, visíveis à ultra-sonografia, sendo seguidas por um ano sem alterações nos exames semestrais, tanto mamográficos quanto ultra-sonográficos. Tratava-se de lesões menores do que 1,5 cm de diâmetro. Dentre as 88 pacientes submetidas à biópsia excisional 69 apresentaram lesões benignas (78,4%) e, 19 (21,6%), malignas. A mamotomia diagnosticou 16 das lesões malignas, com três resultados falso-negativos e nenhum falso-positivo. Os resultados falsos ocorreram: nos primeiros casos realizados, mostrando a existência de curva de aprendizagem do método ou por dificuldade técnica, como o borramento da imagem ultra-sonográfica por sangramento. A sensibilidade e especificidade foram de 84,2 e 100%, respectivamente, com valores preditivos positivo de 100%, e negativo de 95,8%. A acurácia da mamotomia foi de 96,6%. As complicações foram raras, como, dois casos de hematomas, dos quais nenhum necessitou de drenagem cirúrgica; um caso de reflexo vaso-vagal, impedindo a conclusão do exame. Os resultados cosméticos foram bastante favoráveis devido às pequenas incisões (3 mm) e menor quantidade de tecido excisado. CONCLUSÃO: a mamotomia guiada por ultra-sonografia mostrou-se método diagnóstico com alta acurácia, podendo ser usado como terapêutico para as lesões benignas, com diâmetro menor do que 1,5 cm.

Controle de polidrâmnio recorrente em gestante portadora do HIV-1: relato de caso

A redução da transmissão vertical (TV) do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) utilizando a profilaxia com a zidovudina (AZT) representa significativo avanço na assistência pré-natal e obstétrica destas pacientes. Condutas obstétricas invasivas são contra-indicadas em gestantes portadoras do HIV-1, em face do risco de aumento da taxa de TV deste vírus. Os autores relatam um caso de polidrâmnio recorrente em gestante portadora do HIV-1, que exigiu drenagem por amniocentese. Foram realizadas quatro punções ao longo da gestação, na 23ª, 26ª, 27ª e 29ª semanas, todas guiadas por ultra-sonografia, drenando, respectivamente, 1.800, 1.450, 1.700 e 1.960 mL de líquido amniótico claro em cada punção. Com 30 semanas e 5 dias de gestação a paciente apresentou trabalho de parto pré-termo, evoluindo para parto vaginal de recém-nato (RN) pesando 1.690 g e medindo 43 cm. O RN evoluiu com diagnóstico de nefropatia perdedora de sódio, tendo três aferições de reação em cadeia de polimerase para HIV-1 negativas. Os autores ilustram uma opção no manejo de situações que envolvam gestantes portadoras do HIV-1 que necessitem de procedimentos obstétricos invasivos, utilizando AZT endovenoso (2 mg/kg) previamente ao procedimento, medida que apresentou excelente resultado no caso descrito, evitando a infecção perinatal pelo HIV-1.

Comparação da linfocintilografia com dextrano 500 com a do fitato na pesquisa do linfonodo sentinela no câncer de mama

OBJETIVO: comparar a acurácia de dois radiocolóides na marcação do linfonodo sentinela (LNS) por imagem. MÉTODOS: as pacientes foram incluídas no período de maio de 2002 a abril de 2004. Neste estudo duplo-cego, a paciente foi submetida duas vezes ao mesmo exame, mas com fármacos diferentes, sendo que os fármacos, tecnécio-99m-dextrano 500 (dextrano) e tecnécio-99m-fitato (fitato), foram injetados, na mama, em quatro pontos na área peritumoral e no subcutâneo superficialmente ao tumor, com volume de 2 ml, contendo de 1,0 a 1,5 mCi, em alíquotas de 0,4 ml. Para a obtenção das imagens, duas horas após a injeção do radiofármaco, usamos gama-câmera com colimador de alta resolução. A drenagem linfática axilar foi identificada em imagens radiográficas estáticas, anterior e lateral. A estatística para pares discordantes foi realizada pelo teste de MacNemar e pelo teste Z para proporções. RESULTADOS: na análise das 40 pacientes, obtiveram-se 15 pares com imagens positivas iguais, 4 pares com imagens negativas e 21 pares com imagens distintas, seja porque uma era negativa, seja porque o número de LNS marcados era diferente. A análise do desempenho quanto ao sucesso e insucesso mostrou 35 e 27 imagens positivas e 5 e 13 imagens negativas, respectivamente para o dextrano e o fitato, sendo que das negativas 4 eram comuns. O estudo estatístico pelo teste de MacNemar mostrou p=0,026, com odds ratio (OR) = 0,11 e IC 95% 0,01de sucesso foi 67,5% para o fitato e 87,5% para o dextrano 500 e a avaliação da acurácia pelos percentuais também foi significante, com p=0,032. Pela ANOVA o número de LNS apontados, foi altamente significante, com p=0,008. CONCLUSÃO: este estudo demonstra que a linfocintilografia com dextrano 500 indica linfonodos com mais freqüência que o fitato, quando usados com a mesma metodologia, na obtenção da imagem do LNS de tumores da mama.

Diagnóstico e conduta pré-natal em malformação adenomatóide cística pulmonar fetal: apresentação de um caso

A malformação adenomatóide cística fetal consiste em anomalia do desenvolvimento pulmonar, proveniente de crescimento anormal dos bronquíolos respiratórios terminais. Por tratar-se de malformação rara, nem sempre é lembrada como possibilidade diagnóstica. Apresentamos o relato de um caso de malformação adenomatóide cística pulmonar fetal em adolescente primigesta, ressaltando a importância do seu diagnóstico precoce e possibilidades terapêuticas. Apresentamos também o aspecto evidenciado após a colocação de cateter para drenagem contínua.