Análise comparativa de três tipos de válvulas anti-refluxo associada à cirurgia de heller: estudo experimental em cães

OBJETIVO: Comparar experimentalmente, em cães, três técnicas de esofagogastrofundoplicatura - anterior, posterior e lateral - após cardiomiotomia ampla. MÉTODO: Os animais foram separados aleatoriamente em quatro grupos: Grupo A: Válvula anti-refluxo anterior (n=5); Grupo P: válvula anti-refluxo posterior (n=5); Grupo L: Válvula anti-refluxo lateral (n=5); Grupo C: Grupo controle, no qual não foi realizado nenhum tipo de fundoplicatura após a cardiomiotomia (n=10). A avaliação pré-operatória foi realizada através de endoscopia, biópsia da mucosa gastroesofágica, pHmetria e manometria esofágica. Após cinco semanas, realizou-se reavaliação, baseada em dados endoscópicos, pHmétricos, manométricos e histopatológicos. Os animais foram mortos e os segmentos esofagogástricos retirados para exame histopatológico RESULTADOS: Ao exame histopatológico detectou-se esofagite em todos os casos do grupo controle e em nove casos dos grupos com válvulas, e nestes, quando presente, a esofagite foi de menor extensão e de grau menos avançado do que no grupo controle. Através da manometria pré e pós-operatória, observou-se que: 1) o grupo controle apresentou uma redução na pressão na ZAP de 39,2mmHg para 23,4mmHg; 2) os grupos A, P, e L apresentaram uma variação da ZAP de 39,7, 39,9 e 39,7mmHg para 40,9, 44,8 e 41,3mmHg, respectivamente. CONCLUSÕES: 1) A cardiomiotomia ampla provoca refluxo gastroesofágico e conseqüente esofagite; 2) As três válvulas anti-refluxo estudadas restauram o segmento de alta pressão e diminuem a incidência de refluxo e de esofagite.

Apendicectomia laparoscópica na gestante

OBJETIVO: A apendicite aguda é a doença cirúrgica não-obstétrica mais comum da gravidez e pode ocorrer em qualquer idade gestacional. O seu diagnóstico freqüentemente é tardio, o que pode acarretar alto índice de perfuração e complicações. O presente estudo visa apresentar os resultados da videolaparoscopia no tratamento da apendicite aguda na gravidez. MÉTODO: São analisados retrospectivamente quatro casos de pacientes com suspeita de apendicite aguda avaliadas em serviço de cirurgia de urgência e submetidas à cirurgia videolaparoscópica no segundo trimestre da gestação. RESULTADOS: A videolaparoscopia confirmou o diagnóstico de apendicite aguda em três casos e o outro tratava-se de cisto ovariano roto. Todas foram tratadas pelo método laparoscópico, sem necessidade de conversão, e receberam alta hospitalar em cerca de 72 horas. Não houve complicações pós-operatórias. As pacientes foram acompanhadas no restante da gestação, e os partos ocorreram na data prevista, sem complicações maternas ou para os recém-nascidos. CONCLUSÃO: A apendicectomia laparoscópica na gravidez revelou-se um procedimento seguro, que possibilita uma recuperação pós-operatória mais rápida e sem evidências de que interfira com o curso da gestação. Entretanto, estudos com maior número de casos são necessários para estabelecer o seu real valor.

Tratamento cirúrgico da doença pilonidal sacrococcígea: estudo comparativo entre as técnicas de marsupialização e de incisão e curetagem

OBJETIVO: Comparar duas técnicas cirúrgicas empregadas, no tratamento da doença pilonidal, a de marsupialização e da incisão e curetagem, analisando seus resultados imediatos, e tardios. MÉTODO: A casuística de 52 pacientes que apresentaram doença pilonidal sacrococcígea em suas diferentes fases, divididos em dois grupos. Grupo A, com 23 doentes submetidos à técnica de marsupialização, e grupo B, formado por 29 doentes operados pela técnica de incisão e curetagem. Todos tiveram seguimento pós-operatório de um a três anos, no período de 1981 a 1999 pelo Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" de São Paulo. A média de idade do grupo A foi de 25,39 ± 8,92 anos e a do grupo B foi de 25,52 ± 9,98 anos. A distribuição por sexo foi de 28 mulheres e 24 homens. Segundo a raça, foram 42 brancos e 10 negros. RESULTADOS: A média de tempo de duração de cirurgia, para o grupo A, submetido à marsupialização, foi de 38,91 ± 19,77 minutos, e para o grupo B, doentes submetidos à incisão e curetagem, foi de 47,34 ± 14,34 minutos. A média do tempo de internação para o grupo A foi de 3,26 dias e para o grupo B 1,28 dia. Quanto ao uso de antibiótico, em ambos grupos não foi observada diferença estatística (p>0,05). O tempo médio de cicatrização da ferida operatória nos doentes submetidos à técnica de marsupialização foi de 29,30 ±13,24 dias e para os doentes submetidos a incisão e curetagem foi de 40,76 ± 26,56 dias. A dor pós-operatória incidiu com 72,4% dos doentes do grupo B, e de 17,4% do grupo A, observando-se significância estatística (p=0,0001). O grupo de doentes submetidos à marsupialização não apresentou sangramento, enquanto no grupo da incisão e curetagem 20,7% dos enfermos tiveram sangramento (p=0,2829). A incidência de infecção pós-operatória não diferiu em ambos grupos (4,4% e 3,5%, respectivamente). O grupo B apresentou maiores índices de recidivas (17,6%) em relação ao grupo A (4,3%) com diferença estatisticamente significante (p=0,3364). CONCLUSÕES: Os procedimentos cirúrgicos empregados são de fácil execução, com períodos per-operatórios aceitáveis. A cicatrização parece ser mais eficiente nos doentes operados pela técnica de marsupialização. A técnica de incisão e curetagem apresentou maior número de complicações: dor e sangramento com maior freqüência que na técnica de marsupialização. A técnica de incisão e curetagem apresentou maior recidiva que a técnica de marsupialização.

Vantagens da conservação da veia jugular interna nos esvaziamentos cervicais unilaterais

OBJETIVO: Diante da dúvida sobre a existência ou não de vantagens relacionadas à conservação da veia jugular interna nos esvaziamentos cervicais unilaterais resolvemos observar se os pacientes que a tem sacrificada apresentam alterações ao exame de fundo de olho que indiquem um aumento da pressão intracraniana, avaliar a presença de alterações neurológicas e verificar as vantagens na evolução clínico-cirúrgica dos pacientes que tiveram a sua veia jugular interna conservada. MÉTODO: Trata-se de estudo prospectivo, não randomizado, de 15 pacientes portadores de carcinoma epidermóide da cabeça e pescoço, atendidos e operados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, que tiveram como parte de seu tratamento a realização de esvaziamento cervical completo (funcional ou não) unilateral, divididos em um grupo com ressecção da veia jugular interna e outro com sua conservação. Todos foram submetidos a exames de retinografia pré e pós-operatórios, além de avaliação neurológica e clínica. RESULTADOS: Não ocorreram alterações oftalmológicas detectáveis através da retinografia em nenhum dos grupos. O grupo que teve sua veia jugular interna ressecada apresentou maior incidência de queixas neurológicas no pós-operatório, além de uma evolução cirúrgica mais desfavorável, com um maior período de internação devido às complicações locais apresentadas. CONCLUSÕES: A conservação da veia jugular interna nos esvaziamentos cervicais unilaterais beneficia a evolução pós-operatória dos pacientes, com um menor período de internação, apesar de não termos identificado qualquer evidência pós-operatória de aumento da pressão intracraniana nos pacientes que tiveram a veia ligada.

Cirurgia de resgate no carcinoma de canal anal

OBJETIVOS: Avaliar a sobrevida dos pacientes portadores de carcinoma epidermóide do canal anal submetidos a cirurgia de resgate, por recidiva ou falha do tratamento radioquimioterápico inicial. MÉTODO: Análise retrospectiva dos pacientes portadores de carcinoma epídermóide do canal anal submetidos a cirurgia de resgate, de outubro de 1986 a setembro de 2000. RESULTADOS: Foram matriculados 93 pacientes portadores de carcinoma epidermóide do canal anal no período, e 21 (22,5%) foram submetidos a resgate cirúrgico. Em 19 pacientes (91%) foi realizada amputação abdominoperineal do reto (operação de Miles), em um paciente exenteração pélvica total e em um paciente excisão local. Não houve mortalidade operatória. A sobrevida média do grupo após resgate cirúrgico foi de 24 meses. CONCLUSÕES: Após recidiva e/ou falha da radioquimioterapia, a cirurgia de resgate é importante no controle locorregional do carcinoma epidermóide do canal anal.

Fístulas enterocutâneas pós-operatórias: análise de 39 pacientes

OBJETIVO: As fístulas enterocutâneas podem ocorrer de forma espontânea ou no período pós-operatório. A fístula pós-operatória representa mais de 90% de todas as fístulas intestinais e estão quase sempre relacionadas com alguma das principais complicações da cirurgia do aparelho digestivo. De acordo com os fatores de risco e as características destas fístulas, têm sido propostas diferentes classificações prognósticas. Este estudo tem por objetivo analisar o resultado do tratamento de pacientes portadores de fístulas enterocutâneas pós-operatórias. MÉTODO: Foram analisados 39 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico que desenvolveram fístula enterocutânea. Havia 27 pacientes do sexo masculino (69,2%) e 12 do sexo feminino (30,8%) com média de idade de 45,8 anos. Os fatores de risco considerados foram sepse, nível da albumina sérica, débito da fístula, idade do paciente e cirurgia de emergência. RESULTADOS: Sepse esteve presente em 13 pacientes com 61,5% de mortalidade, fístula de alto débito em 23 pacientes com 30,4% de mortalidade, idade acima de 60 anos em 14 pacientes com 28,5% de mortalidade e a albumina sérica baixa na admissão também esteve relacionada com mortalidade. CONCLUSÃO: Os autores concluem que a presença de sepse não controlada foi o fator mais importante de mortalidade.

Gastrostomias e fundoplicaturas: estudo retrospectivo de 5 anos em pacientes pediátricos no Hospital Municipal Jesus/RJ

OBJETIVO: Analisar o quadro clínico, morbi-mortalidade e resultados da fundoplicatura gastroesofágica em crianças, com ênfase em portadores de encefalopatias crônicas. MÉTODO: Foram estudados retrospectivamente os prontuários de 55 pacientes em série, submetidos a fundoplicaturas e/ou gastrostomias por 5 anos (1994-1999), analisando manifestações clínicas, características epidemiológicas e evolução pós-operatória. Análises estatísticas, quando pertinentes, utilizaram o método do qui-quadrado. RESULTADOS: Manifestações respiratórias, pacientes com menos de seis meses e encefalopatas predominaram. Opistótono esteve relacionado a formas graves. A mortalidade até 30 dias foi de 7,3%, significativamente maior em cardiopatas congênitos. Complicações imediatas da cirurgia foram basicamente atelectasias e pneumonias (14,6%), relacionadas estatisticamente à desnutrição grave, e infecções da ferida (5,5%). O índice de recorrência de Doença do Refluxo Gastro-Esofagiano foi de 14,5%. O índice de pneumonias caiu de 65,5% em pré-operatório para 16,5% em pós-operatório tardio. Em média houve melhora nutricional a longo prazo, embora com ampla variação individual. CONCLUSÃO: É essencial manter um alto índice de suspeita para Doença do Refluxo Gastro-Esofagiano em lactentes e crianças encefalopatas com manifestações respiratórias. Nestes grupos a indicação cirúrgica é mais freqüente e bastante segura, exceto em presença de desnutrição grave e cardiopatia congênita. Opistótono é marcador de doença grave. Os resultados da cirurgia a longo prazo são favoráveis em crianças encefalopatas.

Metástases intestinais de melanoma

OBJETIVO: O melanoma maligno é a causa mais comum de doença metastática envolvendo o trato gastrointestinal, e o intestino delgado o sítio mais freqüentemente envolvido. Este estudo foi realizado com a finalidade de avaliar o quadro clínico, tratamento, evolução e relatar a experiência com o tratamento cirúrgico do melanoma metastático para intestino delgado. MÉTODO: Foram revisados 11 casos operados no período setembro/1987 a setembro/2000, e estudados os dados referentes ao sexo, idade, localização e estadiamento do tumor primário, tempo e manifestação clínica da metástase intestinal. Também foram avaliados o tipo de cirurgia realizada, a ocorrência de complicações e necessidade de reoperações,a presença de outros sítios metastáticos e sobrevida. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi de 43,3 anos, sendo 54,5% do sexo masculino. Os membros inferiores foram o sítio primário mais freqüente (54,5%), e em 18,2% dos casos a metástase intestinal foi a primeira manifestação da doença. Dor abdominal (72,7%), obstrução intestinal (36,3%) e massa abdominal (27,2%) foram os sintomas mais comuns. Enterectomia com enteroanastomose foi realizada em 72,7% dos pacientes, em caráter emergencial em mais de 50% dos casos. O tempo de sobrevida variou de 6 dias a 90 meses, e a mortalidade foi de 72,7%. CONCLUSÕES: As metástases intestinais devem ser consideradas em qualquer paciente que apresente sintomas gastrointestinais e uma história prévia de lesão melanocítica de pele, e o tratamento cirúrgico, apesar do caráter paliativo, pode ocasionalmente resultar em sobrevida longa.

Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida

OBJETIVO: Avaliar prospectivamente o tratamento cirúrgico de pacientes portadores de obesidade mórbida, realizadas no Serviço de Cirurgia Geral do HC-UFPE (SCG/HC-UFPE). MÉTODO: No período de novembro de 1997 a fevereiro de 2001 foram operados 228 pacientes oriundos do Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do SCG/ HC-UFPE e da clínica privada dos dois primeiros autores. A idade variou de 20 a 59 anos de idade (média de 34 anos). O índice de massa corporal médio (IMC) foi de 46 Kg/m², variando entre 35 e 98 Kg/m². O sexo feminino foi predominante, constituindo 58% dos casos. RESULTADOS: A gastroplastia com bypass jejunal em Y de Roux (operação de Fobi/Capella) foi realizada em 207 pacientes (47 com colecistectomia), gastroplastia vertical (Operação de Mason) em três casos, sete casos de operações descritas por Scopinaro, cinco casos de utilização de banda gástrica por via laparoscópica, cinco casos gastroplastias verticais em Y de Roux (operação de Fobi/Capella) videolaparoscópica e um caso de " Switch duodenal". As comorbidades mais freqüentemente encontradas foram: hipertensão arterial sistêmica (68%), refluxo gastroesofágico (34%), varizes de membros inferiores (36%), artropatia degenerativa (31%), dislipidemia (21%), e diabetes (19%). A presença de colelitíase, com indicação de colecistectomia, ocorreu em 21% dos pacientes. A ferida operatória foi o principal sítio das complicações pós-operatórias: formação de seroma e infecção ocorrendo em 33% e 8,1% respectivamente. Complicações graves ocorreram em 18 pacientes (7,8%), com quatro óbitos (1,8%). O período médio de internamento foi de 4,3 dias. O acompanhamento ambulatorial demonstrou que a perda ponderal média em 12 meses atingiu 41% do peso pré-operatório. CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida é uma alternativa eficaz e eficiente no controle do excesso de peso.

Migração precoce da fundoplicatura após tratamento cirúrgico videolaparoscópico da doença do refluxo gastroesofágico

OBJETIVO: A cirurgia antirefluxo videolaparoscópica foi um avanço significativo no tratamento da doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE), e tem baixo índice de complicações. O objetivo deste estudo é apresentar a experiência no tratamento de pacientes submetidos à correção do RGE por videolaparoscopia, que desenvolveram no pósoperatório precoce migração da válvula antirefluxo. MÉTODO: Foram estudados 869 pacientes submetidos à fundoplicatura e hiatoplastia por videolaparoscopia, para tratamento de DRGE, durante o período de março de 1995 a março de 2002. RESULTADOS: Seis pacientes (0,69%) tiveram migração da válvula no pósoperatório. O diagnóstico foi realizado basicamente pelo quadro clínico e estudo radiológico simples do tórax. Todos foram reoperados: dois por videolaparoscopia e quatro por laparotomia. O resultado final foi bom, com desaparecimento completo do refluxo gastro-esofagiano e ausência de óbitos. CONCLUSÕES:A migração da válvula anti-refluxo é complicação pouco frequente após fundoplicatura vídeo-laparoscópica. Seu diagnóstico e tratamento precoces garantem a boa evolução destes pacientes.

Proposta de metodização da linfadenectomia mediastinal na cirurgia do câncer de pulmão

OBJETIVO: Estabelecer uma padronização anatômica da linfadenectomia mediastinal como complementação à cirurgia do câncer de pulmão. MÉTODO: 1 - Foram enviados para vinte e dois cirurgiões torácicos brasileiros, questionários sobre linfadenectomia mediastinal. 2 - Realizou-se extensa revisão bibliográfica sobre a anatomia dos linfáticos do mediastino e descrições das técnicas de dissecação linfática mediastinal. 3 - Procedeu-se à dissecação do mediastino em cinco cadáveres não formolizados. 4 - Estabelecido os limites anatômicos de cada loja linfonodal foram realizadas vinte e sete fotografias de cada uma das referidas lojas antes e após a dissecação. RESULTADOS: Não houve consenso entre os cirurgiões que responderam ao questionário quanto a realização ou não e quanto à forma de realizar a linfadenectomia do mediastino na cirurgia do câncer pulmonar, significando que a técnica merece uma metodização. Movidos por esta necessidade e baseados na análise dos itens 2, 3 e 4 acima relacionados, propusemos uma metodização da linfadenectomia mediastinal de forma objetiva, definindo claramente os limites anatômicos de cada loja ganglionar no mediastino direito e esquerdo e especificando aquelas a serem abordadas de acordo com o sítio primário da lesão no lobo pulmonar. CONCLUSÃO: É possível definir claramente uma metodização técnica de fácil execução da linfadenectomia mediastinal, baseado em critérios anatômicos.

Cirurgia de tikhoff-linberg para tratamento de condrossarcoma localmente avançado da região escápulo-umeral

Chondrosarcoma is a rare malignant neoplasia that most of the time affects young adults. Its location is preferentially the pelvic and scapular girdle and surgery is its treatment of choice. There are no role for chemo or radiation therapy, because of their low index of response. We describe a case of a 45 year-old male patient with an extensive low grade right umerus chondrosarcoma. In spite of the local extension, there was no invasion of the shoulder neurovascular structures. Treatment proposed was the Tikhoff-Linberg procedure, and the operation was performed with success, with no complications. Free margins were obtained. The patient is now on two years follow-up with no evidence of recurrent disease and is able to drive, fish and carry packs. He can not abduct his arm, but he could not do that even before surgery, due to severe pain. We believe this is an excellent conservative approach to such tumors, that otherwise would require a forequarter amputation, and strongly recommend the technique.

Câncer gástrico precoce: contribuição ao diagnóstico e resultado do tratamento cirúrgico

OBJETIVOS: Analisar o diagnóstico e tratamento de pacientes portadores de câncer gástrico precoce. MÉTODO: Foram estudados 34 pacientes portadores de neoplasia gástrica precoce (CGP) tratados no Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo Alto da Faculdade de Ciências Médicas da PUC- Campinas durante o período de janeiro de 1978 a dezembro de 1998. RESULTADOS: O diagnóstico foi feito através da endoscopia digestiva alta e biópsia, sendo que em dois deles (5,9%) a biópsia revelou apenas atipias em lesão ulcerada gástrica. O estudo histopatológico das peças cirúrgicas confirmou a existência de adenocarcinoma em todos os pacientes. A localização mais freqüente da neoplasia foi o antro gástrico e os tipos macroscópicos mais encontrados foram IIc e IIc + III. Quanto à profundidade na parede do estômago, verificou-se a prevalência da localização na mucosa. Em nenhum dos casos constatou-se invasão linfonodal. Todos os doentes foram submetidos à gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 e a reconstrução mais freqüente foi a gastro-jejunostomia em Y de Roux (67,6%). O seguimento pós-operatório dos pacientes variou de 17 dias a 21 anos e meio, o qual mostrou complicações em três deles (8,8%). Apenas dois óbitos ocorreram (5,8%), um por complicações pós-operatórias e outro, tardiamente, por recidiva da doença. CONCLUSÕES: A incidência de câncer gástrico precoce (CGP) encontrada no presente estudo (8,7%), mostrou-se semelhante àquela referida pela literatura dos países ocidentais, sendo, entretanto, pobre em relação à incidência referida nas séries japonesas. Este fato valoriza a necessidade da realização de exames endoscópicos periódicos nos pacientes que compõem o chamado grupo de risco para a doença neoplásica do estômago. Finalmente, entendeu-se que quando o CGP está localizado na mucosa e não apresenta invasão de linfonodos e nem metástases à distância, a sobrevida é muito boa.