Cardiomiopatia chagásica: prognóstico no perfil clínico-hemodinâmico C

FUNDAMENTO: Os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) que são internados apresentando má perfusão e congestão (perfil clínico-hemodinâmico C) constituem o grupo que evolui com pior prognóstico na IC descompensada. Entretanto, há pouca informação na literatura se a etiologia da cardiopatia influencia na evolução dos pacientes na fase avançada. OBJETIVO: Avaliar a evolução dos pacientes que se internaram com perfil clínico-hemodinâmico C e verificar o papel da etiologia nesta fase. MÉTODOS: Um estudo de coorte foi realizado incluindo pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 45,0%, classe funcional IV e internação hospitalar apresentando perfil clínico-hemodinâmico C. O grupo foi dividido em pacientes portadores de cardiomiopatia chagásica (Ch) e não chagásica (NCh). Para análise estatística foram utilizados os testes t de Student, exato de Fisher, qui-quadrado e o programa SPSS. O significante de p < 0,05 foi considerado. RESULTADOS: Cem pacientes, com idade média de 57,6 ± 15,1 anos e FEVE média de 23,8 ± 8,5%, foram incluídos. Dentre os pacientes estudados, 33,0% eram chagásicos e, na comparação com os NCh, apresentaram menor pressão arterial sistólica (Ch 89,3 ± 17,1 mmHg versus NCh 98,8 ± 21,7 mmHg; p = 0,03) e menor idade média - Ch 52,9 ± 14,5 anos versus NCh 59,8 ± 14,9 anos; p = 0,03). Durante o acompanhamento de 25 meses, a mortalidade foi de 66,7% nos Ch e de 37,3% nos NCh (p = 0,019). A etiologia chagásica foi um marcador independente de mau prognóstico na análise multivariada com razão de risco de 2,75 (IC 95,0%; 1,35 - 5,63). CONCLUSÃO: Nos pacientes com IC avançada, a etiologia chagásica é um importante preditor de pior prognóstico.

Anemia nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada

FUNDAMENTO: Anemia está associada à pior evolução nos pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Entretanto, há poucos estudos sobre a anemia nos pacientes com IC avançada. OBJETIVO: Avaliar as características da anemia na IC em fase avançada. MÉTODOS: Foram incluídos 99 pacientes hospitalizados para compensação de IC (CF IV/NYHA), com idade > 18 anos e FEVE < 45%. Foram considerados anêmicos os pacientes com hemoglobina (Hb) < 12 g/dl. Dados foram comparados entre anêmicos e não anêmicos. Empregaram-se os testes t de Student, Qui-quadrado e Fisher. O risco relativo (IC 95%) foi calculado pela regressão de Cox. RESULTADOS: O acompanhamento médio foi de 10,8 meses (8,9), e 34,3% dos pacientes com IC apresentaram anemia. Pacientes anêmicos, comparados com não anêmicos, apresentaram maior idade média (64,1±15,6 vs 54,8±12,9 anos, p = 0,004), creatinina mais elevada (1,9 ± 1 vs 1,5 + 0,5 mg/dl, p = 0,018) e BNP mais elevado (2.077,4 ± 1.979,4 vs 1.212,56 ± 1.080,6 pg/ml, p = 0,026). Anemia ferropriva esteve presente em 38,24 % dos anêmicos. Após melhora da congestão, apenas 25% dos pacientes que apresentavam anemia receberam alta com Hb > 12 g/dl. A anemia foi marcador independente de mau prognóstico na análise multivariada (mortalidade 47% vs 24,6%, p = 0,016, risco relativo 2,54). CONCLUSÃO: Anemia acomete, aproximadamente, 1/3 dos pacientes com IC avançada, e a deficiência de ferro é uma importante etiologia. Pacientes anêmicos são mais idosos e apresentaram função renal mais deteriorada. A melhora da congestão não foi suficiente para melhorar a anemia na maioria dos casos. Nos pacientes com IC avançada, a anemia é marcador independente de mau prognóstico.

Doença de Takayasu com grave envolvimento cardíaco e arterial em pré-escolar

Neste artigo os autores descrevem um caso de arterite de Takayasu em uma criança de apenas 3 anos de idade, ressaltando-se a raridade dessa doença nessa faixa etária. A criança foi atendida em serviço de urgência em estado pós-comicial de convulsão tônico-clônica generalizada. Após exame clínico detalhado, vasta propedêutica e evolução do quadro clínico, fez-se o diagnóstico de doença de Takayasu com grave envolvimento cardíaco e arterial. O relato desse caso alerta pediatras e cardiologistas para o reconhecimento dessa entidade em crianças de baixa idade, nos países em que ela é pouco diagnosticada.

Custo-efetividade de cardiodesfibriladores implantáveis no Brasil nos setores público e privado

FUNDAMENTO: Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram a efetividade do cardiodesfibrilador implantável (CDI) na redução de morte de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Estudos de países desenvolvidos já avaliaram a custo-efetividade do CDI, porém as informações não são transferíveis para o Brasil. OBJETIVO: Avaliar a custo-efetividade do CDI em pacientes com ICC sob duas perspectivas: pública e saúde suplementar. MÉTODOS: Um modelo de Markov foi criado para analisar a relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do CDI, comparado à terapia convencional, em pacientes com ICC. Efetividade foi medida em anos de vida ajustados para qualidade (QALY). Na literatura, buscaram-se dados de efetividade e complicações. Custos foram extraídos das tabelas do SUS e de valores praticados pelos convênios, assim como médias de internações hospitalares. Análises de sensibilidade univariadas foram feitas em todas as variáveis do modelo. RESULTADOS: A RCEI foi de R$ 68.318/QALY no cenário público e R$ 90.942/QALY no privado. Esses valores são superiores aos sugeridos como pontos de corte pela Organização Mundial da Saúde, de três vezes o PIB per capita (R$ 40.545 no Brasil). Variáveis mais influentes na análise de sensibilidade foram: custo do CDI, intervalo de troca do gerador e efetividade do CDI. Em simulação de cenário semelhante ao MADIT-I, as relações foram de R$ 23.739/QALY no cenário público e R$ 33.592/QALY no privado. CONCLUSÃO: Para a população em geral com ICC, a relação de RCEI do CDI, tanto na perspectiva pública como na privada, é elevada. Resultados mais favoráveis ocorrem em pacientes com alto risco de morte súbita.

Variáveis biopsicossociais e atitudes frente ao tratamento influenciam a hipertensão complicada

FUNDAMENTO: A hipertensão complicada pode ser influenciada pelas características dos pacientes hipertensos. OBJETIVO: Associar a condição de hipertensão complicada com variáveis biossociais, tais como as atitudes e as crenças sobre a doença e o tratamento e o bem-estar subjetivo. MÉTODOS: Foram estudados 251 hipertensos não complicados (PAS > 140 mmHg e/ou 90 < PAD < 110 mmHg para pacientes sem tratamento e PAD < 110 mmHg para pacientes com tratamento, sem lesões em órgãos-alvo e outras doenças) e 260 hipertensos complicados (PAD > 110 mmHg com ou sem tratamento, com lesões em órgãos-alvo ou outras doenças). RESULTADOS: Os hipertensos complicados foram significativamente diferentes dos não complicados (p < 0,05) em relação a: 1 - Predomínio de homens, não brancos (53,0%), maior índice de massa corporal (29,5 ± 4,6 vs 28,5 ± 4,0 kg/m²), mais de 10 anos de doença (54,0%), realização de tratamento anterior (53,0%) e referência de tristeza em relação a sua vida como um todo (74,0%); 2 - Os hipertensos complicados nunca levam os remédios quando viajam (59,0%), nem os providenciam antes de acabarem (71,0%) e raramente seguem as orientações sobre alimentação (69,0%); 3 - Os hipertensos não complicados apontaram mais enxaqueca, dor articular e, entre as mulheres, presença de menopausa e tratamento de reposição hormonal; 4 - Dos que tinham a pressão controlada (< 140/90 mmHg), 61,9% eram hipertensos não complicados; e 5 - Os hipertensos complicados desconheciam que o tratamento pode evitar problemas renais e desconheciam ainda que a hipertensão também pode acometer pessoas jovens. CONCLUSÃO: Hipertensos complicados apresentaram mais características estruturais e psicossociais desfavoráveis, mais atitudes negativas frente ao tratamento e desconhecem a doença.

O peptídeo natriurético do tipo B é preditor de eventos em pós-operatório de cirurgia ortopédica

FUNDAMENTO: A avaliação clínica nem sempre é suficiente para predizer complicações cardíacas pós-operatórias (PO). O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) tem grande valor prognóstico em pacientes (pts) com insuficiência cardíaca. Seu valor como preditor de eventos em cirurgias ortopédicas ainda não foi testado. OBJETIVO: Avaliar o valor do BNP em predizer complicações cardíacas no PO de cirurgia ortopédica. MÉTODOS: Avaliados de modo prospectivo, 208 pts submetidos à cirurgia para correção de fratura de fêmur e artroplastia de quadril ou de joelho. Foram 149 (71,6%) mulheres e a idade média foi de 72,6 ± 8,8 anos. Os pacientes foram submetidos, no pré-operatório, à avaliação clínica convencional e estimativa do risco cirúrgico pela classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). O BNP foi dosado no pré-operatório e avaliou-se a sua capacidade de predizer eventos cardíacos (morte, infarto agudo do miocárdio, angina instável, fibrilação atrial, taquicardia ventricular ou insuficiência cardíaca) no PO, através de análise multivariada por regressão logística. RESULTADOS: Dezessete (8,0%) pacientes apresentaram eventos cardíacos. A mediana de BNP foi significativamente maior nesses pacientes quando comparada a dos sem eventos cardíacos (93 [variação interquartil 73-424] vs 26,6 [13,2-53,1], p = 0,0001). O BNP foi o principal preditor independente de eventos (p = 0,01). A classificação da ASA não foi preditor independente. A análise de curva ROC demonstrou que para um corte de 60 pg/ml, o BNP apresentou sensibilidade de 76,0% e especificidade de 79,0% para predizer eventos, com área sob a curva de 83,0%. CONCLUSÃO: O BNP é um preditor independente de eventos cardíacos no PO de cirurgias ortopédicas.

Aplicações do ecocardiograma intracardíaco no laboratório de eletrofisiologia

O ecocardiograma intracardíaco (EIC) proporciona uma visualização detalhada das estruturas cardíacas, combinada a informações hemodinâmicas, permitindo posicionamento acurado e em tempo real do posicionamento dos cateteres, redução do tempo de exposição à fluoroscopia, e a monitorização de complicações agudas durante o procedimento eletrofisiológico (ex. formação de trombos, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco). Por isso, a sua utilização tem sido crescente, principalmente na ablação da fibrilação atrial e das arritmias ventriculares. Na ablação de fibrilação atrial demonstra grande utilidade por fornecer dados anatômicos do átrio esquerdo e veias pulmonares, auxiliar nas punções transeptais, localizar o óstio e antro das veias pulmonares, monitorizar a lesão tecidual durante a aplicação de radiofrequência (RF), prevenir injúria esofágica através da monitorização das lesões por RF na parede posterior do átrio esquerdo e avaliar o fluxo das veias pulmonares.

Revascularização cirúrgica miocárdica (RCM) na presença de aneurismas coronarianos

É descrito caso de paciente portador de volumosos aneurismas coronários, submetidos à RCM, na qual foi adotada a exclusão cirúrgica destes aneurismas, seguido do implante de pontes de safena para as artérias comprometidas, com resultado a curto e longo prazos satisfatório.

Implicações farmacogenéticas de polimorfismos da eNOS para drogas de ação cardiovascular

A farmacogenética é um dos campos mais promissores da medicina. A conclusão do Projeto Genoma permitiu que esse campo começasse a descobrir fatores complexos modulando a resposta às drogas, e novas tecnologias estão a poucos passos de permitir uma grande expansão da área. As doenças cardiovasculares estão atualmente entre as maiores causas de internações hospitalares e morte, e têm sido alvo de grande parte dos estudos genéticos de doenças complexas. Paralelamente à identificação de marcadores de suscetibilidade à doença, é necessária a investigação de como perfis genéticos diferentes podem alterar respostas aos fármacos atualmente empregados. O sistema biológico que controla a produção endotelial do óxido nítrico tem sido um dos grandes alvos nas respostas farmacológicas aos fármacos usados na terapia de doenças cardiovasculares. Esta revisão tem como objetivo abordar os conhecimentos correntes da interação entre as variações genéticas da eNOS e as respostas farmacológicas aos fármacos empregados no sistema cardiovascular.

Teste de inclinação (Tilt-test): do necessário ao imprescindível

O teste de inclinação (TI) é muito utilizado para a investigação de síncopes e pré-síncopes, pois possibilita o diagnóstico de diferentes tipos de disautonomias. A principal causa de síncope é a Síndrome Vasovagal, cujo diagnóstico é o mais frequente entre as indicações de TI. O exame é utilizado há cerca de 20 anos, mas muitos médicos desconhecem a metodologia. São importantes a indicação apropriada, após exclusão de causas cardíacas de síncope, e a orientação do paciente para garantir a tranquilidade e a segurança do teste. Existem controvérsias na literatura sobre a capacidade diagnóstica e a confiabilidade dos resultados. Os estudos com protocolos diversos podem explicar a variabilidade dos resultados. Nesta revisão, são colocadas as indicações e a metodologia recomendadas pelas diretrizes, complicações, limitações e perspectivas desse exame.

Doença periodontal em portadoras de valvopatia durante a gravidez: estudo clínico e microbiológico

FUNDAMENTO: A doença periodontal representa risco à gestante portadora de valvopatia reumática, seja para contrair endocardite infecciosa, seja por propiciar complicações obstétricas. OBJETIVO: Estudar a frequência da doença periodontal em portadoras de valvopatia reumática durante a gravidez. MÉTODOS: Foram estudadas 140 gestantes, comparáveis quanto a idade e o nível socioeconômico, divididas em: 70 portadoras de doença valvar reumática e 70 mulheres saudáveis. Todas se submeteram a: 1) avaliação clínica odontológica que incluiu a análise dos seguintes parâmetros: 1.1) profundidade à sondagem, 1.2) distância da linha esmalte-cemento à margem gengival, 1.3) nível clínico de inserção, 1.4) índice de sangramento, 1.5) índice de placa bacteriana, e, 1.6) comprometimento de furca; e, 2) exame microbiológico nas amostras de saliva e do cone que considerou o controle positivo para as cepas das bactérias Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsithia e Aggregobacter actinomycetemcomitans. RESULTADOS: A lesão valvar mitral foi prevalente (65 casos = 92,8%) dentre as gestantes cardiopatas. A comparação entre os grupos mostrou não haver diferenças entre idade e a paridade, e embora tenham sido verificadas diferenças entre as medidas da distância da linha esmalte-cemento à margem gengival (p = 0,01) e o índice de placa (p=0,04), a frequência da doença periodontal identificada em 20 (14,3%) gestantes, não foi diferente entre os grupos (p = 0,147). O exame microbiológico mostrou uma proporção maior da bactéria P. gingivalis na saliva de gestantes saudáveis (p = 0,004). CONCLUSÃO: O estudo clínico e microbiológico periodontal durante a gravidez demonstrou igual frequência da doença periodontal em portadoras de valvopatia reumática quando comparada às mulheres saudáveis.

Acesso radial em intervenções coronarianas percutâneas: panorama atual brasileiro

FUNDAMENTO: Embora a técnica radial exiba resultados incontestáveis na redução de complicações vasculares e ocorrência de sangramento grave quando comparada à técnica femoral, seu emprego permanece restrito a poucos centros que a elegeram como via de acesso preferencial. OBJETIVO: Avaliar o cenário atual das intervenções coronarianas percutâneas no Brasil quanto à utilização da via de acesso radial. MÉTODOS: Análise dos dados cadastrados de forma espontânea na Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) durante o quadriênio de 2005-2008, o que totaliza 83.376 procedimentos. RESULTADOS: A técnica radial foi utilizada em 12,6% dos procedimentos efetivados, e a técnica femoral, em 84,3%. Os 3,1% restantes foram representados pela dissecção ou punção braquial. Com uma taxa de sucesso de 97,5%, a opção pelo acesso radial associou-se à redução significativa de complicações vasculares quando comparado ao femoral (2,5% versus 3,6%, p < 0,0001). CONCLUSÃO: A utilização da técnica radial permanece baixa no Brasil. Ausência de programas de treinamento, incertezas quanto à curva de aprendizagem e carência de estudos em larga escala, que corroboram os benefícios demonstrados até o momento, são possíveis justificativas para esses achados.

Transplante de células da medula óssea na insuficiência cardíaca chagásica: relato da primeira experiência humana

FUNDAMENTO: Insuficiência cardíaca (IC) causada por Doença de Chagas (DC) é uma cardiomiopatia inflamatória progressiva que afeta milhões de pessoas na América Latina. Estudos com modelos de camundongo de IC devido à DC indicam que o transplante de células mononucleares derivadas da medula óssea (TCDMO) pode reduzir a inflamação, fibrose e melhorar a função miocárdica. OBJETIVO: O propósito desse estudo foi avaliar, pela primeira vez em seres humanos, a segurança e a eficácia de TCDMO no miocárdio de pacientes com IC devido à DC. MÉTODOS: Um total de 28 pacientes com IC devido à DC (média de idade de 52,2 ± 9,9 anos) com classe funcional NYHA III e IV foram submetidos à TCDMO através de injeção coronariana. Os efeitos na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), capacidade funcional, qualidade de vida, arritmias e parâmetros bioquímicos, imunológicos e neuro-humorais foram avaliados. RESULTADOS: Não houve complicações diretamente relacionadas ao procedimento. A FEVE foi 20,1 ± 6,8% e 28,3 ± 7,9%, p < 0,03 a nível basal e 180 dias após o procedimento, respectivamente. No mesmo período, melhoras significantes foram observadas na classe funcional NYHA (3,1 ± 0,3 para 1,8 ± 0,5; p < 0,001), qualidade de vida (50,9 ± 11,7 para 25,1 ± 15,9; p < 0,001), e no teste de caminhada de seis minutos (355 ± 136 m para 437 ± 94 m; p < 0,01). Não houve alterações nos marcadores de ativação imune ou neurohormonais. Nenhuma complicação foi registrada. CONCLUSÃO: Nossos dados sugerem que a injeção intracoronariana de células derivadas da medula óssea é segura e potencialmente efetiva em pacientes com IC devido à DC. A extensão do benefício, entretanto, parece ser discreta e precisa ser confirmada em estudos clínicos maiores, randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo.

Associação do índice tornozelo-braço com inflamação e alterações minerais ósseas em pacientes em hemodiálise

FUNDAMENTO: O índice tornozelo-braço (ITB) reduzido, inflamação e distúrbio mineral ósseo (DMO) estão associados com aumento no risco de morte e complicações cardiovasculares em pacientes em hemodiálise (HD), mas a relação entre esses fatores necessita ser elucidada. OBJETIVO: Avaliar a associação entre ITB anormal e DMO com inflamação em pacientes em HD. MÉTODOS: Esta análise transversal avaliou 478 pacientes em HD por pelo menos 1 ano. O ITB foi avaliado através de um Doppler portátil e manômetro de coluna de mercúrio. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com o ITB (baixo: <0,9, normal: 0,9 a 1,3, e alto: >1,3). As medidas de proteína C-reativa foram utilizadas como marcador inflamatório, enquanto a DMO foi avaliada através dos níveis de cálcio, fósforo e hormônio paratireoidiano intacto (iPTH). RESULTADOS: Os participantes tinham 54 (18 a 75) anos, 56% eram do sexo masculino, 17% eram diabéticos e estavam em HM por 5 (1 a 35) anos. A prevalência de ITB baixo, normal e alto AAI foi 26,8%, 64,6% e 8,6%, respectivamente. Usando um modelo de regressão logística condicional com procedimento backward, idade (p<0,001), diabetes (p= 0,001), e níveis de proteína C-reativa >6 mg/L (p= 0,006) estavam associados com a presença de ITB baixo, enquanto o sexo masculino (p<0,001), diabetes (p= 0,001) e produto cálcio x fósforo elevado (p= 0,026) estavam associados com ITB alto. CONCLUSÃO: Em pacientes em HD, a presença de diabetes estava associada com ITB alto e baixo. O risco de ter ITB baixo parece aumentar com a idade e inflamação, enquanto a DMO estava associada com ITB alto.

Uso do octreotide no tratamento do quilotórax e quiloperitôneo

Relato de três casos de quilotórax e um caso de ascite quilosa em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca, que evoluíram sem resposta ao tratamento clínico habitual, baseado em jejum e nutrição parenteral prolongada. Tratamento com octreotide na dose inicial de 1,0 mcg/kg/h foi escolhido, com aumento progressivo de 1,0 mcg/kg/h/dia até a dose máxima de 4,0 mcg/kg/h. Todos os casos tiveram resposta favorável, com redução progressiva do débito do dreno, até resolução do quadro, sem efeito colateral significativo.