Traumatismo cranioencefálico por projétil de arma de fogo: experiência de 16 anos do serviço de neurocirurgia da Santa Casa de São Paulo

OBJETIVO: avaliar os aspectos epidemiológicos e fatores prognósticos associados a uma série de pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico por projétil de arma de fogo (PAF). MÉTODOS: Foram revisados os prontuários de 181 pacientes da Disciplina de Neurocirurgia da Santa Casa de São Paulo com diagnóstico de traumatismo cranioencefálico (TCE) decorrente de agressão por PAF no período de janeiro de 1991 a dezembro de 2005. Foram avaliados: idade, sexo, pontuação na escala de coma de Glasgow (ECG) à admissão, região encefálica acometida pelo PAF, tipo de lesão (penetrante ou tangencial), tipo de tratamento realizado e resultado ou desfecho, baseado na Escala de coma de Glasgow. A relação entre estratégia terapêutica e o resultado final foi analisada pelo teste Chi-quadrado de Pearson com correção de Yate. O teste de Fisher foi utilizado para verificar a mesma correlação individualmente para cada grupo estratificado pela ECG à admissão. RESULTADOS: Na nossa série de 181 pacientes, 85% eram do sexo masculino (n=154) e 15%, do sexo feminino (n=27). A média de idade foi 31,04 anos (+/- 10,98). A principal região encefálica acometida foi o lobo frontal (27,6%), seguido pelo temporal (24,86%) e occipital (16,57%). Dos TCE avaliados, 16% eram tangenciais e 84% penetrantes. CONCLUSÃO: Os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico evoluíram melhor do que os submetidos ao tratamento conservador, e os pacientes que se apresentam mais graves à admissão (com ECG entre 3-8) apresentam melhores resultados com o procedimento neurocirúrgico.

Trauma hepático: uma experiência de 21 anos

OBJETIVO: avaliar os aspectos epidemiológicos, conduta, morbidade e resultados do tratamento trauma hepático. MÉTODOS: estudo retrospectivo de doentes com mais de 13 anos de idade admitidos em um hospital universitário de 1990 a 2010, submetidos ao tratamento cirúrgico ou não operatório (TNO). RESULTADOS: foram admitidos 748 pacientes com trauma hepático. O mecanismo de trauma mais frequente foi o trauma penetrante (461 casos; 61,6%). O trauma fechado ocorreu em 287 pacientes (38,4%). De acordo com o grau de lesão hepática (AAST-OIS), no trauma fechado foi observada uma predominância dos graus I e II e no trauma penetrante, uma predominância do grau III. O TNO foi realizado em 25,7% dos pacientes com trauma hepático contuso. Entre os procedimentos cirúrgicos, a sutura foi realizada com maior frequência (41,2%). A morbidade relacionada ao fígado foi 16,7%. A taxa de sobrevida para pacientes com trauma hepático fechado foi 73,5% e no trauma penetrante de 84,2%. A mortalidade no trauma complexo foi 45,9%. CONCLUSÃO: o trauma permanece mais incidente nas populações mais jovens e no sexo masculino. Houve uma redução dos traumas hepáticos penetrantes. O TNO se mostrou seguro e efetivo, e, frequentemente, foi empregado para tratar os pacientes com trauma hepático penetrante. A morbidade foi elevada e a mortalidade foi maior em vítimas de traumas contusos e em lesões hepáticas complexas.

A cirurgia experimental e sua relação com a universidade: relato de experiência

Um laboratório de cirurgia experimental representa um dos pontos chave para a universidade, principalmente na área biomédica. Este aborda em sua estrutura o tripé primordial de uma universidade que é o ensino, a pesquisa e a extensão, elementos essenciais para a formação prática e humanística de um bom médico, que se baseia, principalmente, em evidências científicas e no pensamento crítico. A importância de um laboratório de cirurgia experimental para centros de ensino médico foi regulamentada a partir das novas diretrizes curriculares do Ministério da Educação e Cultura, que institui a obrigatoriedade de um laboratório dentro dos campi universitários. Portanto, é de grande importância a contribuição dos laboratórios de cirurgia experimental na grade curricular, tanto na disciplina de Técnica Operatório de Cirurgia Experimental, como no incentivo à pesquisa básica. Assim, o estudo expõe a experiência de 15 anos do Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará, com o objetivo de lucidar e frisar a importância deste para a graduação médica e para a universidade.

Tratamento das uropatias obstrutivas fetais: experiência com novo cateter

A abordagem das uropatias diagnosticadas no período pré-natal é controversa, principalmente, porque o prognóstico desses fetos é variável. Contudo, trabalhos pioneiros têm demonstrado que a drenagem pré-natal do trato urinário obstruído pode melhorar o resultado em fetos selecionados. O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do Serviço no tratamento das lesões obstrutivas do trato urinário, utilizando o cateter desenvolvido no Centro de Medicina Fetal do Hospital das Clínicas da UFMG. No total, 25/25 fetos com uropatia obstrutiva receberam o cateter. Três fetos necessitaram de mais de uma inserção; 10 dos 25 fetos que receberam o cateter (40%) sobreviveram com boa função renal e pulmonar pós-natal. Ocorreram complicações em 12/25 casos (48%) incluindo 6 com drenagem inadequada ou migração do cateter (24%); 1/25 (4%) ascite urinária; 1/25 (4%) descolamento prematuro de placenta; 1/25 (4%) rutura prematura de membrana; 2/25 (08%) trabalho de parto prematuro; 01/25 (04%) fibrose ou cicatrização do parênquima renal. Três dos 25 fetos (12%) morreram intra-útero e 12 (48%) fetos morreram no período neonatal. Concluindo, a drenagem do trato urinário com esse cateter provou ser tecnicamente possível e segura para mãe e feto, com uma taxa de sobrevida de 40%.

Redução Endometrial por Vídeo-Histeroscopia: experiência em um Hospital de Ensino

Objetivo: demonstrar a efetividade da redução endometrial vídeo-histeroscópica no tratamento do sangramento uterino anormal. Métodos: foram analisados os prontuários de 60 pacientes com sangramento uterino anormal não-controlado clinicamente. Resultados: oitenta e oito por cento das pacientes tiveram resposta adequada ao tratamento (53,3% oligomenorréia e 35% amenorréia). Foi encontrado um índice de 8,3% de complicações (5 perfurações uterinas). Conclusão: a redução endometrial vídeo-histeroscópica é uma técnica eficaz no tratamento do sangramento uterino anormal não-controlado clinicamente, com baixos índices de complicações intra e pós-operatórias.

Histerectomia Laparoscópica em um Hospital Geral Comunitário Experiência Inicial e Comparação de Custos Hospitalares

Objetivo: comparar os custos hospitalares entre a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (HVAL) e a histerectomia total abdominal (HTA), relatando a experiência inicial com a nova abordagem em um hospital geral comunitário. Pacientes e Métodos: foram comparados 11 casos de HVAL e 23 de HTA, realizados de setembro de 1998 a julho de 1999. Prontuários e demonstrativos das despesas hospitalares de cada paciente foram revistos para coletar as variáveis analisadas. Resultados: não houve diferença estatística entre os grupos quanto à idade, paridade e cirurgia abdominal prévia. A principal indicação cirúrgica para ambos os grupos foi leiomiomatose uterina. O grupo das HVAL apresentou tempo de internação menor, com mediana de 1 dia e o das HTA, de 2 dias (p<0,01). As HVAL mostraram-se 40,2% mais caras que as HTA (p<0,01). Os gastos de centro cirúrgico contribuíram com a maior parte dos custos hospitalares para ambos os grupos, correspondendo a 79,8 e 57,9% do total para as HVAL e HTA, respectivamente. Os gastos de enfermaria para as HVAL foram menores que para as HTA, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,002). Conclusão: com menor tempo de internação e com custos de enfermaria menores demonstramos que a HVAL propicia melhores condições de pós-operatório e recuperação mais rápida que a HTA. A HVAL, quando executada em um hospital geral comunitário, apesar de mais cara que a HTA, é uma ótima opção para a remoção uterina, e deve fazer parte do arsenal terapêutico dos cirurgiões ginecológicos.

Insuficiência Hepática Aguda da Gravidez Experiência Clínica com Sete Casos

Objetivos: avaliar a dificuldade diagnóstica, o tratamento e seu resultado em casos de insuficiência hepática aguda da gravidez. Métodos: sete pacientes com insuficiência hepática aguda da gravidez admitidas em nosso Serviço nos últimos quatro anos foram estudadas com ênfase nos sintomas presentes, achados laboratoriais, curso clínico, complicações maternas e sobrevida fetal. Resultados: a média de idade foi de 25,8 anos (sendo duas primigestas) com idade gestacional média de 30,1. Destas, quatro receberam diagnóstico final de esteatose hepática aguda da gravidez e três de colestase intra-hepática da gravidez. Os principais sinais e sintomas encontrados foram: anorexia, náusea, dor abdominal, icterícia e encefalopatia. Ocorreu morte materna em dois casos: uma paciente por falência hepática enquanto aguardava órgão para transplante e outra por falência hepática, coagulopatia grave e choque hemorrágico após biópsia hepática. Uma paciente com esteatose hepática aguda evoluiu para cronicidade e encontra-se viva um ano após transplante hepático. Nos quatro casos restantes houve completa remissão do quadro com as medidas de suporte, associadas à interrupção da gravidez. As mortalidades materna e fetal foram, respectivamente, 28,6% e 57,1%. Conclusões: concluiu-se, nesta experiência inicial, que a insuficiência hepática aguda da gravidez constitui evento clínico grave, de elevada mortalidade materno-fetal, e que seu pronto reconhecimento e encaminhamento para centros terciários especializados em fígado, além da imediata interrupção da gestação, são fatores decisivos para o sucesso do tratamento.

Diagnóstico Pré-Natal de Fenda Labial e Palatina: Experiência de 40 Casos

Objetivos: avaliar casos de fenda facial fetal quanto ao tipo de lesão, associação com outras malformações e aneuploidias. Métodos: as fendas faciais foram estudadas quanto a idade materna e antecedentes, idade gestacional no diagnóstico, lado da lesão, tipo de lesão, presença de malformações associadas e/ou aneuploidias, mortalidade e seguimento pós-natal. Resultados: em 40 fetos com fenda, a lesão era labial pura em 18 casos (45%), labiopalatina em 19 (47,5%) e palatina em 3 (7,5%). Em 10 casos a fenda era isolada (25%), todas unilaterais. No grupo de malformações associadas, a aneuploidia esteve presente em 10/30 (33,3%). A lesão labiopalatina predominou neste grupo (18/30 - 60%), seguida por fenda bilateral (8/30 - 26,7%) e mediana (10/30 - 33,3%). Conclusões: as fendas faciais constituíram excelente marcador para malformações associadas e aneuploidias fetais. Casos de fendas faciais devem ser encaminhados para centros especializados para que se realizem adequados exames ultra-sonográfico e genético tecendo em seguida a conduta. O caráter isolado da fenda facial esteve associado a excelente prognóstico.

Derivação vésico-amniótica no tratamento intra-uterino das uropatias obstrutivas: revisão e análise crítica da experiência de um Centro de Medicina Fetal

OBJETIVO: avaliar a eficácia, a segurança e os benefícios do uso do cateter de derivação vésico-amniótico no tratamento intra-uterino das uropatias obstrutivas. MÉTODOS: análise retrospectiva dos registros de 35 fetos portadores de uropatia obstrutiva, acompanhados em um centro de Medicina Fetal, no período compreendido entre 1990 e 2004, tratados pela insersão do cateter de derivação vésico-amniótica. As pacientes consentiram em submeter-se ao procedimento. Os casos selecionados seguiram os seguintes critérios de inclusão: gestação única; idade gestacional até 32 semanas; ausência de outras malformações; cariótipo normal; ultra-sonografia mostrando lesão obstrutiva no trato urinário, bilateral ou unilateral com comprometimento do rim contralateral, caracterizando hidronefrose (diâmetro ântero-posterior da pelve maior que 10 mm), associada ou não a megaureter e megabexiga; oligoâmnio, dado por índice de líquido amniótico menor que 8; função renal normal, dada por critério ecográfico (aspecto dos rins à ecografia) e por estudo bioquímico da urina fetal (osmolaridade). Considerou-se normal a osmolaridade de até 210 mOsm como indicativo de função renal preservada. Após o nascimento foram acompanhados pelo setor de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Os neomortos ou natimortos foram encaminhados para o setor de Anatomia Patológica. Foi realizada análise descritiva dos seguintes parâmetros: diagnóstico pré-natal da uropatia, idade gestacional à insersão do cateter, tempo de permanência do cateter, complicações pós-procedimento, mortalidade perinatal e sobrevida neonatal. RESULTADOS: a válvula de uretra posterior foi a uropatia mais freqüente (62,8%). A idade gestacional média da insersão do cateter foi 26,1 semanas. O tempo médio de permanência do cateter após a colocação até o parto foi de 46 dias (variando entre um e 119 dias). Ocorreram 4 mortes fetais e 17 mortes neonatais (mortalidade perinatal de 60%). A principal causa dos óbitos foi a hipoplasia pulmonar. O oligoidrâmnio esteve presente em 33 dos 35 fetos acompanhados (94,3%), tendo sido revertido em 23 casos (70%), dos quais 14 sobreviveram ao período neonatal. Há 4 crianças em acompanhamento no setor de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Duas estão em diálise peritoneal, com expectativa de transplante renal, e duas apresentam-se com função renal preservada, com idades variando entre 2 meses e 4 anos. CONCLUSÃO: a derivação vésico-amniótica apresenta-se como uma alternativa viável de tratamento intra-uterino das uropatias graves, apresentando índice de sobrevida neonatal de 40% entre fetos que provavelmente evoluiriam para o óbito. Entretanto, o sucesso do procedimento esteve diretamente relacionado com a adequada seleção dos fetos e a precocidade da intervenção intrauterina, isto é, restringindo o procedimento àqueles fetos com menos de 32 semanas, com obstrução bilateral, sem malformações associadas e com função renal ainda preservada. A reversão do oligoidrâmnio não garantiu melhor prognóstico neonatal. Permanece controverso se a derivação vésico-amniótica é capaz de garantir a função renal preservada a longo prazo.

Puberdade precoce: a experiência de um ambulatório de Ginecologia Infanto-Puberal

OBJETIVO: avaliar os casos com suspeita de puberdade precoce, em relação à classificação diagnóstica e etiológica, atendidos no período compreendido entre os anos de 2000 e 2005. MÉTODOS: foram revisados os prontuários de 58 pacientes com suspeita diagnóstica de puberdade precoce atendidas no período compreendido entre os anos de 2000 e 2005 para análise de dados relevantes. Os critérios de inclusão foram desenvolvimento de mamas e/ou pêlos pubianos antes dos oito anos de idade. As pacientes foram classificadas de acordo com o quadro clínico e os exames complementares em uma das seguintes categorias: puberdade precoce central (PPC), pseudopuberdade precoce, telarca precoce e pubarca precoce. RESULTADOS: dos 58 casos revisados, 28 tiveram diagnóstico de PPC, um de pseudopuberdade precoce, dez de telarca precoce e 19 de pubarca precoce. Todos os casos de PPC foram de origem idiopática, com exceção de uma paciente em que houve ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano secundária a hiperplasia adrenal congênita. Houve um caso com suspeita diagnóstica de pseudopuberdade precoce devido à síndrome de McCune-Albright. Todos os casos de telarca precoce foram de origem idiopática, exceto um caso que foi associado a hipotireoidismo primário. Todos os casos de pubarca precoce foram de origem idiopática. CONCLUSÕES: dentre os casos atendidos com diagnóstico de puberdade precoce no período de cinco anos, o diagnóstico final predominante foi PPC e a grande maioria dos casos foi de origem idiopática, havendo baixa incidência de patologias orgânicas.

Complicações materno-fetais da biópsia de vilo corial: experiência de um centro especializado do Nordeste do Brasil

OBJETIVO: avaliar complicações maternas e fetais após realização de biópsia de vilo corial (BVC) para diagnóstico pré-natal de alterações genéticas, na cidade de Salvador (BA). MÉTODOS: série de 958 gestantes de risco para cromossomopatias, submetidas à BVC realizada entre a nona e a 24ª semanas de gestação, por via transabdominal, utilizando agulha espinhal 18G 3½, guiada por ultra-sonografia, entre 1990 e 2006. As variáveis para a análise de complicações imediatas foram cólicas uterinas, hematoma subcoriônico, punção acidental da cavidade amniótica, dor no local da punção, amniorrexe, desconforto abdominal, bradicardia fetal e sangramento vaginal, e para complicações tardias, dor abdominal, sangramento vaginal, amniorrexe, infecção e abortamento espontâneo. Complicações obstétricas e fetais (parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia e malformações anatômicas fetais) foram também estudadas. Para análise estatística, utilizaram-se o chi² e o teste t de Student ou Mann-Whitney; o nível de significância foi 5%. RESULTADOS: a média de idade das gestantes foi 36,3±4,9 anos. Complicações imediatas foram encontradas em 182 (19%) casos (cólica uterina em 14%, hematoma subcoriônico em 1,8% e punção amniótica acidental em 1,3%) e tardias em 32 (3,3%) casos (sangramento vaginal em 1,6%, dor abdominal em 1,4%, amniorrexe em 0,3% e aborto espontâneo em 1,6%). Não foi observado descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou malformação fetal. CONCLUSÕES: a BVC revelou-se procedimento simples e seguro. A BVC pode ser utilizada em gestantes que necessitam de diagnóstico pré-natal devido ao risco de anomalias genéticas.

A revisão rápida de 100% é eficiente na detecção de resultados falsos-negativos dos exames citopatológicos cervicais e varia com a adequabilidade da amostra: uma experiência no Brasil

OBJETIVO: avaliar a eficiência da revisão rápida de 100% para detecção de resultados falsos-negativos dos exames citopatológicos cervicais e verificar se esses resultados variam com a adequabilidade da amostra e com a idade da mulher. MÉTODOS: para avaliar a eficiência da revisão rápida, os 5.530 esfregaços classificados como negativos pelo escrutínio de rotina, após serem submetidos à revisão rápida de 100%, foram comparados com as revisões dos esfregaços com base em critérios clínicos e aleatória de 10%. Para análise estatística, as variáveis foram estudadas de maneira descritiva e, quando houve comparação, foram aplicados o teste do chi2 e o teste Cochran-Armitage. RESULTADOS: dos 141 esfregaços suspeitos pela revisão rápida, 84 (59,6%) foram confirmados pelo diagnóstico final; desses, 36 (25,5%) foram classificados como células escamosas atípicas de significado indeterminado, cinco (3,5%) como células escamosas atípicas, não podendo excluir lesão de alto grau, 34 (24,1%) como lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau, seis (4,3%) como lesão intra-epitelial de alto grau e três (2,1%) como células glandulares atípicas. Dos 84 esfregaços suspeitos e confirmados pelo diagnóstico final, 62 (73,8) foram classificados como satisfatórios e 22 (26,2%) satisfatórios, porém com alguma limitação, mas não se observou diferença significativa com a idade da mulher. CONCLUSÕES: os resultados deste estudo mostraram que a revisão rápida é uma alternativa eficiente como método de controle interno da qualidade na detecção de resultados falsos-negativos dos exames citopatológicos cervicais. Observou-se, também, que a revisão rápida apresentou melhor desempenho quando a amostra foi classificada como satisfatória para análise, porém não variou com a idade da mulher.