Os primórdios do controle da doença de Chagas (em homenagem a Emmanuel Dias, pioneiro do controle, no centenário de seu nascimento)

Carlos Chagas se apercebe precocemente da necessidade do controle da doença, frente ao seu impacto social e grande dispersão. O vetor é o elo mais vulnerável e a melhoria da habitação a estratégia mais exeqüível. Em paralelo, há que dar-se visibilidade à doença, para justificar o controle. Como primeiras tentativas concretas, Souza Araújo pleiteará reformas de vivendas, no Paraná (1918), e Ezequiel Dias e cols ensaiarão inúmeros compostos químicos contra os triatomíneos (1921). A luta anti triatomínica será retomada por Emmanuel Dias a partir de 1944, em Bambuí, re testando compostos antigos, lança chamas e gás cianídrico. Em 1946 decepciona-se com o DDT, mas, em 1947, com Pellegrino ensaia com êxito o gammexane (BHC PM). Aliando-se a Pinotti, logo partem para ensaios de campo no Triângulo Mineiro, justificando expansão para outras áreas. A estratégia básica é a luta química continuada, em áreas endêmicas contínuas. Em 1959, Pedreira de Freitas descreve o expurgo seletivo, formatando a etapa de avaliação, da SUCEN e da futura SUCAM. Em 1975, o programa nacional é normatizado e armam-se inquéritos nacionais (triatomíneos e sorológico). Em 1979 ensaiam-se novos piretróides e em1983 o programa nacional é expandido. Estudada desde 1950 pelo grupo de Nussenzweig, em São Paulo, a transmissão transfusional mostra-se vulnerável ao controle por quimioprofilaxia e seleção sorológica de doadores, mas só se implementa, em definitivo, nos anos 1980, com a emergência da pandemia de HIV/AIDS. Praticamente desde os trabalhos pioneiros, o controle da tripanossomíase evidenciou-se eficiente, desde que continuado e sustentado por ações educativas e por decisão política.

A inserção institucional do controle da doença de Chagas

Em 1943, a partir da criação do "Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas" da Fundação Oswaldo Cruz de Bambuí em Minas Gerais, são concebidas as bases tecnológicas e metodológicas para o controle extensivo da enfermidade. Para isso foi decisivo o advento de um novo inseticida (o gammexane, P 530) e a demonstração de sua eficácia no controle dos vetores da doença de Chagas. Como resultado prático desses acontecimentos em "maio de 1950 foi oficialmente inaugurada, em Uberaba, a primeira campanha de profilaxia da doença de Chagas, no Brasil". Mesmo que se dispusesse desde então de meios para fazer o controle da transmissão vetorial da endemia chagásica, não se dispunha dos recursos financeiros exigidos para fazê-lo de forma abrangente e regular. O baixo nível de prioridade conferida a essa atividade se expressava em sua inserção institucional. Em 1941, foram criados os Serviços Nacionais, de malária, peste, varíola, entre outros, enquanto a doença de Chagas fazia parte da Divisão de Organização Sanitária (DOS), que reunia enfermidades consideradas de menor importância. Em 1956 o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu) incorporou todas as chamadas grandes endemias em uma única instituição, mas na prática isso não significou a implementação das ações de controle da doença de Chagas. Com a reestruturação do Ministério da Saúde em 1970, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) abarcou todas as endemias rurais, e a doença de Chagas passou a ter o status de Divisão Nacional, na mesma posição hierárquica daquelas outras doenças transmitidas por vetores antes consideradas prioritárias. Essa condição determinou a possibilidade de uma repartição de recursos mais equilibrada, o que efetivamente ocorreu, com a realocação de pessoal e insumos do programa de malária para o controle vetorial da doença de Chagas. Em 1991, a Fundação Nacional de Saúde sucedeu a SUCAM no controle das doenças endêmicas, congregando ademais todas as unidades e serviços do Ministério da Saúde relacionados à epidemiologia e ao controle de doenças. Já então a tendência era a descentralização operativa destes programas, o que no caso das doenças transmitidas por vetores representava uma drástica mudança no modelo campanhista até então vigente. À época, coincidentemente, foi formada a Iniciativa dos Países do Cone Sul para o controle da doença de Chagas, com o trabalho tecnicamente compartido entre os países da região, com metas e objetivos comuns, o que de algum modo contribuiu para que fosse preservada a doença de Chagas como prioridade entre os problemas de saúde. Desde 2003 as atividades de controle da doença no nível central nacional estão sob responsabilidade da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

O Inquérito triatomínico (1975-1983)

Quando redimensionadas e sistematizadas as ações de controle vetorial no país, a partir do ano de 1975, havia, antes de tudo, que atualizar a informação existente sobre a distribuição dos vetores no país, e distinguir precisamente a importância das diferentes espécies na transmissão domiciliar da doença de Chagas. Foram então realizados inquéritos regionais por amostragem naquelas regiões para as quais a informação então existente se considerava especialmente precária ou insuficiente; e também inquérito entomológico feito casa-a-casa em todos os municípios sabida ou supostamente de risco. No caso deste último, foram pesquisados 1.942 municípios em 19 estados, segundo a divisão política vigente no ano de 1980, tomado aqui como referencia. Esse trabalho, feito já como parte da rotina das operações de controle e que serviu como linha de base para as intervenções, se completou no ano de 1983. Em anos imediatamente seguintes foi ainda estendido a outras áreas consideradas também vulneráveis à infestação por triatomíneos. Os resultados colhidos permitiram o mapeamento da área endêmica ou com risco de transmissão vetorial no país. Ademais, através dele se reconheceu como espécies comprovadamente vetoras da infecção chagásica no ambiente domiciliar, ao menos cinco do total de trinta então identificadas: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, T. brasiliensis, T pseudomaculata e T. sordida, por ordem de importância. Pode-se também verificar o avanço havido na dispersão de T. infestans, vetor alóctone capturado em estados da região Nordeste onde antes não se sabia estar presente. Em relação às espécies nativas se comprovou uma clara divisão de território entre elas; e, ainda, que P. megistus era a espécie mais difusamente distribuída, enquanto T. brasiliensis e T. pseudomaculata apresentavam distribuição restrita ao semiárido do nordeste, e T. sordida, aquele com o maior número de capturas (ainda que quase sempre peri-domiciliares), se mantinha quase que exclusivamente nos limites do cerrado, de onde é nativo.

O Inquérito de soroprevalência da infecção chagásica humana (1975-1980)

O Inquérito sorológico da prevalência de infecção chagásica no Brasil, 1975/1980, cujos resultados foram objeto de publicação anterior, em 1984 (Camargo e cols), é aqui detalhado em sua distribuição geográfica. Foi uma iniciativa da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM/MS) e do Conselho Nacional de Pesquisas (CNPq) através de seu Programa Integrado de Doenças Endêmicas (PIDE), tendo servido para delimitar e estratificar mais precisamente a área com transmissão endêmica da doença de Chagas e orientar as ações de controle vetorial, implementadas a partir da segunda metade da década de 1970. Mostrou uma soroprevalência estimada de 4,22% da infecção chagásica para a população geral residente em área rural no país. Observe-se que não foram incluídos o Estado de São Paulo e o Distrito Federal, para onde se acreditava já haver informação suficiente e recente. Abrangeu todas as demais unidades federativas, com o exame de 1.626.745 amostras de sangue, processadas por imunofluorescencia indireta. Destas, foram consideradas válidas para efeito de processamento e análise estatística 1.352.197, procedentes de 3.026 municípios de 24 estados, segundo a divisão política de então. Os resultados no geral foram confirmatórios em relação ao que era já conhecido. Alguns achados no entanto não corresponderam ao esperado, o que foi objeto de investigação ou se soube depois justificáveis, com base em dados de entomologia e outros que serviram à interpretação dos resultados.

Síntese dos resultados dos inquéritos nacionais

Aqui se busca correlacionar os resultados dos grandes inquéritos nacionais realizados no final da década de 1970 e início da década de 1980 (entomológico, sorológico e eletrocardiográfico) que serviram de base para orientar as ações de controle da doença de Chagas no país. Verificou-se uma maior proporção de infectados nas áreas correspondentes àquela de distribuição de Triatoma infestans, a espécie reconhecidamente com maior capacidade vetorial entre as cinco identificadas como as mais importantes no Brasil à época. Achado similar foi observado para a área de dispersão de Triatoma sordida, pela coincidência existente com grande parte daquela de distribuição de T. infestans, especialmente na região central do país de onde é nativa, e não pela sua relevância na transmissão. No semiárido do nordeste do país, centro de endemismo de Triatoma brasiliensis e de Triatoma pseudomaculata, as taxas de soro-prevalência de infecção humana foram bastante menores, ainda que se possa atribuir a ambos vetores importância na manutenção da endemia chagásica na região. Para Panstrongylus megistus ocorreram variações de acordo com as suas características de maior ou menor domiciliação. Sempre que domiciliado pode-se comprovar ter papel relevante na transmissão domiciliar de Trypanosoma cruzi, como no litoral úmido do nordeste, onde em alguns casos era vetor exclusivo, como no Recôncavo Baiano. A partir dos dados do inquérito de soroprevalência foi realizado estudo eletrocardiográfico em onze estados, o qual mostrou variações regionais evidentes nas manifestações clínicas observadas.

Programa de Controle da Doença de Chagas no Estado de São Paulo: aspectos soroepidemiológicos em microrregiões geográficas homogêneas

A infecção chagásica foi averiguada entre moradores de duas microrregiões geográficas homogêneas do Estado de São Paulo, entre os anos de 1976 a 1980. Campos de Itapetininga, na região de Sorocaba e Encosta Ocidental da Mantiqueira Paulista, na região de Campinas, foram áreas de colonização de Triatoma infestans, no passado, tendo permanecido, na primeira, até o início da década de 70, como reduto da espécie no estado. Atualmente as duas áreas são colonizadas por triatomíneos da espécie Panstrongylus megistus. Perfis de títulos sorológicos caracterizaram ambas as microrregiões como áreas de baixa endemicidade; a interrupção da transmissão foi mais precoce na Encosta, com diferença de 17 anos, em média. Em Campos de Itapetininga, a intensa exposição ao vetor é traduzida pela sororreatividade observada nas idades superiores a 20 anos, correspondentes aos nascidos antes de 1956. Dentre os nascidos entre 1972 e 1977, nessa área, permanece uma baixa positividade, podendo, também, associar-se à transmissão congênita. Na Encosta, a média de idade dos sororreagentes corresponde a nascimentos na década de 1930; os níveis de positividade variaram nos municípios que a compõe segundo o desenvolvimento de capital. Após 1984, com a adoção de novos critérios para o uso da sorologia no Programa de Controle, o encontro de sororreagente não tem sido associado estatisticamente a moradores notificantes de domicílios com presença de triatomíneos.

Programa de Controle da Doença de Chagas no Estado de São Paulo: aspectos sorológicos e entomológicos de inquéritos entre escolares de ensino fundamental

Como parte de avaliação de medidas de controle de vetores, levadas a efeito no Estado de São Paulo, na década de 60, inquéritos sorológicos entre crianças escolares nascidas após sua aplicação foram realizados nos períodos abrangidos entre os anos 1968 e 1970, em todos os municípios do estado, à exceção dos da Grande São Paulo e, anualmente, de 1973 a 1983, em amostra selecionada a partir daqueles com as maiores soroprevalências para a infecção chagásica. No primeiro caso, a metodologia sorológica previu os exames à base da reação de fixação de complemento, em soros e, no segundo, a reação de imunofluorescência indireta, em eluatos de sangue total absorvido em papel-filtro. Presença de triatomíneos e sua condição de infecção por Trypanosoma cruzi, coligidas nos diversos municípios de acordo com o ano dos nascimentos dos escolares e da realização dos inquéritos, permitiram vislumbrar o quadro da infecção chagásica no Estado de São Paulo, naquelas épocas. A região de Sorocaba destacou-se das demais em termos sorológicos, sustentada pela presença do Triatoma infestans até o início da década de 70. Similarmente, a autoctonia dos casos foi aí observada de maneira preponderante, enquanto que em outras regiões do estado manteve-se um equilíbrio entre casos autóctones e importados. A análise dos dados revela que, ainda em 1974, a transmissão vetorial poderia registrar-se no estado. É importante destacar que, mesmo com falhas de cobertura, até o ano de 1997, não se observou mais sororreatividade para infecção chagásica nas idades inferiores a 15 anos, no Programa de Controle do Estado de São Paulo.

O inquérito nacional de soroprevalência de avaliação do controle da doença de Chagas no Brasil (2001-2008)

Um inquérito de soroprevalência de doença de Chagas foi realizado em amostra representativa da população com idade até cinco anos de toda a área rural brasileira, exceto o Estado do Rio de Janeiro. Foram estudadas 104.954 crianças, que tiveram amostras de sangue coletadas em papel de filtro e submetidas a testes de screening pelas técnicas de imunofluorescência indireta (IFI) e ELISA em um único laboratório. Todas as amostras com resultados positivos ou indeterminados, juntamente com 10% daquelas com resultados negativos, foram enviadas para um laboratório de referência e aí submetidas a novos testes por IFI e ELISA, além de western blot TESA (Trypomastigote Excreted Secreted Antigen). Para as crianças com resultado final positivo foi agendada uma re-visita para coleta de sangue venoso do próprio participante e das suas mães e familiares. Da avaliação do conjunto de testes resultaram 104 (0,1%) resultados positivos, dos quais apenas 32 (0,03%) foram confirmadas como infectadas. Destas, 20 (0,02%) com positividade materna concomitante (sugerindo transmissão congênita), 11 (0,01%) com positividade apenas na criança (indicativo de provável transmissão vetorial), e uma criança positiva cuja mãe havia falecido. Em 41 situações ocorreu confirmação apenas nas mães, sugerindo transferência passiva de anticorpos maternos; em 18 a positividade não se confirmou nem nas crianças nem nas suas mães; e em 13 não foi possível a localização de ambas. As 11 crianças que adquiriram a infecção por provável via vetorial distribuíram-se predominantemente na região nordeste (Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba e Alagoas), acrescidas de um caso no Amazonas e um no Paraná. Dos 20 casos com provável transmissão congênita sobressaiu-se o Rio Grande do Sul, com 60% deles, representando este o primeiro relato de diferenças regionais na transmissão congênita da doença de Chagas no Brasil, possivelmente relacionada à existência de Trypanosoma cruzi grupo IId e IIe, atualmente classificados como TcV e TcVI. Os resultados deste inquérito apontam para a virtual inexistência de transmissão de doença de Chagas por via vetorial no Brasil em anos recentes, resultante da combinação dos programas regulares e sistemáticos de combate á moléstia e de mudanças de natureza socioeconômica observadas no país ao longo das últimas décadas. Por outro lado, reforçam a necessidade de manutenção de um programa de controle que garanta a consolidação deste grande avanço.

Os novos desafios e perspectivas futuras do controle

A situação epidemiológica da doença de Chagas no país foi substancialmente alterada como resultado das ações de controle e de mudanças ambientais, econômicas e sociais, havidas nas últimas décadas no país. A transmissão vetorial domiciliar por Triatoma infestans foi interrompida, e controlada em níveis importantes por espécies nativas de vetor. A transmissão transfusional tende ao esgotamento, desde que se logrou a triagem praticamente integral de candidatos à doação de sangue. A transmissão congênita, ainda que possível, especialmente em algumas áreas, tende também ao progressivo esgotamento em consequência do controle da transmissão vetorial e transfusional. Os mecanismos primordiais de transmissão, relacionados diretamente ao ciclo enzoótico, como a transmissão vetorial extradomiciliar ou por visitação de vetores silvestres aos domicílios, além da transmissão oral, passaram a ter relevância na produção de casos humanos de infecção por Trypanosoma cruzi. Diante deste quadro, os novos desafios a enfrentar em relação à doença de Chagas incluem I) a necessidade de se preservar os níveis de controle alcançados; II) a concepção e desenvolvimento de novas tecnologias e métodos de vigilância e controle que permitam reduzir os riscos de ocorrência de casos associados à transmissão enzoótica; e, III) a garantia de adequada atenção aos infectados e enfermos crônicos de doença de Chagas.

Occurrence of strongyloidiasis among patients with HTLV-1/2 seen at the outpatient clinic of the Núcleo de Medicina Tropical, Belém, State of Pará, Brazil

IntroductionThis study investigated the occurrence of Strongyloides stercoralis infestation and coinfection with HTLV-1/2 in Belém, Brazil.MethodsS. stercoralis was investigated in stool samples obtained from individuals infected with HTLV-1/2 and their uninfected relatives.ResultsThe frequency of S. stercoralis was 9% (9/100), including six patients infected with HTLV-1 (14.3%), two patients infected with HTLV-2 (11.1%), and one uninfected relative. Two cases of hyperinfestation by S. stercoralis were characterized as HTLV-1.ConclusionsThese results support the need for the routine investigation of S. stercoralis in patients with HTLV-1, in an attempt to prevent the development of severe forms of strongyloidiasis.

Óleo de andiroba: processo tradicional da extração, uso e aspectos sociais no estado do Amazonas, Brasil

O processo tradicional de extração do óleo das sementes de andiroba foi levantado em três municípios (Anamã, Manacapuru e Silves) no Estado do Amazonas. Em 1992 e 2004, foi aplicado um questionário a 38 extratoras. Sementes das duas espécies de andiroba (Carapa procera D.C. e Carapa guianensis Aubl.) foram utilizadas como matéria prima. O processo tradicional é complexo, demora cerca de dois meses e pode ser dividido em três etapas: 1. A coleta, seleção de sementes boas e um primeiro armazenamento (3-15 dias). 2. O preparo da massa pelo cozimento das sementes em água (1-3 horas), um segundo período de armazenamento (até 20 dias) e finalizada pela retirada da casca e o amassamento das amêndoas. 3. A extração do óleo (até 30 dias), pelo gotejamento colocando a massa sobre uma superfície inclinada. Óleo extraído na sombra foi considerado de melhor qualidade do que no sol, porém o processo é mais demorado. Uma segunda extração com a prensa ("tipiti"), usada na fabricação de farinha, foi raramente empregada. Verificaram-se pequenas variações entre os procedimentos das extratoras, aparentemente com conseqüências na rentabilidade e na qualidade do óleo. Na primeira e segunda etapa da extração participaram membros da família e/ou vizinhos, ao contrário da etapa final, realizada por uma única mulher. Enquanto, transmissão do conhecimento tradicional, em geral, costuma passar de geração por geração pela oralidade e observação, este estudo revelou, que os jovens não participam mais da extração. Fato, que no futuro próximo, pode causar a perda de conhecimento em relação à extração do óleo de andiroba pelo método tradicional.

Aspectos ultraestruturais de hemócitos de Biomphalaria glabrata Say (1818) (Gastropoda: Planorbidae) analisados sob microscopia eletrônica de transmissão

Os hemócitos do caramujo Biomphalaria glabrata, um importante transmissor do trematódeo Schistosoma mansoni no Brasil, foram coletados de especimens na região Bragantina, localizada a oeste do estado do Pará. Os hemócitos foram examinados por meio de microscopia eletrônica de transmissão. As células foram fixadas pelo método de rotina com o uso do tampão PHEM (PIPES, HEPES, EGTA e Magnésio). Foram descritos os aspectos ultra-estruturais celulares como inclusões citoplasmáticas limitadas por membranas, mitocôndrias, retículos endoplasmáticos e outros. As observações mostram que esse tampão possui a propriedade de preservação do citoesqueleto celular, apresentando bons resultados na preservação das estruturas dos hemócitos e suas organelas.

Ocorrência de flebotomíneos (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae) no ambiente peridomiciliar em área de foco de transmissão de leishmaniose tegumentar no município de Manaus, Amazonas

A leishmaniose é uma antropozoonose com focos naturais, nos quais a infecção é mantida em ecótopos silvestres entre a população de vetores e seus hospedeiros vertebrados. Neste estudo foram identificadas espécies de flebotomíneos envolvidas na transmissão de leishmaniose tegumentar no Bairro Cidade de Deus, onde há focos da doença humana e animal. O bairro está situado à margem da reserva florestal Adolpho Ducke. Foram capturados 122 espécimens em épocas variadas, utilizando-se armadilhas luminosas do tipo CDC. As espécies de flebotomíneos mais encontradas foram Lutzomyia umbratilis, L. rorotaensis e L. olmeca nociva. Nas proximidades de uma das residências onde foram realizadas as coletas de flebotomíneos, verificou-se descarte de resíduos orgânicos (lixo), o que possibilita a atração de reservatórios silvestres presentes na reserva florestal favorecendo a ocorrência do ciclo de transmissão da doença no peridomicílio.

Detecção do uso de drogas de abuso por estudantes de medicina de uma universidade privada

O uso de drogas entre estudantes universitários está cada dia mais difundido. Os índices de uso de álcool e drogas ilícitas podem ser maiores na população universitária do que na população em geral. OBJETIVO: Este trabalho procurou detectar quais são as drogas de abuso usadas pelos estudantes de medicina de universidade privada de Curitiba para posterior implementação de programa de prevenção secundária nesta população. MÉTODOS: Durante 106 dias, em 2006, foi aplicada adaptação virtual do questionário Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) aos 209 estudantes de medicina participantes do presente trabalho. RESULTADOS: Oitenta e oito (42%) estudantes participaram. A maioria era solteira (88%) e tinham entre 17 e 25 anos (85%). Setenta e oito por cento usou álcool pelo menos uma vez na vida. O uso na vida de tabaco foi de 39%; cannabis sativa 26%, inalantes 22% e estimulantes 11%. DISCUSSÃO: Os resultados encontrados são semelhantes aos de outras pesquisas em universidades e mostram alto número de usuários de drogas, especialmente o álcool. Essa é uma situação preocupante e aponta a importância da instituição educacional na prevenção da dependência química. CONCLUSÃO: O ambiente universitário influencia o uso de drogas e novas estratégias de prevenção são necessárias.

Uso de substâncias psicoativas entre universitários de medicina da Universidade Federal do Espírito Santo

OBJETIVO: Traçar o perfil do uso de substâncias psicoativas entre os universitários do Curso de Medicina do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo. MÉTODOS: Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, transversal e quantitativo, desenvolvido com 168 universitários, do primeiro ao último ano do curso de medicina. O instrumento utilizado na coleta de dados foi o Questionário sobre o Uso de Drogas, uma adaptação do questionário proposto pela OMS¹. Os dados foram tabulados por meio do programa Statistical Package for the Social Science (SPSS)². RESULTADOS: Ao todo, 54,8% dos universitários são do sexo feminino, 76,8% se encontram na faixa etária de 17 a 22 anos e 50% pertencem à classe social B. Quanto ao uso de substâncias psicoativas, 86,9% relataram uso na vida de álcool, seguido de tabaco (22,0%), solventes (15,5%), anfetaminas (10,1%), cannabis sativa (9,5%), alucinógenos com 1,8% e barbitúricos com 0,6%. CONCLUSÃO: Faz-se necessária a prevenção do uso indevido de substâncias psicoativas entre universitários, por meio de disciplinas curriculares que abordem a temática e de programas de prevenção destinados a essa população.